第七章软组织损伤的常用疗法

软组织损伤的治疗方法很多，各科医师都有一些治疗方法，有中医的，有西医的，也有中西医并举的。从非手术到手术，有中医传统疗法，也有许多创新疗法，疗法优劣应以取效快慢、收效时间长短、留下后遗症多少、有无复发率为选用标准。在治疗过程中，应注意辨证，找出主要症结，采用最佳疗法，有主有次，有先有后，或以某疗法为主，辅以综合治疗，或以几种方法同时或分期进行。这样才能对复杂的软组织损伤的不同程度、不同阶段、不同时期、不同组织选用恰当的治疗方案及治疗方法，从而取得良好效果。

第一节推拿疗法

中医推拿疗法在我国已有几千年的历史，内容丰富。推拿疗法可以治疗许多病症，在治疗软组织损伤性疾病中被广泛应用，而且有许多流派，各有独特的长处。推拿疗法是医生在病者不同的部位如穴位上、疼痛处使用某种规范的手部动作对疾病进行治疗的方法。“推拿”这一名称在我国最早见于明代张介宾的《类经》 注释和龚云林的《 小儿推拿治婴秘旨》 。在古代也称为“按摩”（《 素间· 血气形志篇》 ）、“按跷”（《 素问· 异法方宜论》 ）、“案机”（《 史记· 扁鹊传）) ）等。
虽然，推拿在我国古代也称为按摩，但它与目前国外的按摩、整脊、指压等方法有很大区别，两者不能混为一谈。中国的推拿疗81

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法是以中医理论为基础，常以中医经络、穴位理论为依据对疾病进行辨证论治，是中医学内容的一个组成部分。中医推拿在治疗软组织损伤性的颈肩腰腿痛中积累了丰富的经验。如《医宗金鉴》 记有“夫手法者，谓两手安置所伤之筋骨，使之复于旧也”, “因跌仆闪失，以致骨缝开错，气血凝滞，为肿、为痛，宜用按摩法，按其经络，以通郁闭之气，摩其奎滞，以散郁结之肿，其患可愈”。《血气形志篇》 中还说：“形数惊恐，经络不通，病生于不仁，治之以按摩醒药。”《 内经· 举痛论》 中述：“按之则热气至，热至则痛止。”《 汉书· 东方朔传》 中颜师对压痛点有描述，称“阿”是呼痛的声音，以痛为脸，称为“阿是穴”。
目前在治疗软组织损伤性的颈肩腰腿痛症中使用的推拿方法是属整个推拿学中的一部分。各类手法、理论在中医西医相结合的思想指导下有所发展，不但有中医理论的指导，且融入西医解剖及西医一些理论基础，使在推拿治疗软组织损伤中疗效不断有所提高，学说和理论也有很大的发展。
一、推拿手法的作用及其分类
推拿手法的作用是疏通经络，行气活血，滑利关节。在《 素问· 血气形志篇》 中王太仆注述有“惊则脉气并，恐则神不收，故经络不通，而病不仁，按摩者开通闭塞，导引阴阳”。
从现代医学来看，推拿疗法是通过医者施行的各种手法对病者身体的一些特定部位进行一种良性的物理性刺激，以改善血液循环，调节神经、血管、淋巴、内脏的功能，使疾病症状得以缓解或者消除。有时对内、外、骨伤、妇、儿等科的一些疾病往往起到手术和药物不能起到的作用。
推拿治疗软组织损伤，通过手法对特定部位的治疗，可以使肢体局部毛细血管扩张，循环增加。上海复旦大学曾在1979 年报道在治疗肩周炎的病人实验中观察到患侧上肢手指末端毛细血管的流量比治疗前增加了4 一5 倍，认为手法具有改善损伤处及其周边的血液循环，促进患处修复的作用。另外，手法通过似脉冲状的挤、82

