内容开始：
ng=EN-US>n 疼痛消失，继续保持原体位40 而n ，虽然此法的准确性不如蛛网膜下隙用药可靠，但并发症较少。( 5 ）交感神经阻滞经椎旁或椎前在3 个位置（星状神经节、腹腔神经节和腰交感神经节）注射局麻药能阻断全身交感神经网。交感神经阻滞的主要适应证有：① 交感神经功能障碍引起的疼痛性疾病，如反射性交感神经营养不良、灼痛等。② 由血管痉挛和血运障碍引起的疾病，如雷诺病、血栓闭塞性脉管炎、血栓栓塞、肢体缺血性溃疡坏死等。③ 内脏原因引起的疼痛，如急性胰腺炎、内脏癌痛、肠痉挛、心纹痛等。④ 躯体疼痛兼有交感神经因素者，如乳癌疼痛，除躯体神经阻滞外，还应合并星状神经节阻滞，膀胧癌和支气管肺癌疼痛应同时阻滞躯体神经和交感神经才能取得良好的镇痛效果。
l ）星状神经节阻滞星状神经节支配头面、颈肩、上肢、心脏、大血管、气管、支气管、胸和胸壁。临床上取颈前径路阻滞星状神经节可基本概括上述范围。欲阻滞胸2 一3 交感神经节时，注药量需稍增多，注药后患者取半坐位，以使局麻药向下扩散。阻滞成功的标志是注药侧出现霍纳（Homer ) 综合征。一般不宜同时进行双侧星状神经节阻滞。
2 ）腹腔神经丛阻滞腹腔神经丛支配肝、脾、胆囊、胃、胰腺、肾上腺、输尿管、肾、小肠、升结肠与横结肠等脏器。上述部位的疼痛常采用椎旁径路阻滞腹腔神经丛。阻滞后内脏血管扩张，常有不同程度的血压下降，尤其是老年人和血容量不足者，须特别注意血压的变化。
3 ）腰交感神经阻滞腰交感神经支配膀肤、子宫、卵巢、皋丸、前列腺、横结肠和降结肠、直肠、下肢和脚等。经后背椎旁人路穿刺，注射局麻药15 · 邓d 可得到满意的镇痛效果，出于穿刺径路与椎间孔和腹腔大血管靠近，所以阻滞中应注意防止误人蛛网膜下隙和血管的可能。( 6 ）手术治疗包括周围神经切断术、脊神经根切断术、脊健前侧柱切断术、三叉神经分支切断术、脑白质切断术、丘脑切开术以及交感神经部分切断术。手术治疗通过彻底切断痛觉传导通路，从而达到镇痛目的。主要适应证有2 种：① 顽固性癌性痛；② 严重慢性疼痛，经非手术治疗无效，严重影响患者生活质量者。
对疼痛治疗手术的理想要求包括：① 只切断痛觉纤维，不损伤其他感觉纤维或运动纤维；② 手术对周围正常组织无损伤；③ 术后疼痛不复发。遗憾的是，目前尚无一种除痛手术能同时满足上述3 条要求。因此，不断探索新的术式乃是疼痛治疗科医师努力研究的课题。
( 7 ）经皮电刺激疗法经皮肤电极用直流电刺激末梢神经对浅层组织的局部性疼痛有相当的止痛作用。对神经损伤、慢性炎症、骨关节和软组织创伤引起的疼痛效果较好。硬膜外置人导管电极或切开椎板埋入电极刺激脊髓的方法对癌痛有一定效果，成功率接近60 ％。
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( s ）激光疗法疼痛治疗中常采用的激光作用方式有2 种：① 散光照射；即用激光器的原光束或聚焦后的光束，多次照射病变部位达到治疗的目的，其优点是不损害皮肤，无痛苦，有消炎、消肿、止痛、止痒、抑制渗出、调节神经状态、恢复血管功能、降低变态反应和刺激结缔组织生长等作用；② 穴位光针治疗：即用激光器发出的原光束或聚焦后的光束在经络穴位上照射。各种适于针灸的疾病均可采用此方法治疗。