有史以来人类就因各种原因而感受到了疼痛，同时又在不断寻找解除疼痛的有效方法。进人20 世纪，由于医学科学的发展和进步，通过解剖、生理学的观察实验，对疼痛的认识逐步深人且趋全面；许多镇痛药物和治疗方法的发现与改进，使疼痛治疗取得了良好的效果，并积累了丰富的经验，这些知识经过归纳与研究发展，目前，已逐渐成为现代临床医学中的一个重要分支学科― 疼痛诊断治疗学。该学科涉及面广和整体性强，不仅以临床各科的诊断和治疗手段为基础，而且又与临床各科有着密切的关系。近年来，在生物学、化学、物理学、数学和基础医学的理论与技术蓬勃发展的基础上，临床医学的内容正在不断更新和深人，疼痛诊断治疗学亦相应进人了一个飞跃发展的阶段。

第一节疼痛诊断和治疗的基本概念

一、疼痛诊断的概念
诊断（di 月叨加15 ）一词来自希腊文，是辨认去判断的意思，医学术语引用该词来表示通过病情学（加，，叩hy ）、体征学及其他检查手段来判断疾病的本质和确定疾病的名称，也就是表示通过疾病的表现来认识疾病属性的一道程序。要实现这一程序必须具有系统的医学知识和掌握对病情、体征进行周密检查的手段。患者的病情往往错综复杂，在完成了以上程序之后，还要将获得的资料进行科学的、辩证的综合分析，才能得出符合疾病本质的结论，即是诊断。
疼痛是许多疾病的主要症状，亦是医院就诊患者最常见的主诉，所以对其临床诊断的确定，无论对医生还是对患者均是十分重要和严肃的。因此，在疼痛的临床治疗过程中，应对诊断十分重视，一个确切的早期诊断能使疾病得到及时的合理处理，从而达到中断自然病程和早期康复的目的；相反，一个错误或拖延的诊断，势必使疾病由隐匿到彰著，甚至导致不可逆性的结果。疼痛诊断的基本方法类似于其他疾病，包括：询问病史、体格检查、实验室检查以及各种辅助检查措施，如心电图、超声波、中枢神经电生理、X 线检查等。由于引起疼痛症状的疾病繁多，为区别其发病机制如交感性、躯体性、中枢性或心理性，往往需采用鉴别性神经阻滞。鉴别性神经阻滞虽不能对疼痛的病因进行诊断，但它能为准确的诊断提供依据，并能对疼痛治疗的预后做出判断。二、疼痛治疗的概念
疼痛治疗的含义是对临床各种原因所致的疼痛以及某些神经血管功能性障碍疾病或体征，采用以神经阻滞为主的各种综合治疗方法，以达到治疗的目的。因此疼痛治疗并不局限于镇痛，还包含有通过各种治疗措施，改善局部或全身的功能状态。疼痛治疗不仅是对症治疗，还应有对病因治疗的措施。疼痛治疗的范围也不仅限于病情治疗，而且还包括预后判断和预防性治疗。一般疼痛治疗以慢性疼痛为主，但对某些急性疼痛如心绞痛、胆绞痛等，亦可采用各种疼痛治

28 · 第一篇绪论

疗方法，以达到治疗的目的。疼痛治疗的方法一般以神经阻滞为主，但由于疼痛的病理生理机制十分复杂，影响疼痛的因素很多，所以应针对患者的具体病情，采用有针对性的综合治疗。

三、麻醉医师在疼痛诊疗中的作用

最早的疼痛门诊几乎是麻醉专家的专门领域，以周围神经阻滞法达到治疗疼痛的目的。麻醉专家的局部麻醉技术及其对神经解剖的认识使他们已成为合理的疼痛治疗医师。然而疼痛是一个复杂的问题，有些患者主诉疼痛，却未能发现其客观的病理改变，因而需要其他科专家会诊并作出正确的诊断，然后转到疼痛门诊进行治疗。目前，麻醉医师的业务范围已广泛深人到了疼痛的预防及治疗，并在疼痛研究和治疗方面起着领导作用，在手术室以外的领域发挥其专业特长，在疼痛治疗中，麻醉医师的作用应是神经阻滞专家或是全面的疼痛科医师。
（一）神经阻滞专家
虽然神经阻滞并非治疗各种疼痛的万能方法，但对某些疼痛是很有效的，如肩痛、颈痛、下腰痛、反射性交感神经失调及某些肿瘤引起的疼痛，长期的慢性疼痛可以引起生理、心理的改变及功能紊乱，神经阻滞可以预防因疼痛所致的不良后果。
（二）全面的疼痛科医师
疼痛科的麻醉医师必须懂得疼痛机制、内科、外科、病理科的基础知识，亦应掌握慢性疼痛的心理学等方面的知识。疼痛科主任须具备管理及组织能力，并有一定时间进行临床治疗。作为疼痛科成员的麻醉医师，应对大量的慢性疼痛患者进行全面的评价，在选择治疗方法时，应征求和全面听取其他学科对患者诊治的意见。
（三）麻醉医师在疼痛治疗方面的优势
麻醉医师在疼痛治疗方面的优势在于：① 对患者的估计比较全面，在治疗方面多采用非手术的方法，并发症少，患者易于接受；② 全面的神经解剖学知识有助于对患者主诉和临床表现的理解；③ 熟悉药物治疗和应用的基本知识；④ 了解镇静药和中枢抑制药的副作用及不良反应；⑤ 具有处理各种意外和紧急情况的丰富经验等。

第二节疼痛诊断治疗的任务和范围

一、疼痛诊断治疗的任务和范围

（一）任务
疼痛诊断治疗学是麻醉学的重要组成部分，是一门以研究疼痛和临床治疗的学科，在研究疼痛病因、病理生理变化的基础上，不断改进各种治疗疼痛的方法和措施，一方面提高治疗的效果，减少各种并发症的发生，保证患者的安全，同时在有关疼痛的诊断、预后、预防等方面发挥作用。疼痛诊断治疗学的内容，基本上包括有关疼痛的基础医学和临床各科知识，以及麻醉学科中有关疼痛治疗的内容，还有心理学、康复医学、社会学等方面的基础知识。只有具备这些知识方能作出正确的诊断，决定出相应的治疗方针和采用合适的治疗方法，达到安全、有效解除疼痛的目的，以提高诊断治疗水平。
在教学方面疼痛诊断治疗学的任务是使学生及医师了解有关疼痛的基本理论、基本知识和掌握基本技能，为临床疼痛治疗打下良好基础。

第三章疼痛诊断治疗的任务和范围· 29

（二）范围
疼痛治疗学并不包括所有疼痛，如急腹症的疼痛、“警告性头痛”就应列为单纯镇痛治疗的禁忌证。一般认为疼痛治疗的范围主要有以下几个方面：① 慢性疼痛性疾病，如腰背痛、颈肩痛、颈椎病、健鞘炎等；② 神经痛与神经炎，如灼痛、三叉神经痛、坐骨神经痛、幻肢痛、带状疤疹后神经痛、周围神经炎等；③ 自主神经功能障碍引起的疼痛，如交感神经营养不良、雷诺病等；④ 血运不良引起的疼痛，如血栓闭塞性脉管炎、肌肉痉挛性疼痛；⑤ 创伤后疼痛，如交通事故后全身痛、手术后疼痛、骨折引起的疼痛等；⑥ 癌性疼痛，包括良、恶性肿瘤引起的疼痛；⑦ 内脏性疼痛，如急性胰腺炎、泌尿系与胆系结石、心绞痛等；⑧ 其他，如头痛和原因不明性疼痛等。
近年来，随着疼痛临床的广泛和深人开展，疼痛科医师以神经阻滞术为主体，治疗用传统疗法较为棘手的许多非疼痛性疾病亦收到了良好的效果，如神经炎、顽固性呢逆、神经衰弱、不定陈诉综合征和肢端感觉异常症等。

二、疼痛临床诊断的任务

（一）疼痛临床诊断的分类
一个完善的临床诊断除了能确切反映疾病性质、名称以外，还要反映患者机体的全面状态，临床诊断一般可分为4 类，即：病因诊断、病理解剖学诊断、症状诊断和病理生理学诊断等。1 ．病因诊断（etiol 哈阅击典尹犯is ）病因诊断是根据致病因素所提出的诊断，致病因素大体可分为内因和外因两方面，如外伤后头痛和脊麻后疼痛。病因诊断是最理想的临床诊断。2 ．病理解剖学诊断（拌山d 硒cal 击摊笋面s ）病理解剖学诊断又称病理形态学诊断，其内容包括病变部位、范围、器官和组织以至细胞水平的病变性质。如右乳腺腺癌骨转移所致的骨痛综合征。病理形态诊断在临床诊断上并不意味着每个患者皆需进行病理形态学检查，临床上的病理解剖诊断多是通过询问病史、体格检查、实验室检查以及特殊检查等间接方法提出的，如前列腺癌骨转移所致的疼痛，通过病史、体检和X 线检查即可作出病理解剖学诊断。只有在以上方法不能肯定诊断时，才宜采取各种内窥镜、取活检标本作病理组织学检查，以作出诊断。
3 ．病理生理学诊断（声山可，hy 蒯哈司击理户函s ）病理生理学诊断是以各系统器官功能的改变以及机体与周围环境相互关系的改变为基础的。由于检测手段的完善，功能的改变可以追溯到体内超微量物质的水平，因而使许多功能改变获得了进一步的认识，如慢性神经痛患者脑脊液中阿片肤浓度的改变，心肌梗塞患者早期血中LDH 浓度的改变等。
4 ．症状诊断（妙叮咖。伽血击吧联is ）症状诊断是根据尚未查明原因的症状或体征提出的诊断，如上肢烧灼性痛、腹部纹痛、下肢麻木性痛和头项部暴裂样痛等。症状诊断由于原因未明，故临床上一般又称印象（m 甲琅姆ion ）或初步诊断（initialdi 摊笋份15 ）。此类诊断只是提供诊断方向，待原因查明时再做修正。
（二）疼痛临床诊断的分期与分型
1 ．疾病分期与疼痛治疗‘任何一种疾病都有一个动态发展过程，在疾病的不同阶段中各有其需要及时处理的特殊问题。因此，在完善的综合诊断中还应反映出疾病一定阶段的动态变化，此即称为疾病的分期。
在疾病的不同阶段，疼痛的特征和治疗的方法亦有明显不同。如创伤性骨折患者，在创伤早期，机体对疼痛处于高敏状态，疼痛剧烈，一般镇痛药效果不佳，需强效镇痛药和神经阻滞才能达满意治疗作用。在创伤愈合期，创口疼痛减轻，有内脏损伤患者可表现为明显的牵涉性疼痛，活动后加剧，联合应用小剂量强效镇痛药、镇静药或非幽体类抗炎药进行平衡镇痛，加上合适的体位和适

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当的组织固定常能达到满意的镇痛效果。在创伤后期的肌力恢复相，患者多表现为深部组织疼痛，来源于肌膛、韧带、骨膜、关节、神经断端、内脏、浆膜等组织损伤部位，性质一般为持续性钝痛，不局限，部分患者可表现为心理性疼痛，如幻肢痛。除镇痛治疗外，往往需要去除病因和心理治疗。2 ．疾病分型与疼痛治疗同一种疾病由于发病形式的不同再进行区分时，称为分型。如根据丛集性头痛的发作时间特征，可将其分为发作性和慢性丛集性头痛2 型，对于发作性丛集性疼痛，治疗主要以药物治疗和局部神经阻滞为主；而对慢性丛集性疼痛，常需采用手术疗法。所以，疼痛性疾病的分类、分期和分型的目的是为了更确切地反映疾病的本质和进程，以求能够充分地发挥其对疼痛防治的指导作用。

三、疼痛治疗的原则和方法

（一）疼痛治疗的原则
疼痛治疗是一个复杂的问题，不是几次简单地穿刺注药就能解决。欲取得良好效果，必须具有丰富广泛的基础与临床知识，具有多学科的诊断和治疗经验，通过对患者主诉与体征深人细致的分析以及利用多种工具和手段进行诊断和鉴别诊断，才能决定采用何种方法治疗效果最为理想。美国东南部疼痛研究所的Raj 根据不同种类疼痛产生的机制，论述了疼痛治疗的基本原则（表3 一1 ) ，可在临床工作中参考。

