第一章疼痛的基本概念

第一章疼痛的基本概念

第一节历史上对疼痛的认识

疼痛一词的希腊语，意思是惩罚，常指由于做了不道德的事后，受到奥林帕希山神的处罚。疼痛与人类的存在和发展密切相关，是一个极为古老的问题。然而疼痛又是一个极其复杂的生理和病理现象，现代医学正在揭示其对人体产生的病理生理机制。但由于目前科学技术水平和人们认识能力的限制，我们还不能取得一个令人满意的答案。回顾历史上人类对疼痛的认识过程，能加深我们对疼痛的了解并获得许多有益的启示。
一、人类早期时疼痛的探索
这一时期的特征是，由于受到当时科学条件的限制，人们只能通过观察，用超自然的原因去推测和解释疼痛。当时认为疼痛是外界物体侵人了人体，并将超自然的物质带人体内的结果。如人体在受到弓箭、矛和匕首攻击的同时，魔液或恶魔就会随之进入体内，产生疼痛。因此，为了缓解疼痛，巫师总是在患者身上做一小切口，以使魔液或恶魔排出体外。有时巫师也会用口直接把这种魔液或恶魔吸到自己体内，以自己的魔力中和它。古埃及和巴比伦人则用呕吐、排尿、打喷嚏或肢体发汗的方式排出恶魔，治疗疼痛。闪族人把疼痛产生的原因归结到人们行为的善恶，希伯来人同样把疼痛归结为罪恶或对罪恶的惩罚。然而他们的观点都没有超出超自然的范围，后来希腊人把疼痛的原因归结为人体外部的客观条件，如过冷或过热。
在疼痛的认识中，疼痛感觉中枢位置的确定有重要意义。最早埃及人认为，心脏是感觉的中枢，这种思想持续了近2 仪K ）年。以后，习一提出脑是感觉和思考的中枢，并区分了5 种感觉，即视、听、嗅、味、触。感觉通道是中空的，像外耳道一样，它们可能是神经或是血管。外界刺激进人感觉通道，传递到脑。众～ritus （公元前4 印一公元前肠2 年）认为人体由原子构成，原子又由土、空气、火和水形成。原子有各自的形状和特定的排列及空间位置。外界的物体以自己的形状刺激人体产生感觉。著名的希腊学者希波克拉底（比p 户兄～）提出4 种体液学说，即血液、枯液、黄胆汁和黑胆汁。当其中一种体液过多或过少时，人就会感到疼痛，这种思想曾产生了极大的影响。Hato （公元前427 ～公元前抖7 年）主张肝和心脏分别为疼痛的感觉和情感的中枢，脑则为区别疼痛知觉与概念的中枢。尽管他的思想有不准确的地方，但他的主张与我们现在所熟悉的流C 山疼痛间卷中疼痛的三维概念即疼痛的感觉、情感和评估非常接近。他对疼痛与偷快关系也有其独到之处。他认为当情感与自然发生冲突时，人体就会产生疼痛；当情感重新与自然和谐时，人体就会感到愉快。愉快和疼痛的关系是相反的，但密切联系在一起，存在于同一个体的脑中。A 血10 】 e （公元前384 一公元前322 年）认为疼痛是感觉敏感性增加的结果，疼痛与感觉密切相关。保存在体内组织中的感受器，其作用至关重要。他对疼痛的保护作用给予极高的评价。当一些极端的感觉，如酸和甜，以适当比例组合，人体会获得愉快。当这些感觉超过这一比例时，就会产生疼痛和破坏作用。他还认为疼痛经历了潜意识，在结合具体的疼痛刺激以后，就会产生生理性疼痛。阿拉伯医生阿维森纳（AVi ? ，公元950 一1037 年）受到希腊医学极大的影响。他同样把感觉

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中枢定位在脑。他还提出了疼痛的4 种胆汁（即冷、热、干、湿）学说。人体是由这4 种胆汁构成，每一器官和肢体都有一种与之相适应的胆汁。疼痛是动物感受到的非自然状态，是与自然过程相反的事物所产生的感觉。他对不同胆汁的变化产生的15 种疼痛做了描述。重痛是指不敏感的内脏，如肺、肾和脾所发生的炎症过程。炎症沉积物对组织、筋膜及附着点产生牵拉，结果导致感觉。疼痛的原因是组织的感觉因疾病受到破坏。此时人只能感到炎症沉积物的重量，实际并没有感到疼痛。

二、解剖学促进了疼痛的认识
解剖学的发展，为人们认识疼痛提供了有力的工具，并极大地丰富了对人体感觉及疼痛的认识。He 功philus 和E 丽s1 且璐获得了极重要的解剖学证据，证明脑是神经系统的一部分，神经可分为感觉和运动2 类。公元l 世纪，罗马学者Celsus 阐述了疼痛与炎症的关系，使疼痛的含义得到扩展。在Celsus 定义中，疼痛是炎症四大特征（红、肿、热、痛）之一。在古希腊和罗马时代，对疼痛生理贡献最大的人物是Galen ( 130 一201 年）。他对中枢神经系统做了充分的描绘，并对新生猪的神经和脊髓横断面进行了实验观察。他认为脑是感觉中枢，每一种感觉都由相应的神经传递。神经是柔软的，以便于接受外部物体的作用。质软的神经是感觉性的，质较硬的神经是运动性的。脑组织更柔软，接受所有的感觉。支配内脏的神经直接来自脊髓，他首次描述了交感神经链。与心理相关的神经更粗大，便于形成精细的感觉功能。细小的神经接受低级感觉，仅感受疼痛。M 镬，us ( 1193 一12 幼年）认为与感觉密切相关的是前脑室，他的思想使欧洲人将疼痛的感觉中枢从心脏移至脑。L 沁na 记。阐述了疼痛的解剖基础，把脊髓看作痛觉的传导体，疼痛与触觉相连，通过中空的神经传递到第三脑室。此时感觉中枢在脑内及神经的管状系统已被广泛接受。这时人们对神经系统的描述已很接近现代医学，如与外周各感受器相连的中枢系统是脑。脑通过神经和与轴突相连的器官，控制各种感觉并进行分析。脑像一个感觉根，各种纤维与之连接，包括视听、触、味、嗅。Helnlont （巧77 一l 研9 年）引人酶的概念，外来酶可使消化反常，而引起疼痛。风湿痛是因为局部的元气（二haei ）和酶的紊乱，以及外来酶的侵人，故感觉具有化学特异性。
DeSC 田山犯（15 ％一1 邸O 年）把神经理解为很细的管道，管内有细丝构成的髓，神经起源于脑内适当的部位，终止于皮肤和其他组织。感觉刺激通过细丝传递到脑，进入脑室壁后，再经脑室液传递至松果体。中枢神经的细丝在受到足够的力量牵拉时，便断裂并产生疼痛。他用男孩的足部受到火的刺激为例，说明从外周向脑传递感觉的通路（见图1 一1 ）。当火源（A ）接近男孩足部（B ）时，快速运动的火微粒，就会启动邻近皮肤点的运动，并牵拉附着的细丝（Cc ) ，瞬间打开细丝终端的小孔( d , e ）。这有点像牵拉绳子的一端，会敲响绳子另一端的小铃。感觉冲动到达脑室（d ）并通过脑室( F ）进人松果体。当然这里描述的不只是疼痛的传递过程，也是一般感觉的传递过程。Hobb 路（巧88 一1679 年）认为，感觉与体内感受器中的运动有关。外部刺激可使体内某些器官产生反应性运动，在运动中人体产生感觉。
Sni ? ( 1632 一1677 年）认为，当机体的某一部分受到的影响超过其他部分，就会感到疼痛。Willis 注意到脑膜的敏感性，确信脑膜是头痛的原因。他试图将感觉，特别是疼痛与脑的不同结构联系起来。他把刺激性疼痛定位在纹状体和拼服体。这种疼痛的反射影响下传到四叠体，然后经小脑上丘到小脑。在小脑产生内脏和非自主的疼痛感觉。来自桥脑的神经，支配面部及眼的表情肌和胸腹的脏器，因此它们也是表达疼痛和愉快的神经。机械医学派认为神经冲动的传导是一个物理过程，而不是精神过程。感觉现象是振动沿神经的传导过程。E 劝relli ( 1 印8 一1679 年）提出神经有某种分泌功能，这种液体不规律地分泌到脑，从而产生疼痛。他使精神的过程得到物质化的说

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图1 一l 感觉的传导通路

明。现Uini 主张，刺激构成人体的部分运动和感觉，来自神经的感觉多少带有疼痛的因素。神经的变化包括变形、受压和断裂。在神经所发生的变化中，疼痛都是感觉中恒定的成分。压吵试1 肠9 一1747 年）对脑膜的敏感性和搏动性留有深刻的印象。脑本身并不敏感，但在脑膜发生疾病和受到损伤时，就会产生疼痛和痉挛。内脏膜和外部组织的振动，经神经传递到软脑膜时，也就会产生疼痛。Malni 咖（l628 一1694 年）认为当神经液到达机体的某一部分，就会使这一部分敏感起来。如果神经液的流动被阻断，就会使这一部分过度敏感，产生疼痛。疼痛逐渐从精神的原因让位于化学液体的解释。
H 词ey ( l705 一1757 年）认为，外界物体通过振动细小的神经髓微粒，首先在神经，然后是在脑产生感觉。愉快超过一定限度则产生疼痛。不同频率的振动相应于不同的感觉，同样相应于不同程度的疼痛和愉快。疼痛的定位能力随刺激的重复而增加，因此手及身体的额面较背面感觉精细。胸腹腔脏器受交感和脊神经支配，来自邻近部位的疼痛也会在相应的部位传人脊髓。Hal 】 er ( 1708 一1777 年）首次区别了神经和肌健，结束了长期的混淆。神经在受到刺激时都会产生疼痛。神经冲动可由神经液传导，因此神经液具有电的传导特征。电第一次被认为是神经冲动的传导方式。M ? ( 1697 、1762 年）对神经是如何绝缘及防止损失感到困惑。当时的人们还不能理解，电流的渗透性及电流是如何被限制在一个很长的神经束上传导的，直到19 世纪2O 年代由其他学者才说明了这一点。Winsl 洲（1 肠9 一17 印年）第一次使用了交感神经的定义。有人观察到，交感神经对感觉也是敏感的。D 姗in ( 1751 一l 即2 ）提出了疼痛的强度理论。当引起感觉的运动超过通常的强度时，就会出现疼痛。如强光、过强的压力或张力以及过冷过热，均可产生疼痛。
三、对心绞痛的认识
跳neca （公元前4 年一公元65 年）参考其他学者的意见，对自己的心绞痛症状做了描述，发作时间短，像一场风暴，约lh 结束。在他曾经历过的所有疾病和危险中，但没有一种比心绞痛更危险。因为患其他疾病仅是一种痛苦，心绞痛的发作则是频死的感觉，就像一场死亡的彩排。伪stelli 认

