第四章疼痛科的体制与管理· 43

养治疗或急症手术。病程记录应由主管医师完成，主治医师或副主任医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签名。
( 6 ）病例讨论记录疑难病例、死亡病例讨论或会诊讨论，主管医师应详细记录，会诊意见由会诊医师填写会诊记录单。
( 7 ）交班记录凡移交患者均需由交班医师将交班小结写在病程记录内。
( 8 ）转诊记录凡决定转科、转院的患者，主管医师必须书写详细的转诊记录，上级医师审查签名。
( 9 ）出院小结决定患者出院后，应在当日完成出院小结。内容包括病历摘要、住院期间的病情转变、治疗经过及效果、出院时情况、出院后处理方案、随诊计划。主管医师在完成出院小结后，要逐项填写病历封面。上级医师审查出院小结和病历封面后签字。
( Io ）死亡记录：患者死亡后，主管医师或值班医师应在当天完成死亡记录。其内容除病历摘要、治疗经过外，应包括抢救措施、死亡时间、死亡原因。凡做病理解剖的患者，应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病例讨论也应做详细记录。死亡记录应由上级医师审查签字。( 11 ）各种检查报告单应按顺序整齐粘贴并注明检查项目名称。各种病情介绍单或证明书亦应附在病历后面。
( 12 ）在体温单前，要有VAS 观察表，用坐标形式标记每天的VAS 。
3 ．医嘱制度
( 1 ）常规医嘱一般在上午上班后Zh 内开出。医嘱要求层次分明，字迹清楚。整理和转抄必须准确，一般不得涂改。如须更改或撤消时，应用红笔填写“取消“字样并签名。开临时医嘱应向护理人员交代清楚。医师开写医嘱后应复查核对，注明时间并签字。
( 2 ）医嘱要按时执行。护理人员对有疑问的医嘱必须询问清楚后方可执行。对紧急抢救或特殊治疗操作时医师下达的口头医嘱，护理人员应复诵一遍并经医师查对药物后执行，事后医师要及时补开医嘱。
( 3 ）在疼痛治疗时，对每个患者所采用的治疗方法、施术部位、所用药物，要由当天值班医师随时开出临时医嘱。
护理人员每班应认真查对上一级的医嘱，护士长每周查对一次。整理医嘱、转抄医嘱后，必须经另一人查对后方可执行。
( 4 ）凡需下一班执行的临时医嘱，要认真交班，并在护理交班记录上注明。
( 5 ）医师无医嘱时，护理人员一般不得给患者做对症处理。如遇抢救危急患者，医师不在，护理人员可针对病情给予必要的处理，做好记录，及时向医师报告。
4 ．查房制度
( l ）对住院患者要有固定医师负责，实行住院医师、主治医师、主任医师三级负责制。上级医师查房，下级医师必须参加。主任医师每周查房1 ? 2 次，主治医师每天查房l 次，住院医师及进修医师每天查房至少2 次。
( 2 ）查房前医护人员必须做好准备工作，如病历、影像片、各种有关化验及特检报告及所用的检查器具。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。
( 3 ）各级医师查房的内容
l ）主任医师查房，要解决疑难病例；审查对新人院、重危患者的诊断、治疗计划；决定特殊治疗和进一步检查的意见；抽查医嘱、病历、护理质量；有计划地结合具体病例进行小讲座；征求患者对医护工作、饮食及生活的意见。