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压、推拿等方法，除增加血液循环之外，还可加快淋巴的循环。有人报道在狗体上进行实验，观察到手法后淋巴的流动较受手法前增加7 倍。由于推拿后可以改善血液循环和淋巴循环，所以对软组织损伤病者来讲，具有加速消除肿胀，促进对一些致病致痛物质的吸收作用。符合中医理论所提出的行气活血，消肿止痛的效果。另外，通过手法的力的作用，对缓解和消除肌肉的紧张、痉挛，消除软组织损伤处所造成的粘连，帮助腔鞘、滑膜内积液的吸收，整复关节的嵌顿、错位，恢复关节、肢体的活动功能有明显的效果。此外，推拿治疗还能调整神经系统的兴奋和抑制的相对平衡作用，通过手法在一定部位上的治疗使神经、体液对人体整体和局部产生作用。我国生理学家冯德培教授有这样的论述：“在一切压痛点现象中，中枢神经系统兴奋性亢进这个因素总是存在的。”而手法治疗中对这种神经兴奋性亢进的抑制作用在临床观察中得到证实。比如当受试患者一侧下肢肌肉出现疼痛，在肌电图的检测下，对另一侧下肢进行手法治疗，最后可以从肌电图记录中发现疼痛一侧的肌紧张电位出现减低或者消失。这证实了手法对中枢神经调节所起的作用。中医历来就有“上病下治”、“左病右治”的治疗方法。此外，手法治疗的镇痛效果还表现在对致痛物质的作用上。南京中医学院、安徽中医学院曾对腰椎间盘突出症患者进行推拿手法治疗，同时对患者推拿前后尿中5 一经叫噪乙酸含量的变化进行了观察，结果发现，患者在首次推拿后尿中5 一经叫噪乙酸含量显著升高，而且升高的程度与治疗效果有关。这个实验提示，推拿可以加速患者病体内5 一经色胺的破坏，从而使损伤过程中大量生成或者释放的致痛物质5 一经色胺含量下降，产生镇痛效应。本书作者之一昊文豹医生在上海时曾与上海医科大学针麻研究室、中山医院推拿科对颈肩腰腿痛症病人进行推拿治疗前后血清中内啡肤含量测定，被测定患者年龄最小的为21 岁，最大的为58 岁，病程最短的为1 年，最长的为8 年。发现病人在推拿前后体内的内啡肤含量均有变化，作推拿后血清中内啡肤含量均有不同程度的升83

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高，竞争率从40 . 9 士4 . 3 ％增加到47 . 9 士3 . 5 % ，平均值增加7 % ，推拿后血清中内啡肤含量与推拿前相比，经t 值测验（P < 0 . 01 ) ，增高值有显著差异。在此同时，另外对19 例正常人血清中内啡肤含量进行测定，平均竞争率为43 . 2 土5 . 5 % ，这说明患有慢性软组织损伤性颈肩腰腿痛症的患者，他们在作推拿前的血清中内啡肤含量较正常人低。瑞典TeseninS 等人也报道说，慢性疼痛患者脑脊液中内啡肤含量较正常人低。经手法后有明显升高，这可说明推拿可达到镇痛作用，这种镇痛作用是与人体内血清中内啡肤的含量有关。南京中医学院针灸研究室的研究人员报道，观察了推拿对急性软组织损伤病人血浆单胺类物质的影响，在推拿前和推拿后30 分钟分别取血测定样品。结果显示，推拿前与推拿后相比，血浆中单胺类物质含量与推拿所起的作用有密切的关联，血浆中5 一HT 含量增加以及CA 含量减少越显著，推拿疗效越好。提示了在推拿治疗过程之中，血浆中的单胺类物质可能也是参与调整镇痛的主要物质之一。
上海伤骨科研究所符诗聪等人用家兔作为肘关节血肿模型，观察手法治疗肘关节血肿的组织学变化，得到的结果是：① 手法有利于滑膜功能的恢复，手法第一天后在组织学观察中可见大量的中性白细胞、淋巴细胞、单核细胞参与对红细胞的清除工作，以利于尽快促使积血吸收，减少关节腔内的纤维素沉着，使滑膜层的炎性反应大为减轻，加快滑膜功能恢复。② 手法有利于恢复滑液对软骨的营养。由于外伤使滑膜毛细血管破裂、出血，改变了滑液成分，使关节软骨的营养来源与动力全遭破坏，积血难以很快吸收，由于营养障碍，造成变性。手法使关节内血肿可尽快地扩散、吸收，滑液恢复其营养软骨的功能。无疑对维护关节软骨的正常结构与功能是有益的。
南京中医学院针灸研究室刘志诚等人，用家兔的病理模型，观察损伤和推拿治疗前后脑脊液和血液内介质、激素和活性酶的含量变化，揭示手法的治疗作用。① 推拿治疗后损伤肢体立即从苍白变84