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为心绞痛是一种向心的收缩和回缩，伴随心脏的疼痛、心悸和痛苦。HarVey ( 1578 一1657 年）也描述了一名心绞痛患者。在一次强烈的感情刺激之后，他被极端的愤怒压垮，陷人异常的混乱，感到心脏及胸部的压抑和剧痛。
B 加et ( 1628 一1689 年）认为胸痛是一个严重的症状。他对因胸痛死亡的病例做了尸体解剖，发现病例的冠状动脉阻塞。此时也有学者描述了复发性心脏疼痛及突然死亡病例。MO 理尹，i ( l 682 - 1771 年）以其对疾病和病理解剖的关系著称。他描述了一个患者行走时，发生心前区疼痛。几年后，患者症状加刷，心前区撕裂样疼痛，伴有左上肢麻木。患者在一次发作后突然死亡，尸解无异常发现。He 悦司en ( 1751 一18 似年）的工作特别重要，他首次定义了心绞痛为一种窒息感，同时伴有极度焦虑痛苦，并对心绞痛的原因进行了探索。
四、疼痛认识的深化
现代意义上的疼痛及感觉的科学研究，出现于19 世纪上半叶，其特征是以实验研究为基础。Ben 等人以动物实验说明，脊神经背根是感觉性的，腹侧根是运动性的。从飞晚r 对触觉和疼痛做出区别，触觉是皮肤的感觉，痛觉则是皮肤和内脏共同具有的感觉。Muller 提出特别神经能量学说，脑只能通过感觉神经，接受外界物体和身体结构的信息。视、听、嗅、味、触，5 种感觉神经都携带有特殊的能量，以接受各自的感觉。这是从感受器到脑感觉中枢的直通系统，其理论简单，易于被人们接受。专门的感受器及神经通路，接受特别的感觉，这在解剖学上是最简单的。
1858 年，曳hiff 提出疼痛特异性理论。在进行了动物止痛实验之后，他认为，疼痛有独立于触觉和其他感觉之外的、自己特殊的感受器。在观察脊髓不同的切面的影响之后，他发现痛觉与触觉是不同的。脊髓的灰质在被切断之后，痛觉消失但触觉不受影响。白质被切断后，触觉消失但痛觉保留。von Frey 也证实了以上的结论，他发现皮肤上的痛觉和触觉有不同的分布点。组织学检查发现了多种结构不同的皮肤感受器。结构不同的感受器接受不同的感觉。结构与功能之间的线性关系被明确提出。触觉小体、默尔克触盘、篮状末端是冷感受器，鲁菲尼小体为温热感受器，游离末梢是痛觉感受器（见图1 一2 ）。

图l 一2 各种皮肤感受器
A ．鲁菲尼小体B ．默克尔触盘C ．触觉小体D ．环层小体E ．球形小结F ．被露弯曲终端

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Dar 喊n 提出疼痛强度理论，痛觉的产生是由于刺激的累加，后被其他学者的研究结果证实。1894 年，C 减诬犯玩ide ：完善了该理论，即刺激强度和在中枢叠加，对疼痛产生至关重要。疼痛特异性和特异性理论曾引起广泛的争论。牛津解剖学者根据实验研究，对受体特异性提出了反对意见。W 记deu 以型式理论（，撇emth 份叮）取代特异性理论。他认为对不同的感觉形式，并没有特别的皮肤感受器与之相应。根据活化的不同时空形式，不同的刺激可诱发非特异感受器兴奋。在中枢神经系统中，不同的时空形式可诱发产生不同的感觉形式。W 目ddeU 的理论广为神经学家和神经外科医生所接受。因为这种理论可以解释复杂的临床情况，比如肝后神经痛、灼痛和中枢痛。如用感受器和神经通路的特异性机制解释是很困难的。疼痛的更好解释，是根据兴奋的时间类型所做的修正。另一方面，这一理论尚未被神经生理学家所接受，他们证明存在对某些刺激具有高度特异性的神经纤维和感受器。
3O 年前，G 团it 认为没有一个受体是绝对特异的。比如一个很强的的机械刺激，突然作用到人的眼睛，短时间内人难以区别不同类型的光线。受体特异性的问题仍然悬而未决。皮肤浅层高阑值的终末感受器称为伤害性感受器，这种感受器在内脏也已发现。l 脚认为，在胃肠道和膀胧外层肌膜中的张力感受器，当处于低水平活动时，调节反射，在处于高水平活动时，可引起痛觉。1965 年，Meh 能k 和Wa 」1 进行了精细的动物电生理实验并提出了疼痛的闸门控制理论。该理论认为疼痛信号在中枢神经系统传递时，受到由脊神经其他传人冲动启动的闸门的控制。这个闸门可对周围神经过度活动进行调制。闸门控制理论极大地推进了疼痛的概念，因为其与临床经验相一致，即外部对皮肤的刺激通常可抑制疼痛。该理论还引进了疼痛动态变化和适应性的概念。几年前，Me 坛叨k 还指出产生慢性疼痛的原因，可通过不同的神经通路传导至脑的每一部位。

第二节当代的疼痛概念

目前，得到较为广泛接受的概念，是国际疼痛研究学会1986 年所提出的疼痛定义。该定义为：疼痛是与组织损伤或潜在的组织损伤相关的一种不偷快的感觉和情感经历。疼痛是主观的，每个个体都是从早期与损伤有关的经历中，学会了应用疼痛这一词汇。
生物学家认为引起疼痛的刺激，易于造成组织的损伤，因此疼痛总是与组织损伤相关。有些人在没有组织损伤或可能的病理原因下，主诉疼痛，这通常与心理因素有关。仅从主诉上有时很难将其与组织损伤的经历相区别，如果患者以组织损伤引起疼痛相同的方式诉说，那么这种经历也应被认为是疼痛。在这里没有把疼痛与刺激联系在一起。伤害性刺激通过伤害性传导通路及受体所诱发的活动并不是疼痛，这通常是一种心理状态，尽管疼痛常常有相近的生理原因。在这里疼痛不是单独依据伤害性传入定义，而定义为一种心理状态。如果单独强调伤害性产生的原因，疾病的过程和相关疼痛，就可能妨碍一些病人的疼痛治疗。
然而应该承认，目前对疼痛的认识还过于概念化，疼痛很大程度上还不为人类所了解，还有待于深人研究。不少学者已对目前的定义提出异议，比如新生儿的疼痛感觉，显然是在语言形成之前。尽管如此，在人类完全理解疼痛的现象之前，并不妨碍利用可能的方法去积极治疗疼痛，改善疼痛患者的生活质量。

第三节开展疼痛诊疗的重要性和必要性
自古以来，人们就一直在寻找疼痛的原因及其治疗方法。随着社会经济和文化的发展，人类生

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存质量的改善和提高，人们对疼痛治疗的需求日益增加。疼痛可能只是疾病的一种症状，也可能就是疾病本身。但对患者而言，缓解疼痛有时比治疗原发病更重要。
基础医学和临床医学所取得的进展，已使疼痛诊断和治疗的领域发生了根本性的变化，人们对疼痛危害的认识也更深人。这种进展主要基于未缓解的疼痛所产生的影响远超过暂时的痛苦。疼痛的影响包括：伤口愈合延迟，影响机体的免疫系统，改变应激反应和自主神经系统功能状态，使外周和中枢神经系统产生永久性变化，导致慢性疼痛综合征。研究显示，在没有完善的止痛条件下，一个小的皮肤切口也可引起脊髓前角的改变，这种改变即引起脊髓前角永久性改变的先兆，类似于严重的神经损伤后的表现。
疼痛的这些不利作用，不仅对患者造成危害，而且影响到患者的家庭生活乃至社会。据统计，在美国每年就有3 仪刃万一4 （众〕 万人患慢性疼痛。患者由于受到慢性疼痛的影响，仅因病假、赔偿和法律诉讼的费用，每年就高达数十亿美元。每年头痛的患者达到35 万人，成为美国第14 位健康问题。7 ％的头痛患者每年的发作时间在100 夭左右。疼痛常伴随有自主神经功能的紊乱，如精神抑郁等，这给患者及家庭生活带来极大的痛苦和负面影响。患有疼痛，特别是慢性疼痛的患者，经济收人下降，其人格独立性受到威胁。疼痛的折磨使患者感到无助无望，生活失去了意义。疼痛的困扰使他们放弃工作，排斥和亲友的交往，疼痛成为持久的伴侣，使患者离婚率增加，导致自杀并危及社会。
第二次世界大战之后，经济发达国家的疼痛治疗得到极大发展。然而，即使在这些国家，仍有4O ％的急性疼痛患者没有得到适当的治疗。至于没有得到有效治疗的慢性疼痛患者，数目就更高。在经济不发达的国家，由于有限的医疗资源及对疼痛治疗认识不足，与发达国家的差距较大，疼痛诊疗工作者的任务更是任重道远。目前，对所有患者提供止痛治疗，正成为世界各国医疗健康服务的共同目标。世界卫生组织的目标之一，就是在2 仪X ）年以前，为所有的癌症病人提供止痛治疗。为所有患者提供疼痛诊疗的困难，有来自社会的、文化的以及教育等方面的原因。对于各种疾病的及时有效的治疗，已为人们普遍接受。然而，对于疼痛是否需要及时的诊疗，认识却相差甚远。相当部分的医务人员和患者都认为，原发病的治疗是第一位的，而疼痛的治疗则是次要的。在治疗疾病中，由操作引起的疼痛认为是可以理解的，至于手术后的疼痛和分娩疼痛更是自然的。患者对疼痛治疗的要求，往往得不到医务人员及时的关注，疼痛也得不到有效的治疗。
开展疼痛治疗，缓解患者的痛苦，应是医疗健康服务的一项重要任务。日益增多的实验和临床研究的资料表明，加强疼痛的管理有极大的益处。如果考虑到道德和社会经济的因素，开展疼痛的诊断和治疗，就更为迫切和必要。随着社会经济文化的发展，对疼痛的诊断和治疗需求日趋增加。因此，任何医学的或道德的理由都要求每一个临床工作者利用可能的条件和资源，积极地诊断和治疗疼痛，改善疼痛患者的生活质量，促进社会的发展。

第四节疼痛诊疗的发展史

一、疼痛诊疗的发展
早在公元1 世纪，阿拉伯医生阿维森纳就描述了缓解疼痛的3 种方法。① 逆转被损害的胆汁，如果疼痛的区域太热，可用冷的方法。② 分散引起疼痛的物质。③ 降低对疼痛的敏感性，可用药物，如亚麻油、甘菊、苦杏仁。也可使用能产生麻木的药物，如阿片、曼陀罗花、婴粟、白色或黑色蓑若素、颠茄、离首等。对腹痛，有时可采用排除肠内容物的方法，但作用不能过强，以免产生副作用。

