内容开始：
的病变所致疼痛，定位最为明确，而深部器官或组织所致疼痛，则定位可较不明确。③ 疼痛发作的特点，应包括起病的急缓、持续时间，发作的规律是间歇性、周期性、阵发性，还是持续性或持续性伴阵发性加剧，以及发作的昼夜节律和时间间隔。④ 疼痛的强度，是隐隐作痛、钝痛或电击锐痛，疼痛是否有逐渐加剧的倾向，是否传导到他处。
3 ．有关因素即诱发与缓解疼痛的因素，如体位、运动方式、动作（如咳嗽、喷魂）、寒冷和湿热、劳累、饮酒、月经、安静、休息或用药而诱发或使疼痛缓解。
4 ．伴随症状指的是患者的精神状态、情绪及其他伴随症状，如肢体活动受限、恶心、呕吐，疼痛是否影响患者的日常生活（如睡眠、饮食和大小便）、起居和工作，以及有无高血压病、冠心病、糖尿病或溃疡病等。
5 ．治疗史用过何种方法治疗，包括针灸、理疗、按摩、口服或外敷药物治疗、神经阻滞、手术等，治疗效果和持续时间；是在哪一类医疗机构就治、有无副作用；对麻醉性镇痛药，应比较准确记录用药剂量和时间。记录有无药物过敏史。
6 ．过去史记录既往病史情况，包括发病情况、治疗史以及个人史（如社会经历、习惯、嗜好等），女性患者的月经史、生育史也可包括在内。
7 ．家族史有无类似疼痛疾病的发生和其他遗传病史。
50 · 第一篇绪论
（四）体格检查
包括一般查体和专科检查
1 一般情况① 体温、血压、心率、脉搏和呼吸次数；② 体质：一般、健壮、消瘦和肥胖或恶病质；③ 表情：自然、痛苦、麻木和呆滞；④ 精神：抑郁、焦虑和烦躁；⑤ 体位、姿势和步态。2 ．头颅五官眼裂大小，瞳孔大小及对光反射，角膜光亮及反射，眼球运动及震颤，耳廓和乳突有无结节、溃疡，鼻唇沟深浅和鼻旁窦有无压痛，口角有无歪斜，伸舌是否居中。
3 ．心肺腹部检查主要记录阳性体征。
4 ．专科检查根据疼痛的病情、部位及有无传导痛，进行专项检查，包括该部位的外形、活动受限情况、压痛点、压痛牵涉范围和伴随变化，测定感觉的变化（敏感性增加或麻木）及其区域、有无感觉缺失和是否存在异感，相应部位的肌力和肌张力，生理和病理反射以及特殊检查和疼痛评分。具体检查方法和描述见体格检查和各章节。
（五）辅助检查
包括X 线平片、CT 或MRI 、E 口、B 超等的检查结果记录和诊断意见；实验室检查如血常规、肝肾功能及与疼痛疾病有关的生化和免疫等特殊化验检查。
（六）诊断依据
（七）初步诊断
（八）鉴别诊断和依据
（九）诊疗计划和方案
（十）医师签名和记录时间
以下为病程记录和出院记录。病程记录的内容应记录患者疼痛的变化，对治疗的反应以及副作用或不良反应，出现新的症状，有针对性地进行体格检查和辅助检查的复查记录，上级医师的指示和意见及其他科医师的会诊意见，还有修正诊断和修正治疗方案。对辅助检查结果，要有分析和意见。对疑难病例，应记录病例讨论内容和处理意见。
门诊病历虽为住院病历的简化形式，但也应包括上述各个方面。如患者出院，应在门诊病历上记录出院小结和出院医嘱，以备出院后进行康复治疗、休养和以后就诊时参考。
二、复诊记录
门诊患者下次来院诊治时，应做好复诊记录。在复习上次诊治情况后，记录病情变化和治疗效果，是好转或加重，还是无变化，有无其他不适或变化，特别注意新出现的症状。进行相应的体格检查及必要的其他检查，以及对初步诊断作出必要的修正，制定本次治疗方案。