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为红润；一天左右出现轻度红肿热痛，损伤肢体可以负重，运动功能开始改善；三天左右损伤处红肿热痛开始消退，运动功能基本正常。② 损伤后家兔脑脊液中Tyr 、DA 和NA 均大量增高。手法治疗后家兔脑脊液中NA 含量显著减少，而HVA 含量显著增高。故损伤后可以增强中枢DA 和NA 的合成，而推拿可使之减弱，还可增强DA 的分解。③ 损伤后脑脊液中TrP 和5 一HT 含量显著减少，推拿后Trp 、5 一HT 和5 一HLAA 含量均显著升高；而5 一HT 比5 一HLAA 含量的升高更显著。说明推拿可以增强中枢5 一HT 的合成和分解代谢。④ 损伤后脑脊液中AchE 活性明显下降，而推拿后恢复正常水平。⑤ 损伤随着时间的延长家兔脑脊液H 含量明显下降，而推拿后明显升高。⑥ 损伤后随着时间的延长家兔血浆中Phe 、Tyr 、DA 和HA 的含量均显著增高，而血浆中HVA 含量却明显减少。推拿后家兔血浆Phe 和HVA 含量显著升高，而DA 含量明显减少。说明推拿治疗不仅可以降低外周DA 和NA 的合成，而且还可以增强外周1 ) A 的分解。⑦ 推拿治疗可以促进软组织损伤的家兔全血AchE 活性升高，还可以缩短全血AchE 活性恢复至正常水平的时间。⑧ 损伤后家兔血浆中NA 、Ad 、CS 和BS 含量均显著升高，推拿后家兔血浆中NA 、Ad 、CS 和BS 含量均明显回降。⑨ 损伤后家兔血浆中T 印、5 一HT 和H 含量显著增高，而推拿治疗可以逆转以上变化。说明推拿可以降低5 一HT 和H 的合成，还可以增强5 一HT 的分解。推拿具有对外周致痛性和致炎性介质的影响和调整作用。
上海中医学院姜宏等人报道“指压推拿对腰腿痛患者皮层诱发电位的影响”一文中运用神经电生理学方法观察指压推拿前后腰腿痛患者大脑皮层诱发电位的变化，结果发现手法镇痛治疗与皮层诱发电位晚成分波幅的受抑有关（P < 0 . 05 ) ，手法停止后仍有一定的抑制后效应。上述变化与镇痛药物对皮层诱发电位的影响相似，从而推测指压推拿镇痛效应环节可能在于激活了大脑皮层的下行抑制系统。
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推拿手法在临床之中逐步形成的各种流派各有特色，各有千秋，是几千年来所积累而成的，在治疗软组织损伤之中方法多种多样。我们经过多年的临床经验和体会，得出这样的治疗原则，即不管手法形式的多变、多样，手法在治疗软组织损伤之中应围绕消除疼痛、消除压痛点以及解除肌肉紧张、肌肉痉挛为主要任务，达到解痉止痛的作用，使软组织损伤病症得以缓解或治愈。推拿手法治疗软组织损伤可分为以下儿类。
1 ．消除疼痛点（区）的手法。如推、按、拨、点、压等比较集中于疼痛处的点状或者小面积治疗的手法，加强消除疼痛点（区）的直接作用。
2 ．用以解除肌肉紧张、肌肉痉挛以及牵涉性区域的疼痛类手法。比如有攘、摩、推、揉、平推、拿等治疗面积较大，通过放松肌肉、神经、筋膜以达到活血解痉目的的手法。
3 ．拉伸软组织的肌肉、筋膜、韧带等组织，使病肢体加深效果，恢复肢体功能的各种被动运动动作。如伸展、屈曲、拉伸、直扳、斜扳、旋转、牵拉、分合等手法动作，起到恢复病者肢体功能，增扩患肢、患体的活动范围，使患处肌肉紧张得到进一步恢复，解除肌肉紧张及痉挛，促进疼痛消失的作用。
以上三大类手法及动作是治疗软组织损伤时推拿手法的基本大类。相互配合效果颇佳。
二、推拿手法的要求
推拿治疗疾病，是以手法为主。何谓手法，我们体会是：“手法应有法。法者，法度也。逐长期训之悟得。一旦临症机触于外，巧生于内。手随心转，法从手出。心灵神至。心与手合，气与力合。刚中有柔，柔中有刚，刚柔相济。蓄力于内，发力于外。软如锦绵，刚如沉铁，起手循法，收手有度。”
手法必须经过长期的正规的专门训练，掌握手法操作时的“法度”，根据各人不同病情而施以相应手法治疗。决非动手推推拿拿即可成为手法医生，它有许多要求、要领。只有通过长期训练及体86