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对严重的腹痛，还可用洗热水澡、贴芥子糊、散步、听音乐以及其他投人性的活动来减轻疼痛。在这里他描写了当时人们所能采用的止痛方法，包括物理、药物（阿片类药）、辅助治疗和原发病的治疗。阿片（鸦片）是止痛效果最好的药物，它一直被作为止痛药应用。希腊的哲学家仆份phl 朋比在公元前3 世纪，第一次记录了阿片的应用。阿片的其他应用也有上百年的历史。天然的阿片是用婴粟果汁制成。阿片制剂是指吗啡、可卡因和其他半合成的衍生物。以后又将具有吗啡作用的药物，无论是天然的还是合成的，均称为阿片制剂。随着吗啡受体的发现，人们将能与吗啡受体结合，并产生作用的外源物质称为类阿片。常用阿片制剂的含量和体内的吸收率相差很大，其效应从无明显止痛作用到过量致死。患者因过量发生昏迷时，在当时没有有效的拮抗剂，常使用醋纱条放置在患者鼻下，以便使患者苏醒。有时也用一种常青植物汁，这是一种辛辣的挥发性油，滴人患者的耳中治疗。18 ( ) 3 年，德国的化学家Su 血毗r 从阿片中分离出活性成分，并用梦想之神的名字命名为吗啡。吗啡的效应和吸收性比阿片更理想，效价更高。1853 年，注射器和空针的发明，解决了阿片准确给药的问题。
物理的方法应该说是人类治疗疼痛最古老的方法。热疗的使用已达几个世纪，希腊医生凡PP oc 以es 曾用温水治疗坐骨神经痛，Pl 吟曾建议用热气炉治疗关节炎，这在19 世纪很流行。欧洲人长时期使用温泉治疗疼痛。艾灸术至今仍在应用。16 世纪时，有人将双腿放人冷水中，治疗关节炎。在高寒国家，吃雪据说可缓解胃痛。在拿破伦时代，就有将雪放在伤口上减轻疼痛的做法。我国在公元前3 世纪就开始应用健身的方法治疗疼痛，以后传到希腊。目前物理的治疗方法，不再像以往单一使用，而是作为疼痛治疗的辅助方法。
针灸的镇痛作用在中国已有几千年的历史，早在2 州刃年以前的黄帝内经中，就有针灸治疗头痛、耳痛、腰痛和胃痛等的详细记录。中医学认为，健康是由于体内力量的和谐及人体与自然的和谐。人体内的主要的器官由经络相连。健康状态下，体内的能量物质，在经络中运动并与器官的活动相协调。疾病则是体内能量不平衡的结果。在经络的适当的位置进针，就可以纠正这种体内能量的不平衡，恢复健康。17 世纪中国的针灸首次传人西方，法国人在19 世纪开始使用针灸。1825 年，有关针灸的著作在美国发表，针灸治疗急性腰痛的功效给人们留下深刻印象。电刺激的镇痛作用很久以来就受到人们的注意。公元1 世纪就有记载，把电鳗鱼放在伤口上止痛。17 世纪发现电流之后，电刺激在医学上的应用明显增加。1 肠5 年，MelZ 即k 和Wail 的闸门理论发表之后，更促进了电刺激的镇痛应用。
在治疗疼痛领域中，最重要的成就是阿片类药物的使用及麻醉技术的发明和使用。1842 年1 月，来自纽约的Cl 印击e 成功地在乙醚麻醉下，为一年轻妇女实施了无痛拔牙术。1846 年10 月16 日在波士顿马省总院，Morton 首次当众完成乙醚麻醉。在这以后几周的时间里，乙醚麻醉的方法传遍美国、加拿大、英国、欧洲、南美及澳洲。Morton 至今仍被认为是麻醉的先驱。1 884 年，奥地利眼科医生Kol ler 第一次在眼科手术中使用可卡因局部阻滞麻醉。1885 年C 为ITning 成功实施了椎管内麻醉。19 世纪麻醉技术的雏形已经具备。20 世纪麻醉学获得极大发展，已成为独立的专门学科，在疼痛治疗中发挥极其重要的作用。
现代疼痛诊断治疗工作的建立，应归功于月exander 等人所作的努力。在第二次世界大战之后，月e 粗山der 等人注意到许多退伍回国的士兵，在战伤治愈之后，仍抱怨伤口疼痛不适。他从此开始了从事退伍军人的疼痛诊疗工作。在这之后，华盛顿洲的一家私人医院也开展了类似的疼痛诊疗工作。在10 年的时间里，这里的患者从退伍军人扩展到平民。1953 年，物币份发表了具有重要意义的著作― 《 疼痛的管理》 。在这部著作中，他强调了情感在疼痛经历中的重要性，并引入多学科治疗疼痛的概念。

10 · 第一篇绪论

1961 年，Boinca 和White 在华盛顿大学建立了疼痛诊所。他们的工作组织不断努力完善，多学科治疗疼痛获得极大成功，他们的疼痛诊所成为其他疼痛诊所效仿的模型。1968 年Fordyce 等发表文章，认为疼痛是可认识和定义的，也是可治疗的。1974 年国际疼痛研究学会（btematl ? IA 骆倪ia - tion of study forPai 。，认sP ）宣告成立。疼痛治疗机构的数量迅速增加，1976 年美国仅有17 个疼痛诊所，1988 年达到l 仪刃多个，1986 年美国大医院的统计，33 ％的医院至少有一个疼痛诊所。最早的疼痛诊所为仅有一名专业人员的单个专科。由于疼痛原因的复杂性，不同诊所的经验专长不一，患者往往要奔波于不同的诊所之间。随着多学科综合疼痛诊所的建立，患者在一个综合诊所就可以看病，然而患者仍要在不同专科分别就诊。不同专业的人员并不熟悉其他专业诊疗技术，而且彼此之间缺少沟通，因此限制了各专业的优势互补和利用。随后出现了跨学科的综合疼痛治疗中心，不同专业的人员熟知其他的专业的诊疗技术，彼此之间保持密切联系，有效地提高了诊疗效果。对于特殊病例，多学科专业人员共同会诊，确定治疗方案并协同实施治疗计划，极大地提高了疼痛的治疗效果。
我国从50 年代疼痛事业有了很大的发展，其间重视应用神经阻滞麻醉于个别疼痛病例的治疗，如对晚期癌症患者施行蛛网膜下隙酒精注射治疗，应用三氯乙烯吸人进行分娩镇痛。印一70 年代国内少数正规医院进一步开展了疼痛治疗门诊。进人80 年代，一些教学医院和基层医院纷纷开展了疼痛的研究工作和治疗门诊及病房，我国的疼痛诊断治疗工作有了较大的发展。二、儿童疼痛诊疗的发展
公元1 世纪时，已有近千个治疗儿童腹痛及顽固性呕吐的处方。治疗胃炎，常用甘草及酒精制剂，有时也采用催吐的方法。环钻术此时已用来治疗颅内出血、肿瘤及脑积水引起的疼痛。袅】 sus 还使用阿片、食营、毒参茄属和酒精缓解术中的疼痛，但未能获得明显的止痛效果。儿童出牙时引起的疼痛性牙眼炎，常用野兔脑、食用油和石腊涂抹以缓解。Avic ～对小儿腹痛建议饮用温水或驱虫油，术后切口疼痛用油和白酒涂抹。通便的方法已用来治疗腹痛，食用油放人肛门的方法也被采用。在公元15 世纪，一些学者试图确定小儿的哭泣与疼痛的关系。1897 年美国医生Ho 】 t 认为，急性疼痛时，如腹痛和耳痛，小儿常发出刺耳的尖叫；轻微疼痛时，常发出呻吟。面部表情与疼痛的定位似有一定关系，头痛常反应在脸的上部，胸痛多在脸的中部，腹痛多在脸的下部。此时阿片的应用还不普遍，这主要是由于人们担心阿片在缓解疼痛时，导致睡眠所产生的危险。因此在治疗疼痛时，往往先采用温和的药物，有人则坚决反对儿童应用阿片类药。19 世纪在疼痛治疗领域的一件重要事件就是发展了麻醉技术。但麻醉在儿童手术中的应用同样受到阻力，其原因是麻醉可能引起致命的危险如在扁桃体手术时，引起的呼吸道梗阻。另一个原因是当时认为小儿的痛觉不敏感，易于得到镇痛。如包皮环切术时，小儿可能感不到疼痛，特别是新生儿。

（龚志毅赵俊）

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12 · 第一篇绪论

第二章疼痛诊疗的现状和末来

第一节疼痛诊疗机构的现状和未来

从20 世纪50 年代开始，国内外许多医院都开设了疼痛门诊和病室，建立了疼痛的研究治疗中心。对疼痛基础理论的研究和临床诊断及治疗技术的不断开展，使疼痛治疗的范围不断扩展，临床疗效不断改善。目前已成为临床医学领域中的一门蓬勃发展的新兴学科。该学科涉及多门基础研究学科，其诊断和治疗更需要多临床学科的合作。