表3 一1 疼痛治疗的基本原则

急性疼痛

晚期癌痛

神经阻滞
全身应用阿片类药椎管内应用阿片类药抗炎类药物
辅助药

有效有效有效有效不确定

有效有效有效有效有效

神经性疼痛有争论有争论无效无效抗抑制药

慢性疼痛禁忌禁忌禁忌禁忌抗抑制药

精神性疼痛禁忌禁忌禁忌禁忌精神治疗

（二）常用的疼痛治疗方法及原理
较早的疼痛治疗方法十分简单，仅有中药、针灸、冷冻、按摩等。以后随着各种化学药物的提炼或合成，出现了许多具有良好镇痛作用的药物，为临床疼痛治疗提供了极为有利的条件。随着麻醉技术操作的不断完善，将外科手术时各种方式的神经阻滞同时应用于疼痛治疗，大大充实了疼痛治疗的方法，提高了治疗效果，增强了安全性。根据疼痛的复杂性，迄今临床治疗的方法有神经阻滞及毁损、药物治疗、物理疗法、针灸按摩、外科手术、神经刺激疗法、心理治疗皮肤表面镇痛、患者自控镇痛等。这些方法不仅包括对因和对症处理的措施，而且包含调节机体各方面平衡的综合疗法（表3 一2 ）。
四、疼痛治疗方法的选择和注意事项
（一）全身药物治疗
全身用药治疗简易方便，可经口、直肠、肌肉或静脉给药，但由于是全身用药，因此其副作用也较多。

第三章疼痛诊断治疗的任务和范围· 31

表3 一2 疼痛治疗方法

治疗的性质

治疗方针

消除原因

阻断疼痛的神经传导途径

除掉致痛部位，治疗致痛疾病消除致痛的某一环节（如针对血管收缩、肌肉挛缩、致痛物质）化学性阻断
物理性阻断
镇痛药、镇静药、神经安定药、心理疗法、针刺疗法

治疗方法外科手术切除、内科疗法物理疗法、镇痛药、手术治疗、神经阻滞疗法阻断其恶性循环
用局麻药、神经破坏药的神经阻滞疗法电热凝疗法、神经切断手术

提高痛阂，改善疼痛反应

1 ．用药原则
( l ）根据疼痛的类型选择药物类型严重疼痛选用中枢性镇痛药，轻、中度疼痛选用外周性镇痛药。( 2 ）预防性给药临床上惯用的疼痛出现后再给镇痛药的方法并不理想，应该采取定时给药，即以预防疼痛为主，而不是疼痛发生后再控制。
( 3 ）所用药物的作用时间应与疼痛周期相对应。
( 4 ）选择适当的给药途径，确保起效迅速，患者安全、舒适。
( 5 ）应详细了解所用药物的药理特性，治疗中不宜随便更换药物，可先试增加剂量，以达满意镇痛，但不要超过中毒剂量，确实无效再换另一药物。
( 6 ）按符合药代动力学的固定时间间隔给药，以取得最好的镇痛效果，避免或减少在用药间歇期出现疼痛。
( 7 ）适当处理药物副作用或尽量选用副作用小的药物。
( 8 ）长期疼痛治疗若出现耐药或时效缩短，可随时适当增加剂量。
( 9 ）在慢性疼痛的长期全身用药治疗中，改变剂量应缓慢，以免发生不良撤药反应或药物过量并发症。
( 10 ）在疼痛治疗中不应使用安慰剂。
2 ．常用药物的优缺点
( l ）麻醉性镇痛药吗啡为其代表，它对慢性持续钝痛的止痛效果较好，因其成瘾性较强，现已被成瘾性较差的呱替吮所取代。呢替吮为合成药，对各种剧烈疼痛均有效，通常用针剂，口服片剂仅用于中度疼痛。目前正在临床试用中的叠氮吗啡（画面潮袖jne ）无镇静作用，镇痛效果约为吗啡的5O 倍，据报道此药停药后不产生戒断症状，值得推荐应用。
R 《 辫5 ( b 拙1 切如ids ）是一种新合成的镇痛药，起效慢（1 ? Zh ) ，持续时间长（6 一解h ，平均sb ）。美散痛、经甲左吗喃、非那佐辛、二苯呢己酮和氨节呱陡也是人工合成的麻醉性镇痛药，口服均很有效。
( 2 ）非街体类抗炎药（N 别团氏）包括毗哇酮类（保泰松、氨基比林、安替比林）、水杨酸类（阿司匹林、二氟苯水杨酸）、乙酸类（消炎痛、甲苯酞毗洛乙酸钠、扶他林）、丙酸类（布洛芬、苯氧苯丙酸、茶普生、酮洛酸、酮洛酚）、氨茵酸类（甲氛灭酸、甲灭酸）、对氨基酚衍生物（醋氮酚）。此类药物具有中度镇痛作用，对中度的慢性疼痛，如肌肉痛、关节痛、运动痛、神经痛、产后和术后痛、风湿性疼痛的效果较好，因无成瘾性且兼有消炎作用，故疼痛门诊较常用。但需注意，此类药

32 · 第一篇绪论

物对严重创伤性剧痛及内脏平滑肌绞痛无效。
近年来由于药物输注系统的研究进展，一种药物可有多种剂型，从而使NsAIDS 在疼痛治疗中的应用更为广泛。如消炎痛有口服剂、缓释剂、前体药物和栓剂等，这些不同剂型的研制主要是针对NsAID 。所存在的副作用而产生的，可使用药的安全剂量增加，效果增强，副作用减少。新药扶他林为双氯酚酸的肠溶剂型，不仅镇痛效能良好，而且胃肠道等副作用很小。
NSAIDs 的主要不良反应为胃肠反应，其次为肝肾功能损害和凝血系统异常，偶可诱发过敏反应，所以在严重脏器功能障碍、出凝血功能障碍、变态反应、高龄和小儿均应禁忌或慎用NSAll 无。( 3 ）拮抗药一镇痛药镇痛新本是麻醉性镇痛药的拮抗药，但其拮抗作用很弱，仅为烯丙吗啡的l / 50 ，而其镇痛作用却很强，故临床用作镇痛药。口服150 一Zoomg 或肌内注射40 一印mg 相当于吗啡romg 的镇痛作用，对呼吸抑制轻微，对神志与血压无影响，副作用很少，成瘾性很低，且不受麻醉药品管理条例的限制，因而是癌痛和其他疼痛较好的治疗药物。纳布啡（nalbuphine ）和而－角do 亦属双重效应的镇痛药。
( 4 ）安定药除氯丙嚓、安定外，甲氧异丁嗦还有镇痛作用，其效能约为吗啡的1 / 2 或l 乃。因有较强的镇静作用，单独或与麻醉性镇痛药合用，对于夜间疼痛的效果较好。
( 5 ）其他类型平痛新（nefoP 如）是一种较新的非成瘾性镇痛药，化学结构与其他已知的镇痛药均不同，为苯海拉明的环化类似物。除镇痛外，还有降低体温、肌肉松弛和抗忧郁等作用。此药对中度疼痛有良好的镇痛作用，对癌痛口服印mg 优于镇痛新50rng 的作用，肌内注射20rng 与呢替吮50 mg 相当。
三环类抗抑郁药阿米替林、盐酸、地昔帕明和氟西汀等具有抗组胺作用所致的镇静效果，有助于伴情绪障碍的癌痛、腰痛、头痛等的治疗。此类药的安眠作用源于其内源性疼痛调节的特性，而镇痛效果则与其抗胆碱和抗组胺特性有关。细胞膜稳定药如苯妥英钠、卡马西平、己氯芬、利多卡因，妥卡尼等不仅适合于痛超敏患者锐痛、灼痛、通电样痛的治疗，而且亦可用于慢性神经病源性疼痛的综合治疗。
（二）神经阻滞疗法
1 ．药物的选用常用的药物有局部麻醉药、糖皮质激素和神经破坏药。局麻药具有诊断和治疗作用，注射神经破坏药之前，先给少量局麻药可判断穿刺针的位置是否正确，治疗性神经阻滞则以用时效长的布比卡因和罗呢卡因为好。糖皮质激素对于炎症反应有明显的抑制作用，可改善病变组织的渗出和水肿，从而使疼痛症状减轻。
局麻药中是否加人糖皮质激素的问题，一般认为在有慢性炎症的情况适量应用有好处，否则无此必要。此类药物中，醋酸氢化考的松、强的松、强的松龙、去炎松都是较好的选择。局部注射用混悬液，每周1 次，每次50mg 。周围神经炎常局部注射维生素Bl 或Bl : ，但其疗效很难确认。神经破坏药多用so ％一100 ％酒精和5 ％一10 ％酚甘油溶液，可使神经产生退行性变，感觉消失，有时运动神经也受累，隔一定时间神经再生，疼痛恢复。此外，5 ％酚水溶液、2 ％一2 . 5 ％氯甲酚甘油溶液、ro ％一20 ％硫酸钠水溶液也可用作神经破坏药。
2 ．神经阻滞的方法及适应证
( l ）痛点阻滞用1 % ? 2 ％普鲁卡因或0 . 5 ％一1 ％利多卡因等局麻药及醋酸氢化考的松或醋酸强的松龙12 . 5 一25 嗯，施行局部压痛点阻滞，适用于腆鞘炎、肚骨外上裸炎、肩周炎及肋软骨炎等引起的局部疼痛，每周1 一2 次，4 一6 次为一疗程。
( 2 ）周围神经阻滞头颈部、躯干和四肢的疼痛可根据神经分布阻滞相应的神经干或其分支。头面部疼痛，如三叉神经痛应阻滞三叉神经；胸壁和上腹壁的疼痛可阻滞肋间神经；肩周炎作肩脚

第三章疼痛诊断治疗的任务和范围· 33

上神经阻滞；枕部神经痛用布比卡因施行枕神经阻滞；慢性腰背痛和腹壁神经痛可施行推旁脊神经根阻滞。
( 3 ）蛛网膜下隙阻滞或神经破坏术主要适用于顽固性癌痛的治疗。根据脊神经根后根为感觉传人通路的解剖学特点，将比重不同的神经破坏药注人蛛网膜下隙，利用体位调节，阻断后根而不影响前根，从而达到解除疼痛但保留运动功能的目的。如酚甘油为重比重液，患者取半仰卧位，患侧在下，注药后酚从甘油中释放出来，将患侧后根破坏，酒精为轻比重溶液，患者取半仰卧位，患侧在上才能作用于患侧后根。据报道，蛛网膜下隙注人7 . 5 ％一巧％盐水20rul 亦可使疼痛缓解。( 4 ）硬膜外阻滞或神经破坏术硬膜外阻滞适用于治疗腰背痛或下胶的慢性疼痛。在腰部硬膜外穿刺后，采用单次注药法，也可采用置管分次注药，滴注给药或用微量泵控制持续慢速注药或使用硬膜外PCA 。硬膜外PCA 注药镇痛主要适用于术后镇痛治疗。
硬膜外注射神经破坏药时，宜先用酚溶液0 . 2 时为试验剂量，如无温热刺痛感，确证未误人蛛网膜下隙后，再给7 ％甘油或8 ％一10 ％酚水溶液，每个椎节2 血，注药后10 一15 而n 疼痛消失，继续保持原体位40 而n ，虽然此法的准确性不如蛛网膜下隙用药可靠，但并发症较少。( 5 ）交感神经阻滞经椎旁或椎前在3 个位置（星状神经节、腹腔神经节和腰交感神经节）注射局麻药能阻断全身交感神经网。交感神经阻滞的主要适应证有：① 交感神经功能障碍引起的疼痛性疾病，如反射性交感神经营养不良、灼痛等。② 由血管痉挛和血运障碍引起的疾病，如雷诺病、血栓闭塞性脉管炎、血栓栓塞、肢体缺血性溃疡坏死等。③ 内脏原因引起的疼痛，如急性胰腺炎、内脏癌痛、肠痉挛、心纹痛等。④ 躯体疼痛兼有交感神经因素者，如乳癌疼痛，除躯体神经阻滞外，还应合并星状神经节阻滞，膀胧癌和支气管肺癌疼痛应同时阻滞躯体神经和交感神经才能取得良好的镇痛效果。
l ）星状神经节阻滞星状神经节支配头面、颈肩、上肢、心脏、大血管、气管、支气管、胸和胸壁。临床上取颈前径路阻滞星状神经节可基本概括上述范围。欲阻滞胸2 一3 交感神经节时，注药量需稍增多，注药后患者取半坐位，以使局麻药向下扩散。阻滞成功的标志是注药侧出现霍纳（Homer ) 综合征。一般不宜同时进行双侧星状神经节阻滞。
2 ）腹腔神经丛阻滞腹腔神经丛支配肝、脾、胆囊、胃、胰腺、肾上腺、输尿管、肾、小肠、升结肠与横结肠等脏器。上述部位的疼痛常采用椎旁径路阻滞腹腔神经丛。阻滞后内脏血管扩张，常有不同程度的血压下降，尤其是老年人和血容量不足者，须特别注意血压的变化。
3 ）腰交感神经阻滞腰交感神经支配膀肤、子宫、卵巢、皋丸、前列腺、横结肠和降结肠、直肠、下肢和脚等。经后背椎旁人路穿刺，注射局麻药15 · 邓d 可得到满意的镇痛效果，出于穿刺径路与椎间孔和腹腔大血管靠近，所以阻滞中应注意防止误人蛛网膜下隙和血管的可能。( 6 ）手术治疗包括周围神经切断术、脊神经根切断术、脊健前侧柱切断术、三叉神经分支切断术、脑白质切断术、丘脑切开术以及交感神经部分切断术。手术治疗通过彻底切断痛觉传导通路，从而达到镇痛目的。主要适应证有2 种：① 顽固性癌性痛；② 严重慢性疼痛，经非手术治疗无效，严重影响患者生活质量者。
对疼痛治疗手术的理想要求包括：① 只切断痛觉纤维，不损伤其他感觉纤维或运动纤维；② 手术对周围正常组织无损伤；③ 术后疼痛不复发。遗憾的是，目前尚无一种除痛手术能同时满足上述3 条要求。因此，不断探索新的术式乃是疼痛治疗科医师努力研究的课题。
( 7 ）经皮电刺激疗法经皮肤电极用直流电刺激末梢神经对浅层组织的局部性疼痛有相当的止痛作用。对神经损伤、慢性炎症、骨关节和软组织创伤引起的疼痛效果较好。硬膜外置人导管电极或切开椎板埋入电极刺激脊髓的方法对癌痛有一定效果，成功率接近60 ％。

