18 · 第一篇绪论

第四节疼痛治疗方法的现状和研究进展

一、平衡镇痛与多模式互补镇痛

（一）平衡镇痛的原因
过去十几年来，有关疼痛生理学的基础研究已有很大进展，但与临床实践的联系尚不充分，如大多数的疼痛治疗仍是以单一模式进行的。由于没有必要的设备与监测，单一药物或方法不可能达到最佳或完全的疼痛缓解并使其副作用显著减少，因此推荐联合镇痛方案（平衡镇痛）或用多模式互补方法治疗疼痛，其基本思想就是采用不同止痛药作用的相加和协同，以达到充分的镇痛，同时因药物剂量的减低而使副作用减少。
（二）常用的疼痛治疗方法
目前治疗疼痛的方法主要有：① 在外周应用局麻药、非街体类抗炎药、阿片类药或其他镇痛药以及联合用局麻药和处受体激动剂进行外周神经阻滞；② 在脊髓水平应用局麻药、阿片类药、a2 受体激动药或其他镇痛药；③ 在大脑皮质水平应用阿片类药或其他镇痛药；④ 上述技术之间的联合应用等。
（三）常用的联合镇痛方法
1 ．联用针对病因的药物传统的镇痛技术与药物能够阻断或缓解伤害性信息的传人，而慢性疼痛则与这种伤害性信息的传人无关，却与中枢的反应性关系密切，故影响中枢敏感性的药物己成为现代疼痛治疗的新药物，尤其是作用于抑制性去甲肾上腺素能下行通路的药物越来越受重视，例如三环类抗抑郁药阿米替林（丽triPtyhne ）在中枢神经系统内具有抑制去甲肾上腺素和5 一经色胺再吸收的作用，故能缓解慢性疼痛，尤其是与患者抑制状态无关的神经源性疼痛。
现已认识到，神经源性疼痛主要是由部分受损神经膜的自发性去极化作用所造成，故对此类疼痛的治疗，联用膜稳定剂日渐增多。抗惊厥药（如氯硝安定或苯妥英钠）、局部麻醉药和抗心律失常药（如利多卡因和美西律）对神经源性疼痛的效果优于阿片类药物。交感神经抑制药如酚妥拉明和局部用药如肌乙陡对反射性交感神经营养不良的治疗效果较好，而对常规镇痛药无反应。2 . NSAIDs 和其他类药物联用有关NSAIDS 在轻、中、重度术后疼痛治疗中的价值已很明确，对严重疼痛来说其镇痛效果强，但在多模式镇痛法中其仅是一种理想的替代成分。在小手术后，NSAIDS 复合全身性应用阿片类药的相加和协同作用已得到证实；在中、大型手术后，NSAIDs 复合阿片类药物亦可明显减少阿片类药物的用量；在剖宫产术后，硬膜外间隙应用小剂量吗啡复合肌内注射双氯芬酸（didofe ? ）产生的镇痛作用优于单用吗啡或双氯芬酸。
实验研究证明，局部应用NsAIDS 可有效地减少烧伤患者的各种创伤反应及肺部并发症，但其临床效果仍有争议。全身应用NsAmS 复合关节内注人布比卡因可明显减轻疼痛和减少患者对镇痛药的需求。
3 ．外周神经阻滞中的复合用药外周神经阻滞中，局麻药复合阿片类药或可乐定可延长镇痛作用时间及取得最佳的镇痛效果。用游离神经进行的实验研究证明，可乐定能增强利多卡因对C 纤维动作电位的作用，但临床效果尚未肯定。有研究表明，开胸后低温镇痛复合直肠给予消炎痛可增强镇痛效果。
4 ．局麻药、阿片类药、a2 受体激动剂的复合性中枢神经阻滞临床资料表明，硬膜外间隙复合应用阿片类药和哟受体激动药，其镇痛作用呈现与实验研究相一致的相加与协同作用。

第二章疼痛诊疗的现状和未来· 19

已证实，鞘内注人局麻药可增强吗啡的抗伤害性感受作用，并共同抑制脊髓背角细胞延长的刺激后放电，吗啡与利多卡因间的协同作用对于内脏的伤害性感受抑制比体表强。鞘内联用局麻药与阿片类药的相加（或协同）作用的机制尚不清楚，但布比卡因可使吗啡与相应的脊髓阿片受体结合发生变化，即与尸受体结合减少，与‘和a 受体结合增多，从而增强抗伤害刺激作用。实验与临床研究均证实，鞘内或硬膜外间隙给予a2 受体激动剂具有镇痛作用，并能增强局麻药或阿片类药物的镇痛作用。对于严重的疼痛，可乐定与其他镇痛药复合使用可以提高镇痛效能和减少副作用，因为可乐定与阿片类药物的副作用有所不同，此在临床应用中极为重要。5 ．外周与中枢联合用药外周性镇痛药如NSAIDs 复合小剂量硬膜外间隙给药的方案较为合理，对严重疼痛来说具有较强的镇痛作用和较少的副作用。
在外周性镇痛药（NS 川IDs ）与硬膜外间隙布比卡因一吗啡复合用药的研究发现，术前给予较大剂量的糖皮质激素可减轻各种体液反应，包括疼痛介导的反应，另外对镇痛作用的延长亦特别有效，比单纯的硬膜外间隙复合外周的NSAIDs 的效能强。
二、预先镇痛

