有史以来人类就因各种原因而感受到了疼痛，同时又在不断寻找解除疼痛的有效方法。进人20 世纪，由于医学科学的发展和进步，通过解剖、生理学的观察实验，对疼痛的认识逐步深人且趋全面；许多镇痛药物和治疗方法的发现与改进，使疼痛治疗取得了良好的效果，并积累了丰富的经验，这些知识经过归纳与研究发展，目前，已逐渐成为现代临床医学中的一个重要分支学科― 疼痛诊断治疗学。该学科涉及面广和整体性强，不仅以临床各科的诊断和治疗手段为基础，而且又与临床各科有着密切的关系。近年来，在生物学、化学、物理学、数学和基础医学的理论与技术蓬勃发展的基础上，临床医学的内容正在不断更新和深人，疼痛诊断治疗学亦相应进人了一个飞跃发展的阶段。
第一节疼痛诊断和治疗的基本概念
一、疼痛诊断的概念
诊断（di 月叨加15 ）一词来自希腊文，是辨认去判断的意思，医学术语引用该词来表示通过病情学（加，，叩hy ）、体征学及其他检查手段来判断疾病的本质和确定疾病的名称，也就是表示通过疾病的表现来认识疾病属性的一道程序。要实现这一程序必须具有系统的医学知识和掌握对病情、体征进行周密检查的手段。患者的病情往往错综复杂，在完成了以上程序之后，还要将获得的资料进行科学的、辩证的综合分析，才能得出符合疾病本质的结论，即是诊断。
疼痛是许多疾病的主要症状，亦是医院就诊患者最常见的主诉，所以对其临床诊断的确定，无论对医生还是对患者均是十分重要和严肃的。因此，在疼痛的临床治疗过程中，应对诊断十分重视，一个确切的早期诊断能使疾病得到及时的合理处理，从而达到中断自然病程和早期康复的目的；相反，一个错误或拖延的诊断，势必使疾病由隐匿到彰著，甚至导致不可逆性的结果。疼痛诊断的基本方法类似于其他疾病，包括：询问病史、体格检查、实验室检查以及各种辅助检查措施，如心电图、超声波、中枢神经电生理、X 线检查等。由于引起疼痛症状的疾病繁多，为区别其发病机制如交感性、躯体性、中枢性或心理性，往往需采用鉴别性神经阻滞。鉴别性神经阻滞虽不能对疼痛的病因进行诊断，但它能为准确的诊断提供依据，并能对疼痛治疗的预后做出判断。二、疼痛治疗的概念
疼痛治疗的含义是对临床各种原因所致的疼痛以及某些神经血管功能性障碍疾病或体征，采用以神经阻滞为主的各种综合治疗方法，以达到治疗的目的。因此疼痛治疗并不局限于镇痛，还包含有通过各种治疗措施，改善局部或全身的功能状态。疼痛治疗不仅是对症治疗，还应有对病因治疗的措施。疼痛治疗的范围也不仅限于病情治疗，而且还包括预后判断和预防性治疗。一般疼痛治疗以慢性疼痛为主，但对某些急性疼痛如心绞痛、胆绞痛等，亦可采用各种疼痛治
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疗方法，以达到治疗的目的。疼痛治疗的方法一般以神经阻滞为主，但由于疼痛的病理生理机制十分复杂，影响疼痛的因素很多，所以应针对患者的具体病情，采用有针对性的综合治疗。
三、麻醉医师在疼痛诊疗中的作用
最早的疼痛门诊几乎是麻醉专家的专门领域，以周围神经阻滞法达到治疗疼痛的目的。麻醉专家的局部麻醉技术及其对神经解剖的认识使他们已成为合理的疼痛治疗医师。然而疼痛是一个复杂的问题，有些患者主诉疼痛，却未能发现其客观的病理改变，因而需要其他科专家会诊并作出正确的诊断，然后转到疼痛门诊进行治疗。目前，麻醉医师的业务范围已广泛深人到了疼痛的预防及治疗，并在疼痛研究和治疗方面起着领导作用，在手术室以外的领域发挥其专业特长，在疼痛治疗中，麻醉医师的作用应是神经阻滞专家或是全面的疼痛科医师。
