第二章疼痛诊疗的现状和未来· 21 （五）经眼球粘膜给药
动物实验研究表明，经眼球结膜应用舒芬太尼后，吸收迅速，能快速达到镇痛所需的有效浓度，且对球结膜无损害作用。但镇痛药在人眼球结膜的给药方法尚有待临床的研究工作加以评价。（六）可控性电离子导入疗法
电离子导人疗法是指借助电流作用将可溶性盐的离子导人机体组织发挥治疗作用的一种技术。适用于此种技术的药物有吗啡、利多卡因和地塞米松等。电离子导入吗啡法的优点是通过改变电流强度能迅速改变导入吗啡的剂量，只要去除电流即可马上停止吗啡的摄人，从而无经皮途径的皮肤内“存贮”作用，但此可控性强的优点能否充分应用于急性疼痛的治疗，尚需进一步探讨。在肌肉、骨骼炎症的患者，应用电离子导入地塞米松不仅可改善89 ％患者的疼痛评分、局部肿胀及运动受限情况，而且治疗过程无创、无痛，避免了因穿刺所致的组织损伤。
四、星状神经节阻滞疗法的进展
近20 年，星状神经节阻滞疗法在日本的应用越来越多，几乎占麻醉科门诊神经阻滞治疗的50 ％一so % , ，操作日渐熟练与并发症的减少使本法现已在疼痛治疗中得到了普遍性应用。既往认为星状神经节阻滞的治疗范围仅局限于其所支配的头、面、颈、肩、上肢、气管、肺、心脏、前胸与后背。现知，星状神经节阻滞不仅对其支配范围的疾病有效，而且对全身自主神经系统、内分泌系统与免疫系统疾病也有效，故其治疗范围显著扩大，几乎遍及全身，应用日趋广泛。首先，星状神经节阻滞可维持正常的生理功能，对相反症状的疾病如原发性高血压与低血压、多汗症与无汗症、慢性便秘与腹泻、甲状腺功能亢进与减退等，均有良效。其次，对自主神经系统功能紊乱、内分泌疾病（如痛经、更年期综合征）等均有效。星状神经节阻滞的适应证，除上述病种外，还可包括重症肌无力、幻肢痛、糖尿病、皮肤痰痒症、青光眼、过敏性结肠炎、胃炎、胃溃疡、鼻炎、痔核、阳痰、尿失禁、夜尿症、妙肾病、腋臭等数十种。
五、激光在疼痛治疗中应用的现状
目前用于解除疼痛的激光治疗主要有2 种类型：低反应度激光治疗（Iow ? tive level lase ：此ra - Py , u 灯）和高反应度激光治疗（hi 沙～tive level laser the 喇Py , HLLT ）。常用的仪器是铝一稼一砷半导体激光治疗仪。目前采用激光可治疗的病种有：颈肩手综合征、肩周炎、肩僵硬、颈部挫伤、颈椎病、乳癌术后上肢水肿、骨质增生腰痛症、椎管狭窄症、肌筋膜性腰痛、风湿性或变形性膝关节炎、腆鞘炎、带状疮疹、肋间神经痛、胆石症、胰腺炎、外伤后遗症、癌痛、三叉神经痛等，亦可用于麻木、耳鸣的治疗。
大量的临床研究证明，激光治疗疼痛有助于提高患者生活的质量，在疼痛治疗方面确实具有良好的作用。近期疗效评估发现，激光治疗效果最好的病种是肩僵硬（冻结肩），效果差的为灼痛。我们相信，随着临床的广泛应用和新仪器的不断出现，激光疼痛治疗的适应证将愈来愈广，并且疗效也愈高。展望未来，其前景是广阔的。
六、硬膜外间隙镇痛的现状和未来
自从70 年代初证实脑和脊髓内部有阿片受体存在以后，Y 吐由首先于1 卯6 年将吗啡注入动物的蛛网膜下隙，产生持续约20h 的镇痛作用。同年氏har 又将吗啡注人硬膜外间隙得到了同样的效果。十几年来硬膜外间隙注药镇痛在国内外应用日趋广泛，对硬膜外间隙药物的研究亦日趋深入。然而，近年来硬膜外间隙用药品种甚多，甚至有些滥用，除局部麻醉药外，诸如糖皮质激素、维

