图l 一2 各种皮肤感受器
A ．鲁菲尼小体B ．默克尔触盘C ．触觉小体D ．环层小体E ．球形小结F ．被露弯曲终端

第一章疼痛的基本概念· 7

Dar 喊n 提出疼痛强度理论，痛觉的产生是由于刺激的累加，后被其他学者的研究结果证实。1894 年，C 减诬犯玩ide ：完善了该理论，即刺激强度和在中枢叠加，对疼痛产生至关重要。疼痛特异性和特异性理论曾引起广泛的争论。牛津解剖学者根据实验研究，对受体特异性提出了反对意见。W 记deu 以型式理论（，撇emth 份叮）取代特异性理论。他认为对不同的感觉形式，并没有特别的皮肤感受器与之相应。根据活化的不同时空形式，不同的刺激可诱发非特异感受器兴奋。在中枢神经系统中，不同的时空形式可诱发产生不同的感觉形式。W 目ddeU 的理论广为神经学家和神经外科医生所接受。因为这种理论可以解释复杂的临床情况，比如肝后神经痛、灼痛和中枢痛。如用感受器和神经通路的特异性机制解释是很困难的。疼痛的更好解释，是根据兴奋的时间类型所做的修正。另一方面，这一理论尚未被神经生理学家所接受，他们证明存在对某些刺激具有高度特异性的神经纤维和感受器。
3O 年前，G 团it 认为没有一个受体是绝对特异的。比如一个很强的的机械刺激，突然作用到人的眼睛，短时间内人难以区别不同类型的光线。受体特异性的问题仍然悬而未决。皮肤浅层高阑值的终末感受器称为伤害性感受器，这种感受器在内脏也已发现。l 脚认为，在胃肠道和膀胧外层肌膜中的张力感受器，当处于低水平活动时，调节反射，在处于高水平活动时，可引起痛觉。1965 年，Meh 能k 和Wa 」1 进行了精细的动物电生理实验并提出了疼痛的闸门控制理论。该理论认为疼痛信号在中枢神经系统传递时，受到由脊神经其他传人冲动启动的闸门的控制。这个闸门可对周围神经过度活动进行调制。闸门控制理论极大地推进了疼痛的概念，因为其与临床经验相一致，即外部对皮肤的刺激通常可抑制疼痛。该理论还引进了疼痛动态变化和适应性的概念。几年前，Me 坛叨k 还指出产生慢性疼痛的原因，可通过不同的神经通路传导至脑的每一部位。

第二节当代的疼痛概念

目前，得到较为广泛接受的概念，是国际疼痛研究学会1986 年所提出的疼痛定义。该定义为：疼痛是与组织损伤或潜在的组织损伤相关的一种不偷快的感觉和情感经历。疼痛是主观的，每个个体都是从早期与损伤有关的经历中，学会了应用疼痛这一词汇。
生物学家认为引起疼痛的刺激，易于造成组织的损伤，因此疼痛总是与组织损伤相关。有些人在没有组织损伤或可能的病理原因下，主诉疼痛，这通常与心理因素有关。仅从主诉上有时很难将其与组织损伤的经历相区别，如果患者以组织损伤引起疼痛相同的方式诉说，那么这种经历也应被认为是疼痛。在这里没有把疼痛与刺激联系在一起。伤害性刺激通过伤害性传导通路及受体所诱发的活动并不是疼痛，这通常是一种心理状态，尽管疼痛常常有相近的生理原因。在这里疼痛不是单独依据伤害性传入定义，而定义为一种心理状态。如果单独强调伤害性产生的原因，疾病的过程和相关疼痛，就可能妨碍一些病人的疼痛治疗。
然而应该承认，目前对疼痛的认识还过于概念化，疼痛很大程度上还不为人类所了解，还有待于深人研究。不少学者已对目前的定义提出异议，比如新生儿的疼痛感觉，显然是在语言形成之前。尽管如此，在人类完全理解疼痛的现象之前，并不妨碍利用可能的方法去积极治疗疼痛，改善疼痛患者的生活质量。