44 · 第一篇绪论

2 ）主治医师查房，要对所分管患者进行系统全面查房。尤其是对新人院、重危、诊断不明、治疗效果不好的患者进行重点检查与讨论；听取医师和护理人员的反映；倾听患者的陈述；检查修改病历中的错误，检查医嘱执行情况及治疗效果，决定出院、会诊及转科等问题。
3 ）住院医师查房，要重点地巡视重危、疑难、新人院、治疗后的患者，同时巡视一般患者；检查影像、特检及化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开出次晨化验检查医嘱及化验单；了解患者饮食、休息情况及患者的各种要求。对危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时请示上级医师协助分析和处理。
( 4 ）护理查房每周1 次，由护士长组织护理人员检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。
5 ．病例讨论制度
( l ）疑难病例讨论凡遇诊断困难或治疗效果不佳的病例，应由科主任或主任医师组织全科人员进行认真讨论。对诊断困难的病例，要对病史、体征、各种检查资料进行反复核对和仔细分析，找出其内在联系，提出初步印象，进行进一步有关检查或治疗试验，有必要时请相关科室会诊，争取尽早确诊，采取针对性的有效措施。对治疗效果不佳的病例，首先要进一步讨论诊断是否有误，若有误，及时修正诊断，按修正后的诊断进行治疗；若诊断无误，应讨论和检查原治疗方案是否有误，或具体方法是否到位，进行修正或更改。若仍无效，应请相关科室或医院会诊。
( 2 ）出院病例讨论全科每月进行一次出院病例讨论，作为出院病例归档的最后审查。依次审查以下内容：① 记录内容有无错误或遗漏；② 病历各组成部分是否按规定顺序排列；③ 审查出院诊断和治疗效果；④ 是否存在间题，取得哪些经验教训。
( 3 ）死亡病例讨论一般死亡病例可与出院病例一起讨论，特殊病例或意外死亡病例应及时讨论。尸检病例待病理报告后进行，但不迟于2 周。死亡病例讨论由科主任或主任医师主持，全体医护和有关人员参加。特殊病例或意外死亡病例的讨论，应事先向医务处汇报，争取医务处派人参加讨论。
6 ．会诊制度凡遇疑难病例，应及时申请会诊。
( l ）科间会诊经科主任或主任医师同意，由主管医师填写会诊单，上级医师签字后送被邀科室。应邀医师一般在Zd 内完成会诊任务，并写好会诊记录。如需进行专科会诊检查的轻患者，可到有关科室检查。急症会诊，应在会诊单上注明，急”字，或直接电话联系。应邀医师必须随请随到。
( 2 ）院内多科会诊由科主任或主任医师提出，经医务处同意后，确定会诊时间、地点，通知有关人员参加。会诊一般由申请科主任或主任医师主持，必要时医务处应派人参加。
( 3 ）院外会诊本院在诊断、治疗方面有疑难的病例，由科主任或主任医师提出申请，经医务处同意并与有关医院联系，确定会诊时间、地点。会诊由申请科主任主持。能活动的病人，也可由主管医师陪同并携带病历到有关医院会诊。也可将病历资料寄发到有关医院进行书面会诊。( 4 ）远程会诊当地难以确诊或有效治疗的疑难病例，可申请远程会诊，通过教育科研网络、长途直拨电话和卫星地面站进行国内国际间的远程医疗会诊。
科间、院内多科及院外集体会诊，凡前述会诊主管医师必须做好会诊前的准备工作，会诊时详细介绍病史、体征、各种化验结果、辅助检查资料、科内诊断意见、治疗经过、治疗效果，做好会诊记录。主持人要进行会诊小结，并认真组织实施。
疼痛科医生被邀到别科或院外会诊，必须按时完成会诊任务。会诊时要全面了解病史、仔细查