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绪论

生素、扩血管药、神经破坏药与中药制刘，甚至中药生药提取液均有混合后注射的报道。这些药物究竟治疗效果如何，各家都称满意，但普遍缺乏对比性研究，且无长期随访，故难下结论。值得强调的是，硬膜外间隙不宜注入无理论根据与无实验依据的药物，某些中药制剂与某些酸碱度不适宜的药物有造成椎管炎症、粘连，甚至神经损伤的可能，若误人蛛网膜下隙则会产生严重后果，对此必须极为重视。还应特别指出，硬膜外间隙注射糖皮质激素的疗效往往是暂时性的，远期效果不甚理想，需慎重选择患者和联用其他治疗措施。
目前一般认为，硬膜外间隙应用局麻药、阿片类药和a2 受体激动剂进行急性疼痛的治疗，效果比较肯定。但在慢性疼痛患者，硬膜外间隙镇痛采用的药物及用法尚需更多和更深人的实验和临床研究。只有通过对药物的种类、剂量、最佳用药方式进行严格筛选，才能达到镇痛满意、持续时间长、药物剂量小和并发症少的目的。
七、’牙上腺皮质激素在疼痛治疗中的应用
糖皮质激素具有抗炎、消肿、防治粘连和免疫抑制等作用，所以对慢性疼痛性疾病具有明显的治疗效果，但其副作用如加重感染与溃疡、引起代谢紊乱与糖尿病、高血压等却未引起重视，所以目前必需严加控制长期、大剂量应用的趋势，不满意者宜酌情改用其他方法。
关于糖皮质激素剂型的选择：混悬剂为微晶体，难溶于水，吸收缓慢，常使组织发生异物反应而出现疼痛或硬结〔 水溶性制剂作用快，持续时间较短。乙醇制剂如氢化可的松最好不用。利美达松是地塞米松的棕桐酸醋乳剂，在体内经酷酶缓慢水解释放出活性代谢产物地塞米松而发挥作用。其脂质体则被炎性病灶周围的白细胞吞噬，药物首先作用于该病灶，对靶器官有趋向性，故用药剂量小，作用强，对全身影响轻，持续时间可长达2 周。对各类关节炎、风湿病、免疫性疾病以及软组织损伤和炎症引起的疼痛疗效均较好，尤其适合关节腔和静脉注射。
有作者参考癌痛治疗的三阶梯用药法，对慢性炎症疼痛患者全身应用糖皮质激素做了可喜的尝试。第一步口服布洛芬每次粼刃mg ，每日4 次，共1 周；第二步口服叫噪美辛每次25mg ，每日4 次，或加对乙酞氨基酚每次1 仪刃mg ，共1 周；第三步继续给上述非幽体类抗炎药，并加醋酸氢化泼尼松每次smg ，每日4 次。应用的病种有丛集性头痛、颈肩上肢痛、后背痛、下肢痛、类风湿性关节炎等。另外该方案亦指出，短时间小或中量口服肾上腺皮质激素，主要是采用中等作用强度的药物如醋酸泼尼松或醋酸氢化泼尼松，可取得良好效果而无副作用。应用的时间若超过4 周，必须密切注意有无副作用出现，对有禁忌证的患者应禁用。

第五节常见疼痛的治疗现状

一、急性疼痛
临床常见的急性疼痛包括：① 手术后疼痛：主要指中等和大手术后的疼痛，如胸、腹部及四肢手术等；② 急性严重创伤性疼痛。
手术后镇痛是目前疼痛治疗的热点之一。现今普遍采用的仍是全身性给予阿片类镇痛药，药物过量和呼吸抑制是一个严重问题，因此药物剂量应根据患者具体情况而定。静脉注射宜按滴定法掌握药量，对于术后采用硬膜外间隙应用低浓度局麻药或加小剂量阿片类镇痛药没有争议，且效果良好。手术中置人硬膜外导管作传导阻滞，术后仍可继续使用。值得注意的是，此法尿储留的发生率可高达30 % ，皮肤痉痒与恶心呕吐者也不少，虽然延迟性呼吸抑制发生率很低，但能危及患者