34 · 第一篇绪论

( s ）激光疗法疼痛治疗中常采用的激光作用方式有2 种：① 散光照射；即用激光器的原光束或聚焦后的光束，多次照射病变部位达到治疗的目的，其优点是不损害皮肤，无痛苦，有消炎、消肿、止痛、止痒、抑制渗出、调节神经状态、恢复血管功能、降低变态反应和刺激结缔组织生长等作用；② 穴位光针治疗：即用激光器发出的原光束或聚焦后的光束在经络穴位上照射。各种适于针灸的疾病均可采用此方法治疗。其优点是不损害皮肤，无痛感，无感染，方法简单，效果良好，比较安全。( 9 ）物理疗法常用的物理疗法有：① 电疗法：如感应电疗法、电兴奋疗法、间动电疗法及超短波电疗法等，适用于各种神经性疼痛；② 光疗法：如红外线疗法（波长7 印一620nln ）和紫外线疗法（波长《刃一180nm ) ，适应证和优缺点类似于激光疗法；③ 声疗法：如超声疗法、超声药物透人疗法等；④ 磁疗法：即用磁声作用于人体来治疗疼痛，分为静磁场和动磁场2 种治疗方法。( 10 ）其他治疗如心理疗法、气功及功能锻炼、针刺镇痛、生物反馈疗法等均是慢性疼痛患者综合治疗的重要措施，可根据情况选用。

第三节如何做好疼痛诊断治疗工作

一、如何做好疼痛的诊断工作
临床镇痛的根本目的是消除疼痛，解除患者的疾苦，而有效的疼痛治疗则必须建立在明确诊断的基础上，即要先对疼痛的来源有一个准确的判断，然后再根据病情选择治疗方法，不能简单地把疼痛诊疗工作看作仅是应用镇痛药和神经阻滞等。
（一）建立临床诊断的步骤
l 愉床疼痛诊断的建立离不开正确、认真的病史采集和体格检查，虽然当前的临床辅助检查日趋增多与精确，但不论这些检查是如何精密与细致，毕竟只是诊断过程中的一个步骤，那种把获得诊断的希望完全寄托在检查项目的阳性结果上的想法，显然是不当的，这等于取消了一个更重要的诊断步骤― 逻辑思维过程。
疼痛诊断的建立需要一段认识过程，因为引起疼痛的疾病状态常常不是静止的，由于新的病情出现，可能否定原来的初步诊断，新的印象又需要作另一些检查来证实。即使初步证实了诊断，也需在病情变化的情况下再进一步检查或以治疗效果去检验，以至最后获得能够反映疾病本质的正确诊断。
对于比较复杂的病情，必要时应组织有关科室共同会诊讨论，防止发生误诊、漏诊而贻误患者治疗。必要时也可以利用神经阻滞对某些疾病作出鉴别诊断，例如对上腹部疼痛的患者，行肋间或腹腔神经丛阻滞，可以鉴别疼痛的部位究竟位于腹壁浅层还是腹腔内。
（二）临床疼痛诊断的思维方法
疼痛是一个常见感觉症状，又常是患者就诊的主诉，人们对疼痛诊断也主要是根据这种主要症状来进行。因此，疼痛治疗医师必须将收集的全部临床资料（病史采集、体格检查及辅助检查）进行分析，去粗取精，去伪存真，弄清它们之间的关系。这样，就需要一个适合疼痛诊断特点的思考方法，并且始终贯穿于诊断的全过程中，在疼痛诊断时首先应明确以下几点：
1 ．明确病变的组织或器官即明确病变存在于哪个系统，哪个脏器。如软组织、骨、关节、神经系统或内脏器官等。在软组织中还要明确在肌肉、筋膜、韧带或滑囊等。
2 ．明确疼痛发病的特点检查者必须首先确定疼痛是怎样开始的，其发病是爆发、迅速还是渐进的，疼痛有何具体特征，是否严重到药物也不能缓解，是持续性还是间歇性，与其他体征或症状有

第三章疼痛诊断治疗的任务和范围· 35

无典型的关联性等。
3 ．明确病变的性质即明确引起疼痛的病变性质是属于损伤、炎症、畸形、肿瘤等，对炎症要分清是感染性的还是无菌性；损伤要分清是急性外伤还是慢性劳损；肿瘤要分清是良性的还是恶性的。明确病变的性质非常重要，除直接关系疼痛的疗效外，还可避免一些医疗意外的发生。4 ．明确病变的部位和深浅病变部位是指病变在皮肤表面的投影，深浅是指病变的组织层次。只有对病变作准确的平面定位和立体定位，才能使治疗措施真正在病变局部和病变组织发挥作用，取得好的疗效。
5 ．明确发病的急缓和病程的长短发病的急缓、病程的长短，对治疗方法的选择有重要意义。如急性腰扭伤引起的后关节半脱位、滑膜嵌顿，用手法娇治可收到立竿见影的效果，但若已形成慢性病变，则需行神经阻滞、理疗和按摩等疗法。
6 ．明确患者体质和重要生命器官的功能疼痛的诊断，始终是围绕临床镇痛的根本目的进行的，疼痛治疗的一些主要方法如神经阻滞疗法，有一定危险性，NSAll 殆类镇痛药具有一定的肝肾损害作用，阿片类药物可引起呼吸抑制等。因此，在疼痛的诊断过程中，应始终强调对全身状态的评估，年老、体弱、合并重要生命器官功能低下的患者，对各种疗法的耐受性差，应严格掌握适应证，并注意防止不良反应的发生。
（三）疼痛诊断的手段及注惫事项
疼痛的定位与病因诊断，须依靠详细的病史采集、体格检查、有关实验室检查与器械检查，有的疾病还需经过动态观察方能确定诊断。’
1 ．病史采集病史的采集是一各侦察性工作，取得患者信任十分重要，切忌先人己见、武断以及轻率地决定。诊视者必须首先确定事实，以后再寻找主要线索，并意识到患者可能隐瞒的某些症状，通过详细了解疾病的发生、发展情况，在全面、系统问诊的基础上，有重点地采集疼痛病史，然后进行归纳推理，此对疼痛的诊断很有价值，临床实践中分析疼痛病史需注意以下几点：( l ）疼痛的部位疼痛最明显的部位往往是病变的所在。皮肤及皮下软组织的外伤、炎症或其他病变所致的疼痛，定位最为明确；深部器官或组织病变所致的疼痛，定位可较不明显，甚至在其他部位，需特别注意。另外，有时患者可同时有几处痛或者某一范围内痛，则应看其范围是否与神经支配的范围相一致。
( 2 ）疼痛的特点和伴随症状疼痛的特点对诊断具有重要意义，如酸痛多为肌肉组织的功能性疼痛；软组织内血肿、脓肿及外伤后水肿为局部胀痛或跳痛；风湿痛多为游走性；神经痛为阵发性剧痛。再者，了解疼痛的伴随症状在疼痛疾病的诊断中也有重要意义。如关节疼痛常伴有肿胀、晨僵者多为类风湿性关节炎；疼痛伴有发热者应考虑感染性疾病、风湿热等；头痛时伴头晕、恶心、呕吐、视物模糊、耳鸣等；颈痛伴手麻、腿软、眩晕、心慌等。
' ( 3 ）疼痛的诱发因素与起病情况许多疼痛性疾病有明显的诱发因素，如功能性疼痛在潮湿、凉的环境中易发病；神经血管性疼痛在精神紧张时易发病。许多疼痛的出现或加重也有明显的诱发条件及因家，如咳嗽、大便、憋气时出现肢体放射性疼痛的病变多来自椎管；韧带损伤及炎症所致的疼痛在某种体位时常明显加重，有时则有明显的压痛点或诱发点。疼痛在全身运动数分钟之后出现，而在休息后消失者提示病因大概为缺血性或神经性；动脉粥样硬化或血栓闭塞性脉管炎所致的间歇性跋行可使患者时走时歇；疼痛在皮肤受刺激时加剧或改变者，多起源于外周感觉通路或中枢神经系统的病变。应注意发病开始的时间，最初疼痛的情况，如有无外伤，外伤时的体位及部位等。
( 4 ）疼痛的性质与强度疼痛的性质多种多样，可为刺痛、刀割样痛、烧灼样痛、胀痛、绞痛、搏

36 · 第一篇绪论

动性痛。疼痛强度可为隐隐作痛、钝痛乃至电击样锐痛。痛的经过可分为周期性、间歇性、阵发性、持续性痛或持续性伴阵发性加重等。
一般来说，疼痛性疾病的预后取决于原发病本身，而往往不是疼痛的严重程度，但是疼痛程度逐渐加剧时应有所警惕，因为此常提示病情加重或恶化。
( 5 ）牵涉痛放射的部位了解牵涉痛的放射部位有助于疼痛性疾病的诊断。如肝脏、胆囊疾病时，除患部发生疼痛外，还可在右肩出现牵涉痛，这是由于痛觉冲动从右腼神经的反射至臂丛神经所致。
( 6 ）疼痛反应的个体差异疼痛的一个最重要方面是患者对它的反应，由于个体差异，机体的反应状态或抗病能力亦有所不同，如同一种疾病所致的疼痛在不同患者身上会有明显不同的表现，如过度敏感患者对疼痛的描述往往是不准确的，同样，一个信口而出的或者轻松地说出的“难以忍受”的痛，也是不确切的。所以，疼痛治疗医师在进行诊断思维时，除应考虑一般病情规律外，还需要同时重视患者个体的全面反应状态和特殊的病理生理变化。
2 ．体格检查在详细询问病史的基础上，应养成全面系统检查患者的习惯。临床体格检查应在望、触、叩及测量的基础上，重点突出运动功能与神经功能的检查，即感觉、肌力、反射以及自主神经功能的测定等。
3 ．检验学诊断在疼痛的诊断中，检验是必不可少的。检验项目的选择应在认真询问病史和体格检查的基础上，从临床的实际需要出发，有目的、系统地选择一些检验项目，以明确诊断，如血、尿、便常规，红细胞沉降率，类风湿因子等。
4 ．影像学诊断so 年代以来，医学影像学诊断技术发展迅速，各种现代化的医学影像诊断设备不断推出并应用于临床。在影像诊断中，由于各自的成像原理和方法的不同，以人体组织和器官的敏感性也就有各自的特异性和不足之处。所以应用影像诊断技术应全面了解各种设备的特点，相互补充，配合使用，如此，既能对疾病作出正确的诊断，又可避免增加患者不必要的负担。最常用的影像诊断技术有x 线透视、X 线平片、电子计算机断层（Cr ）、磁共振、超声诊断、发射型计算机断层、造影检查等，在疼痛诊断中可酌情选用。
5 ．鉴别诊断性神经阻滞此方法是根据神经纤维的直径不同，局麻药阻滞其传导所需浓度亦不同的理论而设计的。常用方法有：鉴别诊断性椎管内阻滞和局部神经阻滞。本法主要用来检查疼痛来源，确定疼痛部位，如疼痛是来自骨骼还是肌肉、筋膜、内脏，是血管性还是神经性痛，是来自感觉神经还是神经，是深部病变还是浅部位引起的疼痛等。
6 ．肌电图诊断本法通过描记神经肌肉单位活动的生物电流来判断所检查的神经肌肉功能状态，可检查神经和肌肉疾患。
7 ．诱发电位诊断诱发电位是代表中枢神经系统在特定状态下产生的生物电活动，中枢神经及其传导通路的异常可导致诱发电位特性的改变。如躯体感觉诱发电位可用于三叉神经痛、臂丛神经病变、颈椎病、脊髓损伤、脊髓小脑变性及排骨肌萎缩症等的诊断。视觉诱发电位可用于外伤性视神经萎缩、视神经不全萎缩、中毒性神经炎及视觉传导通路压迫性病变的诊断。脑干听觉诱发电位则主要用于脑干肿瘤、多发性硬化症及听神经纤维瘤等的诊断。
二、如何做好疼痛的治疗工作
（一）如何开展疼痛治疗工作
1 ．目的要明确一切都是为了解除患者的痛苦和治疗疾病。长期严重的疼痛给患者带来的身体和精神上的痛苦，可以使患者丧失工作和生活能力，甚至使病人失去生活的信心产生轻生的念