一、国外疼痛诊疗机构的现状和未来

早在1 叫5 年Bonica 就感觉到美国对常见疼痛疾病的诊断和治疗不够完善，1 951 年Boniea 倡导由麻醉医师运用其特长― 神经阻滞和镇痛，对顽固性疼痛进行治疗，1 % 1 年与神经外科医师共同开设了多学科的疼痛治疗中心，以后许多人以此模式建立了疼痛治疗的各种机构。目前疼痛诊疗机构的建立，通常是根据其治疗患者的数量、治疗的病种、是否多学科医师参加以及经费的来源等因素考虑其规模大小。根据1989 年美国疼痛研究协会和美国疼痛学会的调查，美国共有疼痛治疗诊所299 所，其中有41 所为Bollica 模式的多学科性疼痛治疗中心。
在欧洲有不同规模的疼痛治疗机构，国际疼痛研究协会根据其规模大小、有无不同的专业医师参加和治疗模式等分为以下3 类：① 多学科性疼痛研究治疗中心；② 多学科疼痛治疗中心；③ 疼痛治疗诊所（画ncli 衍c ）。根据欧洲巧个国家统计，共有多学科性疼痛治疗中心102 所，疼痛治疗诊所238 个。
日本疼痛门诊比世界任何一个国家都普及。自1962 年在东京大学医院开设第一个疼痛治疗「1 诊以来，至1991 年，共有154 个疼痛治疗机构得到日本疼痛医师协会的许可证明。根据182 份抽样调查资料表明，在全国82 所大学医院中只有3 所没有设立疼痛治疗诊所，综合医院中有31 所( 33 . 3 % ）未建立疼痛治疗诊所，主要原因是缺乏专业人员或麻醉医师。
在韩国，不仅众多大学和综合医院开展急、慢性疼痛的治疗，而且还有年轻麻醉医师开设的私人疼痛治疗诊所。在医学教育麻醉学课程中有1 一2 个学时的疼痛治疗课程。多数医院的学生去疼痛诊疗机构见习，在麻醉医师训练中也有3 个月的时间用于轮转学习疼痛治疗。
4O 年来疼痛诊疗机构在国外有了很大发展，近年来随着人们对疼痛门诊了解的加深，患者数量也在不断地增多，相应的配套设施亦有所增加。在许多国家疼痛治疗已成为麻醉科的重要分支专业。目前存在的普遍问题是从事疼痛治疗的麻醉医师不足，建议增加神经科和心理学治疗的医师参加疼痛治疗工作，用现代化方法进行疼痛的诊断和治疗等。
二、中国疼痛诊疗机构的现状和未来
虽然中国传统医学对疼痛治疗具有悠久的历史，但我国应用现代医疗技术普遍开展疼痛治疗工作的历史较短。50 年代只有个别医院应用无水酒精经蛛网膜下隙注射治疗癌痛，星状神经节阻滞治疗哮喘、呢逆，应用三氯乙烯吸人进行产科镇痛。印一70 年代仅在少数医院开展疼痛治疗门

第二章疼痛诊疗的现状和未来，13

诊和术后镇痛，so 年代在一些大专院校的附属医院及省市医院逐步开展疼痛治疗门诊和病房。1989 年卫生部文件中明确规定了疼痛研究和治疗是麻醉科的重要任务之一，对促进我国疼痛治疗工作的开展起到了重要的推动作用。
虽然我国的疼痛诊疗工作比发达国家起步较慢，但其发展之快、普及之迅速确实在预料之外，在短短的10 余年里通过有组织地多学科协作，发挥我国祖国医学的优势，在基础研究、临床诊治等方面均取得了明显的成绩。以神经阻滞为主要手段的疼痛治疗专门机构已逐步完善。另外还出版了疼痛学专业书籍与期刊，在医学院校麻醉系内还设立了疼痛学课程，这象征着疼痛学专业在我国已得到认可。
鉴于目前在我国疼痛诊疗工作迅猛发展势头，我们认为其未来的发展方向主要应包括，① 应用现代医学理论、医疗技术更广泛地开展疼痛的研究和诊断治疗工作；② 运用现代麻醉学技术准确有效地施行以神经阻滞为主的治疗方法，不断提高疗效，减少并发症和保障患者安全，同时结合中国传统医学方法，中西医结合，开展疼痛治疗工作；③ 麻醉医师与临床各科医师及心理学、社会学、神经学专家合作，开展多学科性疼痛治疗；④ 进一步完善疼痛诊疗机构，加强疼痛治疗科医疗质量的管理；⑤ 大力培养疼痛治疗的专业医师，壮大疼痛治疗的专业队伍，不断加强国内外疼痛治疗的学术交流，将我国的疼痛研究和治疗工作提高到一个新的水平。

三、多学科协作疼痛治疗组织的现状和展望

因为慢性疼痛的病情比较复杂，单用内科或外科治疗的方法常不理想，因此必须首先进行全面综合判断，然后再进行诊治。美国康复设备委员会（CA 妇田）规定，所有的慢性疼痛治疗必须由学科协作负责，只能做神经阻滞的非协作单位是不合格的。
（一）组织结构和任务
C 川妞还规定，多学科协作疼痛治疗组织的“核心”由医师、专业护理人员、理疗专家、心理学专家或精神病专业医师组成，至少每周会诊一次。必要时还应有其他专科医师如牙科医师、职业病治疗医师、社会服务人员以及处理药物成瘾的专家参加。
多学科协作疼痛治疗组织应包含分科门诊部、住院患者治疗科和治疗慢性疼痛的医师。升人建议应该指定负责处理的专人，以他为主，协调各专科的意见并整理治疗方案。肠‘ca 认为，多学科协作疼痛治疗组织各成员必须遵守5 个“C ”规定，即：联系（Q 盯呱而cati 。）、协作（肠11 曲“画佣）、协调（cooldi 画on ）、合作（伪甲抑石on ）和谦虚（伽时哪），这样有利于发挥多学科专家的广博知识和专业技术的优势。
多学科协作治疗的本质是共同来分析疼痛的病因和疼痛症状对患者的影响。内科方面要研究物理检查、实验室以及其他特殊试验的结果；心理社会学则包括判断情绪、社会性和康复娱乐活动；行为学方面评估包括疾病和疼痛对行为以及功能活动能力的影响等。核心组织则负责对该慢性疼痛患者各方面的情况进行综合，还可以利用磁共振成像、热成像、B 超等精密诊断仪器来提高对慢性疼痛病因的诊断。
（二）多学科协作治疗疼痛的优点
采用多学科协作治疗慢性疼痛可减少麻醉性镇痛药的使用，可以按计划使用非麻醉性镇痛药、抗抑郁药等。选用行为、认知和催眠等方法也取得了明显减轻疼痛的疗效，特别是心理学医师的参与，对改善患者和医护人员之间的种种不愉快关系能起到很好的作用。此外，有关．反射性交感神经营养障碍和创伤后精神紧张综合征所致的慢性疼痛症状，用多学科协作治疗也取得了良好的疗效。

14 · 第一篇绪论
（三）多学科协作治疗疼痛存在的问题
1 ．患者的看法患者往往信任某一医师，患者认为多学科协作组中，有些成员并不是“医生”, 对某些治疗手段认为是无效骗人，甚至认为自己的疼痛症状与心理或思想无关等。
2 ．协作组成员之间可能有不同看法，有时不易取得一致的意见，有时反而可把问题复杂化。3 ．成员的组成、安排以及治疗的收费等仍存在问题。
4 ．患者看病、随访有时需花费太长的时间。
5 ．专业化趋势当前医学领域有明显专业化趋势，有时慢性疼痛经麻醉医师使用神经阻滞就能解决，而神经外科医师则有他们解除各种疼痛的专业措施。专业医师多，选用的诊治方法也多，而各专业持有“管状视野，' ( tuh 吐ar vision ）式的看法是常见的弊病之一。
（四）展望
由于近年来越来越注意到单一专业对疼痛治疗的不足之处和其医源性并发症的日益明显，例如麻醉性镇痛药物成瘾，多次手术容易致残，容易因瘫痕挛缩而使疼痛症状更为严重等。所以多学科协作治疗疼痛越来越引起重视，随着观念的改进和其他措施的进一步合理化，将来其必然是临床不可缺少的先进组织。

第二节疼痛基础理论研究的现状和进展

随着神经生理学与神经药理学的深人研究，疼痛学的基础研究进展迅速。基础理论研究为进一步提高临床治疗效果提供了新的依据。
一、中枢性致敏现象和疼痛治疗
（一）脊髓可塑性现象的认识
近年来研究发现中枢性致敏现象，即组织损伤后中枢神经产生的兴奋性能够延长，脊髓的感觉信号处置系统能很快出现变化，到达脊髓的感觉传人被放大。在人体，短暂的伤害性传人不仅在伤害刺激区产生触痛（原发性痛觉过敏区，即末梢性致敏），而且在无伤害的周围皮肤也出现触痛，称为继发性痛觉过敏区（s 溯以如口场钾d 笋i 。）。此现象是由于脊髓放大作用所致，即中枢性致敏( cent 司sensiti , ti 皿），可持续数小时，甚至受伤区域被阻滞后，其周围的触痛区仍不消失。在此期间，给继发性痛觉过敏区以伤害性刺激，则出现较正常更为明显的疼痛，称为痛觉过敏。目前认为继发性痛觉过敏的产生机制主要是脊髓中枢可塑性现象（叩访司沈ntr 目Pl 画city ）。
（二）产生机制
当C 纤维持续传入伤害性信息时，脊髓背角细胞的活动增加，对末梢刺激的反应增强。神经肚（如P 物质、降钙素基因相关肤、生长抑素等）与兴奋性氨基酸（L 一谷氨酸、L 一天门冬氨酸等）释放人背角，使其兴奋性发生改变，失去抑制机制，从而在没有进一步伤害性刺激的情况下出现自发性疼痛、痛觉过敏、疼痛区域扩大与持续性疼痛，甚至有时演变为慢性疼痛现象。尽管采用局麻药阻滞原发性痛觉过敏区，但继发性痛觉过敏却会依然存在，这种中枢性的变化即可塑性，它较原发刺激更能持久存在。
（三）继发性疼痛的特点
继发性疼痛的特点是：① 痛觉过敏与痛觉异常，并有牵涉痛，如妓部骨关节炎疼痛会牵涉到膝部；② 在无明显伤害性刺激时出现自发性疼痛，且能影响到非受损区；③ 在交感神经与感觉神经之间会发生相互作用，导致交感神经症状，称为交感神经相关性疼痛。触痛点（tender 画nt ）与触发点

