第一节有关疼痛的学说

现实世界是一种结构，当认识到这一事实时，会对科学思维的某些特性理解得更好。我们已谈到了许多有关疼痛的实验研究和临床观察。如同所见，一些材料仍有争议。科学家们应当从那可能导致人们进人死胡同的“线索”中筛选出真正的事实。几个世纪以来，科学家还发现：仅用事实往往对各种难题无法提供完整的认识。虽然有许多关于疼痛的、记载所有已知事实的著作，但疼痛仍然是一个谜，仍存在许多我们不能作出任何解答的基本问题。尽管如此，我们还是在不断地探索，并创建各种学说，以便使我们对疼痛有更多的了解。
科学理论中的一些观点，听起来往往令人难以理解，但是，他的提出主要是企图解决一个谜或问题。如同一位侦探对各种揭示秘密的线索的排列，所作出的一种推测。几条线索可能导致产生解决问题的一种学说或推测，而学说又可以引导人们进一步寻找过去尚不明显的更多的线索。仅仅学说的本身还不足以令人完全信服。新的事实在不断地检查和验证学说，看是否与其相符合。如果事实支持学说，则各种线索便能一起构成一幅和谐的图画。有时，一些事实要求修改学说，还有些时候，事实与学说的差异太大，以致于必须否定学说。这里我们谈一下有关疼痛的学说。一、特异学说
传统的痛觉学说被认为是“特异学说”。在医学教育中，特异学说可以说是根深蒂固，几乎每一本神经生理学、神经病理学和神经外科学教科书中都提到这个学说，以至于人们把它作为一种事实而不是学说来讲授。结果似乎我们对疼痛的问题已获得了主要答案，剩下的仅是有关治疗方法的少数问题。本世纪前叶，特异学说被证明是一种强有力的学说，曾产生过一些出色的研究和临床治疗方法。但是，已提出了更有力的新学说。
特异学说认为：机体内存在一个特异的疼痛系统，可把来自皮肤痛感觉器的信号传递到脑的痛中枢。为了解这个学说，我们必须首先考虑它的起源。1 仅抖年，De 以盈rtes 提供了特异学说最古典的描述。他设想：疼痛系统是一条从皮肤到脑的直达通路，并提出：疼痛系统像教堂里的敲钟机构一样，一个人牵拉钟下面的绳索，钟便在钟楼上响起来。因此，他认为火焰可使脚上的“微粒”活动。这种活动向上经腿、背传递进人头颅，在这里可能引发一个像报警系统那样的事件，从而使人感到疼痛，并对此发生反应。尽管这个学说显得十分简单，但涉及到几个重要假设，见第一章图1 一1 。近脚部（B ）时，如同所知。火焰的微小粒子以很大的速度运动，并能使与其相接触的皮肤点发生运动，通过这种方式以及附着在皮肤点上的敏感线（CC ）一刹那间打开了敏感线终末的微孔( de ）。正像一个人牵拉绳索的一端，刹那间敲响了挂在绳索另一端的钟那样。
19 世纪，当生理学作为实验科学出现时，特异学说发生了变化。此时，感觉生理学家提出的主要问题是如何解释感觉的不同性质。这些不同感觉性质的基础是什么？由于早期解剖学家和生理学家的研究结果使我们逐渐清楚地了解到：脑认识外部世界是仅通过感觉神经把信号传递给脑的，因此，体验的性质便与感觉神经的特性以某种方式被联系起来了。第一次科学地提出这种主张的