第三章疼痛诊断治疗的任务和范围· 37

头，随之会给患者的亲人、家庭和社会带来沉重的负担和严重的影响。因此，千方百计地解除患者的疼苦，消除患者精神上的负担，使其重新扬起生活的风帆，是临床开展疼痛治疗工作的主要目的。在这种情况下，最要紧的是疼痛治疗医师必须把患者看作是需要帮助的人，向他表示关怀，而不仅仅是把他当作一个有待处理的“病例”。
2 ．努力提高自身业务素质疼痛治疗业务开展易，进一步提高难，提高的关键是麻醉科医师自身素质的提高。必须明确，良好的治疗效果建立于确切诊断的基础上，为防止误诊或漏诊所致的治疗失误，麻醉医生不仅要掌握疼痛诊断的理论原则，也要求熟练地掌握诊断检查方法，包括各种物理诊断方法、实验室检查、X 线、Cr 、磁共振、B 超、核医学等检查项目的应用，其中有些是麻醉医师所不熟悉的。在开展疼痛治疗前，麻醉科医师应到内科、外科、骨伤科、神经科及放射科等科室去补课，并努力发挥自己之所长，使自己成为精通全部疼痛学临床业务的专家，成为疼痛学专业的骨干。熟练掌握疼痛治疗的各种方法，即使是自己比较熟悉掌握的神经阻滞方法，也应结合疼痛治疗的特点重新学习。然而这些方法不是通过医生自己的感官体验而能掌握的，必须经过反复实践才能把书本知识变为自己的经验，提高业务水平。
3 ．充分的物质准备为了开展治疗工作，在物质方面要充分准备，例如治疗的场所（门诊、接诊室、检查室、处置室、治疗后的留观室及观察室）、各种治疗用品、生理监测仪器、特殊诊疗设备等。4 ．建立疼痛治疗的机构疼痛治疗是麻醉科工作的重要组成部分，应积极创造条件，逐步建立疼痛治疗门诊和病室，条件具备时可以麻醉科为主，联合神经内科、骨科、精神病科、神经外科及理疗科等设立多学科疼痛治疗中心，或多学科疼痛研究治疗中心。在体制方面应配备主治医师以上的人员专门从事于这一分支学科；规模较大时应有一名麻醉科副主任分管疼痛门诊或疼痛治疗中心的工作。
应强调指出的是，麻醉科疼痛治疗应以疼痛的发生、发展及诊治规律为基础，以麻醉学的理论与技术为特色，否则会缺乏生命力和竟争力。
5 ．争取领导的支持上述人力、物力、场所的设置以及科室的建立等，都离不开领导的大力支持，在开展业务工作时协调临床各科的工作，开展疼痛学研究和人员的培养工作，也都离不开领导的指导和帮助。
（二）如何做好疼痛治疗工作
1 ．做好开端工作在开展疼痛治疗的初期，要特别注意选择好病例，首先选用最熟悉掌握的神经阻滞方法，对估计会取得良好治疗效果的患者进行治疗，成功的治疗不仅能取得患者的信任，而且亦可增强疼痛治疗科医师工作的信心。所以，选择治疗的患者应由简到繁，治疗方法由易到难，尽量避免一开始就选择病情复杂、治疗效果难以预料的患者，一定要循序渐进，逐步提高。2 ．严格掌握好疼痛治疗的适应证和禁忌证在疼痛治疗门诊或病室的患者中，一些是初诊直接来接受治疗的患者，有些是经过其他治疗效果不好而转来的患者。病因、病情、病期和所经过的治疗过程各不相同，再加上性别、年龄、家庭、职业、教育程度、心理状态等个体差异，因此对每个患者所采用的治疗药物和方法、治疗步骤和周期长短等应因人而异。
3 ．效果与安全并重在疼痛诊治过程中，一方面要获得良好的效果，同时要注意患者的安全，特别是在门诊施行某些操作时，因条件简陋应更加小心谨慎，做好充分准备，严格遵守各项操作常规，防止各种并发症和意外的发生。在明确诊断、选择治疗方法、熟悉解剖标志、安全用药和复苏急救、留院观察等方面，都应在思想上和工作中贯彻预防为主的思想，做到效果与安全并重。4 ．注重疼痛的综合治疗虽然神经阻滞和镇痛药物是疼痛治疗的主要方法，但为取得最好的疗效，常需联合应用综合治疗措施。根据目前我国疼痛治疗工作开展的经验，应注意掌握以下治疗

38 · 第一篇绪论

措施：① 神经阻滞与药物治疗相结合；② 中西医治疗方法相结合；③ 药物治疗与心理治疗相结合；④ 神经阻滞、药物治疗、心理治疗与其他多种方法联用的复杂综合治疗。
5 ．加强疼痛治疗科的质量管理质量管理是指保证医疗质量的一系列手段、措施，其中包括操作常规、规章制度，以及对病例书写、诊断符合率、治疗计划、治疗效果等的具体规范和要求。为保证疼痛治疗科工作有序地进行和优质的医疗服务质量，应建立健全一些基本必备的规章制度。6 ．重视疼痛学科研工作在积极开展疼痛治疗业务的同时，应重视临床科研工作，我们每日的常规工作都要视为科研工作资料的积累，需定期对特殊资料与一般资料做进一步的整理，并从理论上研究发病机制以及治疗用药和方法的规律。只有不断总结经验，才能提高自己的诊治水平。7 ．加强疼痛治疗中的护理工作中度疼痛加上恐惧和忧虑会使患者更为苦恼，细致周到的护理工作，使患者充分体会到真正的同情、理解和诚挚的爱护，旨在增强患者对疾病康复的信心，这往往是比一针吗啡更为有效的止痛剂。
8 ．大力培养从事疼痛治疗的专业人才目前各国在开展疼痛治疗工作时，常常碰到的问题是缺乏从事此方面工作的专业人员，从目前我国各级医院的麻醉医师工作内容看，主要还是承担繁重的手术麻醉任务，有些医院尚感人力不足，更无暇开展疼痛治疗工作。因此，为满意做好疼痛诊疗工作，大力培养疼痛治疗方面的专业人才已是刻不容缓的艰巨任务。
（三）做好疼痛治疗的记录、会诊和随访工作
1 ．做好病历记录每诊治一个患者均应有完整详实的病历记录，如病史、体格检查、实验室检查、X 线检查以及其他特殊诊断措施等。此乃明确诊断和拟订处理计划的基础数据。另外，对每次治疗前后的病情变化、治疗效果以及所采取的比较复杂的操作步骤均应予以详细记载。2 ．做好针对问题的记录针对问题的记录已逐渐成为计划治疗的可靠途径，它本身亦是一份可靠的温习资料。所谓的“问题”是指能被临床资料所支持的特异的概括，它可能是疾病的名称，但往往不够特异，提示诊断的不确定性。因此，罗列的一系列问题将代表所考虑到的事实，而推测及假设都将记录在案，然后针对这些问题进行处理，或者通过更多的资料使之澄清，或者采取适当的治疗予以解决。
3 ．做好会诊工作诊治遇到难题时，应定期在科内组织讨论，以便集思广益，妥善解决。必要时应建立临床科室之间的定期会诊，研究病情，提高疗效。随时查阅文献，了解国内外有关疼痛治疗的动态，以改进治疗工作。
4 ．做好随诊工作对每例患者的治疗告一段落，不论是痊愈、改善还是失败，都应加强随诊，及时总结经验，改进治疗措施。同时应进行远期疗效和并发症或药物副作用的追踪观察。总之，目前疼痛的诊疗工作已处于方兴未艾之势，而且已向基础研究、临床诊治相结合，跨学科、全方位医、教、研组织形式发展。对于慢性、顽固性痛症的治疗和研究工作，已引起医学界和社会的极大重视，亦是摆在临床疼痛治疗工作者面前的艰巨任务。相信在广大医学科技人员的共同努力下，今后在疼痛治疗领域必将取得更大的成就。

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参考文放

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第三章疼痛诊断治疗的任务和范围· 39

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40 · 第一篇绪论

第四章疼痛科的体制与管理

第一节疼痛诊疗组织的命名与模式

在国外，疼痛诊疗组织一般叫做疼痛科（Departolent of Pain mar 咧罗Inent ）或疼痛中心（the cen 流of Pain 耐ief ）。为了与国际接轨，在我国，也应根据规模大小、组成专业的多少和肩负的任务，叫做疼痛科或疼痛临床中心或疼痛临床研究中心。若人数较少，仅有独立门诊，无独立病房，或虽有病房，但床位较少，应叫疼痛科。若人员较多或所含专业较多，如有麻醉科医生、神经科医生、影像学医生、骨科医生、理疗科医生等，应叫疼痛临床中心。若同时肩负着研究任务，又有基础学科，如神经生理学或药理学人员参与，应叫疼痛临床研究中心。
根据1989 年卫生部12 号文件精神，麻醉科是临床学科，它的业务范围应包括临床麻醉、急救复苏和疼痛临床等。按卫生部医院分级管理文件规定，麻醉科和内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科等一样，在医院属一级临床科室。一级科室的业务范围发展到一定程度，就可建立其业务分支― 二级临床科室。疼痛科就属于麻醉科领导下的二级科室。疼痛临床业务的开展，是社会的需要。疼痛患者很多，任何人的一生都难免催患疼痛，因疼痛就医的患者，约占全部人群的1 / 6 。其中有些疼痛患者得不到正确的诊断和有效的治疗，有些疼痛的诊断虽然明确，但传统的治疗方法难以奏效，故有些患者长期处于疼痛的折磨之中。麻醉科的有些技术，对疼痛治疗可出现意想不到的效果，再刻苦学习疼痛的诊断，研究疼痛的治疗新方法和新技术，将会使疼痛的诊治出现新的突破。近几年我国不少医院疼痛科已在这方面取得了显著成绩，显示了美好的发展前景。当然，较大的疼痛临床（研究）中心，可由医院直接领导，但中心的主任应该由麻醉科医生担任，麻醉科医生在中心必须起主导作用。

第二节疼痛科的建制

一、人员组成
以20 张床位的一般疼痛科为例，应由以下人员组成：
科主任：l 人，具有副高以上技术职称，业务能力强，能解决疼痛临床上诊断、治疗的疑难问题；善于根据本专业的国内外学术动态，制订科室的科研课题和发展规划，不断开展新业务和新技术；具有较强的管理能力和领导艺术，善于团结一班人，最大限度地调动每个人的积极性。科副主任：1 一2 人，具有主治医师以上技术职称，协助科主任分管临床、教学和科研工作。主治医师：2 人，具有较丰富的临床麻醉经验，能独立解决疼痛临床的诊断、治疗问题和意外情况的判断、处理；能出色完成所承担的教学、科研任务。
住院医师：3 人，具备大学本科以上学历和2 年以上的麻醉临床经历。
护理人员：护士长2 人，门诊和病房各1 人。具备主管护师以上技术职称和较高的管理水平。分管门诊、病房的护理质量、服务态度和物品管理与卫生、秩序等工作。