第二章疼痛诊疗的现状和未来· 巧

( tri 埃奖r 画nt ）有许多共同处，但压迫后者在其邻近部位能引出疼痛。所以触发点现象实质上是继发性痛觉过敏，由中枢性致敏所造成。
（四）中枢性致敏与疼痛治疗
基于上述理论，对慢性疼痛的治疗重点应是缓解中枢致敏。拮抗神经肤的药物如CPg 少巧与拮抗兴奋性氨基酸（EAA ）的药物如氯胺酮、AP 一5 、AP 一7 和MK 一801 均有抑制或预防脊髓背角致敏的作用。临床上，氯胺酮能抑制缺血性疼痛、手术后疼痛、带状疙疹后神经痛，并可减轻某些慢性神经性疼痛。兴奋性氨基酸受体拮抗药右甲吗喃在健康志愿者身上可使中枢性致敏引起的疼痛第n 相明显减弱。虽然针对中枢性致敏现象的药物和治疗技术目前仍未得到广泛研究和普遍应用，但我们相信，随着疼痛基础理论研究的逐步深人，临床疼痛治疗的水平必将得到明显提高。二、一氧化氮在脊髓疼痛调制机制中的作用
一氧化氮（Nitric 丽de , NO ）是在体内由乙一精氨酸通过NO 合成酶（NOS ）生成的一种低分子气体，具有极其重要的生理学作用，如神经信息传递、血液凝固、血压调节以及免疫系统对癌细胞的杀伤作用等均与阳具有密切的关系，由于N06 活化所必需的Caz ＋常需通过N 一甲基一D 一天门冬氨酸（NMDA ）受体获得，因此一般认为NO 是在具有NMDA 受体的神经细胞内产生。NMDA 受体是一种兴奋性氨基酸受体，不仅在脊髓伤害性刺激的传导中具有重要作用，而且是介导病理性脊髓损伤的关键受体。由于NMDA 受体和脊髓NO 合成系统之间的密切关系，所以NO 合成系统在脊髓痛调制机制中的作用，近年来引起了人们的广泛兴趣和研究。
（一）NO 与痛觉过敏状态
研究发现，在大鼠髓腔内注人NMDA 后，对热刺激形成过敏状态，如同时给予NOS 抑制药，其过敏状态被抑制。另一方面，即使在髓腔内注入N06 抑制药，对热刺激的逃避潜伏时间并不延长，也就是说，NOS 抑制药对热刺激无镇痛作用。因此推断，通过NMDA 受体形成的热刺激过敏状态是由NO 完成的，而No 本身对脊髓的热伤害性刺激的传导并不重要。
在大鼠损伤7d 后，向髓腔内注人NMDA 受体拮抗药后，约Zh ，其对热刺激的过敏程度减轻，给予NOS 抑制药也能获得同样的效果。这提示神经损伤后，对热刺激过敏状态的维持亦与脊髓的NMDA 受体· NO 合成系统有关。
（二）NMDA 受体· No 合成系统与痛行为的时相
众所周知，福尔马林所致的疼痛具有二相性，第一相（皮下注射后10 汕内）是由福尔马林对末梢神经的直接刺激作用引起；第二相（皮下注射后10 一印而n ）是由形成第一相的脊髓后角细胞的促通现象和福尔马林产生的局部炎性疼痛相互作用引起。也就是说，脊位的可塑性现象对第二相的形成起着重要的决定性作用。在皮下注射福尔马林前把NMDA 受体拮抗药注入到髓腔内，对第二相的抑制显著强于第一相，因此认为第二相的疼痛行为是通过NMDA 受体形成的脊髓后角细胞的促通状态所引起的。另一方面，如果将咖DA 受体拮抗药在第一相形成后给予，则对第二相的形成没有影响。因此，脊髓后角细胞促通状态的变化和维持不受NMDA 受体的控制。在皮下注人福尔马林前，先向髓腔内注入NoS 抑制药，对第一相和第二相都产生相同程度的抑制。但在第一相形成后再给予No6 抑制药，对疼痛行为则无影响，这些结果说明：① NO 和班MD 映受体不同，对第一相的形成具有重要的作用；② 通过NMDA 受体· No 合成系统形成的脊盆后角细胞的促通现象使第二相形成，但这种促通现象一旦形成，其维持即不再受NMDA 受体· NO 合成系统的控制。因此亦有人认为，No 并不是都在NMDA 受体· No 合成系统生成，即使是N 珊A 受体以外的刺激，如EAA 受体中非NMDA 受体的刺激也能生成NO ，传导伤害性刺激。

16 · 第一篇绪论

（三）NO 与脊髓毒荤碱受体的关系
在髓腔内给予毒覃碱受体拮抗药阿托品后，对压力刺激呈现过敏状态，如此时再向髓腔内注入NOs 基质乙一精氨酸，则能抑制这种过敏状态；如给予NOS 抑制药，这种过敏状态会变得更强。由此推测，毒覃碱受体对脊髓的压力刺激传导有持续的抑制作用。这种毒覃碱受体的作用是通过No 完成的。
综上所述，NO 和NMDA 受体一样，在各种疼痛模型中，与病理状态下脊髓的可塑性形成有着十分密切的关系。但NO 并不与所有通过NMDA 受体的神经传导有关，而且NO 在正常状况下也不起多大作用。另外，所有由NO 完成的神经传导也并不是均与NMDA 受体有关。

第三节疼痛治疗药物的研究现状和进展

阿片类药物与非街体类抗炎药（Non 一stemi 翻anti 一i 胡～natory dru 邵，NsAIDs ）是经典的镇痛药，用于疼痛治疗历史悠久，但对于神经性疼痛，NSAIDs 无效，阿片类药也不适于一些慢性疼痛的长期治疗。镇痛药的研制进展缓慢，主要原因为慢性疼痛机制不清，直到最近，人们才将慢性疼痛与伤害刺激引起的急性反应区分开来，为镇痛药的研制带来了转机。
一、作用于外周部位的药物
（一）炎症介质抑制药
1 ．缓激肤（玩dykinin , BK ）拮抗药缓激肤作用于BK 一仪受体，引起痛觉感受器兴奋，因而BK 一氏受体拮抗药可止痛，几种肤类BK 一几受体拮抗药NPC16731 、NPC567 、C 即127 已在动物模型中显示有镇痛作用。非肤类BK 一几受体拮抗药WIN 必338 已问世。BK 一B ．受体在慢性炎症中有重要作用。BK 一B ，受体拮抗药可减轻痛觉过敏。肤类BK 一B ．受体拮抗药desA 砂仁俪8 」一BK 在慢性痛觉过敏中具有镇痛效应。
2 ．花生四烯酸代谢产物抑制药花生四烯酸环氧合酶分cox 一1 与CoX 一2 两型。COX 一l 调节肾脏电解质平衡，保护胃粘膜；cox 一2 在炎症中起主要作用。NS 从L 怡非选择地抑制环氧合酶，引起CoX 一l 受抑制导致肾脏和胃肠道副作用。选择性的Cox 一2 抑制药L 一7455337 、SC 一58125 在大鼠中表现镇痛，但无胃肠道副作用。
3 ．细胞介素拮抗药细胞介素刺激其他炎症介质的合成与释放，具有强大的致痛作用。细胞介素抑制拮抗药抑制细胞介素的合成，其中S 处习以刃2 抑制脂多糖诱发的白细胞介素合成，在急、慢性疼痛中均表现有镇痛活性。最近，这种药作用的靶部位已被分离、克隆化，证明是一种丝氨酸－苏氮酸蛋白激酶。
（二）钠离子通道调节药
钠离子通道在经典镇痛药无效的神经痛中具有重要作用。伤害性感受器在正常情况下表达2 类钠离子通道：① 存在于所有感觉神经中，且对河豚毒素（叨汉）敏感的快钠离子通道；② 存在于伤害感受器慢传导小细胞，且对们叹耐受的慢钠离子通道。对”x 耐受的慢钠离子通道在伤害性感受器上的选择性表达为镇痛药提供了一个靶部位。抗惊厥药（苯妥英钠）、局麻药（利多卡因）及抗心律失常药（妥卡尼、美西律）等在特殊疼痛（如神经痛）治疗中的有效性可能与其钠离子通道的阻滞作用有关。

第二章疼痛诊疗的现状和未来· 17

二、作用于中枢神经的药物
（一）神经激肤与神经激肤拮抗药
1 ．速激肤拮抗药外周伤害刺激引起脊髓速激肤（神经肤A 和P 物质）的释放。痛觉过敏时P 物质受体NK 一l 上调。P 物质的释放和NK 一1 受体上调均增强P 物质介导的伤害刺激传导，于是脊髓背角神经元产生长时程去极化，导致脊髓背角传导发生易化，出现功能性痛觉敏感。NK 一1 受体拮抗药、P 物质、电刺激或自然性伤害刺激引起脊髓背角兴奋性的增加均可被NK 一I 受体拮抗药抑制。在各种动物模型中，NK 一1 受体拮抗药均可产生有效的镇痛作用。尽管速激肤与其受体在中枢分布广泛，但非肤类NK 一1 受体拮抗药除镇痛、镇吐外未见明显的其他作用。目前正在试验的药物有C 只拓少巧和RP 一67550 ，估计能很快用于临床。
2 ．降钙素基因相关肤（CGRP ）伤害性刺激后，脊髓背角传人纤维释放CGRP ，在脊髓背角神经元引起慢去极化，并增强P 物质的去极化作用。鞘内注人CGRP 中和抗体可镇痛，同样，CGRP 拮抗药也可能具有镇痛作用。
3 ．生长抑素生长抑素及其类似物奥曲肚（仅城汉ide ）、vaP 卿tide 在动物模型中具有镇痛作用。在人体硬膜外间隙、鞘内和全身用药均有镇痛作用。
生长抑素对阿片受体有亲和力，有报道其镇痛作用可被纳洛酮所逆转，所以，生长抑素与其类似物是作用于专一受体，还是作为阿片类似物发挥作用尚不清楚。
4 ．胆囊收缩素（cho ’城”tokin , ccK ）拮抗药ccK 通过阿片系统间接地调节痛觉传入，可视为阿片镇痛的内源性抑制剂。在应激条件下，防御性伤害刺激引起内源性阿片系统激活后，CCK 可引起类似纳洛酮的痛觉过敏，相反，CCK 拮抗药U65260 、C1988 却提高阿片类药物的镇痛效能。另外，在神经性疼痛患者中出现的阿片类药物耐受亦可能与CCK 释放增多有关。
5 ．甘丙肤甘丙肤在外周神经损伤后合成增多，有人认为它对脊髓背角传导具有强烈的抑制作用，所以甘丙肤样的激动剂有望成为一种新型镇痛药。
（二）作用于中枢神经其他途径的药物
1 ．兴奋性氨基酸拮抗药NMDA 受体拮抗药AP 一5 、MK 一501 在脊髓可阻断持续伤害性刺激引起的“发条拧紧”（说nd 一uP ）现象，故有镇痛作用。抓胺酮可阻断与NMDA 受体相关的离子通道，具有镇痛作用。美金刚（现记n 旧毗ine ）是一种抗病毒药，它也具有NMDA 受体阻滞活性，可产生镇痛作用，虽然理论上NMDA 受体拮抗药应为有效的镇痛药，但目前的实验研究均显示此类药物镇痛作用不足。
2 ．腺昔类似物腺昔A ：受体介导突触传递抑制，凡受体介导突触传递兴奋，鞘内注入腺昔产生镇痛，其镇痛作用来自对A ，受体激动引起的脊髓背角突触前、后抑制。
腺昔在外周通过对凡受体的激活引起痛觉过敏，P 侧犯1360 一仪抢能选择性地阻断凡受体，减轻腺昔引起的痛觉过敏。外周Al 受体激动药P 一R 认有镇痛作用，所以，选择性A ，受体激动药亦可能成为有效的新型镇痛药。
3 ．肾上腺素能受体激动药a2 受体激动药可乐定可能作用于交感神经末梢，在突触前发挥作用，解除交感神经介导的痛觉过敏。右美托咪吮（d ? det 以‘de ）是高选择性a2 受体激动药，其镇痛作用强于可乐定。
处受体激动药512813 一4 可能抑制脊髓P 物质的释放产生镇痛作用，此类药物可能通过专门的受体亚型发挥镇痛作用，所以有可能发现更高选择性的处受体激动镇痛药。