第四章疼痛科的体制与管理· 45

体、认真分析影像学和其他辅助检查资料，力争在病因、性质、病变组织或器官、病变部位和深浅方面明确诊断，选择针对性的有效治疗方法。特殊治疗若需由会诊医生实施，最好在疼痛科治疗室进行。若患者不能搬动，治疗必须在原病房进行，必须准备好监测、抢救药物、用具，要确保患者治疗安全，治疗后要定期随访。
7 ．查对制度
( l ）开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号，实施特殊注射或针刀、手法治疗时，要反复核实病变的确切部位。
( 2 ）执行医嘱时，要进行“三查七对”。三查是：摆药、配药后查，服药、注射、处置前及后查。七对是：对床号、姓名、应用药名、剂量、浓度、时间、用法。
用药前要查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。
注意询问有无过敏史；使用精神、毒、麻药时，要反复核对，静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药时，要注意有无配伍禁忌。
( 3 ）输血前，要经2 人查对，无误后方可输人；输血中要注意观察有无不良反应。( 4 ）粘贴各种化验及特检报告单前，要核对患者姓名、床号。
8 ．签字及报告制度疼痛科是个年轻的学科，患者及家属对疼痛治疗中和治疗后可能发生的危险、不良反应和并发症往往认识不足，故在治疗前，必须向患者直系亲属讲明，并履行正式签字手续，以免发生难以解决的医疗纠纷。需要签字的治疗有：① 半月神经节阻滞或毁损；② 面神经压榨和毁损；③ 寰枢椎功能紊乱或半脱位的手法矫正；④ 颈椎病的针刀治疗或手法矫正；⑤ 颈、胸段的硬膜外间隙注药，各段硬膜外间隙留置导管；⑥ 胶原酶注射溶盘术；⑦ 经蛛网膜下隙或硬膜外间隙行神经根毁损治疗；⑧ 腹腔神经丛阻滞毁损；⑨ 脑垂体毁损；⑩ 需在全麻下操作的治疗；0 全脊麻疗法；0 脱痛和戒毒治疗；0 重要脏器功能低下或衰竭患者的任何治疗；。其他各种操作复杂、潜在危险的治疗。
危险性大或新开展的治疗方法，除必须履行患者直系亲属的签字手续外，还应填写请示报告单，经医务处同意签字后方可实施。
9 ．差错事故的预防和登记报告制度
( l ）差错事故的概念
l ）医疗事故分责任事故和技术事故两大类① 责任事故：指医务人员因违犯规章制度、诊疗护理常规等失职行为，直接造成患者死亡、残废、组织器官损伤并导致功能障碍的医疗事件。② 技术事故：指在诊疗护理过程中，医务人员遵守了规章制度和技术操作规程，却因临床经验不足、业务水平和医疗设备条件所限，发生了诊断、治疗、护理错误，造成患者死亡、残废、组织器官损伤并导致功能障碍的医疗事件。
2 ）差错指医务人员在诊疗护理过程中违背规章制度和操作规程或责任心不强，出现诊疗护理过失，但未造成患者死亡、残废、组织器官损伤等不良后果。
( 2 ）差错事故的预防各级医护人员要加强医德修养和责任心，热爱本职工作，关心体贴患者。严格执行各项规章制度，特别是查对制度、三级医师负责制度、疑难危重患者讨论制度、复杂危险治疗和新开展技术的签字报告制度。严格按照操作规程实施各种治疗。积极提倡和组织医护人员刻苦学习业务知识，训练基本功，不断提高技术水平。科室要创造良好的学习条件和浓厚的学习气氛，建立新职工上岗考核和全体医护人员的年度业务考核制度。
( 3 ）差错事故的登记报告建立差错事故登记本，并有专人负责，发生差错事故要详细登记。当差错事故发生后，应立即向科领导报告。科室应及时报医务处或护理部，门诊患者报门诊部。事

46 · 第一篇绪论

故发生后，要千方百计组织抢救治疗，尽量减轻不良后果和挽回影响，同时做好家属的工作。组织专人查清事故的经过、原因及后果。当事人在24h 内写出书面报告。
10 ．抢救工作制度
( l ）抢救工作必须有周密、健全的组织分工。由科主任、护士长组织和指挥。参加抢救的人员应有高度的责任感，听从指挥，全力以赴，紧密配合，分秒必争。遇重大抢救，应根据病情提出抢救方案并报告院领导。凡涉及法律纠纷，要报告有关部门。
( 2 ）若发生紧急情况时医生不在场，护理人员应紧急