对久治不愈的疑难病例，应请他科会诊，进行进一步检查，并记录在案。如确诊不属本科治疗范围，应及时转入他科治疗，同时做好转科记录。
三、病历的格式
可采用通科病历记录形式，也可采用专门设计的病历，如附有示意图的病历或表格式病历。住院病历宜采用通行的住院病历，各记录单排列顺序和化验报告单粘贴均应按正规要求进行。书写要求字迹清晰、工整，勿涂改。应采用规范的医学术语，勿自编不符合要求的词句和缩写字（词）。再人院病历的格式和初次人院的相仿，但病史回顾等内容可适当从简。
「1 诊病历应有两份：一份由患者携带的病历本，可比较简明扼要；另一份为留存的病史档案（记录应比较详细），以备复诊时参考。
第四章疼痛科的体制与管理· 51
四、疼痛病历的管理和存档
为了科研和教学等诸方面的需要，随时可获得所需之原始材料，疼痛病历应科学管理，做到专人负责，统一编号、分类和登记存档，专用地方存取。可按年、月、日分类和疾病种类或部位存档，也可按治疗方法存档。还可根据需要，采用其他方法存档。
有条件可编好程序输人电脑储存并随时做好备份，以备不测（电脑病毒的危害或不慎丢失）和便于进行医院的电脑化管理和计算机网络交换，还可以制成激光视盘以备永久保存。电脑储存可采用dBAsE 、E 欧加咫和凡却m 等数据库方式或采用稍ndows95 ．朝记。肛妇8 等文本文件方式。门诊病历留存病案的管理和存档，应与住院病历同样处置。患者携带的病历本，也应与留存病案相同编号，以便及时、迅速地查找原始记录。
（刘雨民）
第六节疼痛门诊及病房的护理管理
在疼痛临床工作中，护理工作的密切配合是非常重要的一环。疼痛患者作为一类特殊群体，其护理工作既具有一般护理工作的性质，又具有疼痛临床的工作特点。随着疼痛治疗、研究工作的不断深入，疼痛治疗的范围以及工作量也越来越大。从而使疼痛临床对于护理工作提出了更高的要求。
一、护理人员的基本素质
1 ．职业道德素质疼痛科护士必须热爱疼痛专业，对疼痛事业具有无私奉献精神。工作扎实认真，要有高度的责任感。仪表端庄、动作轻柔敏捷，言谈举止文雅大方，态度和蔼可亲。不论患者的地位高低，都要一视同仁，与患者保持正常适度的护患关系，真正做到“以患者为中心”，为疼痛治疗创造良好的条件，促进患者早日康复。
建立良好的医护关系、护理关系，密切配合好医生的各项工作，做到分工协作，严格把关。树立医生在患者心目中的威信，威信越高越能增强患者战胜病痛的信心。医护之间工作中密切协作，为患者提供一个良好的治疗环境，护护之间要互相学习，取长补短，互相尊重，正确认识自己的工作价值。
2 ．业务素质要有扎实的基础理论和专业知识，熟练正确的护理操作技术，工作认真，掌握常见疼痛疾病的护理及康复指导方法；掌握疼痛患者常用药物的名称、剂量、用法、时间、作用、副作用及防治措施；掌握患者的病情及疼痛治疗所需的各种体位，掌握疼痛治疗的正常反应及常见并发症的观察和简单的处理方法。准确无误地执行医嘱，有疑问时与医生联系，杜绝差错事故的发生。及时学习掌握疼痛临床新开展的业务技术及护理方法，在临床护理工作中不断创新，提高护理技术，提高自身的业务素质，适应现代医学模式的发展。