其优点是不损害皮肤，无痛感，无感染，方法简单，效果良好，比较安全。( 9 ）物理疗法常用的物理疗法有：① 电疗法：如感应电疗法、电兴奋疗法、间动电疗法及超短波电疗法等，适用于各种神经性疼痛；② 光疗法：如红外线疗法（波长7 印一620nln ）和紫外线疗法（波长《刃一180nm ) ，适应证和优缺点类似于激光疗法；③ 声疗法：如超声疗法、超声药物透人疗法等；④ 磁疗法：即用磁声作用于人体来治疗疼痛，分为静磁场和动磁场2 种治疗方法。( 10 ）其他治疗如心理疗法、气功及功能锻炼、针刺镇痛、生物反馈疗法等均是慢性疼痛患者综合治疗的重要措施，可根据情况选用。
第三节如何做好疼痛诊断治疗工作
一、如何做好疼痛的诊断工作
临床镇痛的根本目的是消除疼痛，解除患者的疾苦，而有效的疼痛治疗则必须建立在明确诊断的基础上，即要先对疼痛的来源有一个准确的判断，然后再根据病情选择治疗方法，不能简单地把疼痛诊疗工作看作仅是应用镇痛药和神经阻滞等。
（一）建立临床诊断的步骤
l 愉床疼痛诊断的建立离不开正确、认真的病史采集和体格检查，虽然当前的临床辅助检查日趋增多与精确，但不论这些检查是如何精密与细致，毕竟只是诊断过程中的一个步骤，那种把获得诊断的希望完全寄托在检查项目的阳性结果上的想法，显然是不当的，这等于取消了一个更重要的诊断步骤― 逻辑思维过程。
疼痛诊断的建立需要一段认识过程，因为引起疼痛的疾病状态常常不是静止的，由于新的病情出现，可能否定原来的初步诊断，新的印象又需要作另一些检查来证实。即使初步证实了诊断，也需在病情变化的情况下再进一步检查或以治疗效果去检验，以至最后获得能够反映疾病本质的正确诊断。
对于比较复杂的病情，必要时应组织有关科室共同会诊讨论，防止发生误诊、漏诊而贻误患者治疗。必要时也可以利用神经阻滞对某些疾病作出鉴别诊断，例如对上腹部疼痛的患者，行肋间或腹腔神经丛阻滞，可以鉴别疼痛的部位究竟位于腹壁浅层还是腹腔内。
（二）临床疼痛诊断的思维方法
疼痛是一个常见感觉症状，又常是患者就诊的主诉，人们对疼痛诊断也主要是根据这种主要症状来进行。因此，疼痛治疗医师必须将收集的全部临床资料（病史采集、体格检查及辅助检查）进行分析，去粗取精，去伪存真，弄清它们之间的关系。这样，就需要一个适合疼痛诊断特点的思考方法，并且始终贯穿于诊断的全过程中，在疼痛诊断时首先应明确以下几点：
1 ．明确病变的组织或器官即明确病变存在于哪个系统，哪个脏器。如软组织、骨、关节、神经系统或内脏器官等。在软组织中还要明确在肌肉、筋膜、韧带或滑囊等。
2 ．明确疼痛发病的特点检查者必须首先确定疼痛是怎样开始的，其发病是爆发、迅速还是渐进的，疼痛有何具体特征，是否严重到药物也不能缓解，是持续性还是间歇性，与其他体征或症状有
第三章疼痛诊断治疗的任务和范围· 35
无典型的关联性等。
3 ．明确病变的性质即明确引起疼痛的病变性质是属于损伤、炎症、畸形、肿瘤等，对炎症要分清是感染性的还是无菌性；损伤要分清是急性外伤还是慢性劳损；肿瘤要分清是良性的还是恶性的。明确病变的性质非常重要，除直接关系疼痛的疗效外，还可避免一些医疗意外的发生。4 ．明确病变的部位和深浅病变部位是指病变在皮肤表面的投影，深浅是指病变的组织层次。只有对病变作准确的平面定位和立体定位，才能使治疗措施真正在病变局部和病变组织发挥作用，取得好的疗效。
