第一章疼痛的基本概念

第一章疼痛的基本概念

第一节历史上对疼痛的认识

疼痛一词的希腊语，意思是惩罚，常指由于做了不道德的事后，受到奥林帕希山神的处罚。疼痛与人类的存在和发展密切相关，是一个极为古老的问题。然而疼痛又是一个极其复杂的生理和病理现象，现代医学正在揭示其对人体产生的病理生理机制。但由于目前科学技术水平和人们认识能力的限制，我们还不能取得一个令人满意的答案。回顾历史上人类对疼痛的认识过程，能加深我们对疼痛的了解并获得许多有益的启示。
一、人类早期时疼痛的探索
这一时期的特征是，由于受到当时科学条件的限制，人们只能通过观察，用超自然的原因去推测和解释疼痛。当时认为疼痛是外界物体侵人了人体，并将超自然的物质带人体内的结果。如人体在受到弓箭、矛和匕首攻击的同时，魔液或恶魔就会随之进入体内，产生疼痛。因此，为了缓解疼痛，巫师总是在患者身上做一小切口，以使魔液或恶魔排出体外。有时巫师也会用口直接把这种魔液或恶魔吸到自己体内，以自己的魔力中和它。古埃及和巴比伦人则用呕吐、排尿、打喷嚏或肢体发汗的方式排出恶魔，治疗疼痛。闪族人把疼痛产生的原因归结到人们行为的善恶，希伯来人同样把疼痛归结为罪恶或对罪恶的惩罚。然而他们的观点都没有超出超自然的范围，后来希腊人把疼痛的原因归结为人体外部的客观条件，如过冷或过热。
在疼痛的认识中，疼痛感觉中枢位置的确定有重要意义。最早埃及人认为，心脏是感觉的中枢，这种思想持续了近2 仪K ）年。以后，习一提出脑是感觉和思考的中枢，并区分了5 种感觉，即视、听、嗅、味、触。感觉通道是中空的，像外耳道一样，它们可能是神经或是血管。外界刺激进人感觉通道，传递到脑。众～ritus （公元前4 印一公元前肠2 年）认为人体由原子构成，原子又由土、空气、火和水形成。原子有各自的形状和特定的排列及空间位置。外界的物体以自己的形状刺激人体产生感觉。著名的希腊学者希波克拉底（比p 户兄～）提出4 种体液学说，即血液、枯液、黄胆汁和黑胆汁。当其中一种体液过多或过少时，人就会感到疼痛，这种思想曾产生了极大的影响。Hato （公元前427 ～公元前抖7 年）主张肝和心脏分别为疼痛的感觉和情感的中枢，脑则为区别疼痛知觉与概念的中枢。尽管他的思想有不准确的地方，但他的主张与我们现在所熟悉的流C 山疼痛间卷中疼痛的三维概念即疼痛的感觉、情感和评估非常接近。他对疼痛与偷快关系也有其独到之处。他认为当情感与自然发生冲突时，人体就会产生疼痛；当情感重新与自然和谐时，人体就会感到愉快。愉快和疼痛的关系是相反的，但密切联系在一起，存在于同一个体的脑中。A 血10 】 e （公元前384 一公元前322 年）认为疼痛是感觉敏感性增加的结果，疼痛与感觉密切相关。保存在体内组织中的感受器，其作用至关重要。他对疼痛的保护作用给予极高的评价。当一些极端的感觉，如酸和甜，以适当比例组合，人体会获得愉快。当这些感觉超过这一比例时，就会产生疼痛和破坏作用。他还认为疼痛经历了潜意识，在结合具体的疼痛刺激以后，就会产生生理性疼痛。阿拉伯医生阿维森纳（AVi ? ，公元950 一1037 年）受到希腊医学极大的影响。他同样把感觉