第四章疼痛科的体制与管理· 41

护士：5 ? 6 人。护工：12 人。

二、房间安排
1 ．无菌治疗室l 间，20 一24 扩，内设治疗台2 一3 张，治疗车1 辆，急救橱1 台，药品橱1 台，治疗包橱1 台，摆药桌1 张，多功能监护仪1 部，麻醉机（带呼吸器）1 部，吸引器12 。更衣室：4 ? 5 扩，与治疗室隔门相通，内设衣橱和鞋架。
3 ．护士治疗室ro 一12 扩，内设药橱2 台，摆药桌（或台）1 张。
4 ．理疗室18 一2o 扩，内设各种理疗设备、牵引床、治疗床。
5 ．病房
( l ）特需病房2 套，按宾馆标准配备。
( 2 ）普通病房双人间3 个，3 人间2 个，4 人间1 个。均按普通病房标准配备。( 3 ）医生办公室大办公室1 个，20 扩，供进修、住院、主治医生办公、大查房和讲课用。小办公室1 个，供副主任医师办公用。主任办公室2 间，1 间办公，1 间摆放专业书籍、杂志、微机等。( 4 ）值班休息室男、女休息室各1 间。
( 5 ）仓库l 间。
6 ．门诊
( l ）诊室2 间，每间12 一14 砂，内设诊桌2 张，阅片灯2 个，检查台1 个，更衣橱和病案橱。( 2 ）治疗室无菌治疗室带更衣室或缓冲间1 套，内部设备同病房治疗室。非无菌治疗室兼观察室14 一16 扩，内设观察和理疗床4 一6 张。

三、规章制度

（一）门诊
1 ．方便患者就医
( 1 ）门诊楼大厅应设有门诊各科室分布图。
( 2 ）信息栏或宣传栏内应有疼痛门诊的简介，包括诊治范围、治疗方法、治疗效果等。( 3 ）挂号室人员必须熟悉疼痛门诊的业务范围，正确指导患者挂号就医。
( 4 ）疼痛门诊应设在低楼层并靠近放射科。
2 ．门诊工作人员要树立良好的形象，着装整齐、清洁。对患者要态度和蔼，服务主动、热情、周到，语言礼貌，举止文明。一言一行真正体现视患者如亲人，想病人所想，急患者所急。3 ．门诊全日开放，医生、护士坚守工作岗位。
4 ．严格执行首诊负责制，接诊医师应以对患者高度负责的精神，耐心、详细地询问病史，认真、全面地进行体格检查和分析各种辅助检查结果，尽量确诊后采取有效治疗。如果在诊断和处理上有困难时，应及时请上级医师协助诊治。对疑难、复杂、科室间的“临界患者”，应首先完成病历记录和体格检查，经本科上级医师复查同意后方可邀请有关科室会诊或转科。对非疼痛科业务范围错挂疼痛门诊号而来就诊的患者，接诊医师应给予认真处理，同时热情向患者讲明应到哪个科室或找哪位专家诊治，并签字到挂号室退号。首诊医生要重视病史和体征，尽量节省患者的时间和费用；对必须进行特殊检查者，要逐项填申请单，并告诉患者特殊检查后再诊的时间。首诊后治疗的患者，要向患者讲明治疗后可能出现的不良反应、注意事项和复查的时间。
5 ．提高二次诊断符合率医生在接待二次来诊的患者时，要认真、仔细地复习首诊记录、特殊检查结果，详细询问患者初诊后的病情变化、治疗反应和效果，进行必要的检查，提出确诊意见或首

42 · 第一篇绪论

诊修正意见，制订更加有效的方案。在选择治疗药物及方法时，除考虑到对因、对症选药外，要注意问清患者过去用过的药物、治疗方法的效果和不良反应，如有无胃肠道刺激症状、过敏反应史等。6 ．提高治疗效果，确保患者安全在明确诊断的基础上，选择有针对性的治疗。治疗医生在治疗前要反复核对治疗单上的姓名、性别、年龄、诊断、治疗方法、用药、治疗部位。治疗医生要熟悉解剖，保证治疗准确到位。为确保患者安全，治疗前必须再次询间患者有无过敏史和晕针史，检查急救药品和用具，治疗时，要不断注意患者的表情、面色和不良反应，治疗后要根据病情、治疗方法、治疗中的反应10 一30 而n ，确实证明患者无不良反应后再让其离去。
7 ．管好门诊病历疼痛门诊病历分2 种，一种是患者随身带走的各科通用的小病历，一种是疼痛门诊保存的专业病历。所有病历均要认真书写。专业病历要按部位分类并编号，如头面部痛为Hx / xx ，颈上肢痛为S 、x / x ，腰下肢痛为L x x xx ，… … 专业病历要分类保存在文件橱内，其编号要记在小病历的一角，患者复诊时，可按编号较容易地找出专业病历。每天诊治的患者均需登记，万一患者丢了小病历，可按就诊日期从登记本上找到专业病历号，再查出专业病历，这样便可确保疼痛门诊患者资料的连续性。
8 ．排班制度门诊除住院医师、主治医师及进修医生的普通门诊外，每天要保证有1 名副主任医师以上的专家门诊。看普通门诊的医生可每3 个月轮换1 次，副主任医师要有一名兼任组长，l 年轮换1 次，其余副主任医师及主任医师每周看2 个半天的专家门诊。门诊护士相对固定。（二）病房
1 ．住院指征
( l ）诊断不明确，需进一步检查、治疗性诊断和病情变化观察者。
( 2 ）病情复杂、身体情况差、门诊治疗危险性大者。
( 3 ）治疗难度大、操作复杂者。
( 4 ）需要多种方法综合治疗，在门诊又难以实施者。
( 5 ）具有教学、科研价值的病例。
2 ．住院病历书写制度
( l ）新入院患者必须在人院24h 内完成住院病历，急诊应即刻检查填写。人院不足4h 死亡或自动出院者，可不写住院病历，但应写首次病程记录。
( 2 ）住院病历由住院医师、进修医师、研究生书写。主治或副主任医师应于48h 内审查修正并签名。
( 3 ）住院病历的内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、居住地址（含邮政编码）、联系电话、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、体格检查、实验室检查、影像学及其他特殊检查、小结、初步诊断、处理意见等。疼痛科的病历要特别突出与疼痛有关的、骨科的、神经科的内容。( 4 ）首次病程记录包括住院病历摘要、诊断依据、鉴别诊断、处理计划等。
( 5 ）病程记录包括病情变化、检查所见、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记录施行方法、过程和时间。病程记录应每天记录一次，危重患者、病情骤然变化的患者、治疗后反应期的患者，应随时记录病情变化的具体时间、表现，分析其变化的原因，记录处理措施及其反应。如溶盘治疗椎间盘突出症后的1 周内应随时观察并记录下肢感觉、肌力、疼痛及大小便的情况，若疼痛加重，应记录疼痛的部位、程度、性质、有无其他症状伴随出现，分析其疼痛加重的原因究竟是化学刺激引起的炎性反应还是椎间盘溶解膨胀椎间隙的压力增高，据此采取口服或肌内注射镇痛药或侧隐窝注射消炎镇痛液或腰椎牵引。若出现感觉减退、肌力减退、大小便失禁，应分析是胶原酶误人蛛网膜下隙还是未溶解的椎间盘脱落、嵌顿，据此采用神经营

第四章疼痛科的体制与管理· 43

养治疗或急症手术。病程记录应由主管医师完成，主治医师或副主任医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签名。
( 6 ）病例讨论记录疑难病例、死亡病例讨论或会诊讨论，主管医师应详细记录，会诊意见由会诊医师填写会诊记录单。
( 7 ）交班记录凡移交患者均需由交班医师将交班小结写在病程记录内。
( 8 ）转诊记录凡决定转科、转院的患者，主管医师必须书写详细的转诊记录，上级医师审查签名。
( 9 ）出院小结决定患者出院后，应在当日完成出院小结。内容包括病历摘要、住院期间的病情转变、治疗经过及效果、出院时情况、出院后处理方案、随诊计划。主管医师在完成出院小结后，要逐项填写病历封面。上级医师审查出院小结和病历封面后签字。
( Io ）死亡记录：患者死亡后，主管医师或值班医师应在当天完成死亡记录。其内容除病历摘要、治疗经过外，应包括抢救措施、死亡时间、死亡原因。凡做病理解剖的患者，应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病例讨论也应做详细记录。死亡记录应由上级医师审查签字。( 11 ）各种检查报告单应按顺序整齐粘贴并注明检查项目名称。各种病情介绍单或证明书亦应附在病历后面。
( 12 ）在体温单前，要有VAS 观察表，用坐标形式标记每天的VAS 。
3 ．医嘱制度
( 1 ）常规医嘱一般在上午上班后Zh 内开出。医嘱要求层次分明，字迹清楚。整理和转抄必须准确，一般不得涂改。如须更改或撤消时，应用红笔填写“取消“字样并签名。开临时医嘱应向护理人员交代清楚。医师开写医嘱后应复查核对，注明时间并签字。
( 2 ）医嘱要按时执行。护理人员对有疑问的医嘱必须询问清楚后方可执行。对紧急抢救或特殊治疗操作时医师下达的口头医嘱，护理人员应复诵一遍并经医师查对药物后执行，事后医师要及时补开医嘱。
( 3 ）在疼痛治疗时，对每个患者所采用的治疗方法、施术部位、所用药物，要由当天值班医师随时开出临时医嘱。
护理人员每班应认真查对上一级的医嘱，护士长每周查对一次。整理医嘱、转抄医嘱后，必须经另一人查对后方可执行。
( 4 ）凡需下一班执行的临时医嘱，要认真交班，并在护理交班记录上注明。
( 5 ）医师无医嘱时，护理人员一般不得给患者做对症处理。如遇抢救危急患者，医师不在，护理人员可针对病情给予必要的处理，做好记录，及时向医师报告。
4 ．查房制度
( l ）对住院患者要有固定医师负责，实行住院医师、主治医师、主任医师三级负责制。上级医师查房，下级医师必须参加。主任医师每周查房1 ? 2 次，主治医师每天查房l 次，住院医师及进修医师每天查房至少2 次。
( 2 ）查房前医护人员必须做好准备工作，如病历、影像片、各种有关化验及特检报告及所用的检查器具。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。
( 3 ）各级医师查房的内容
l ）主任医师查房，要解决疑难病例；审查对新人院、重危患者的诊断、治疗计划；决定特殊治疗和进一步检查的意见；抽查医嘱、病历、护理质量；有计划地结合具体病例进行小讲座；征求患者对医护工作、饮食及生活的意见。

44 · 第一篇绪论

2 ）主治医师查房，要对所分管患者进行系统全面查房。尤其是对新人院、重危、诊断不明、治疗效果不好的患者进行重点检查与讨论；听取医师和护理人员的反映；倾听患者的陈述；检查修改病历中的错误，检查医嘱执行情况及治疗效果，决定出院、会诊及转科等问题。
3 ）住院医师查房，要重点地巡视重危、疑难、新人院、治疗后的患者，同时巡视一般患者；检查影像、特检及化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开出次晨化验检查医嘱及化验单；了解患者饮食、休息情况及患者的各种要求。对危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时请示上级医师协助分析和处理。
( 4 ）护理查房每周1 次，由护士长组织护理人员检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。
5 ．病例讨论制度
( l ）疑难病例讨论凡遇诊断困难或治疗效果不佳的病例，应由科主任或主任医师组织全科人员进行认真讨论。对诊断困难的病例，要对病史、体征、各种检查资料进行反复核对和仔细分析，找出其内在联系，提出初步印象，进行进一步有关检查或治疗试验，有必要时请相关科室会诊，争取尽早确诊，采取针对性的有效措施。对治疗效果不佳的病例，首先要进一步讨论诊断是否有误，若有误，及时修正诊断，按修正后的诊断进行治疗；若诊断无误，应讨论和检查原治疗方案是否有误，或具体方法是否到位，进行修正或更改。若仍无效，应请相关科室或医院会诊。
( 2 ）出院病例讨论全科每月进行一次出院病例讨论，作为出院病例归档的最后审查。依次审查以下内容：① 记录内容有无错误或遗漏；② 病历各组成部分是否按规定顺序排列；③ 审查出院诊断和治疗效果；④ 是否存在间题，取得哪些经验教训。
( 3 ）死亡病例讨论一般死亡病例可与出院病例一起讨论，特殊病例或意外死亡病例应及时讨论。尸检病例待病理报告后进行，但不迟于2 周。死亡病例讨论由科主任或主任医师主持，全体医护和有关人员参加。特殊病例或意外死亡病例的讨论，应事先向医务处汇报，争取医务处派人参加讨论。
6 ．会诊制度凡遇疑难病例，应及时申请会诊。
( l ）科间会诊经科主任或主任医师同意，由主管医师填写会诊单，上级医师签字后送被邀科室。应邀医师一般在Zd 内完成会诊任务，并写好会诊记录。如需进行专科会诊检查的轻患者，可到有关科室检查。急症会诊，应在会诊单上注明，急”字，或直接电话联系。应邀医师必须随请随到。
( 2 ）院内多科会诊由科主任或主任医师提出，经医务处同意后，确定会诊时间、地点，通知有关人员参加。会诊一般由申请科主任或主任医师主持，必要时医务处应派人参加。
( 3 ）院外会诊本院在诊断、治疗方面有疑难的病例，由科主任或主任医师提出申请，经医务处同意并与有关医院联系，确定会诊时间、地点。会诊由申请科主任主持。能活动的病人，也可由主管医师陪同并携带病历到有关医院会诊。也可将病历资料寄发到有关医院进行书面会诊。( 4 ）远程会诊当地难以确诊或有效治疗的疑难病例，可申请远程会诊，通过教育科研网络、长途直拨电话和卫星地面站进行国内国际间的远程医疗会诊。
科间、院内多科及院外集体会诊，凡前述会诊主管医师必须做好会诊前的准备工作，会诊时详细介绍病史、体征、各种化验结果、辅助检查资料、科内诊断意见、治疗经过、治疗效果，做好会诊记录。主持人要进行会诊小结，并认真组织实施。
疼痛科医生被邀到别科或院外会诊，必须按时完成会诊任务。会诊时要全面了解病史、仔细查