（一）神经阻滞专家
虽然神经阻滞并非治疗各种疼痛的万能方法，但对某些疼痛是很有效的，如肩痛、颈痛、下腰痛、反射性交感神经失调及某些肿瘤引起的疼痛，长期的慢性疼痛可以引起生理、心理的改变及功能紊乱，神经阻滞可以预防因疼痛所致的不良后果。
（二）全面的疼痛科医师
疼痛科的麻醉医师必须懂得疼痛机制、内科、外科、病理科的基础知识，亦应掌握慢性疼痛的心理学等方面的知识。疼痛科主任须具备管理及组织能力，并有一定时间进行临床治疗。作为疼痛科成员的麻醉医师，应对大量的慢性疼痛患者进行全面的评价，在选择治疗方法时，应征求和全面听取其他学科对患者诊治的意见。
（三）麻醉医师在疼痛治疗方面的优势
麻醉医师在疼痛治疗方面的优势在于：① 对患者的估计比较全面，在治疗方面多采用非手术的方法，并发症少，患者易于接受；② 全面的神经解剖学知识有助于对患者主诉和临床表现的理解；③ 熟悉药物治疗和应用的基本知识；④ 了解镇静药和中枢抑制药的副作用及不良反应；⑤ 具有处理各种意外和紧急情况的丰富经验等。
第二节疼痛诊断治疗的任务和范围
一、疼痛诊断治疗的任务和范围
（一）任务
疼痛诊断治疗学是麻醉学的重要组成部分，是一门以研究疼痛和临床治疗的学科，在研究疼痛病因、病理生理变化的基础上，不断改进各种治疗疼痛的方法和措施，一方面提高治疗的效果，减少各种并发症的发生，保证患者的安全，同时在有关疼痛的诊断、预后、预防等方面发挥作用。疼痛诊断治疗学的内容，基本上包括有关疼痛的基础医学和临床各科知识，以及麻醉学科中有关疼痛治疗的内容，还有心理学、康复医学、社会学等方面的基础知识。只有具备这些知识方能作出正确的诊断，决定出相应的治疗方针和采用合适的治疗方法，达到安全、有效解除疼痛的目的，以提高诊断治疗水平。
在教学方面疼痛诊断治疗学的任务是使学生及医师了解有关疼痛的基本理论、基本知识和掌握基本技能，为临床疼痛治疗打下良好基础。
第三章疼痛诊断治疗的任务和范围· 29
（二）范围
疼痛治疗学并不包括所有疼痛，如急腹症的疼痛、“警告性头痛”就应列为单纯镇痛治疗的禁忌证。一般认为疼痛治疗的范围主要有以下几个方面：① 慢性疼痛性疾病，如腰背痛、颈肩痛、颈椎病、健鞘炎等；② 神经痛与神经炎，如灼痛、三叉神经痛、坐骨神经痛、幻肢痛、带状疤疹后神经痛、周围神经炎等；③ 自主神经功能障碍引起的疼痛，如交感神经营养不良、雷诺病等；④ 血运不良引起的疼痛，如血栓闭塞性脉管炎、肌肉痉挛性疼痛；⑤ 创伤后疼痛，如交通事故后全身痛、手术后疼痛、骨折引起的疼痛等；⑥ 癌性疼痛，包括良、恶性肿瘤引起的疼痛；⑦ 内脏性疼痛，如急性胰腺炎、泌尿系与胆系结石、心绞痛等；⑧ 其他，如头痛和原因不明性疼痛等。
近年来，随着疼痛临床的广泛和深人开展，疼痛科医师以神经阻滞术为主体，治疗用传统疗法较为棘手的许多非疼痛性疾病亦收到了良好的效果，如神经炎、顽固性呢逆、神经衰弱、不定陈诉综合征和肢端感觉异常症等。
二、疼痛临床诊断的任务
（一）疼痛临床诊断的分类
