有效有效有效有效不确定

有效有效有效有效有效

神经性疼痛有争论有争论无效无效抗抑制药

慢性疼痛禁忌禁忌禁忌禁忌抗抑制药

精神性疼痛禁忌禁忌禁忌禁忌精神治疗

（二）常用的疼痛治疗方法及原理
较早的疼痛治疗方法十分简单，仅有中药、针灸、冷冻、按摩等。以后随着各种化学药物的提炼或合成，出现了许多具有良好镇痛作用的药物，为临床疼痛治疗提供了极为有利的条件。随着麻醉技术操作的不断完善，将外科手术时各种方式的神经阻滞同时应用于疼痛治疗，大大充实了疼痛治疗的方法，提高了治疗效果，增强了安全性。根据疼痛的复杂性，迄今临床治疗的方法有神经阻滞及毁损、药物治疗、物理疗法、针灸按摩、外科手术、神经刺激疗法、心理治疗皮肤表面镇痛、患者自控镇痛等。这些方法不仅包括对因和对症处理的措施，而且包含调节机体各方面平衡的综合疗法（表3 一2 ）。
四、疼痛治疗方法的选择和注意事项
（一）全身药物治疗
全身用药治疗简易方便，可经口、直肠、肌肉或静脉给药，但由于是全身用药，因此其副作用也较多。

第三章疼痛诊断治疗的任务和范围· 31

表3 一2 疼痛治疗方法

治疗的性质

治疗方针

消除原因

阻断疼痛的神经传导途径

除掉致痛部位，治疗致痛疾病消除致痛的某一环节（如针对血管收缩、肌肉挛缩、致痛物质）化学性阻断
物理性阻断
镇痛药、镇静药、神经安定药、心理疗法、针刺疗法

治疗方法外科手术切除、内科疗法物理疗法、镇痛药、手术治疗、神经阻滞疗法阻断其恶性循环
用局麻药、神经破坏药的神经阻滞疗法电热凝疗法、神经切断手术

提高痛阂，改善疼痛反应

1 ．用药原则
( l ）根据疼痛的类型选择药物类型严重疼痛选用中枢性镇痛药，轻、中度疼痛选用外周性镇痛药。( 2 ）预防性给药临床上惯用的疼痛出现后再给镇痛药的方法并不理想，应该采取定时给药，即以预防疼痛为主，而不是疼痛发生后再控制。
( 3 ）所用药物的作用时间应与疼痛周期相对应。
( 4 ）选择适当的给药途径，确保起效迅速，患者安全、舒适。
( 5 ）应详细了解所用药物的药理特性，治疗中不宜随便更换药物，可先试增加剂量，以达满意镇痛，但不要超过中毒剂量，确实无效再换另一药物。
( 6 ）按符合药代动力学的固定时间间隔给药，以取得最好的镇痛效果，避免或减少在用药间歇期出现疼痛。
( 7 ）适当处理药物副作用或尽量选用副作用小的药物。
( 8 ）长期疼痛治疗若出现耐药或时效缩短，可随时适当增加剂量。
( 9 ）在慢性疼痛的长期全身用药治疗中，改变剂量应缓慢，以免发生不良撤药反应或药物过量并发症。
( 10 ）在疼痛治疗中不应使用安慰剂。
2 ．常用药物的优缺点
( l ）麻醉性镇痛药吗啡为其代表，它对慢性持续钝痛的止痛效果较好，因其成瘾性较强，现已被成瘾性较差的呱替吮所取代。呢替吮为合成药，对各种剧烈疼痛均有效，通常用针剂，口服片剂仅用于中度疼痛。目前正在临床试用中的叠氮吗啡（画面潮袖jne ）无镇静作用，镇痛效果约为吗啡的5O 倍，据报道此药停药后不产生戒断症状，值得推荐应用。
R 《 辫5 ( b 拙1 切如ids ）是一种新合成的镇痛药，起效慢（1 ? Zh ) ，持续时间长（6 一解h ，平均sb ）。美散痛、经甲左吗喃、非那佐辛、二苯呢己酮和氨节呱陡也是人工合成的麻醉性镇痛药，口服均很有效。
( 2 ）非街体类抗炎药（N 别团氏）包括毗哇酮类（保泰松、氨基比林、安替比林）、水杨酸类（阿司匹林、二氟苯水杨酸）、乙酸类（消炎痛、甲苯酞毗洛乙酸钠、扶他林）、丙酸类（布洛芬、苯氧苯丙酸、茶普生、酮洛酸、酮洛酚）、氨茵酸类（甲氛灭酸、甲灭酸）、对氨基酚衍生物（醋氮酚）。此类药物具有中度镇痛作用，对中度的慢性疼痛，如肌肉痛、关节痛、运动痛、神经痛、产后和术后痛、风湿性疼痛的效果较好，因无成瘾性且兼有消炎作用，故疼痛门诊较常用。但需注意，此类药