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会才能领悟其中的要求，使手法在治疗中发挥重大的作用。要想在软组织损伤中所产生的各种颈肩腰腿痛病症的治疗中取得满意的效果，除了弄通中医学理论以及经络学说、穴位之外，还要全面掌握西医有关病理、生理、解剖知识，尤其是肌肉、筋膜、韧带、关节、神经等方面的各种变化。首先在明确诊断及鉴别诊断的前提下，选定治疗方案，明确治疗部位，分清主次，才能使推拿手法取得满意的效果。所以说手法的功力大小、熟练程度以及如何对症选用恰到好处的手法是取效的关键。比如说，不同的疼痛点的深浅、肌肉和筋膜紧张程度、软组织损伤的程度、疼痛的状况、手法的作用力点（区）、施行手法的时间长短、用力大小、受力的角度等都可直接影响疗效。故在明确疼痛处病灶位置、软组织的紧张状况的前提下，手法作用力的大小、方向是根据人体病发各部的不同解剖位置，肌肉、筋膜、肌纤维走向排列的不同情况来进行辨证施手法的，起到祛疲镇痛，松解粘连，消除压痛点，解除肌紧张，舒筋活血，活跃组织循环，恢复生理功能的作用。手法要求可归纳为：“找准压痛点（病灶），解除肌紧张，用力要恰当，辨证施手法。”使手法做到准确、柔和、轻快、有力、有效。根据病变深浅、层次不同，从点到面，从面到点，有深有浅地进行治疗。真正做到一旦临诊，机触于外，巧生于内，法从手出。
手法在治疗软组织损伤疾患中的三个要素是：恰当的点（部位）、恰当的力度、恰当的施用手法时间。
恰当的点（部位）― 当选定恰当的治疗点（部位）后，必须做到手法用力点（部位）固定，不能在做手法时随意移动，忽东忽西、忽上忽下。使手法在所要治疗点（部位）产生作用力。恰当的力― 对治疗点（部位）上，使用合适的推拿力度，使手法对病灶起到应有的作用力。
恰当的时间― 选定恰当的点（部位），用合适的手法力度，还要对病灶治疗保持恰当的治疗时间。病情不同，时间可以各异。上述三个要素，在软组织损伤治疗中正确配合、合理安排才能87