第四章疼痛科的体制与管理· 45

体、认真分析影像学和其他辅助检查资料，力争在病因、性质、病变组织或器官、病变部位和深浅方面明确诊断，选择针对性的有效治疗方法。特殊治疗若需由会诊医生实施，最好在疼痛科治疗室进行。若患者不能搬动，治疗必须在原病房进行，必须准备好监测、抢救药物、用具，要确保患者治疗安全，治疗后要定期随访。
7 ．查对制度
( l ）开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号，实施特殊注射或针刀、手法治疗时，要反复核实病变的确切部位。
( 2 ）执行医嘱时，要进行“三查七对”。三查是：摆药、配药后查，服药、注射、处置前及后查。七对是：对床号、姓名、应用药名、剂量、浓度、时间、用法。
用药前要查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。
注意询问有无过敏史；使用精神、毒、麻药时，要反复核对，静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药时，要注意有无配伍禁忌。
( 3 ）输血前，要经2 人查对，无误后方可输人；输血中要注意观察有无不良反应。( 4 ）粘贴各种化验及特检报告单前，要核对患者姓名、床号。
8 ．签字及报告制度疼痛科是个年轻的学科，患者及家属对疼痛治疗中和治疗后可能发生的危险、不良反应和并发症往往认识不足，故在治疗前，必须向患者直系亲属讲明，并履行正式签字手续，以免发生难以解决的医疗纠纷。需要签字的治疗有：① 半月神经节阻滞或毁损；② 面神经压榨和毁损；③ 寰枢椎功能紊乱或半脱位的手法矫正；④ 颈椎病的针刀治疗或手法矫正；⑤ 颈、胸段的硬膜外间隙注药，各段硬膜外间隙留置导管；⑥ 胶原酶注射溶盘术；⑦ 经蛛网膜下隙或硬膜外间隙行神经根毁损治疗；⑧ 腹腔神经丛阻滞毁损；⑨ 脑垂体毁损；⑩ 需在全麻下操作的治疗；0 全脊麻疗法；0 脱痛和戒毒治疗；0 重要脏器功能低下或衰竭患者的任何治疗；。其他各种操作复杂、潜在危险的治疗。
危险性大或新开展的治疗方法，除必须履行患者直系亲属的签字手续外，还应填写请示报告单，经医务处同意签字后方可实施。
9 ．差错事故的预防和登记报告制度
( l ）差错事故的概念
l ）医疗事故分责任事故和技术事故两大类① 责任事故：指医务人员因违犯规章制度、诊疗护理常规等失职行为，直接造成患者死亡、残废、组织器官损伤并导致功能障碍的医疗事件。② 技术事故：指在诊疗护理过程中，医务人员遵守了规章制度和技术操作规程，却因临床经验不足、业务水平和医疗设备条件所限，发生了诊断、治疗、护理错误，造成患者死亡、残废、组织器官损伤并导致功能障碍的医疗事件。
2 ）差错指医务人员在诊疗护理过程中违背规章制度和操作规程或责任心不强，出现诊疗护理过失，但未造成患者死亡、残废、组织器官损伤等不良后果。
( 2 ）差错事故的预防各级医护人员要加强医德修养和责任心，热爱本职工作，关心体贴患者。严格执行各项规章制度，特别是查对制度、三级医师负责制度、疑难危重患者讨论制度、复杂危险治疗和新开展技术的签字报告制度。严格按照操作规程实施各种治疗。积极提倡和组织医护人员刻苦学习业务知识，训练基本功，不断提高技术水平。科室要创造良好的学习条件和浓厚的学习气氛，建立新职工上岗考核和全体医护人员的年度业务考核制度。
( 3 ）差错事故的登记报告建立差错事故登记本，并有专人负责，发生差错事故要详细登记。当差错事故发生后，应立即向科领导报告。科室应及时报医务处或护理部，门诊患者报门诊部。事

46 · 第一篇绪论

故发生后，要千方百计组织抢救治疗，尽量减轻不良后果和挽回影响，同时做好家属的工作。组织专人查清事故的经过、原因及后果。当事人在24h 内写出书面报告。
10 ．抢救工作制度
( l ）抢救工作必须有周密、健全的组织分工。由科主任、护士长组织和指挥。参加抢救的人员应有高度的责任感，听从指挥，全力以赴，紧密配合，分秒必争。遇重大抢救，应根据病情提出抢救方案并报告院领导。凡涉及法律纠纷，要报告有关部门。
( 2 ）若发生紧急情况时医生不在场，护理人员应紧急呼叫医生，同时根据病情按抢救程序给予必要的抢救措施，如吸氧去氮、人工呼吸、心脏挤压、建立静脉通道、止血、配血、测量血压、监测心电图等。
( 3 ）医生收到传呼或电话，必须以最快速度赶到抢救现场，边抢救，边了解病情和前段抢救经过。严密观察病情变化，详细做好抢救记录，并注明抢救时间，疑难病例应立即请上级医生诊治，必要时请相关科室会诊。
( 4 ）严格执行交接班制度和查对制度。日夜应有专人负责。对病情、抢救经过及各种用药要详细交代，新用药品的空安瓶，经2 人核对方可弃去。护理人员执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行。
( 5 ）及时向患者家属或单位讲明病情，以取得家属或单位的理解和配合。
( 6 ）各种抢救物品、器械用后及时清理、消毒、补充、归还原处。用过的药物安瓶经查对后弃去。房间进行终末消毒。
( 7 ）抢救结束，医护人员应做好抢救小结，并写出抢救记录。
1 1 ．医师值班及交接班制度
( 1 ）在非办公时间及节假日，须设有值班医师及听班医师。
( 2 ）值班医师必须在上班前到达科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，做好床前交接，了解危重患者及刚接受治疗的患者情况。
( 3 ）交班医师应在下班前将危重患者的病情及处理事项记人交班簿或病程纪录，接班医师对危重患者应做好病程纪录。
( 4 ）值班医师负责各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理；对急诊入院患者及时检查并完成住院病历或首次病程纪录，给予必要的处理。
( 5 ）夜班医师，必须在值班休息室留宿，负责处理患者的临时问题。若因其他科的急会诊离开时，必须留下去向。在晨起完成患者的空腹抽血任务。
( 6 ）值班医师遇有疑难问题时，应请听班医师协助处理。
( 7 ）值班医师下班前，必须向当班医师介绍值班期间患者的病情变化及尚待完成的工作。

第三节疼痛科的设备

一、急救设备
供氧设备、麻醉机、简易, 呼吸器、各种型号的喉镜及气管内导管、氧气面罩、除颤器。二、监测设备
血氧饱和度仪、皮温计、心电图机或多功能生命检查仪。

第四章疼痛科的体制与管理，47

三、治疗器具及设备
1 ．镇痛注射包适用于各种镇痛注射，内含5 号球后注射针头3 枚，7 号长针头（9 一lo 。）l 、2 枚，18 号硬膜外穿刺针1 枚，弯盘1 个，40d 药杯1 个，卵圆钳1 把，孔巾1 块。上述用品可自行打包高压消毒，亦可由厂家做成一次性的、已消毒的治疗包。
2 ．硬膜外间隙置管包与临床麻醉的硬膜外间隙麻醉包相同。
3 ．硬膜外间隙留管包有2 种：特制包：由厂家专门生产，内含硬膜外穿刺的全部器具、尖刀片、隧道针。普通硬膜外包：另备尖刀片和隧道针。
4 ．几d 埋藏包有进口和国产2 种，均含有硬膜外间隙留管的全部用品和几d ，需另备缝针和缝线。
5 ．小针刀疼痛临床常用汉章I 型针刀，含有5 、lO 、12 及15cln 四种型号。可浸泡在器械消毒液内配用，或打包或装人金属盆内高压消毒后备用。
6 ．针灸针按不同尺寸分排插到纱布包好的棉垫上，将棉垫放人铁盆中，高压消毒后备用。7 ．电针刺激器或电麻仪见第二十一章。
8 ．韩氏治疗仪见第二十一章。
9 ．牵引及固定设备
( l ）电脑控制的三维腰椎牵引床适用于膨出型腰椎间盘突出症的治疗。
( 2 ）多功能牵引床具有颈椎牵引、腰椎牵引和中药熏蒸功能，适用于颈椎病、腰椎间盘突出症、颈和腰椎小关节紊乱症、肩周炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎的治疗。
( 3 ）床头牵引器可直接将牵引器固定于床头，重力通过滑轮传动装置，对颈椎或腰椎进行牵引。( 4 ）颈椎气囊牵引固定器将折叠式环形橡皮囊套于颈部，患者经充气球进行充气，对颈椎进行牵引和固定。
( 5 ）颈领不同材料制成的颈领对颈椎均有固定作用，但大小必须适宜，质地硬度和形状既要具有固定作用，又要使患者感到舒适。
( 6 ）腰围不同型号的具有一定弹性和硬度的腰围对腰椎有固定作用，若能装人中药或磁性物质，还会发生药疗和磁疗作用。
10 ．理疗设备理疗也是综合治疗的一项重要内容。疼痛科常用的理疗设备有超激光疼痛治疗仪、半导体激光治疗仪、经皮热电除痛仪、超短波治疗仪、离子透人治疗仪、神灯等。各种理疗设备均应放在理疗室或理疗室的设备橱内。
其他：刮痞器具、全息治疗仪气、各种拔堆用品、体疗设备等。

第四节疼痛科的质量控制

疼痛科是一个非常年轻的学科，目前尚未被人们予以足够的正确认识。疼痛科赖以存在和发展的关键就在于质量，质量控制是科室管理的根本。质量主要体现在诊断符合率、治疗效果及服务态度等。一、提高诊断符合率
正确的诊断是有效治疗的前提。到疼痛科就诊的病例，相当一部分是经过几个科室、多家医院甚至多个城市周转而未能明确诊断的无名痛患者，所以疼痛科的医生必须高度重视诊断问题。重视诊断绝不是单纯冠以一个诊断名词，而是尽最大努力明确疼痛的原因、性质，病变的组织器官、部