18 · 第一篇绪论

第四节疼痛治疗方法的现状和研究进展

一、平衡镇痛与多模式互补镇痛

（一）平衡镇痛的原因
过去十几年来，有关疼痛生理学的基础研究已有很大进展，但与临床实践的联系尚不充分，如大多数的疼痛治疗仍是以单一模式进行的。由于没有必要的设备与监测，单一药物或方法不可能达到最佳或完全的疼痛缓解并使其副作用显著减少，因此推荐联合镇痛方案（平衡镇痛）或用多模式互补方法治疗疼痛，其基本思想就是采用不同止痛药作用的相加和协同，以达到充分的镇痛，同时因药物剂量的减低而使副作用减少。
（二）常用的疼痛治疗方法
目前治疗疼痛的方法主要有：① 在外周应用局麻药、非街体类抗炎药、阿片类药或其他镇痛药以及联合用局麻药和处受体激动剂进行外周神经阻滞；② 在脊髓水平应用局麻药、阿片类药、a2 受体激动药或其他镇痛药；③ 在大脑皮质水平应用阿片类药或其他镇痛药；④ 上述技术之间的联合应用等。
（三）常用的联合镇痛方法
1 ．联用针对病因的药物传统的镇痛技术与药物能够阻断或缓解伤害性信息的传人，而慢性疼痛则与这种伤害性信息的传人无关，却与中枢的反应性关系密切，故影响中枢敏感性的药物己成为现代疼痛治疗的新药物，尤其是作用于抑制性去甲肾上腺素能下行通路的药物越来越受重视，例如三环类抗抑郁药阿米替林（丽triPtyhne ）在中枢神经系统内具有抑制去甲肾上腺素和5 一经色胺再吸收的作用，故能缓解慢性疼痛，尤其是与患者抑制状态无关的神经源性疼痛。
现已认识到，神经源性疼痛主要是由部分受损神经膜的自发性去极化作用所造成，故对此类疼痛的治疗，联用膜稳定剂日渐增多。抗惊厥药（如氯硝安定或苯妥英钠）、局部麻醉药和抗心律失常药（如利多卡因和美西律）对神经源性疼痛的效果优于阿片类药物。交感神经抑制药如酚妥拉明和局部用药如肌乙陡对反射性交感神经营养不良的治疗效果较好，而对常规镇痛药无反应。2 . NSAIDs 和其他类药物联用有关NSAIDS 在轻、中、重度术后疼痛治疗中的价值已很明确，对严重疼痛来说其镇痛效果强，但在多模式镇痛法中其仅是一种理想的替代成分。在小手术后，NSAIDS 复合全身性应用阿片类药的相加和协同作用已得到证实；在中、大型手术后，NSAIDs 复合阿片类药物亦可明显减少阿片类药物的用量；在剖宫产术后，硬膜外间隙应用小剂量吗啡复合肌内注射双氯芬酸（didofe ? ）产生的镇痛作用优于单用吗啡或双氯芬酸。
实验研究证明，局部应用NsAIDS 可有效地减少烧伤患者的各种创伤反应及肺部并发症，但其临床效果仍有争议。全身应用NsAmS 复合关节内注人布比卡因可明显减轻疼痛和减少患者对镇痛药的需求。
3 ．外周神经阻滞中的复合用药外周神经阻滞中，局麻药复合阿片类药或可乐定可延长镇痛作用时间及取得最佳的镇痛效果。用游离神经进行的实验研究证明，可乐定能增强利多卡因对C 纤维动作电位的作用，但临床效果尚未肯定。有研究表明，开胸后低温镇痛复合直肠给予消炎痛可增强镇痛效果。
4 ．局麻药、阿片类药、a2 受体激动剂的复合性中枢神经阻滞临床资料表明，硬膜外间隙复合应用阿片类药和哟受体激动药，其镇痛作用呈现与实验研究相一致的相加与协同作用。

第二章疼痛诊疗的现状和未来· 19

已证实，鞘内注人局麻药可增强吗啡的抗伤害性感受作用，并共同抑制脊髓背角细胞延长的刺激后放电，吗啡与利多卡因间的协同作用对于内脏的伤害性感受抑制比体表强。鞘内联用局麻药与阿片类药的相加（或协同）作用的机制尚不清楚，但布比卡因可使吗啡与相应的脊髓阿片受体结合发生变化，即与尸受体结合减少，与‘和a 受体结合增多，从而增强抗伤害刺激作用。实验与临床研究均证实，鞘内或硬膜外间隙给予a2 受体激动剂具有镇痛作用，并能增强局麻药或阿片类药物的镇痛作用。对于严重的疼痛，可乐定与其他镇痛药复合使用可以提高镇痛效能和减少副作用，因为可乐定与阿片类药物的副作用有所不同，此在临床应用中极为重要。5 ．外周与中枢联合用药外周性镇痛药如NSAIDs 复合小剂量硬膜外间隙给药的方案较为合理，对严重疼痛来说具有较强的镇痛作用和较少的副作用。
在外周性镇痛药（NS 川IDs ）与硬膜外间隙布比卡因一吗啡复合用药的研究发现，术前给予较大剂量的糖皮质激素可减轻各种体液反应，包括疼痛介导的反应，另外对镇痛作用的延长亦特别有效，比单纯的硬膜外间隙复合外周的NSAIDs 的效能强。
二、预先镇痛

根据神经可塑性的原理，近年来正在研究预先镇痛法（Pre 一emptive anal 脚ia ）或称先发镇痛或超前镇痛法，指的是在手术切割之前就应用镇痛药（尤其采用椎管内给药途径），以试图增强术后镇痛。因为超前使用镇痛药很有可能减轻手术强烈刺激所致的中枢神经元兴奋，从而消除术后的异常感受性，以期达到术后镇痛的目的。为此，可在术前、术中和术后选择：① 全身性应用NS 肛DS 降低伤害性感受器的活性或（和）敏感化；② 应用局麻药阻滞感觉的传人；③ 应用抑制神经中枢的药物以降低中枢的兴奋性，例如使用阿片类药物；④ 联合应用各种镇痛措施作超前镇痛，如应用多种不同的镇痛药，以作用于不同的部位，从而提供一种所谓的平衡镇痛。
尽管此理论诱人而且在动物实验中已取得了可信的证据，但临床试用的结果却难以确认，故对其可行性提出了许多质疑。究其原因是多方面的：① 外科手术与实验研究所使用的刺激条件不同；② 中枢致敏不仅存在于手术期间，而且可持续至术后；③ 单纯术中阻滞伤害性传人不能充分降低中枢神经元的致敏；④ 术后观察易受镇痛方法及医生、患者主观因素的影响等。因此，今后临床研究应着重于超前镇痛用药合理性，进一步探索超前镇痛的机制，不同手术方式的用药模式、用药时间和剂量等。为取得较好的超前镇痛作用，应提倡术前、术中和术后早期均给以镇痛处理。

三、新型有效给药途径的研究
为提高镇痛效果，近年来镇痛方法研究集中于探讨新型有效的给药途径，其中患者自控镇痛( Patientcon 的lled 山词gesia , R 认）的方法正发挥着其独特的作用。此外，随着对药物药代动力学研究的深人以及生物医学技术的发展，人们已经研制了几种无创性给予阿片类药的装置和方法，具有广泛的应用前景。如经皮肤给药（t 翔18dem 过drus 耐比inist 烧ltion ）、经口腔粘膜给药（。耐仕田招阴份如drUg 汕lti 苗～ion ）、经鼻腔粘膜给药（int 翩蒯过d 哪delivery ）、经眼药粘膜给药（oc 川artr 田肛盯川临川ad - 而nis 加石朋）等。
（一）PCA 应用近况及未来研究方向
PCA 是70 年代初shecher 根据按需（on demand ）镇痛提出的，90 年代随着电子技术与现代医学的紧密结合，微电脑控制的PCA 得到了迅速发展，临床应用亦逐渐广泛。迄今已有数种PCA 装置可设计程序和确定泵注负荷量，未来理想的PCA 装置应能够以指数衰减速率给药，以快速达到靶浓度而无过量之顾虑。目前PCA 技术主要用于术后急性疼痛、分娩痛和肿瘤慢性疼痛等多方面的

20 · 第一篇绪论

治疗。其用药方案需根据患者的具体情况和所用的PCA 种类而定。
1 . PCA 的临床分类根据给药途径，PcA 可分为以下4 类：① 硬膜外PCA ( Patient con 耐led evidu 司阴川脚ia , PCEA ) ：适用于胸背以下区域性疼痛的治疗。目前多选用O , l ％一0 . 25 ％布比卡因与阿片类药联合使用，两者联合应用具有协同作用，可降低2 种药物的用量；② 静脉PCA （邵石即t cont 动ed intraven ( ) u ，出lalgesia , Pc 认）：此法操作简单，可用阿片类或非阿片类镇痛药、非幽体抗炎药和氯胺酮等，可单一也可2 种药物联合使用。PC 认起效快、效果可靠、适应证广泛，但其用药针对性差，对全身的影响较大，并发症较多见，其镇痛效果略逊于PcEA ；③ 外周神经阻滞PCA （网ent con ：动ed ～朋al 脚ia ) ：即自控注射局麻药进行外周神经阻滞，以治疗肢体术后疼痛，可将药液注人臂丛神经鞘、股神经鞘、腰丛或坐骨神经处；④ 皮下PCA （画ent con 加lleds 记兄utan 以鹏即』 脚ia , PCSA ) ：近年来有作者分别采用吗啡、丁丙诺啡、氯胺酮行PCSA 的报道，已引起临床的关注。2 ．代A 的优点许多研究认为PCA 的主要优点为：① PCA 给药符合药代动力学的原因，更容易维持最低有效镇痛浓度（Minimal 。ffect anal 脚iac ? entration , MEAc ) ；② 镇痛药的使用时机能真正做到及时、迅速；③ 基本解决了病人对镇痛药需求的个体差异，有利于患者在不同时刻、不同疼痛强度下获得最佳的镇痛效果；④ 降低了术后镇痛并发症的发生率；⑤ 有利于维持机体生理功能稳定；⑥ 有利于患者充分配合治疗，有利于咳嗽排痰，促进早日康复；⑦ 能显著减少护士的工作量。3 . PCA 的应用前景PCA 的理论及实用价值已被越来越多的医务人员、患者及其家属所接受。如果将PCA 的自控理论与硬膜外间隙镇痛技术紧密结合，制定严密合理的用药程序，可能比单独用静脉给药镇痛有更好的发展前景。另外，目前有关代决的文献多为临床研究，对1 ℃ A 药理学基础方面的实验研究甚少，各种阿片类药人体药代动力学参数（清除率、分布容积和半衰期）与PCA 用药参数（负荷剂量、维持剂量、锁定时间）之间的相关性尚不十分清楚，值得深人研究。（二）经皮肤给药
芬太尼对“阿片受体的亲和力高于吗啡，效力强，是经皮给药系统（t ．屁娥m 以the 州哪utio sys - tezn , TIS ）的极好选择。竹S 芬太尼贴剂最近已得到了美国FDA 的认可，在急性疼痛治疗中的应用正在进一步研究。有研究发现，叨S 芬太尼能提供有效的镇痛作用，但起效缓慢，在镇痛期需给予负荷剂量。另外，T 巧芬太尼与PCA 吗啡镇痛联用能明显减少吗啡用量。
应用叨图芬太尼时的呼吸抑制很少见，恶心、呕吐仍是此法的主要副作用（25 ％一73 % ) ，其他副作用还有尿储留、皮肤痛痒等。
（三）经口腔粘膜给药
亲脂性阿片类药如芬太尼和美沙酮的口腔粘膜吸收明显强于亲水性药（如吗啡等），从而为研制经粘膜吸收的芬太尼制剂提供了理论依据。经口腔粘膜给予芬太尼的优点包括：味道宜人，效力强，可溶于唾液，对生产过程所必需的高温具有稳定性等。
经口腔粘膜吸收构椽酸芬太尼（ond 仇哪muc0Sal fenlanylcit 皿e ，仪即C ）是一种简便有效的给药系统。患者含服时，芬太尼便释放至口腔粘膜系统而被吸收，同时另一部分富含芬太尼的唾液被吞咽，分布至胃肠通过肝脏代谢。研究发现，应用OTFC 时血药浓度上升迅速，平均巧而n 即可达到术后镇痛所需的最小有效浓度，生物利用度可达50 ％。800 滩0 ”祀的镇痛效果类似于静脉注射芬太尼100 林g 。
（四）经鼻腔粘膜给药
经鼻粘膜给药具有与经口腔粘膜给药相同的优点，如避免了肝脏首过效应，起效迅速，简单无创等。目前在镇痛治疗方面能用于经鼻给予的药物主要有舒芬太尼、芬太尼以及咪哇安定等。不仅起效迅速和安全有效，而且副作用较少见。主要适用于急性疼痛的治疗。