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使手法在治疗中发挥最大作用及效能。三者不可缺一。
以推拿治疗疾病而论，主要是通过手法的作用力来产生效应，犹如中医内科施之中药的配伍，针灸治疗使用的银针。手法实是一种力的疗法，不论从古至今，国内外诸多流派和有关书籍对此如何论述。手法治疗既然是一种力的疗法，应该对一些常用手法所产生的作用力要有一个比较全面的、客观的认识和测定。推拿的一些常用手法在施治时随着手法进行时位置的变化，其基本的动作的压力、压强、面积、角度有些什么变化，什么规律，是应该作些研究及观察的。这可对今后总结、整理、提高手法的理论和仿生推拿学等方面提供一些客观的科学依据，使常用手法有一个最基本的力学数据和指标。本书作者之一吴文豹医师几年前与上海科技大学力学系合作，对中医推拿手法中常用的六个类型十三种手法进行了力值和手法接触面积的测定，现将手法的具体测试介绍如下，以供研究手法的医生作为参考。
测试的推拿常用手法计有：① 推法；② 按法：有拇指按法、掌根按法、屈指按法、屈肘按法；③ 摩法：有指摩法和掌摩法；④ 平推法：大鱼际推法；⑤ 攘法；⑥ 揉法：有大鱼际揉法、小鱼际揉法、掌根揉法等六个类型十三种手法。推法、拇指按法和攘法属摆动类手法，而摩法、揉法属回旋类手法，平推法则属移动类手法。这次测试所用的主要仪器计有WDZ 一2 型万能电子测力仪两台，IOkg 和10Okg 的压力传感器各一台，测试手法运动幅度的量角器一只。主要测试各种常用手法在不同运动幅度时的压力值和接触面积。每种手法各测试三次，每次手法所产生的压力值可由万能电子测力仪直接读出，然后取其平均值，这样可减少由于手法用力不均而引起的误差。至于各种手法的接触面积，则采用直接刻印法，即对回旋类和移动类手法，则由演示者手部着力处涂上印油，直接刻印在标准的毫米格纸上，而对摆动类手法则在一个周期中，从开始到终止，每巧。为一间隔，刻印一次，以便对不同运动幅度的接触面积进行计算。
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测试数据。这次测试所得数据计有六个类型十三个手法的接触面积及其压力值。详见表7 一1 和表7 一2 :
表7 一1 摆动类手法的压力值、接触面和平均压强值

度一

压力（吨）接触面( ct 褚）平均压强（吨左扣2 ) 压力（随）接触面( crn 勺平均压强（掩友In2 ) 压力（吨）接触面( cmz ) 平均压强（掩如内

表7 一2 回旋类和移动类手法的压力值、接触面和平均压强值

掌揉法大鱼际揉法小鱼际揉法大鱼际推法
平推法
掌摩法
指摩法

屈肘按法屈指按法双掌按法
单掌按法

手法

压力值（味）

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分析和讨论：
① 摆动类手法所产生的压力大小与手法的摆动角度O 值有关，一般力是角度0 的函数，这类手法摆动一次，即为一个周期，在一个周期内，上半周期作往前摆动，下半周期作复回摆动，在往前摆动期间，手作加速减速运动，此时发力是主要的，它是手法的主要用力阶段，用力的轻重直接影响疗效。在复回阶段，一般力维持在较低值，而要求手有急回作用，此时运动是主要的，摆动类手法就这样周而复始，直至操作完毕。
在往前摆动期间，当手的运动幅度自始值增加时，手法所产生的压力也随之增加，而当手的摆动幅度与体表趋近垂直时，手法的压力也迅速增大。据测定：摆动类手法在O = 750 一900 时，压力可达最大值（表7 一3 ) ，这主要与手法在着力处的曲度有关，而当O > 900 后，虽O 值增加，但压力却迅速下降，在日＜900 之前，以每隔150 为一间隔与0 > 900 之后相应的每一间隔相比，后者比前者的压力值小，至上半周期结束时，一般压力值维持在较低值。表7 一3 各种手法在不同角度时的压力值

有关摆动类手法的压力值与运动幅度角O 的关系见图7 一1 。此外，手法的压力还与时间t 有关，这主要是由手法反复摆动形成的，使产生的压力呈周期性的脉冲力。
② 由上所知，各类手法实质都是用手在患者体表各部通过点、线、面的接触作推、按、摩、攘、揉等运动，通过运动产生手法的压力，故力是动力性质的，它与时间因素密切相关。摆动类手法利90