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中枢定位在脑。他还提出了疼痛的4 种胆汁（即冷、热、干、湿）学说。人体是由这4 种胆汁构成，每一器官和肢体都有一种与之相适应的胆汁。疼痛是动物感受到的非自然状态，是与自然过程相反的事物所产生的感觉。他对不同胆汁的变化产生的15 种疼痛做了描述。重痛是指不敏感的内脏，如肺、肾和脾所发生的炎症过程。炎症沉积物对组织、筋膜及附着点产生牵拉，结果导致感觉。疼痛的原因是组织的感觉因疾病受到破坏。此时人只能感到炎症沉积物的重量，实际并没有感到疼痛。

二、解剖学促进了疼痛的认识
解剖学的发展，为人们认识疼痛提供了有力的工具，并极大地丰富了对人体感觉及疼痛的认识。He 功philus 和E 丽s1 且璐获得了极重要的解剖学证据，证明脑是神经系统的一部分，神经可分为感觉和运动2 类。公元l 世纪，罗马学者Celsus 阐述了疼痛与炎症的关系，使疼痛的含义得到扩展。在Celsus 定义中，疼痛是炎症四大特征（红、肿、热、痛）之一。在古希腊和罗马时代，对疼痛生理贡献最大的人物是Galen ( 130 一201 年）。他对中枢神经系统做了充分的描绘，并对新生猪的神经和脊髓横断面进行了实验观察。他认为脑是感觉中枢，每一种感觉都由相应的神经传递。神经是柔软的，以便于接受外部物体的作用。质软的神经是感觉性的，质较硬的神经是运动性的。脑组织更柔软，接受所有的感觉。支配内脏的神经直接来自脊髓，他首次描述了交感神经链。与心理相关的神经更粗大，便于形成精细的感觉功能。细小的神经接受低级感觉，仅感受疼痛。M 镬，us ( 1193 一12 幼年）认为与感觉密切相关的是前脑室，他的思想使欧洲人将疼痛的感觉中枢从心脏移至脑。L 沁na 记。阐述了疼痛的解剖基础，把脊髓看作痛觉的传导体，疼痛与触觉相连，通过中空的神经传递到第三脑室。此时感觉中枢在脑内及神经的管状系统已被广泛接受。这时人们对神经系统的描述已很接近现代医学，如与外周各感受器相连的中枢系统是脑。脑通过神经和与轴突相连的器官，控制各种感觉并进行分析。脑像一个感觉根，各种纤维与之连接，包括视听、触、味、嗅。Helnlont （巧77 一l 研9 年）引人酶的概念，外来酶可使消化反常，而引起疼痛。风湿痛是因为局部的元气（二haei ）和酶的紊乱，以及外来酶的侵人，故感觉具有化学特异性。
DeSC 田山犯（15 ％一1 邸O 年）把神经理解为很细的管道，管内有细丝构成的髓，神经起源于脑内适当的部位，终止于皮肤和其他组织。感觉刺激通过细丝传递到脑，进入脑室壁后，再经脑室液传递至松果体。中枢神经的细丝在受到足够的力量牵拉时，便断裂并产生疼痛。他用男孩的足部受到火的刺激为例，说明从外周向脑传递感觉的通路（见图1 一1 ）。当火源（A ）接近男孩足部（B ）时，快速运动的火微粒，就会启动邻近皮肤点的运动，并牵拉附着的细丝（Cc ) ，瞬间打开细丝终端的小孔( d , e ）。这有点像牵拉绳子的一端，会敲响绳子另一端的小铃。感觉冲动到达脑室（d ）并通过脑室( F ）进人松果体。当然这里描述的不只是疼痛的传递过程，也是一般感觉的传递过程。Hobb 路（巧88 一1679 年）认为，感觉与体内感受器中的运动有关。外部刺激可使体内某些器官产生反应性运动，在运动中人体产生感觉。
Sni ? ( 1632 一1677 年）认为，当机体的某一部分受到的影响超过其他部分，就会感到疼痛。Willis 注意到脑膜的敏感性，确信脑膜是头痛的原因。他试图将感觉，特别是疼痛与脑的不同结构联系起来。他把刺激性疼痛定位在纹状体和拼服体。这种疼痛的反射影响下传到四叠体，然后经小脑上丘到小脑。在小脑产生内脏和非自主的疼痛感觉。来自桥脑的神经，支配面部及眼的表情肌和胸腹的脏器，因此它们也是表达疼痛和愉快的神经。机械医学派认为神经冲动的传导是一个物理过程，而不是精神过程。感觉现象是振动沿神经的传导过程。E 劝relli ( 1 印8 一1679 年）提出神经有某种分泌功能，这种液体不规律地分泌到脑，从而产生疼痛。他使精神的过程得到物质化的说