第二章疼痛诊疗的现状和未来· 21 （五）经眼球粘膜给药
动物实验研究表明，经眼球结膜应用舒芬太尼后，吸收迅速，能快速达到镇痛所需的有效浓度，且对球结膜无损害作用。但镇痛药在人眼球结膜的给药方法尚有待临床的研究工作加以评价。（六）可控性电离子导入疗法
电离子导人疗法是指借助电流作用将可溶性盐的离子导人机体组织发挥治疗作用的一种技术。适用于此种技术的药物有吗啡、利多卡因和地塞米松等。电离子导入吗啡法的优点是通过改变电流强度能迅速改变导入吗啡的剂量，只要去除电流即可马上停止吗啡的摄人，从而无经皮途径的皮肤内“存贮”作用，但此可控性强的优点能否充分应用于急性疼痛的治疗，尚需进一步探讨。在肌肉、骨骼炎症的患者，应用电离子导入地塞米松不仅可改善89 ％患者的疼痛评分、局部肿胀及运动受限情况，而且治疗过程无创、无痛，避免了因穿刺所致的组织损伤。
四、星状神经节阻滞疗法的进展
近20 年，星状神经节阻滞疗法在日本的应用越来越多，几乎占麻醉科门诊神经阻滞治疗的50 ％一so % , ，操作日渐熟练与并发症的减少使本法现已在疼痛治疗中得到了普遍性应用。既往认为星状神经节阻滞的治疗范围仅局限于其所支配的头、面、颈、肩、上肢、气管、肺、心脏、前胸与后背。现知，星状神经节阻滞不仅对其支配范围的疾病有效，而且对全身自主神经系统、内分泌系统与免疫系统疾病也有效，故其治疗范围显著扩大，几乎遍及全身，应用日趋广泛。首先，星状神经节阻滞可维持正常的生理功能，对相反症状的疾病如原发性高血压与低血压、多汗症与无汗症、慢性便秘与腹泻、甲状腺功能亢进与减退等，均有良效。其次，对自主神经系统功能紊乱、内分泌疾病（如痛经、更年期综合征）等均有效。星状神经节阻滞的适应证，除上述病种外，还可包括重症肌无力、幻肢痛、糖尿病、皮肤痰痒症、青光眼、过敏性结肠炎、胃炎、胃溃疡、鼻炎、痔核、阳痰、尿失禁、夜尿症、妙肾病、腋臭等数十种。
五、激光在疼痛治疗中应用的现状
目前用于解除疼痛的激光治疗主要有2 种类型：低反应度激光治疗（Iow ? tive level lase ：此ra - Py , u 灯）和高反应度激光治疗（hi 沙～tive level laser the 喇Py , HLLT ）。常用的仪器是铝一稼一砷半导体激光治疗仪。目前采用激光可治疗的病种有：颈肩手综合征、肩周炎、肩僵硬、颈部挫伤、颈椎病、乳癌术后上肢水肿、骨质增生腰痛症、椎管狭窄症、肌筋膜性腰痛、风湿性或变形性膝关节炎、腆鞘炎、带状疮疹、肋间神经痛、胆石症、胰腺炎、外伤后遗症、癌痛、三叉神经痛等，亦可用于麻木、耳鸣的治疗。
大量的临床研究证明，激光治疗疼痛有助于提高患者生活的质量，在疼痛治疗方面确实具有良好的作用。近期疗效评估发现，激光治疗效果最好的病种是肩僵硬（冻结肩），效果差的为灼痛。我们相信，随着临床的广泛应用和新仪器的不断出现，激光疼痛治疗的适应证将愈来愈广，并且疗效也愈高。展望未来，其前景是广阔的。
六、硬膜外间隙镇痛的现状和未来
自从70 年代初证实脑和脊髓内部有阿片受体存在以后，Y 吐由首先于1 卯6 年将吗啡注入动物的蛛网膜下隙，产生持续约20h 的镇痛作用。同年氏har 又将吗啡注人硬膜外间隙得到了同样的效果。十几年来硬膜外间隙注药镇痛在国内外应用日趋广泛，对硬膜外间隙药物的研究亦日趋深入。然而，近年来硬膜外间隙用药品种甚多，甚至有些滥用，除局部麻醉药外，诸如糖皮质激素、维

22 · 第一篇
绪论

生素、扩血管药、神经破坏药与中药制刘，甚至中药生药提取液均有混合后注射的报道。这些药物究竟治疗效果如何，各家都称满意，但普遍缺乏对比性研究，且无长期随访，故难下结论。值得强调的是，硬膜外间隙不宜注入无理论根据与无实验依据的药物，某些中药制剂与某些酸碱度不适宜的药物有造成椎管炎症、粘连，甚至神经损伤的可能，若误人蛛网膜下隙则会产生严重后果，对此必须极为重视。还应特别指出，硬膜外间隙注射糖皮质激素的疗效往往是暂时性的，远期效果不甚理想，需慎重选择患者和联用其他治疗措施。
目前一般认为，硬膜外间隙应用局麻药、阿片类药和a2 受体激动剂进行急性疼痛的治疗，效果比较肯定。但在慢性疼痛患者，硬膜外间隙镇痛采用的药物及用法尚需更多和更深人的实验和临床研究。只有通过对药物的种类、剂量、最佳用药方式进行严格筛选，才能达到镇痛满意、持续时间长、药物剂量小和并发症少的目的。
七、’牙上腺皮质激素在疼痛治疗中的应用
糖皮质激素具有抗炎、消肿、防治粘连和免疫抑制等作用，所以对慢性疼痛性疾病具有明显的治疗效果，但其副作用如加重感染与溃疡、引起代谢紊乱与糖尿病、高血压等却未引起重视，所以目前必需严加控制长期、大剂量应用的趋势，不满意者宜酌情改用其他方法。
关于糖皮质激素剂型的选择：混悬剂为微晶体，难溶于水，吸收缓慢，常使组织发生异物反应而出现疼痛或硬结〔 水溶性制剂作用快，持续时间较短。乙醇制剂如氢化可的松最好不用。利美达松是地塞米松的棕桐酸醋乳剂，在体内经酷酶缓慢水解释放出活性代谢产物地塞米松而发挥作用。其脂质体则被炎性病灶周围的白细胞吞噬，药物首先作用于该病灶，对靶器官有趋向性，故用药剂量小，作用强，对全身影响轻，持续时间可长达2 周。对各类关节炎、风湿病、免疫性疾病以及软组织损伤和炎症引起的疼痛疗效均较好，尤其适合关节腔和静脉注射。
有作者参考癌痛治疗的三阶梯用药法，对慢性炎症疼痛患者全身应用糖皮质激素做了可喜的尝试。第一步口服布洛芬每次粼刃mg ，每日4 次，共1 周；第二步口服叫噪美辛每次25mg ，每日4 次，或加对乙酞氨基酚每次1 仪刃mg ，共1 周；第三步继续给上述非幽体类抗炎药，并加醋酸氢化泼尼松每次smg ，每日4 次。应用的病种有丛集性头痛、颈肩上肢痛、后背痛、下肢痛、类风湿性关节炎等。另外该方案亦指出，短时间小或中量口服肾上腺皮质激素，主要是采用中等作用强度的药物如醋酸泼尼松或醋酸氢化泼尼松，可取得良好效果而无副作用。应用的时间若超过4 周，必须密切注意有无副作用出现，对有禁忌证的患者应禁用。

第五节常见疼痛的治疗现状

一、急性疼痛
临床常见的急性疼痛包括：① 手术后疼痛：主要指中等和大手术后的疼痛，如胸、腹部及四肢手术等；② 急性严重创伤性疼痛。
手术后镇痛是目前疼痛治疗的热点之一。现今普遍采用的仍是全身性给予阿片类镇痛药，药物过量和呼吸抑制是一个严重问题，因此药物剂量应根据患者具体情况而定。静脉注射宜按滴定法掌握药量，对于术后采用硬膜外间隙应用低浓度局麻药或加小剂量阿片类镇痛药没有争议，且效果良好。手术中置人硬膜外导管作传导阻滞，术后仍可继续使用。值得注意的是，此法尿储留的发生率可高达30 % ，皮肤痉痒与恶心呕吐者也不少，虽然延迟性呼吸抑制发生率很低，但能危及患者