32 · 第一篇绪论

物对严重创伤性剧痛及内脏平滑肌绞痛无效。
近年来由于药物输注系统的研究进展，一种药物可有多种剂型，从而使NsAIDS 在疼痛治疗中的应用更为广泛。如消炎痛有口服剂、缓释剂、前体药物和栓剂等，这些不同剂型的研制主要是针对NsAID 。所存在的副作用而产生的，可使用药的安全剂量增加，效果增强，副作用减少。新药扶他林为双氯酚酸的肠溶剂型，不仅镇痛效能良好，而且胃肠道等副作用很小。
NSAIDs 的主要不良反应为胃肠反应，其次为肝肾功能损害和凝血系统异常，偶可诱发过敏反应，所以在严重脏器功能障碍、出凝血功能障碍、变态反应、高龄和小儿均应禁忌或慎用NSAll 无。( 3 ）拮抗药一镇痛药镇痛新本是麻醉性镇痛药的拮抗药，但其拮抗作用很弱，仅为烯丙吗啡的l / 50 ，而其镇痛作用却很强，故临床用作镇痛药。口服150 一Zoomg 或肌内注射40 一印mg 相当于吗啡romg 的镇痛作用，对呼吸抑制轻微，对神志与血压无影响，副作用很少，成瘾性很低，且不受麻醉药品管理条例的限制，因而是癌痛和其他疼痛较好的治疗药物。纳布啡（nalbuphine ）和而－角do 亦属双重效应的镇痛药。
( 4 ）安定药除氯丙嚓、安定外，甲氧异丁嗦还有镇痛作用，其效能约为吗啡的1 / 2 或l 乃。因有较强的镇静作用，单独或与麻醉性镇痛药合用，对于夜间疼痛的效果较好。
( 5 ）其他类型平痛新（nefoP 如）是一种较新的非成瘾性镇痛药，化学结构与其他已知的镇痛药均不同，为苯海拉明的环化类似物。除镇痛外，还有降低体温、肌肉松弛和抗忧郁等作用。此药对中度疼痛有良好的镇痛作用，对癌痛口服印mg 优于镇痛新50rng 的作用，肌内注射20rng 与呢替吮50 mg 相当。
三环类抗抑郁药阿米替林、盐酸、地昔帕明和氟西汀等具有抗组胺作用所致的镇静效果，有助于伴情绪障碍的癌痛、腰痛、头痛等的治疗。此类药的安眠作用源于其内源性疼痛调节的特性，而镇痛效果则与其抗胆碱和抗组胺特性有关。细胞膜稳定药如苯妥英钠、卡马西平、己氯芬、利多卡因，妥卡尼等不仅适合于痛超敏患者锐痛、灼痛、通电样痛的治疗，而且亦可用于慢性神经病源性疼痛的综合治疗。
（二）神经阻滞疗法
1 ．药物的选用常用的药物有局部麻醉药、糖皮质激素和神经破坏药。局麻药具有诊断和治疗作用，注射神经破坏药之前，先给少量局麻药可判断穿刺针的位置是否正确，治疗性神经阻滞则以用时效长的布比卡因和罗呢卡因为好。糖皮质激素对于炎症反应有明显的抑制作用，可改善病变组织的渗出和水肿，从而使疼痛症状减轻。
局麻药中是否加人糖皮质激素的问题，一般认为在有慢性炎症的情况适量应用有好处，否则无此必要。此类药物中，醋酸氢化考的松、强的松、强的松龙、去炎松都是较好的选择。局部注射用混悬液，每周1 次，每次50mg 。周围神经炎常局部注射维生素Bl 或Bl : ，但其疗效很难确认。神经破坏药多用so ％一100 ％酒精和5 ％一10 ％酚甘油溶液，可使神经产生退行性变，感觉消失，有时运动神经也受累，隔一定时间神经再生，疼痛恢复。此外，5 ％酚水溶液、2 ％一2 . 5 ％氯甲酚甘油溶液、ro ％一20 ％硫酸钠水溶液也可用作神经破坏药。
2 ．神经阻滞的方法及适应证
( l ）痛点阻滞用1 % ? 2 ％普鲁卡因或0 . 5 ％一1 ％利多卡因等局麻药及醋酸氢化考的松或醋酸强的松龙12 . 5 一25 嗯，施行局部压痛点阻滞，适用于腆鞘炎、肚骨外上裸炎、肩周炎及肋软骨炎等引起的局部疼痛，每周1 一2 次，4 一6 次为一疗程。
( 2 ）周围神经阻滞头颈部、躯干和四肢的疼痛可根据神经分布阻滞相应的神经干或其分支。头面部疼痛，如三叉神经痛应阻滞三叉神经；胸壁和上腹壁的疼痛可阻滞肋间神经；肩周炎作肩脚

第三章疼痛诊断治疗的任务和范围· 33

上神经阻滞；枕部神经痛用布比卡因施行枕神经阻滞；慢性腰背痛和腹壁神经痛可施行推旁脊神经根阻滞。
( 3 ）蛛网膜下隙阻滞或神经破坏术主要适用于顽固性癌痛的治疗。根据脊神经根后根为感觉传人通路的解剖学特点，将比重不同的神经破坏药注人蛛网膜下隙，利用体位调节，阻断后根而不影响前根，从而达到解除疼痛但保留运动功能的目的。如酚甘油为重比重液，患者取半仰卧位，患侧在下，注药后酚从甘油中释放出来，将患侧后根破坏，酒精为轻比重溶液，患者取半仰卧位，患侧在上才能作用于患侧后根。据报道，蛛网膜下隙注人7 . 5 ％一巧％盐水20rul 亦可使疼痛缓解。( 4 ）硬膜外阻滞或神经破坏术硬膜外阻滞适用于治疗腰背痛或下胶的慢性疼痛。在腰部硬膜外穿刺后，采用单次注药法，也可采用置管分次注药，滴注给药或用微量泵控制持续慢速注药或使用硬膜外PCA 。硬膜外PCA 注药镇痛主要适用于术后镇痛治疗。
硬膜外注射神经破坏药时，宜先用酚溶液0 . 2 时为试验剂量，如无温热刺痛感，确证未误人蛛网膜下隙后，再给7 ％甘油或8 ％一10 ％酚水溶液，每个椎节2 血，注药后10 一15 而