5 ．明确发病的急缓和病程的长短发病的急缓、病程的长短，对治疗方法的选择有重要意义。如急性腰扭伤引起的后关节半脱位、滑膜嵌顿，用手法娇治可收到立竿见影的效果，但若已形成慢性病变，则需行神经阻滞、理疗和按摩等疗法。
6 ．明确患者体质和重要生命器官的功能疼痛的诊断，始终是围绕临床镇痛的根本目的进行的，疼痛治疗的一些主要方法如神经阻滞疗法，有一定危险性，NSAll 殆类镇痛药具有一定的肝肾损害作用，阿片类药物可引起呼吸抑制等。因此，在疼痛的诊断过程中，应始终强调对全身状态的评估，年老、体弱、合并重要生命器官功能低下的患者，对各种疗法的耐受性差，应严格掌握适应证，并注意防止不良反应的发生。
（三）疼痛诊断的手段及注惫事项
疼痛的定位与病因诊断，须依靠详细的病史采集、体格检查、有关实验室检查与器械检查，有的疾病还需经过动态观察方能确定诊断。’
1 ．病史采集病史的采集是一各侦察性工作，取得患者信任十分重要，切忌先人己见、武断以及轻率地决定。诊视者必须首先确定事实，以后再寻找主要线索，并意识到患者可能隐瞒的某些症状，通过详细了解疾病的发生、发展情况，在全面、系统问诊的基础上，有重点地采集疼痛病史，然后进行归纳推理，此对疼痛的诊断很有价值，临床实践中分析疼痛病史需注意以下几点：( l ）疼痛的部位疼痛最明显的部位往往是病变的所在。皮肤及皮下软组织的外伤、炎症或其他病变所致的疼痛，定位最为明确；深部器官或组织病变所致的疼痛，定位可较不明显，甚至在其他部位，需特别注意。另外，有时患者可同时有几处痛或者某一范围内痛，则应看其范围是否与神经支配的范围相一致。
( 2 ）疼痛的特点和伴随症状疼痛的特点对诊断具有重要意义，如酸痛多为肌肉组织的功能性疼痛；软组织内血肿、脓肿及外伤后水肿为局部胀痛或跳痛；风湿痛多为游走性；神经痛为阵发性剧痛。再者，了解疼痛的伴随症状在疼痛疾病的诊断中也有重要意义。如关节疼痛常伴有肿胀、晨僵者多为类风湿性关节炎；疼痛伴有发热者应考虑感染性疾病、风湿热等；头痛时伴头晕、恶心、呕吐、视物模糊、耳鸣等；颈痛伴手麻、腿软、眩晕、心慌等。
' ( 3 ）疼痛的诱发因素与起病情况许多疼痛性疾病有明显的诱发因素，如功能性疼痛在潮湿、凉的环境中易发病；神经血管性疼痛在精神紧张时易发病。许多疼痛的出现或加重也有明显的诱发条件及因家，如咳嗽、大便、憋气时出现肢体放射性疼痛的病变多来自椎管；韧带损伤及炎症所致的疼痛在某种体位时常明显加重，有时则有明显的压痛点或诱发点。疼痛在全身运动数分钟之后出现，而在休息后消失者提示病因大概为缺血性或神经性；动脉粥样硬化或血栓闭塞性脉管炎所致的间歇性跋行可使患者时走时歇；疼痛在皮肤受刺激时加剧或改变者，多起源于外周感觉通路或中枢神经系统的病变。应注意发病开始的时间，最初疼痛的情况，如有无外伤，外伤时的体位及部位等。
( 4 ）疼痛的性质与强度疼痛的性质多种多样，可为刺痛、刀割样痛、烧灼样痛、胀痛、绞痛、搏
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动性痛。疼痛强度可为隐隐作痛、钝痛乃至电击样锐痛。痛的经过可分为周期性、间歇性、阵发性、持续性痛或持续性伴阵发性加重等。
一般来说，疼痛性疾病的预后取决于原发病本身，而往往不是疼痛的严重程度，但是疼痛程度逐渐加剧时应有所警惕，因为此常提示病情加重或恶化。