根据神经可塑性的原理，近年来正在研究预先镇痛法（Pre 一emptive anal 脚ia ）或称先发镇痛或超前镇痛法，指的是在手术切割之前就应用镇痛药（尤其采用椎管内给药途径），以试图增强术后镇痛。因为超前使用镇痛药很有可能减轻手术强烈刺激所致的中枢神经元兴奋，从而消除术后的异常感受性，以期达到术后镇痛的目的。为此，可在术前、术中和术后选择：① 全身性应用NS 肛DS 降低伤害性感受器的活性或（和）敏感化；② 应用局麻药阻滞感觉的传人；③ 应用抑制神经中枢的药物以降低中枢的兴奋性，例如使用阿片类药物；④ 联合应用各种镇痛措施作超前镇痛，如应用多种不同的镇痛药，以作用于不同的部位，从而提供一种所谓的平衡镇痛。
尽管此理论诱人而且在动物实验中已取得了可信的证据，但临床试用的结果却难以确认，故对其可行性提出了许多质疑。究其原因是多方面的：① 外科手术与实验研究所使用的刺激条件不同；② 中枢致敏不仅存在于手术期间，而且可持续至术后；③ 单纯术中阻滞伤害性传人不能充分降低中枢神经元的致敏；④ 术后观察易受镇痛方法及医生、患者主观因素的影响等。因此，今后临床研究应着重于超前镇痛用药合理性，进一步探索超前镇痛的机制，不同手术方式的用药模式、用药时间和剂量等。为取得较好的超前镇痛作用，应提倡术前、术中和术后早期均给以镇痛处理。

三、新型有效给药途径的研究
为提高镇痛效果，近年来镇痛方法研究集中于探讨新型有效的给药途径，其中患者自控镇痛( Patientcon 的lled 山词gesia , R 认）的方法正发挥着其独特的作用。此外，随着对药物药代动力学研究的深人以及生物医学技术的发展，人们已经研制了几种无创性给予阿片类药的装置和方法，具有广泛的应用前景。如经皮肤给药（t 翔18dem 过drus 耐比inist 烧ltion ）、经口腔粘膜给药（。耐仕田招阴份如drUg 汕lti 苗～ion ）、经鼻腔粘膜给药（int 翩蒯过d 哪delivery ）、经眼药粘膜给药（oc 川artr 田肛盯川临川ad - 而nis 加石朋）等。
（一）PCA 应用近况及未来研究方向
PCA 是70 年代初shecher 根据按需（on demand ）镇痛提出的，90 年代随着电子技术与现代医学的紧密结合，微电脑控制的PCA 得到了迅速发展，临床应用亦逐渐广泛。迄今已有数种PCA 装置可设计程序和确定泵注负荷量，未来理想的PCA 装置应能够以指数衰减速率给药，以快速达到靶浓度而无过量之顾虑。目前PCA 技术主要用于术后急性疼痛、分娩痛和肿瘤慢性疼痛等多方面的

20 · 第一篇绪论

治疗。其用药方案需根据患者的具体情况和所用的PCA 种类而定。
1 . PCA 的临床分类根据给药途径，PcA 可分为以下4 类：① 硬膜外PCA ( Patient con 耐led evidu 司阴川脚ia , PCEA ) ：适用于胸背以下区域性疼痛的治疗。目前多选用O , l ％一0 . 25 ％布比卡因与阿片类药联合使用，两者联合应用具有协同作用，可降低2 种药物的用量；② 静脉PCA （邵石即t cont 动ed intraven ( ) u ，出lalgesia , Pc 认）：此法操作简单，可用阿片类或非阿片类镇痛药、非幽体抗炎药和氯胺酮等，可单一也可2 种药物联合使用。PC 认起效快、效果可靠、适应证广泛，但其用药针对性差，对全身的影响较大，并发症较多见，其镇痛效果略逊于PcEA ；③ 外周神经阻滞PCA （网ent con ：动ed ～朋al 脚ia ) ：即自控注射局麻药进行外周神经阻滞，以治疗肢体术后疼痛，可将药液注人臂丛神经鞘、股神经鞘、腰丛或坐骨神经处；④ 皮下PCA （画ent con 加lleds 记兄utan 以鹏即』 脚ia , PCSA ) ：近年来有作者分别采用吗啡、丁丙诺啡、氯胺酮行PCSA 的报道，已引起临床的关注。2 ．代A 的优点许多研究认为PCA 的主要优点为：① PCA 给药符合药代动力学的原因，更容易维持最低有效镇痛浓度（Minimal 。ffect anal 脚iac ? entration , MEAc ) ；② 镇痛药的使用时机能真正做到及时、迅速；③ 基本解决了病人对镇痛药需求的个体差异，有利于患者在不同时刻、不同疼痛强度下获得最佳的镇痛效果；④ 降低了术后镇痛并发症的发生率；⑤ 有利于维持机体生理功能稳定；⑥ 有利于患者充分配合治疗，有利于咳嗽排痰，促进早日康复；⑦ 能显著减少护士的工作量。3 . PCA 的应用前景PCA 的理论及实用价值已被越来越多的医务人员、患者及其家属所接受。如果将PCA 的自控理论与硬膜外间隙镇痛技术紧密结合，制定严密合理的用药程序，可能比单独用静脉给药镇痛有更好的发展前景。另外，目前有关代决的文献多为临床研究，对1 ℃ A 药理学基础方面的实验研究甚少，各种阿片类药人体药代动力学参数（清除率、分布容积和半衰期）与PCA 用药参数（负荷剂量、维持剂量、锁定时间）之间的相关性尚不十分清楚，值得深人研究。（二）经皮肤给药
芬太尼对“阿片受体的亲和力高于吗啡，效力强，是经皮给药系统（t ．屁娥m 以the 州哪utio sys - tezn , TIS ）的极好选择。竹S 芬太尼贴剂最近已得到了美国FDA 的认可，在急性疼痛治疗中的应用正在进一步研究