3 ．身体、心理素质护理工作是体力和脑力劳动的统一。不但工作繁忙，而且不正常的班次打乱了人的生物钟，影响身体健康。因此，具有良好的身体素质才能在工作中保持头脑清醒、精神饱满、精力集中，才能严防差错事故发生。
疼痛科护士应具备健康的心理素质，对传统的观念、对护士的不公正看法，应正确对待，保持平静的情绪，调整自己的』 心理状态以适应社会。应勤奋好学，努力工作，把自己的智慧和能力发挥出
52 · 第一篇绪论
来，以提高职业威信和社会地位，实现自己的人生价值。工作中要乐于助人，建立良好的人际关系，心胸开阔，正确、客观地观察理解工作中的每一件事情，以保持健康的心理、稳定的情绪和旺盛的工作能力。
二、门诊患者的护理管理
（一）就诊准备工作
1 ．做好就诊前患者的科普宣传工作由于患者对于医院的环境、就诊程序不熟悉，尤其是忍受着各种疼痛的患者，求医心情迫切，往往急躁不安，护理人员应及时宣教就诊程序及引起疼痛的常见病、多发病的科普常识的宣教，讲解就诊中的注意事项，使疼痛患者在就诊中与医师很好地配义鉴
口O
2 ．保持良好的就诊秩序就诊开始按顺序号排好病例，按号就诊。但对老弱残疾疼痛严重的患者应照顾优先就诊。就诊中密切与医师配合，维持好就诊秩序。
（二）疼痛治疗的护理
1 ．治疗前的准备
( l ）治疗室的准备治疗室必须保持干净、整齐，每日定时定量进行空气消毒，以达到无菌操作的要求。
( 2 ）物品和药品准备
l ）阻滞包内有弯盘1 个，卵圆钳1 把，治疗巾1 块，洞巾1 块，小量杯1 个，纱布3 一5 块，5 号球后注射针头及7 号长针头各1 一2 个，12 号、18 号硬膜外穿刺针各1 个。
2 ）针刀包各种型号的针刀1 一2 个。
3 ）一次性物品1 而、sd 、10 耐、20d 注射器各2 一3 支，5 号皮试针头2 一4 个，一次性硬膜外穿刺包1 个。
4 ）治疗盘内放无菌持物钳或镊1 把（经洗必泰醇溶液浸泡）, 75 ％酒精棉球缸1 个，1 知新洁尔灭及2 ％的碘配棉球缸各1 个，1 ％甲紫瓶1 个，无菌棉棒1 一2 包。
5 ）无菌手套2 一3 副，无菌手术衣2 一3 件，巧cm 无菌钢尺1 一2 把。
6 ）无菌物品管理非一次性无菌物品，每周定期消毒1 次，用后及时清洁处理再高压消毒，包外注明名称及消毒日期。传染病（如乙肝等）患者所用物品用后用1 : 2 ( X ）的84 消毒液浸泡半小时，再进行破坏性销毁。各种无菌物品准备齐全，定点放置，保持无菌并进行班班交接。7 ）注射用药利多卡因，布比卡因，强的松龙，地塞米松，利美达松，康宁克通一A ，胶原蛋白水解酶制剂，注射用水，生理盐水，无水酒精，vit 凡，vit B12 等。
8 ）抢救物品的准备如喉镜、气管导管、氧气、抢救药品等。
( 3 ）患者的心理护理根据患者心理特征，所处社会环境、年龄、职业，引起疼痛的疾病、疼痛的程度等，护理人员要以和蔼的态度，耐心做好思想工作，让患者体会到医务人员对他们的重视、关心和体贴。消除不良心理情绪，保持心理平衡，密切配合，使患者在无心理障碍的情况下接受治疗，从而，消除患者因心理负担过重诱发的各种并发症。
( 4 ）治疗前查对制度对门诊等候治疗的患者在做好思想工作的基础上，严格遵守查对制度，如对患者的姓名、年龄、性别、治疗部位，核对无误后叫患者穿好拖鞋，扶患者人治疗室。2 ．治疗中的护理
( l
|