( 5 ）牵涉痛放射的部位了解牵涉痛的放射部位有助于疼痛性疾病的诊断。如肝脏、胆囊疾病时，除患部发生疼痛外，还可在右肩出现牵涉痛，这是由于痛觉冲动从右腼神经的反射至臂丛神经所致。
( 6 ）疼痛反应的个体差异疼痛的一个最重要方面是患者对它的反应，由于个体差异，机体的反应状态或抗病能力亦有所不同，如同一种疾病所致的疼痛在不同患者身上会有明显不同的表现，如过度敏感患者对疼痛的描述往往是不准确的，同样，一个信口而出的或者轻松地说出的“难以忍受”的痛，也是不确切的。所以，疼痛治疗医师在进行诊断思维时，除应考虑一般病情规律外，还需要同时重视患者个体的全面反应状态和特殊的病理生理变化。
2 ．体格检查在详细询问病史的基础上，应养成全面系统检查患者的习惯。临床体格检查应在望、触、叩及测量的基础上，重点突出运动功能与神经功能的检查，即感觉、肌力、反射以及自主神经功能的测定等。
3 ．检验学诊断在疼痛的诊断中，检验是必不可少的。检验项目的选择应在认真询问病史和体格检查的基础上，从临床的实际需要出发，有目的、系统地选择一些检验项目，以明确诊断，如血、尿、便常规，红细胞沉降率，类风湿因子等。
4 ．影像学诊断so 年代以来，医学影像学诊断技术发展迅速，各种现代化的医学影像诊断设备不断推出并应用于临床。在影像诊断中，由于各自的成像原理和方法的不同，以人体组织和器官的敏感性也就有各自的特异性和不足之处。所以应用影像诊断技术应全面了解各种设备的特点，相互补充，配合使用，如此，既能对疾病作出正确的诊断，又可避免增加患者不必要的负担。最常用的影像诊断技术有x 线透视、X 线平片、电子计算机断层（Cr ）、磁共振、超声诊断、发射型计算机断层、造影检查等，在疼痛诊断中可酌情选用。
5 ．鉴别诊断性神经阻滞此方法是根据神经纤维的直径不同，局麻药阻滞其传导所需浓度亦不同的理论而设计的。常用方法有：鉴别诊断性椎管内阻滞和局部神经阻滞。本法主要用来检查疼痛来源，确定疼痛部位，如疼痛是来自骨骼还是肌肉、筋膜、内脏，是血管性还是神经性痛，是来自感觉神经还是神经，是深部病变还是浅部位引起的疼痛等。
6 ．肌电图诊断本法通过描记神经肌肉单位活动的生物电流来判断所检查的神经肌肉功能状态，可检查神经和肌肉疾患。
7 ．诱发电位诊断诱发电位是代表中枢神经系统在特定状态下产生的生物电活动，中枢神经及其传导通路的异常可导致诱发电位特性的改变。如躯体感觉诱发电位可用于三叉神经痛、臂丛神经病变、颈椎病、脊髓损伤、脊髓小脑变性及排骨肌萎缩症等的诊断。视觉诱发电位可用于外伤性视神经萎缩、视神经不全萎缩、中毒性神经炎及视觉传导通路压迫性病变的诊断。脑干听觉诱发电位则主要用于脑干肿瘤、多发性硬化症及听神经纤维瘤等的诊断。
二、如何做好疼痛的治疗工作
（一）如何开展疼痛治疗工作
1 ．目的要明确一切都是为了解除患者的痛苦和治疗疾病。长期严重的疼痛给患者带来的身体和精神上的痛苦，可以使患者丧失工作和生活能力，甚至使病人失去生活的信心产生轻生的念
第三章疼痛诊断治疗的任务和范围· 37
头，随之会给患者的亲人、家庭和社会带来沉重的负担和严重的影响。因此，千方百计地
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