三、癌痛

癌痛是疼痛学的另一重要课题，一般认为WHO 推荐的“三级阶梯方案”为首选，即第一级轻度疼痛，口服非阿片类抗炎性镇痛药；第二级中度疼痛，口服弱效阿片类药；第三级重度疼痛，口服强效阿片类药物，如吗啡缓释片作用持续达12h ，用药方便，效果良好。为努力实现WHO 提出的到2 仪刃年使癌症患者不痛的目标，故推广“三级阶梯方案”是当务之急。
在临床工作中，确有一部分癌痛患者在严格应用“三级阶梯方案”治疗后，仍有剧烈疼痛。或有些患者因不能进食，或因药物禁忌，或不能耐受镇痛药，无法充分接受“三级阶梯方案”的治疗，需寻求缓解疼痛的其他方法，通常将此类严重癌痛称为顽固性或难治性癌痛，以便与一般性癌痛相区别。
顽固性癌痛约占癌痛患者的3 ％一20 ％。目前将“三级阶梯方案”以外治疗顽固性癌痛的方法暂称作癌痛治疗的“第四级阶梯”，在“第四级阶梯”治疗方案中，无论采用何种镇痛方法，应能有效地治疗“三级阶梯方案”所不能缓解的癌痛，又能被一般状况较差的晚期癌症患者所接受。神经外科手术选择性切断痛觉传人神经，可获得良好的镇痛效果。由于晚期癌症患者虚弱，往往拒绝手术，而且脊神经切除术后，疼痛的复发率及副作用发生率均较高，表现为被切断神经的支配区先完全麻木，以后出现针刺觉并逐渐加重，以至产生持续性疼痛，此对于生存时间相对较长的患者来说，会更加痛苦。因此，一般认为“第四级阶梯”应以神经阻滞为主要治疗方法，特别是破坏性长久的神经阻滞。
常用的神经破坏性药物如乙醇、酚、阿霉素、丝裂霉素等，均能使神经细胞变性或坏死，从而达到选择性阻滞神经传导和获得长时间镇痛的目的。对于生存时间较长的患者，当疼痛再次复发时，可再次进行神经阻滞。破坏性神经阻滞的治疗方法包括：周围神经阻滞、神经根阻滞、蛛网膜下隙阻滞和腹腔神经丛阻滞。根据病情选择合理的阻滞方法和区域，基本上可满足顽固性癌痛患者的镇痛需求。值得强调的是，上述的几种长时间神经阻滞均属神经破坏性疗法，应严格掌握适应证，主要用于顽固性癌痛患者，而对于非癌性疼痛与某些非顽固性疼痛，则不宜在椎管内或神经干上注射神经破坏药，此药必须在医生密切监视和准确定位的情况下注射。另外，治疗前还要充分向患者和家属介绍治疗的预期效果和可能发生的治疗反应及副作用。我们确信，随着经验的积累和技术水平的提高，以神经阻滞为代表的治疗顽固性癌痛的“第四级阶梯”将成为“三级阶梯”疗法的有效补充，造福于癌痛患者。
四、慢性疼痛

慢性疼痛不仅是医学问题，而且是社会问题。慢性疼痛严重影响着人们的正常生理和心理功能。近年来随着社会的发展和人类寿命的延长，人们已充分意识到慢性疼痛治疗的重要性，医师不断将有新的镇痛药物以及镇痛技术应用于临床并取得良好疗效，慢性疼痛治疗已成为麻醉学专业所属的重要分支。
由于慢性疼痛病因复杂，常不能像急性疼痛那样得到及时有效的治疗。在治疗中不仅需运用综合措施治疗疼痛，同时还应强调生理及心理功能的恢复，即需进行多学科的综合治疗，才能取得良好疗效。
在治疗慢性疼痛患者时，首先应了解社会和心理因素对其病理生理的影响，应考虑患者的心理要求。有的患者疼痛开始就伴有严重的抑郁症状，也有些患者抑郁是疼痛的结果；酗酒和吸毒亦是常见的因素。家庭成员过多的关心及注意反而会加重病态行为如卧床、呻吟等。麻醉性镇痛药可

第二章疼痛诊疗的现状和未来· 25

以产生欣快感，长期使用应避免成瘾，此情况发生时应给予适宜的治疗并教育家庭成员给予鼓励，增加体力锻炼、恢复工作，不应对其失望。应加强心理治疗使患者理解长期不活动会导致退行性变、肌肉萎缩、关节活动受限，而体力活动锻炼是恢复肌力的重要过程等。必须强调，单纯采用局部麻醉药施行神经阻滞治疗慢性疼痛的效果一般不能持久，必须多种药物或方法相结合。例如星状神经节阻滞、静脉内交感神经阻滞与物理疗法、精神疗法结合应用以治疗反射性交感神经萎缩症；扳机点注射、物理治疗、精神治疗等联合应用三环类抗抑郁药以治疗纤维肌痛综合征。关于慢性胰腺炎性疼痛用局麻药施行腹腔神经丛阻滞，带状疙疹后神经痛早期应用硬膜外间隙或交感神经阻滞进行治疗，以及椎管内应用阿片类药物以治疗神经疾病性疼痛等方法目前仍有争论。现今对神经病源性慢性疼痛的治疗尚无令人满意的疗法，有待于今后发现新的治疗方法。为正确评价以往的治疗方法和新的治疗方法，需采用双盲法研究来验证。由于近年来逐步明确了神经病源性疼痛的发生机制，并且在试用新的药物和治疗方法，从而恢复中枢神经系统的可塑性可望成为疼痛治疗的新课题。

五、小结

疼痛治疗作为一门新兴专业已在世界各国广泛开展起来。随着神经生理学与神经药理学的深人研究，疼痛学进展迅速，从疼痛的感受与感知、痛觉与痛反应、疼痛的传导与中枢、疼痛的机制等各个方面，都逐步有了深人全面的认识，这些进展给疼痛的临床治疗提供了有力的理论基础，对指导临床治疗工作有重要的意义。近年来出现的多种新型药物和治疗方法无一不与疼痛学的基础研究密切相关，如根据脊髓特别是后角存在的各类受体与痛觉调制的关系，为椎管内注药镇痛提供了理论基础；疼痛机制的阐明使人们在疼痛治疗时更加重视综合疗法和多学科之间的协作。展望未来，随着疼痛学研究工作者的努力工作，疼痛治疗水平必将得到进一步的提高，尽快攻克顽固性痛症以造福于人类已成为全体疼痛治疗工作者义不容辞的责任和艰巨任务。

（薛富善赵俊）

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