第三节开展疼痛诊疗的重要性和必要性
自古以来，人们就一直在寻找疼痛的原因及其治疗方法。随着社会经济和文化的发展，人类生

8 · 第一篇绪论

存质量的改善和提高，人们对疼痛治疗的需求日益增加。疼痛可能只是疾病的一种症状，也可能就是疾病本身。但对患者而言，缓解疼痛有时比治疗原发病更重要。
基础医学和临床医学所取得的进展，已使疼痛诊断和治疗的领域发生了根本性的变化，人们对疼痛危害的认识也更深人。这种进展主要基于未缓解的疼痛所产生的影响远超过暂时的痛苦。疼痛的影响包括：伤口愈合延迟，影响机体的免疫系统，改变应激反应和自主神经系统功能状态，使外周和中枢神经系统产生永久性变化，导致慢性疼痛综合征。研究显示，在没有完善的止痛条件下，一个小的皮肤切口也可引起脊髓前角的改变，这种改变即引起脊髓前角永久性改变的先兆，类似于严重的神经损伤后的表现。
疼痛的这些不利作用，不仅对患者造成危害，而且影响到患者的家庭生活乃至社会。据统计，在美国每年就有3 仪刃万一4 （众〕 万人患慢性疼痛。患者由于受到慢性疼痛的影响，仅因病假、赔偿和法律诉讼的费用，每年就高达数十亿美元。每年头痛的患者达到35 万人，成为美国第14 位健康问题。7 ％的头痛患者每年的发作时间在100 夭左右。疼痛常伴随有自主神经功能的紊乱，如精神抑郁等，这给患者及家庭生活带来极大的痛苦和负面影响。患有疼痛，特别是慢性疼痛的患者，经济收人下降，其人格独立性受到威胁。疼痛的折磨使患者感到无助无望，生活失去了意义。疼痛的困扰使他们放弃工作，排斥和亲友的交往，疼痛成为持久的伴侣，使患者离婚率增加，导致自杀并危及社会。
第二次世界大战之后，经济发达国家的疼痛治疗得到极大发展。然而，即使在这些国家，仍有4O ％的急性疼痛患者没有得到适当的治疗。至于没有得到有效治疗的慢性疼痛患者，数目就更高。在经济不发达的国家，由于有限的医疗资源及对疼痛治疗认识不足，与发达国家的差距较大，疼痛诊疗工作者的任务更是任重道远。目前，对所有患者提供止痛治疗，正成为世界各国医疗健康服务的共同目标。世界卫生组织的目标之一，就是在2 仪X ）年以前，为所有的癌症病人提供止痛治疗。为所有患者提供疼痛诊疗的困难，有来自社会的、文化的以及教育等方面的原因。对于各种疾病的及时有效的治疗，已为人们普遍接受。然而，对于疼痛是否需要及时的诊疗，认识却相差甚远。相当部分的医务人员和患者都认为，原发病的治疗是第一位的，而疼痛的治疗则是次要的。在治疗疾病中，由操作引起的疼痛认为是可以理解的，至于手术后的疼痛和分娩疼痛更是自然的。患者对疼痛治疗的要求，往往得不到医务人员及时的关注，疼痛也得不到有效的治疗。
开展疼痛治疗，缓解患者的痛苦，应是医疗健康服务的一项重要任务。日益增多的实验和临床研究的资料表明，加强疼痛的管理有极大的益处。如果考虑到道德和社会经济的因素，开展疼痛的诊断和治疗，就更为迫切和必要。随着社会经济文化的发展，对疼痛的诊断和治疗需求日趋增加。因此，任何医学的或道德的理由都要求每一个临床工作者利用可能的条件和资源，积极地诊断和治疗疼痛，改善疼痛患者的生活质量，促进社会的发展。