第二章疼痛诊疗的现状和未来· 23

生命。尽管硬膜外间隙改用曲马多，加用东蓑若碱或氟呱利多能减少这些并发症，但并不能消除，这是推广此法的主要障碍。
硬膜外间隙注入咪哇安定，虽然尿储留等吗啡类药物的并发症可显著减少，但其镇痛效果尚需继续观察才能判定。椎管内应用可乐定在产生良好镇痛作用的同时有出现低血压和心率减慢的危险。有研究表明，硬膜外阿片类药物与可乐定合用可减少副作用，增强镇痛作用。若阿片类药物、局麻药和可乐定合用时，虽可产生良好的术后镇痛作用，但也可并发明显的低血压。因此，在硬膜外间隙注射镇痛药逐渐成为术后常用镇痛方法之前，尚有下列问题需要继续研究：① 哪类患者最适合用硬膜外间隙镇痛；② 何种药物镇痛效果最强而副作用最少，以及药物之间的合理配伍等；③ 硬膜外间隙给药用何种方法更为合理，如间断性注射、持续静脉滴注或患者自控给予等。在急性疼痛治疗中值得提倡的是PCA 技术，尤其是术后镇痛，此法可经皮下、肌肉、静脉、神经鞘内或硬膜外间隙留置导管，通过微电脑由患者自控按需给药，即能维持稳定的血药浓度，又可确保安全不过量。从目前推广应用的角度出发，当务之急是开发价廉的便携式PCA 装置，在推广应用中应注意适应证的选择，在治疗过程中应经常检查治疗机和患者对治疗的反应。我们设想，从中国的国情来看，如将PCA 的理论与硬膜外间隙镇痛技术相结合，可能比单纯静脉给药有更好的发展前景。

二、分娩痛
分娩镇痛不仅要求镇痛完善，而且还需要保证母体和胎儿的安全。为了达到此目的，无论国外还是国内，人们都在不断地进行研究和探索，各种药物和方法虽屡有报道，但各有利弊，时至今日，尚无一种既能使分娩安全无痛而又不影响母婴安全的理想方法。近年来采用的无痛分娩方法可归纳为：① 精神性无痛分娩；② 药物性无痛分娩：③ 吸人性镇痛或麻醉；④ 区域阻滞镇痛或麻醉等。精神性无痛分娩法可避免药物或麻醉镇痛法对产妇和胎儿的影响，但需要复杂的产前教育和分娩训练，而且镇痛效果差，所以目前应用不广且不占重要地位。据报道，有的国家约70 ％的产妇在分娩时肌内注射呢替吮止痛，但因个体差异，用药后仅有4O ％一印％的产妇可获得满意的镇痛效果，而且对胎儿易发生不良影响，尤其是早产儿。安定在分娩中的应用尚有争论，临床上主要用于处理先兆子痛，也可用于精神紧张的孕妇，或与镇痛药合用以增强效果。
临床上有采用“亚麻醉剂量”抓胺酮间断静脉滴注以缓解分娩疼痛的报道，虽然镇痛效果满意，但必须避免单位时间内用药量过大，以免抑制新生儿呼吸和子宫收缩力。另外，尚需同时给予安定等镇静药，以减轻躁动、幻觉、恶心、呕吐等副作用。用吸人麻醉药进行无痛分娩已有150 多年的历史，虽然在此期间曾尝试过多种药物，但仍无全麻镇痛的理想药物，目前仅保留有氧化亚氮吸人此种方法，其他的都被淘汰或极少采用。
区域阻滞用于分娩镇痛比全身吸入麻醉要晚一些，但发展较快和研究较多，到目前为止，根据已知的解剖、生理和药理学知识，硬膜外间隙注药已是较为安全有效的最常用无痛分娩方法。此外，椎旁阻滞、腰交感神经阻滞也都有其实践历史。
硬膜外间隙给药产科镇痛的文献报道较多，方法基本一致。以往硬膜外间隙常单一用药，若单纯用局麻药，可抑制子宫运动，影响血压，作用时间短；若单纯用阿片类药物，剂量小时效果不满意，剂量大时又易抑制母体和胎儿。所以近年来提倡采用“硬膜外平衡镇痛术”进行无痛分娩，虽然药物配方较多，但目前主要推崇低浓度布比卡因和小剂量芬太尼联用，从宫口开至2 一3 。时开始给药，至宫口开全或开至gcm 停药。若联用PCA 技术，还可明显提高患者的镇痛满意程度。

24 · 第一篇绪论

三、癌痛

癌痛是疼痛学的另一重要课题，一般认为WHO 推荐的“三级阶梯方案”为首选，即第一级轻度疼痛，口服非阿片类抗炎性镇痛药；第二级中度疼痛，口服弱效阿片类药；第三级重度疼痛，口服强效阿片类药物，如吗啡缓释片作用持续达12h ，用药方便，效果良好。为努力实现WHO 提出的到2 仪刃年使癌症患者不痛的目标，故推广“三级阶梯方案”是当务之急。
在临床工作中，确有一部分癌痛患者在严格应用“三级阶梯方案”治疗后，仍有剧烈疼痛。或有些患者因不能进食，或因药物禁忌，或不能耐受镇痛药，无法充分接受“三级阶梯方案”的治疗，需寻求缓解疼痛的其他方法，通常将此类严重癌痛称为顽固性或难治性癌痛，以便与一般性癌痛相区别。
顽固性癌痛约占癌痛患者的3 ％一20 ％。目前将“三级阶梯方案”以外治疗顽固性癌痛的方法暂称作癌痛治疗的“第四级阶梯”，在“第四级阶梯”治疗方案中，无论采用何种镇痛方法，应能有效地治疗“三级阶梯方案”所不能缓解的癌痛，又能被一般状况较差的晚期癌症患者所接受。神经外科手术选择性切断痛觉传人神经，可获得良好的镇痛效果。由于晚期癌症患者虚弱，往往拒绝手术，而且脊神经切除术后，疼痛的复发率及副作用发生率均较高，表现为被切断神经的支配区先完全麻木，以后出现针刺觉并逐渐加重，以至产生持续性疼痛，此对于生存时间相对较长的患者来说，会更加痛苦。因此，一般认为“第四级阶梯”应以神经阻滞为主要治疗方法，特别是破坏性长久的神经阻滞。
常用的神经破坏性药物如乙醇、酚、阿霉素、丝裂霉素等，均能使神经细胞变性或坏死，从而达到选择性阻滞神经传导和获得长时间镇痛的目的。对于生存时间较长的患者，当疼痛再次复发时，可再次进行神经阻滞。破坏性神经阻滞的治疗方法包括：周围神经阻滞、神经根阻滞、蛛网膜下隙阻滞和腹腔神经丛阻滞。根据病情选择合理的阻滞方法和区域，基本上可满足顽固性癌痛患者的镇痛需求。值得强调的是，上述的几种长时间神经阻滞均属神经破坏性疗法，应严格掌握适应证，主要用于顽固性癌痛患者，而对于非癌性疼痛与某些非顽固性疼痛，则不宜在椎管内或神经干上注射神经破坏药，此药必须在医生密切监视和准确定位的情况下注射。另外，治疗前还要充分向患者和家属介绍治疗的预期效果和可能发生的治疗反应及副作用。我们确信，随着经验的积累和技术水平的提高，以神经阻滞为代表的治疗顽固性癌痛的“第四级阶梯”将成为“三级阶梯”疗法的有效补充，造福于癌痛患者。
四、慢性疼痛

慢性疼痛不仅是医学问题，而且是社会问题。慢性疼痛严重影响着人们的正常生理和心理功能。近年来随着社会的发展和人类寿命的延长，人们已充分意识到慢性疼痛治疗的重要性，医师不断将有新的镇痛药物以及镇痛技术应用于临床并取得良好疗效，慢性疼痛治疗已成为麻醉学专业所属的重要分支。
由于慢性疼痛病因复杂，常不能像急性疼痛那样得到及时有效的治疗。在治疗中不仅需运用综合措施治疗疼痛，同时还应强调生理及心理功能的恢复，即需进行多学科的综合治疗，才能取得良好疗效。
在治疗慢性疼痛患者时，首先应了解社会和心理因素对其病理生理的影响，应考虑患者的心理要求。有的患者疼痛开始就伴有严重的抑郁症状，也有些患者抑郁是疼痛的结果；酗酒和吸毒亦是常见的因素。家庭成员过多的关心及注意反而会加重病态行为如卧床、呻吟等。麻醉性镇痛药可

第二章疼痛诊疗的现状和未来· 25

以产生欣快感，长期使用应避免成瘾，此情况发生时应给予适宜的治疗并教育家庭成员给予鼓励，增加体力锻炼、恢复工作，不应对其失望。应加强心理治疗使患者理解长期不活动会导致退行性变、肌肉萎缩、关节活动受限，而体力活动锻炼是恢复肌力的重要过程等。必须强调，单纯采用局部麻醉药施行神经阻滞治疗慢性疼痛的效果一般不能持久，必须多种药物或方法相结合。例如星状神经节阻滞、静脉内交感神经阻滞与物理疗法、精神疗法结合应用以治疗反射性交感神经萎缩症；扳机点注射、物理治疗、精神治疗等联合应用三环类抗抑郁药以治疗纤维肌痛综合征。关于慢性胰腺炎性疼痛用局麻药施行腹腔神经丛阻滞，带状疙疹后神经痛早期应用硬膜外间隙或交感神经阻滞进行治疗，以及椎管内应用阿片类药物以治疗神经疾病性疼痛等方法目前仍有争论。现今对神经病源性慢性疼痛的治疗尚无令人满意的疗法，有待于今后发现新的治疗方法。为正确评价以往的治疗方法和新的治疗方法，需采用双盲法研究来验证。由于近年来逐步明确了神经病源性疼痛的发生机制，并且在试用新的药物和治疗方法，从而恢复中枢神经系统的可塑性可望成为疼痛治疗的新课题。

五、小结

疼痛治疗作为一门新兴专业已在世界各国广泛开展起来。随着神经生理学与神经药理学的深人研究，疼痛学进展迅速，从疼痛的感受与感知、痛觉与痛反应、疼痛的传导与中枢、疼痛的机制等各个方面，都逐步有了深人全面的认识，这些进展给疼痛的临床治疗提供了有力的理论基础，对指导临床治疗工作有重要的意义。近年来出现的多种新型药物和治疗方法无一不与疼痛学的基础研究密切相关，如根据脊髓特别是后角存在的各类受体与痛觉调制的关系，为椎管内注药镇痛提供了理论基础；疼痛机制的阐明使人们在疼痛治疗时更加重视综合疗法和多学科之间的协作。展望未来，随着疼痛学研究工作者的努力工作，疼痛治疗水平必将得到进一步的提高，尽快攻克顽固性痛症以造福于人类已成为全体疼痛治疗工作者义不容辞的责任和艰巨任务。

（薛富善赵俊）

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