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生命。尽管硬膜外间隙改用曲马多，加用东蓑若碱或氟呱利多能减少这些并发症，但并不能消除，这是推广此法的主要障碍。
硬膜外间隙注入咪哇安定，虽然尿储留等吗啡类药物的并发症可显著减少，但其镇痛效果尚需继续观察才能判定。椎管内应用可乐定在产生良好镇痛作用的同时有出现低血压和心率减慢的危险。有研究表明，硬膜外阿片类药物与可乐定合用可减少副作用，增强镇痛作用。若阿片类药物、局麻药和可乐定合用时，虽可产生良好的术后镇痛作用，但也可并发明显的低血压。因此，在硬膜外间隙注射镇痛药逐渐成为术后常用镇痛方法之前，尚有下列问题需要继续研究：① 哪类患者最适合用硬膜外间隙镇痛；② 何种药物镇痛效果最强而副作用最少，以及药物之间的合理配伍等；③ 硬膜外间隙给药用何种方法更为合理，如间断性注射、持续静脉滴注或患者自控给予等。在急性疼痛治疗中值得提倡的是PCA 技术，尤其是术后镇痛，此法可经皮下、肌肉、静脉、神经鞘内或硬膜外间隙留置导管，通过微电脑由患者自控按需给药，即能维持稳定的血药浓度，又可确保安全不过量。从目前推广应用的角度出发，当务之急是开发价廉的便携式PCA 装置，在推广应用中应注意适应证的选择，在治疗过程中应经常检查治疗机和患者对治疗的反应。我们设想，从中国的国情来看，如将PCA 的理论与硬膜外间隙镇痛技术相结合，可能比单纯静脉给药有更好的发展前景。

二、分娩痛
分娩镇痛不仅要求镇痛完善，而且还需要保证母体和胎儿的安全。为了达到此目的，无论国外还是国内，人们都在不断地进行研究和探索，各种药物和方法虽屡有报道，但各有利弊，时至今日，尚无一种既能使分娩安全无痛而又不影响母婴安全的理想方法。近年来采用的无痛分娩方法可归纳为：① 精神性无痛分娩；② 药物性无痛分娩：③ 吸人性镇痛或麻醉；④ 区域阻滞镇痛或麻醉等。精神性无痛分娩法可避免药物或麻醉镇痛法对产妇和胎儿的影响，但需要复杂的产前教育和分娩训练，而且镇痛效果差，所以目前应用不广且不占重要地位。据报道，有的国家约70 ％的产妇在分娩时肌内注射呢替吮止痛，但因个体差异，用药后仅有4O ％一印％的产妇可获得满意的镇痛效果，而且对胎儿易发生不良影响，尤其是早产儿。安定在分娩中的应用尚有争论，临床上主要用于处理先兆子痛，也可用于精神紧张的孕妇，或与镇痛药合用以增强效果。
临床上有采用“亚麻醉剂量”抓胺酮间断静脉滴注以缓解分娩疼痛的报道，虽然镇痛效果满意，但必须避免单位时间内用药量过大，以免抑制新生儿呼吸和子宫收缩力。另外，尚需同时给予安定等镇静药，以减轻躁动、幻觉、恶心、呕吐等副作用。用吸人麻醉药进行无痛分娩已有150 多年的历史，虽然在此期间曾尝试过多种药物，但仍无全麻镇痛的理想药物，目前仅保留有氧化亚氮吸人此种方法，其他的都被淘汰或极少采用。
区域阻滞用于分娩镇痛比全身吸入麻醉要晚一些，但发展较快和研究较多，到目前为止，根据已知的解剖、生理和药理学知识，硬膜外间隙注药已是较为安全有效的最常用无痛分娩方法。此外，椎旁阻滞、腰交感神经阻滞也都有其实践历史。
硬膜外间隙给药产科镇痛的文献报道较多，方法基本一致。以往硬膜外间隙常单一用药，若单纯用局麻药，可抑制子宫运动，影响血压，作用时间短；若单纯用阿片类药物，剂量小时效果不满意，剂量大时又易抑制母体和胎儿。所以近年来提倡采用“硬膜外平衡镇痛术”进行无痛分娩，虽然药物配方较多，但目前主要推崇低浓度布比卡因和小剂量芬太尼联用，从宫口开至2 一3 。时开始给药，至宫口开全或开至gcm 停药。若联用PCA 技术，还可明显提高患者的镇痛满意程度。

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