一个完善的临床诊断除了能确切反映疾病性质、名称以外，还要反映患者机体的全面状态，临床诊断一般可分为4 类，即：病因诊断、病理解剖学诊断、症状诊断和病理生理学诊断等。1 ．病因诊断（etiol 哈阅击典尹犯is ）病因诊断是根据致病因素所提出的诊断，致病因素大体可分为内因和外因两方面，如外伤后头痛和脊麻后疼痛。病因诊断是最理想的临床诊断。2 ．病理解剖学诊断（拌山d 硒cal 击摊笋面s ）病理解剖学诊断又称病理形态学诊断，其内容包括病变部位、范围、器官和组织以至细胞水平的病变性质。如右乳腺腺癌骨转移所致的骨痛综合征。病理形态诊断在临床诊断上并不意味着每个患者皆需进行病理形态学检查，临床上的病理解剖诊断多是通过询问病史、体格检查、实验室检查以及特殊检查等间接方法提出的，如前列腺癌骨转移所致的疼痛，通过病史、体检和X 线检查即可作出病理解剖学诊断。只有在以上方法不能肯定诊断时，才宜采取各种内窥镜、取活检标本作病理组织学检查，以作出诊断。
3 ．病理生理学诊断（声山可，hy 蒯哈司击理户函s ）病理生理学诊断是以各系统器官功能的改变以及机体与周围环境相互关系的改变为基础的。由于检测手段的完善，功能的改变可以追溯到体内超微量物质的水平，因而使许多功能改变获得了进一步的认识，如慢性神经痛患者脑脊液中阿片肤浓度的改变，心肌梗塞患者早期血中LDH 浓度的改变等。
4 ．症状诊断（妙叮咖。伽血击吧联is ）症状诊断是根据尚未查明原因的症状或体征提出的诊断，如上肢烧灼性痛、腹部纹痛、下肢麻木性痛和头项部暴裂样痛等。症状诊断由于原因未明，故临床上一般又称印象（m 甲琅姆ion ）或初步诊断（initialdi 摊笋份15 ）。此类诊断只是提供诊断方向，待原因查明时再做修正。
（二）疼痛临床诊断的分期与分型
1 ．疾病分期与疼痛治疗‘任何一种疾病都有一个动态发展过程，在疾病的不同阶段中各有其需要及时处理的特殊问题。因此，在完善的综合诊断中还应反映出疾病一定阶段的动态变化，此即称为疾病的分期。
在疾病的不同阶段，疼痛的特征和治疗的方法亦有明显不同。如创伤性骨折患者，在创伤早期，机体对疼痛处于高敏状态，疼痛剧烈，一般镇痛药效果不佳，需强效镇痛药和神经阻滞才能达满意治疗作用。在创伤愈合期，创口疼痛减轻，有内脏损伤患者可表现为明显的牵涉性疼痛，活动后加剧，联合应用小剂量强效镇痛药、镇静药或非幽体类抗炎药进行平衡镇痛，加上合适的体位和适
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当的组织固定常能达到满意的镇痛效果。在创伤后期的肌力恢复相，患者多表现为深部组织疼痛，来源于肌膛、韧带、骨膜、关节、神经断端、内脏、浆膜等组织损伤部位，性质一般为持续性钝痛，不局限，部分患者可表现为心理性疼痛，如幻肢痛。除镇痛治疗外，往往需要去除病因和心理治疗。2 ．疾病分型与疼痛治疗同一种疾病由于发病形式的不同再进行区分时，称为分型。如根据丛集性头痛的发作时间特征，可将其分为发作性和慢性丛集性头痛2 型，对于发作性丛集性疼痛，治疗主要以药物治疗和局部神经阻滞为主；而对慢性丛集性疼痛，常需采用手术疗法。所以，疼痛性疾病的分类、分期和分型的目的是为了更确切地反映疾病的本质和进程，以求能够充分地发挥其对疼痛防治的指导作用。
三、疼痛治疗的原则和方法
（一）疼痛治疗的原则
疼痛治疗是一个复杂的问题，不是几次简单地穿刺注药就能解决。欲取得良好效果，必须具有丰富广泛的基础与临床知识，具有多学科的诊断和治疗经验，通过对患者主诉与体征深人细致的分析以及利用多种工具和手段进行诊断和鉴别诊断，才能决定采用何种方法治疗效果最为理想。美国东南部疼痛研究所的Raj 根据不同种类疼痛产生的机制，论述了疼痛治疗的基本原则（表3 一1 ) ，可在临床工作中参考。
表3 一1 疼痛治疗的基本原则
急性疼痛
晚期癌痛
神经阻滞
全身应用阿片类药椎管内应用阿片类药抗炎类药物