48 · 第一篇绪论

位和深浅，患者的身体状况和重要脏器功能，估计治疗的效果和可能发生的问题。例如，对一位腰腿痛的患者的诊断，绝不仅仅是冠以“坐骨神经痛”了事，还要尽力明确腰腿痛的原因，是外伤、劳损、风湿、感染、结核、肿瘤或畸形的哪一种，若为肿瘤又应分清是恶性、良性，同时要明确引起疼痛的病变组织是软组织还是骨关节或内脏器官，明确病变的确切位置在神经根处还是神经干处，在椎管内还是在椎管外。只有搞清上述问题，才能选择有针对性的有效治疗方法。在治疗前还必须查清患者的身体状况和重要脏器功能，才能确保患者安全。
疼痛科的医生多来自麻醉科，诊断知识生疏，诊断经验缺乏。要提高诊断水平，必须做到：1 ．增强责任感，充分认识诊断的重要性和自已在这方面的不足，刻苦学习诊断知识和方法，虚心向有关专家请教，不断积累和总结经验。
2 ．问病史要耐心、全面而有重点；查体要认真、仔细而按系统。
3 ．选择辅助检查方法要慎重、合理，适应证强。拿到检查结果要认真分析，并密切结合临床。要学会自己观看和分析各种影像学资料，要养成独立思考、判断的好习惯，不要完全依赖报告。4 ．根据病史、体征和各种辅助检查资料，进行综合分析，得出印象（加p 眼妞on ）或诊断（击玛尹璐is ) 意见。
5 ．遇诊断疑难的病例，可虚心请教有关专家或请会诊。若仍有困难，先考虑一个初步印象，并进行治疗性诊断，根据治疗反应再确认、修正或推翻初步印象。经过这样几次反复，大部分病例可以确诊。
6 ．门诊实在难以确诊，又确需治疗的病例，可收人院。在病房进行更加全面细致的检查，治疗性诊断，密切观察病情变化，组织多科室会诊等，使一部分疑难病例得以确诊。
经以上努力，使门诊二次诊断符合率在如％以上，病房出院诊断符合率在98 ％以上。

二、提高治疗效果

见本章第二节。

三、改善服务态度
到疼痛科就诊的患者，多数长时间遭受疼痛的折磨，不仅有躯体的病患，也有精神的创伤和痛苦。医护人员不仅要积极治疗患者的躯体病患，也要解除患者精神上的痛苦。医护人员良好的服务态度，对患者关心体贴的真情实感，文明礼貌的举止言行，也是心理治疗的重要方法和整体治疗的重要组成部分。
医护人员要真正做到视患者如亲人，痛患者所痛，想患者所想。患者最迫切需要的是解除他们的疾苦，所以医护人员首先要做到的是重视患者疾病的诊断治疗，以高度的责任心、严谨的科学态度、高超的医护水平，解除患者疾苦，并想方设法减少患者的负担，不增加患者的困难。四、建立质量控制小组
为切实抓好医护质量，科室应建立质量控制小组，由3 一5 人组成，主任任组长，护士长任副组长。质量控制小组定期（2 一3 个月）进行一次医护技术检查。除检查诊断符合率、治疗效果、服务态度外，还要检查各项规章制度执行情况，征求患者及陪护人的意见。每次检查结果均详细记录在质量控制本上，作为总结提高和年终考核依据。
（宋文阁）

第四章疼痛科的体制与管理· 49

第五节疼痛病历的书写规范

和其他临床科室一样，疼痛病历不仅是重要的医疗资料，也是科研、教学以及法律等诸方面的重要文件。写好一份详细全面的疼痛病历，有利于分析病情、制定治疗方案和判定治疗效果，同时可据此总结经验、提高诊疗水平。住院病历和门诊病历的书写，虽在形式上有所不同，但在全面详细地反映疼痛病情的这一点上，两者的要求是一致的。
一、疼痛病历的记录内容
有关疼痛病历的书写格式和内容，目前仍无统一规定，各医疗单位的具体做法也各不相同，但均应遵循客观、真实、全面、详细地反映病情的原则，因此，强调病历书写的规范是十分必要的。在此主要说明住院病历的书写，而门诊病历则以简明扼要但又不遗漏主要内容为准。可附有简明的图表。
（一）一般项目
姓名、性别、年龄、婚姻、职业、住址及工作单位、病史述者或家属（联系人）、病历序列号。年龄应以实际年龄（岁）来表示，必要时写明出生年月；职业应问清具体的工种或岗位；住址及工作单位应比较详细，问清各自的区域所在、路名和门牌号码，并附上相应的邮政编码和电话号码（可包括手机或传呼机号码），以便随访查询或联系。有时还应附上联系人或陪同家属的联系地址和电话号码，主要考虑到那些老年患者和行动不便的患者。
（二）主诉
即患者此次发病的最主要症状，包括疼痛的部位和持续时间。
（三）现病史
1 ．疼痛的病因、诱因或发病情况有无外伤、损伤、手术、重体力劳动、受风寒或潮湿刺激等。2 ．疼痛的性质、部位和变化情况① 描述疼痛的性质是刺痛、刀割样痛、烧灼样痛、胀痛、纹痛还是搏动样痛等。② 疼痛最明显的部位往往就是病变所在，可用解剖学名词或中医经络穴位的名词表示。皮肤或皮下软组织的病变所致疼痛，定位最为明确，而深部器官或组织所致疼痛，则定位可较不明确。③ 疼痛发作的特点，应包括起病的急缓、持续时间，发作的规律是间歇性、周期性、阵发性，还是持续性或持续性伴阵发性加剧，以及发作的昼夜节律和时间间隔。④ 疼痛的强度，是隐隐作痛、钝痛或电击锐痛，疼痛是否有逐渐加剧的倾向，是否传导到他处。
3 ．有关因素即诱发与缓解疼痛的因素，如体位、运动方式、动作（如咳嗽、喷魂）、寒冷和湿热、劳累、饮酒、月经、安静、休息或用药而诱发或使疼痛缓解。
4 ．伴随症状指的是患者的精神状态、情绪及其他伴随症状，如肢体活动受限、恶心、呕吐，疼痛是否影响患者的日常生活（如睡眠、饮食和大小便）、起居和工作，以及有无高血压病、冠心病、糖尿病或溃疡病等。
5 ．治疗史用过何种方法治疗，包括针灸、理疗、按摩、口服或外敷药物治疗、神经阻滞、手术等，治疗效果和持续时间；是在哪一类医疗机构就治、有无副作用；对麻醉性镇痛药，应比较准确记录用药剂量和时间。记录有无药物过敏史。
6 ．过去史记录既往病史情况，包括发病情况、治疗史以及个人史（如社会经历、习惯、嗜好等），女性患者的月经史、生育史也可包括在内。
7 ．家族史有无类似疼痛疾病的发生和其他遗传病史。

50 · 第一篇绪论
（四）体格检查
包括一般查体和专科检查
1 一般情况① 体温、血压、心率、脉搏和呼吸次数；② 体质：一般、健壮、消瘦和肥胖或恶病质；③ 表情：自然、痛苦、麻木和呆滞；④ 精神：抑郁、焦虑和烦躁；⑤ 体位、姿势和步态。2 ．头颅五官眼裂大小，瞳孔大小及对光反射，角膜光亮及反射，眼球运动及震颤，耳廓和乳突有无结节、溃疡，鼻唇沟深浅和鼻旁窦有无压痛，口角有无歪斜，伸舌是否居中。
3 ．心肺腹部检查主要记录阳性体征。
4 ．专科检查根据疼痛的病情、部位及有无传导痛，进行专项检查，包括该部位的外形、活动受限情况、压痛点、压痛牵涉范围和伴随变化，测定感觉的变化（敏感性增加或麻木）及其区域、有无感觉缺失和是否存在异感，相应部位的肌力和肌张力，生理和病理反射以及特殊检查和疼痛评分。具体检查方法和描述见体格检查和各章节。
（五）辅助检查
包括X 线平片、CT 或MRI 、E 口、B 超等的检查结果记录和诊断意见；实验室检查如血常规、肝肾功能及与疼痛疾病有关的生化和免疫等特殊化验检查。
（六）诊断依据
（七）初步诊断
（八）鉴别诊断和依据
（九）诊疗计划和方案
（十）医师签名和记录时间
以下为病程记录和出院记录。病程记录的内容应记录患者疼痛的变化，对治疗的反应以及副作用或不良反应，出现新的症状，有针对性地进行体格检查和辅助检查的复查记录，上级医师的指示和意见及其他科医师的会诊意见，还有修正诊断和修正治疗方案。对辅助检查结果，要有分析和意见。对疑难病例，应记录病例讨论内容和处理意见。
门诊病历虽为住院病历的简化形式，但也应包括上述各个方面。如患者出院，应在门诊病历上记录出院小结和出院医嘱，以备出院后进行康复治疗、休养和以后就诊时参考。
二、复诊记录
门诊患者下次来院诊治时，应做好复诊记录。在复习上次诊治情况后，记录病情变化和治疗效果，是好转或加重，还是无变化，有无其他不适或变化，特别注意新出现的症状。进行相应的体格检查及必要的其他检查，以及对初步诊断作出必要的修正，制定本次治疗方案。
对久治不愈的疑难病例，应请他科会诊，进行进一步检查，并记录在案。如确诊不属本科治疗范围，应及时转入他科治疗，同时做好转科记录。
三、病历的格式
可采用通科病历记录形式，也可采用专门设计的病历，如附有示意图的病历或表格式病历。住院病历宜采用通行的住院病历，各记录单排列顺序和化验报告单粘贴均应按正规要求进行。书写要求字迹清晰、工整，勿涂改。应采用规范的医学术语，勿自编不符合要求的词句和缩写字（词）。再人院病历的格式和初次人院的相仿，但病史回顾等内容可适当从简。
「1 诊病历应有两份：一份由患者携带的病历本，可比较简明扼要；另一份为留存的病史档案（记录应比较详细），以备复诊时参考。

第四章疼痛科的体制与管理· 51

四、疼痛病历的管理和存档
为了科研和教学等诸方面的需要，随时可获得所需之原始材料，疼痛病历应科学管理，做到专人负责，统一编号、分类和登记存档，专用地方存取。可按年、月、日分类和疾病种类或部位存档，也可按治疗方法存档。还可根据需要，采用其他方法存档。
有条件可编好程序输人电脑储存并随时做好备份，以备不测（电脑病毒的危害或不慎丢失）和便于进行医院的电脑化管理和计算机网络交换，还可以制成激光视盘以备永久保存。电脑储存可采用dBAsE 、E 欧加咫和凡却m 等数据库方式或采用稍ndows95 ．朝记。肛妇8 等文本文件方式。门诊病历留存病案的管理和存档，应与住院病历同样处置。患者携带的病历本，也应与留存病案相同编号，以便及时、迅速地查找原始记录。

（刘雨民）

第六节疼痛门诊及病房的护理管理

在疼痛临床工作中，护理工作的密切配合是非常重要的一环。疼痛患者作为一类特殊群体，其护理工作既具有一般护理工作的性质，又具有疼痛临床的工作特点。随着疼痛治疗、研究工作的不断深入，疼痛治疗的范围以及工作量也越来越大。从而使疼痛临床对于护理工作提出了更高的要求。

一、护理人员的基本素质
1 ．职业道德素质疼痛科护士必须热爱疼痛专业，对疼痛事业具有无私奉献精神。工作扎实认真，要有高度的责任感。仪表端庄、动作轻柔敏捷，言谈举止文雅大方，态度和蔼可亲。不论患者的地位高低，都要一视同仁，与患者保持正常适度的护患关系，真正做到“以患者为中心”，为疼痛治疗创造良好的条件，促进患者早日康复。
建立良好的医护关系、护理关系，密切配合好医生的各项工作，做到分工协作，严格把关。树立医生在患者心目中的威信，威信越高越能增强患者战胜病痛的信心。医护之间工作中密切协作，为患者提供一个良好的治疗环境，护护之间要互相学习，取长补短，互相尊重，正确认识自己的工作价值。
2 ．业务素质要有扎实的基础理论和专业知识，熟练正确的护理操作技术，工作认真，掌握常见疼痛疾病的护理及康复指导方法；掌握疼痛患者常用药物的名称、剂量、用法、时间、作用、副作用及防治措施；掌握患者的病情及疼痛治疗所需的各种体位，掌握疼痛治疗的正常反应及常见并发症的观察和简单的处理方法。准确无误地执行医嘱，有疑问时与医生联系，杜绝差错事故的发生。及时学习掌握疼痛临床新开展的业务技术及护理方法，在临床护理工作中不断创新，提高护理技术，提高自身的业务素质，适应现代医学模式的发展。
3 ．身体、心理素质护理工作是体力和脑力劳动的统一。不但工作繁忙，而且不正常的班次打乱了人的生物钟，影响身体健康。因此，具有良好的身体素质才能在工作中保持头脑清醒、精神饱满、精力集中，才能严防差错事故发生。
疼痛科护士应具备健康的心理素质，对传统的观念、对护士的不公正看法，应正确对待，保持平静的情绪，调整自己的』 心理状态以适应社会。应勤奋好学，努力工作，把自己的智慧和能力发挥出

52 · 第一篇绪论

来，以提高职业威信和社会地位，实现自己的人生价值。工作中要乐于助人，建立良好的人际关系，心胸开阔，正确、客观地观察理解工作中的每一件事情，以保持健康的心理、稳定的情绪和旺盛的工作能力。