第四节疼痛诊疗的发展史

一、疼痛诊疗的发展
早在公元1 世纪，阿拉伯医生阿维森纳就描述了缓解疼痛的3 种方法。① 逆转被损害的胆汁，如果疼痛的区域太热，可用冷的方法。② 分散引起疼痛的物质。③ 降低对疼痛的敏感性，可用药物，如亚麻油、甘菊、苦杏仁。也可使用能产生麻木的药物，如阿片、曼陀罗花、婴粟、白色或黑色蓑若素、颠茄、离首等。对腹痛，有时可采用排除肠内容物的方法，但作用不能过强，以免产生副作用。

第一章疼痛的基本概念，9

对严重的腹痛，还可用洗热水澡、贴芥子糊、散步、听音乐以及其他投人性的活动来减轻疼痛。在这里他描写了当时人们所能采用的止痛方法，包括物理、药物（阿片类药）、辅助治疗和原发病的治疗。阿片（鸦片）是止痛效果最好的药物，它一直被作为止痛药应用。希腊的哲学家仆份phl 朋比在公元前3 世纪，第一次记录了阿片的应用。阿片的其他应用也有上百年的历史。天然的阿片是用婴粟果汁制成。阿片制剂是指吗啡、可卡因和其他半合成的衍生物。以后又将具有吗啡作用的药物，无论是天然的还是合成的，均称为阿片制剂。随着吗啡受体的发现，人们将能与吗啡受体结合，并产生作用的外源物质称为类阿片。常用阿片制剂的含量和体内的吸收率相差很大，其效应从无明显止痛作用到过量致死。患者因过量发生昏迷时，在当时没有有效的拮抗剂，常使用醋纱条放置在患者鼻下，以便使患者苏醒。有时也用一种常青植物汁，这是一种辛辣的挥发性油，滴人患者的耳中治疗。18 ( ) 3 年，德国的化学家Su 血毗r 从阿片中分离出活性成分，并用梦想之神的名字命名为吗啡。吗啡的效应和吸收性比阿片更理想，效价更高。1853 年，注射器和空针的发明，解决了阿片准确给药的问题。
物理的方法应该说是人类治疗疼痛最古老的方法。热疗的使用已达几个世纪，希腊医生凡PP oc 以es 曾用温水治疗坐骨神经痛，Pl 吟曾建议用热气炉治疗关节炎，这在19 世纪很流行。欧洲人长时期使用温泉治疗疼痛。艾灸术至今仍在应用。16 世纪时，有人将双腿放人冷水中，治疗关节炎。在高寒国家，吃雪据说可缓解胃痛。在拿破伦时代，就有将雪放在伤口上减轻疼痛的做法。我国在公元前3 世纪就开始应用健身的方法治疗疼痛，以后传到希腊。目前物理的治疗方法，不再像以往单一使用，而是作为疼痛治疗的辅助方法。
针灸的镇痛作用在中国已有几千年的历史，早在2 州刃年以前的黄帝内经中，就有针灸治疗头痛、耳痛、腰痛和胃痛等的详细记录。中医学认为，健康是由于体内力量的和谐及人体与自然的和谐。人体内的主要的器官由经络相连。健康状态下，体内的能量物质，在经络中运动并与器官的活动相协调。疾病则是体内能量不平衡的结果。在经络的适当的位置进针，就可以纠正这种体内能量的不平衡，恢复健康。17 世纪中国的针灸首次传人西方，法国人在19 世纪开始使用针灸。1825 年，有关针灸的著作在美国发表，针灸治疗急性腰痛的功效给人们留下深刻印象。电刺激的镇痛作用很久以来就受到人们的注意。公元1 世纪就有记载，把电鳗鱼放在伤口上止痛。17 世纪发现电流之后，电刺激在医学上的应用明显增加。1 肠5 年，MelZ 即k 和Wail 的闸门理论发表之后，更促进了电刺激的镇痛应用。
在治疗疼痛领域中，最重要的成就