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图1 一l 感觉的传导通路

明。现Uini 主张，刺激构成人体的部分运动和感觉，来自神经的感觉多少带有疼痛的因素。神经的变化包括变形、受压和断裂。在神经所发生的变化中，疼痛都是感觉中恒定的成分。压吵试1 肠9 一1747 年）对脑膜的敏感性和搏动性留有深刻的印象。脑本身并不敏感，但在脑膜发生疾病和受到损伤时，就会产生疼痛和痉挛。内脏膜和外部组织的振动，经神经传递到软脑膜时，也就会产生疼痛。Malni 咖（l628 一1694 年）认为当神经液到达机体的某一部分，就会使这一部分敏感起来。如果神经液的流动被阻断，就会使这一部分过度敏感，产生疼痛。疼痛逐渐从精神的原因让位于化学液体的解释。
H 词ey ( l705 一1757 年）认为，外界物体通过振动细小的神经髓微粒，首先在神经，然后是在脑产生感觉。愉快超过一定限度则产生疼痛。不同频率的振动相应于不同的感觉，同样相应于不同程度的疼痛和愉快。疼痛的定位能力随刺激的重复而增加，因此手及身体的额面较背面感觉精细。胸腹腔脏器受交感和脊神经支配，来自邻近部位的疼痛也会在相应的部位传人脊髓。Hal 】 er ( 1708 一1777 年）首次区别了神经和肌健，结束了长期的混淆。神经在受到刺激时都会产生疼痛。神经冲动可由神经液传导，因此神经液具有电的传导特征。电第一次被认为是神经冲动的传导方式。M ? ( 1697 、1762 年）对神经是如何绝缘及防止损失感到困惑。当时的人们还不能理解，电流的渗透性及电流是如何被限制在一个很长的神经束上传导的，直到19 世纪2O 年代由其他学者才说明了这一点。Winsl 洲（1 肠9 一17 印年）第一次使用了交感神经的定义。有人观察到，交感神经对感觉也是敏感的。D 姗in ( 1751 一l 即2 ）提出了疼痛的强度理论。当引起感觉的运动超过通常的强度时，就会出现疼痛。如强光、过强的压力或张力以及过冷过热，均可产生疼痛。
三、对心绞痛的认识
跳neca （公元前4 年一公元65 年）参考其他学者的意见，对自己的心绞痛症状做了描述，发作时间短，像一场风暴，约lh 结束。在他曾经历过的所有疾病和危险中，但没有一种比心绞痛更危险。因为患其他疾病仅是一种痛苦，心绞痛的发作则是频死的感觉，就像一场死亡的彩排。伪stelli 认

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为心绞痛是一种向心的收缩和回缩，伴随心脏的疼痛、心悸和痛苦。HarVey ( 1578 一1657 年）也描述了一名心绞痛患者。在一次强烈的感情刺激之后，他被极端的愤怒压垮，陷人异常的混乱，感到心脏及胸部的压抑和剧痛。
B 加et ( 1628 一1689 年）认为胸痛是一个严重的症状。他对因胸痛死亡的病例做了尸体解剖，发现病例的冠状动脉阻塞。此时也有学者描述了复发性心脏疼痛及突然死亡病例。MO 理尹，i ( l 682 - 1771 年）以其对疾病和病理解剖的关系著称。他描述了一个患者行走时，发生心前区疼痛。几年后，患者症状加刷，心前区撕裂样疼痛，伴有左上肢麻木。患者在一次发作后突然死亡，尸解无异常发现。