二、门诊患者的护理管理

（一）就诊准备工作
1 ．做好就诊前患者的科普宣传工作由于患者对于医院的环境、就诊程序不熟悉，尤其是忍受着各种疼痛的患者，求医心情迫切，往往急躁不安，护理人员应及时宣教就诊程序及引起疼痛的常见病、多发病的科普常识的宣教，讲解就诊中的注意事项，使疼痛患者在就诊中与医师很好地配义鉴
口O
2 ．保持良好的就诊秩序就诊开始按顺序号排好病例，按号就诊。但对老弱残疾疼痛严重的患者应照顾优先就诊。就诊中密切与医师配合，维持好就诊秩序。
（二）疼痛治疗的护理
1 ．治疗前的准备
( l ）治疗室的准备治疗室必须保持干净、整齐，每日定时定量进行空气消毒，以达到无菌操作的要求。
( 2 ）物品和药品准备
l ）阻滞包内有弯盘1 个，卵圆钳1 把，治疗巾1 块，洞巾1 块，小量杯1 个，纱布3 一5 块，5 号球后注射针头及7 号长针头各1 一2 个，12 号、18 号硬膜外穿刺针各1 个。
2 ）针刀包各种型号的针刀1 一2 个。
3 ）一次性物品1 而、sd 、10 耐、20d 注射器各2 一3 支，5 号皮试针头2 一4 个，一次性硬膜外穿刺包1 个。
4 ）治疗盘内放无菌持物钳或镊1 把（经洗必泰醇溶液浸泡）, 75 ％酒精棉球缸1 个，1 知新洁尔灭及2 ％的碘配棉球缸各1 个，1 ％甲紫瓶1 个，无菌棉棒1 一2 包。
5 ）无菌手套2 一3 副，无菌手术衣2 一3 件，巧cm 无菌钢尺1 一2 把。
6 ）无菌物品管理非一次性无菌物品，每周定期消毒1 次，用后及时清洁处理再高压消毒，包外注明名称及消毒日期。传染病（如乙肝等）患者所用物品用后用1 : 2 ( X ）的84 消毒液浸泡半小时，再进行破坏性销毁。各种无菌物品准备齐全，定点放置，保持无菌并进行班班交接。7 ）注射用药利多卡因，布比卡因，强的松龙，地塞米松，利美达松，康宁克通一A ，胶原蛋白水解酶制剂，注射用水，生理盐水，无水酒精，vit 凡，vit B12 等。
8 ）抢救物品的准备如喉镜、气管导管、氧气、抢救药品等。
( 3 ）患者的心理护理根据患者心理特征，所处社会环境、年龄、职业，引起疼痛的疾病、疼痛的程度等，护理人员要以和蔼的态度，耐心做好思想工作，让患者体会到医务人员对他们的重视、关心和体贴。消除不良心理情绪，保持心理平衡，密切配合，使患者在无心理障碍的情况下接受治疗，从而，消除患者因心理负担过重诱发的各种并发症。
( 4 ）治疗前查对制度对门诊等候治疗的患者在做好思想工作的基础上，严格遵守查对制度，如对患者的姓名、年龄、性别、治疗部位，核对无误后叫患者穿好拖鞋，扶患者人治疗室。2 ．治疗中的护理
( l ）患者进人治疗室后，再次检查抢救物品是否齐全，性能情况，使各种抢救物品都处于应急状态。

第四章疼痛科的体制与管理· ”

( 2 ）根据治疗部位，治疗方法，指导协助病员摆好体位。
( 3 ）观察患者的生命指征等监测指标并记录。
( 4 ）常规皮肤消毒用2 ％碘配和75 ％酒精进行消毒，方法是以穿刺点为中心向周围消毒，消毒范围视治疗部位、治疗深浅度而定，一般直径在10 ? 30 Cm ，消毒3 遍即可。消毒时注意以防消毒液流入其他部位。
( 5 ）治疗过程中，与医生密切配合，及时观察病员的神态、面色、呼吸、心电、血压监测情况，发现异常立即告知医生，采取积极有效的抢救措施。阻滞治疗协助医生观察麻醉药作用，有无并发症发生。治疗结束后，治疗部位盖好无菌纱布或创可贴。并嘱患者保持治疗处干燥、清洁，以防感染。扶患者到观察室休息10 一30 而n ，并随时观察治疗后效果、变化反应等。如无任何不良反应后，可让患者离去。
三、病房患者的护理管理
（一）住院疼痛患者的特点
1 ．住院疼痛患者的特点① 疼痛表现差异大，疼痛的性质各有不同：如刀割样痛、针刺样痛、钝痛、麻痛、放射性痛、持续性痛、阵发性痛等；② 根据疼痛发生的时间，有急有缓，有长有短；③ 疼痛的程度不同；④ 根据疼痛诊断，有诊断已明确的疼痛，有诊断尚不明确的疼痛；⑤ 根据治疗后疼痛缓解情况，有易治、难治和顽固性疼痛；⑥ 根据疼痛原因，有末梢性痛、中枢性痛和心理性痛等。2 ．疑难杂症多，伴随症状多。
3 ．年龄跨度大，从儿童到老人。
4 ．心理间题多。
（二）常规护理方法
1 ．热情接待每一位住院患者，作详细人院介绍（包括环境、作息时间、住院须知等）。2 ．进行护理查体，测体重、体温、脉搏、呼吸、血压、心率、心律，详细询间护理病史，24h 内完成护理病历。
3 ．根据患者具体情况给予不同质量的饮食。如营养丰富、易消化、含维生素多的食物。4 ．协助患者的生活护理。
5 ．观察疼痛的性质、持续时间，协助医生绘制在V 人S 表上。
6 ．及时留取各种化验标本（血、尿、大便）并送验。
7 ．指导病员合理应用镇痛药，口服用药，在饭中、饭前或两餐之间服用；直肠用药宜在临睡前应用；缓释剂12h 给1 次。观察药物疗效及副作用，发现问题及时通知医生。
8 ．心理护理第一，心理问题：疼痛患者由于疼痛性质、程度、病程、年龄、治疗经过有很大差异，职业、文化水平、社会经历、性格特点也有差别，心理问题特别复杂。病程长，疼痛反复发作，多方求医，久治不愈，老年人多以优郁、焦虑、失望为主；病程短，青壮年，未接受过治疗者多以恐惧、害怕、紧张心理为主，怕治疗过程中发生意外，怕治疗不成功，怕出现并发症，怕医务人员责任心不强等。第二，护理方法：通过对患者安慰、鼓励、启发、疏导、暗示等方法，消除不良心理反应。护理人员应体谅患者的心理，给予热情周到的服务，要有熟练的业务技术，丰富的医学心理护理知识，正确回答患者提出的问题，取得患者信任。消除患者优郁、焦虑、失望心理，帮助鼓励患者树立治意疾病的信心。给患者介绍合理的收费标准，消除担心医疗费用高的心理问题。真诚客观地向患者说明综合治疗疼痛疾病的优越性，消除病员恐惧、紧张心理。树立患者战胜疾病的信心，在最佳心理、生理状态下接受治疗。

54 · 第一篇绪论
9 ．出院护理医生通知患者出院时，给患者作出院健康指导，如何锻炼，注意事项，如何进行自我保健。需定期复查者，告知患者复查时间，结算医疗费用，清点物品，送患者出院。四、疼痛治疗的护理
（一）疼痛治疗前的护理
1 ．物品和药品准备。
2 ．常规护理对每位疼痛治疗患者都要做常规护理，治疗前一天让患者沐浴更衣，保持皮肤清洁。治疗当天根据医嘱备皮，作皮肤过敏试验及禁食处理。全麻者，按医嘱给术前针（如阿托品、鲁米那钠、安定等）。对于治疗中需要静脉用药者以及危险性大的治疗，应建立静脉通路。3 ．心理护理（见第二节，二）
4 ．治疗前训练对治疗后需要绝对卧床患者，指导其在床上卧位大小便练习，使其能在治疗后卧床期间顺利排便，以促进恢复，减少并发症，提高治疗成功率。
（二）疼痛治疗中的护理（见前文）
（三）疼痛治疗后的护理
1 ．加强巡视，密切观察病情、生命体征变化情况及有无并发症发生，每天测4 次体温，连测3d , 绘制在体温单上。向患者介绍治疗后注意事项：24h 内不宜做理疗，48h 内不宜用水擦洗局部。2 ．观察治疗后患者的反应由于药物的刺激，局部产生疼痛反应，患者会产生紧张心理，担心治疗失败出现并发症。第一，要安慰患者，耐心地说明这是一种正常反应，24 一36h 后会逐渐缓解，让患者放心、安心休息。第二，反应比较重，影响休息者，按医嘱给镇静止痛剂治疗。3 ．饮食护理根据患者具体情况可给予富有营养、易消化食物，多吃含粗纤维的蔬菜和水果。4 ．皮肤护理长期卧床患者，为防止局部皮肤长时间受压，应帮助患者被动活动肢体，2 一3h 协助患者翻身一次，并按摩骨突出部位皮肤，防止褥疮发生。
5 ．治疗后常规按医嘱应用抗生素、抗病毒药物3 一sd ，注意观察药物的疗效及副作用。6 ．根据不同疾病，指导患者进行功能锻炼，告知锻练时的注意事项。
五、疼痛治疗中常见不良反应及并发症的护理
1 ．头晕在疼痛治疗中较常见。患者出现头晕后，应安慰患者不要紧张，让患者平卧于治疗床上，一般数分钟到十几分钟症状会自行缓解，同时注意观察患者的面色、血压、脉搏、心率等，如有异常，立即协助医生进行处理。症状消失后，继续观察10 一巧而n ，无不适可离去。
2 ．意识丧失易发生在疼痛治疗中或治疗刚结束时，可能与患者过于紧张及局部的刺激强度过大有关。一旦发生，应立即让患者平卧，给予氧气吸入。密切观察患者意识、面色、呼吸、心率、血压的变化情况。同时开放静脉通路便于抢救。
3 ．低血压一般表现为一过性眩晕、恶心、呕吐等症状，此时血压常低于10 · 64 币．65 kPa （加／5O 俐川g ）。应立即让患者去枕平卧，持续给氧。即刻开放静脉通路给葡萄糖盐水5 田对静脉滴注，给予50 ％葡萄糖6O 一100 耐加地塞米松5 毗，静脉注射，严密观察病情变化。
4 ．局部出血或血肿如局部阻滞或行小针刀治疗时损伤血管，局部出现出血或血肿，一般表浅部位的出血或血肿，经局部加压处理出血即可停止。在24h 内行局部冷敷；熟h 后，可对皮下淤血者行热敷局部涂喜疗妥或扶他林软膏，促进局部血液循环，利于淤血吸收。
4 ．皮肤完整性受损理疗时功率过大，机器开起时间过长，局部皮肤会发生灼伤，理疗过程中掌握适当的功率，并随时询问患者，有无不适及灼痛感，对老年人及感觉功能低下者，理疗过程中随

第四章疼痛科的体制与管理· 55

时观察理疗部位皮肤情况，以防烫伤患者造成痛苦。应用寒痛乐和热水袋时嘱患者用薄布或毛巾包裹，不要与皮肤直接接触，局部有疼痛感时，一定要及时取下，间隔一段时间后再使用。应用察香壮骨膏等外用止痛膏类治疗及长时局部应用胶布时，应观察患者对上述药物是否过敏，过敏者避免使用。对胶布过敏者可应用脱敏胶布。
5 ．声音嘶哑，无声及霍纳综合征星状神经节阻滞时，阻滞治疗侧出现面部潮红，眼睑下垂，眼裂变小，结合膜充血，向患者说明此为正常现象，这是阻滞治疗准确而发挥作用的表现，请患者不必担心和顾虑。当喉返神经被阻滞，患者出现声音嘶哑，严重时无声，胸闷憋气。轻者数秒至数分钟自行缓解，重者给氧气吸人，必要时行面罩加压供氧。星状神经节阻滞后一定要在患者身边严密观察20 一30 而n ，无异常者方可离去。

（王爱英刘秀英）

参考文蔽l 赵俊，张立生．疼痛治疗学．北京：华夏出版社，1 望抖
2 严相默．临床搏痛学．延吉：延边人民出版社，1 蛇8
3 戚仁铎．诊断学．第2 版，北京：人民卫生出版社，1986 4 宋文阁，类维富．疼痛诊疗手册．济南：山东科学技术出版社，1 卯3

基础理论

．第二篇

J 目O 国州L 工L 口之