第七章疼痛相关病理生理学· 157

是加hannesM 心er 先生，他的论述被称作“特殊神经能量定律”。
（一）特殊神经能量定律
在我们对感觉过程的认识中，M 曲er 的不朽贡献在于正式提出了（1842 ）下面观点：脑仅通过感觉神经接受有关外界事物的信息，而神经活动代表了有关刺激物体的密码或符号资料。但是关键还应注意到：M 皿er 不仅认识了五种经典的感觉，还认识到：刺激身体产生的所有体验的性质，都与触觉有关。他写道：“感觉是所有器官的一种共同性质，但各自的感觉种类不同。于是，我们有了光、声、味、嗅、触摸的感觉。通过触觉我们能理解这样的特殊感觉，它们为一些具有一般敏感性的神经（如三叉神经、迷走神经、舌咽神经和脊髓神经）所感受。而痒感、痛觉、冷热觉以及那些由在更为局限意义上的接触动作所引起的感觉，是这种感觉模式的变异。”
对Muller 来说，躯体感觉是单一感觉系统的一种功能。躯体感觉体验的各种性质，并没有给学说带来任何困难，也就是说，形状、深度、颜色、知觉的不同性质，对于任何认为视觉系统是一个单一整合系统的人来说，没有带来更大的困难。
那时，M 四er 还不能确定：感觉性质是取决于每条神经本身所固有的某些特殊能量，还是决定于神经所终止的脑区的特殊性质。直到19 世纪末和2O 世纪初，人们才弄清了所有感觉神经上的神经冲动是基本相同的，因而得出结论：感觉性质是神经在脑内所终止的末梢部位所赋予的。结果，人们开始探索每条感觉神经在脑内所终止的中枢了。
Muller 认为：从感官到产生感觉的脑中枢，是一个直达系统，由于表面上看来皮质位于神经系统顶端，所以，人们开始了对皮质中枢的探索。视觉和听觉向皮质的投射部位最早被发现，并假定这些皮质是“看到”和“听到”的部位。那个时代生理学家对这个定律是如此地信服，以致于D 恤肠坛－Reyn 期ld 提出：如果把听神经连接到视皮质，或把视神经连接到听皮质，那么，我们将看到雷声，听到闪电。
也是在这个时期，一位叫～Frey 的医生，首先开始深思这些问题。在1894 一1895 年间，他发表了一系列文章，提出了一个有关皮肤感觉的学说，并在以后的50 年内得到了发展。成为现代特异学说的基础。
（二）vonE 沱y 学说
von Frey 发展学说的方法是科学史上一个引人人胜的故事。形成这个学说的信息来源有三个方面。第一，M 比er 的特殊神经能量定律。与其他人一样，他也清楚地认识到，M 血er 的接触或抚摸皮肤引起单一感觉的观点是不妥当的。伟大的物理学家和生理学家He 侧阮ltZ 曾提出：必然存在上千种不同类型的特殊听觉纤维，每一种纤维可辨不同的声音。Volkn 皿In 同样也提出：一定存在来自皮肤的数种特异性神经纤维，每种纤维负责一种皮肤感觉性质。当时，。F 沈y 合理地拓展了M 皿er 的概念，认为存在4 种主要的皮肤感觉形式：触、温、冷和痛。并推测每种感觉经自己的特殊系统到达相应的脑中枢。第二，皮肤温、冷敏感性的点状分布。他发明了2 个简单的装置，至今仍在神经病学实验中使用。他在弹簧上装一根针，可测量引起刺痛所需的、加在针上的压力。用这个装置可寻找皮肤痛点。他还把两英寸长的马尾丝固定在木头片上，制成“von 贩y 式触毛”，并绘制出了皮肤触觉点的分布图。因此，他相信：皮肤是由触、温、冷和痛这4 种形式的感觉点镶嵌起来的。第三，19 世纪发展起来的，研究机体微细结构的化学技术。解剖学家使用特殊的化学物质，对取自身体各部分的组织薄片进行染色后，用显微镜进行观察。采用这种方法检查皮肤时，他们发现了许多特殊结构，并以一些解剖学家的名字命名，以资相互区别。以后，人们一直把这些结构称为Mei ～小体、1 切州ni 终器官、Krall 能终球、冷ci 而an 小体等。发出分支到浅层皮肤的游离神经末梢和包围在毛囊周围的神经纤维，这两种结构十分常见，以致于没有人敢给它冠以自己的名字。

巧8 · 第二篇基础理论

von 八y 利用这3 种信息的方法是科学演绎法的范例。他作出如下推理：因为游离神经末梢最为常见，而且痛点也几乎到处都有，所以，游离神经末梢是疼痛感受器。Meissner 小体多见于手指和手掌，而这些地方的触点十分丰富和敏感，最后，它们（除毛囊周围的神经纤维以外）是触觉感受器。下一个联想是富于想象力的演绎过程。他注意到眼结膜和阴茎头都对冷敏感，但前者对温热不敏感，后者对压力不敏感，加之，两处都有Kmuse 终球，因此，他推断：Krause 终球是冷觉感受器。因此，剩下一种感觉― 温热觉，以及一种主要感受器― 凡西苗终器官。所以，他提出：R 面ni 终器官是温热觉感受器。
～阮y 学说仅仅涉及到感受器，而其他人进一步寻找从感受器到脊髓的特异性纤维，然后寻找脊髓内的特异性通路。
按照yon Frey 提出的皮肤感觉有四种类型的假设，每一种都有自己的特殊神经纤维。感觉形式的这种划分被扩展到外周神经末梢。许多精巧的实验表明：在感受器类型、纤维精细和体验性质之间存在一对一的关系。在外周神经纤维中，按形式计划分的概念是对“特殊神经能量定律”的最确实的解释。由于人们主张纤维直径类型与感觉形式相关联，所以这个学说便使“特殊神经能量”建立在纤维粗细的基础上。至于特异学说者有凡痛纤维、C 痛纤维、触觉纤维、冷觉纤维之类的提法，好像每类纤维都有一条到达特异性脑中枢的直达传递通路。
最后，在脊髓内开始寻找“痛中枢”了。在人体和动物的研究和临床外科手术病例观察结果表明：脊髓前外侧象限对于痛觉来说是至关重要的。这样，人们把从脊髓前外侧上升的脊丘束作为“痛通路”了。
“痛中枢”的定位问题仍是特异学说者的争论焦点。Meak ( 1920 ）提出：痛中枢位于丘脑，因为，损伤和切除大脑皮质很少能消除疼痛，反而会使情况更糟糕。所以，痛中枢被主张位于丘脑，并且，推测皮质对丘脑有抑制作用。
（三）对特异学说的分析
von Frey 把游离神经末梢叫做痛感受器，这是特异学说的基础。该学说对疼痛之谜的解释也十分简单：机体组织中的特异性痛感受器，通过痛觉纤维和痛觉传导通路，投射到脑的痛中枢。不管它多么简单，学说主要含有三个方面的假设。第一，感受器是指特化的、在性质上属于生理学的范畴，这可作为一条确凿的生物学定律。另外两个假设，在性质上分别属于解剖学和心理学的范畴，它们还没有受到事实的支持。
1 ．生理学假设von Frey 关于皮肤感受器被分化为对特异刺激发生反应的假设，主要是扩展了M 四er 的感受器“特殊应激性”的概念。他认为：每种感受器各自都有其特别敏感的能量形式。这个皮肤感受器生理学特化的概念，为～Frey 学说提供了活力，这似乎是数十年来该学说幸存下来的主要原因。Shenington ( 1 侧刃）按照所有学习感觉过程的学生所能接受的方式，论述了特异学说：“感觉终末器官是这样一种装置，通过它使得传人神经分别地负责某些特殊物理因子，也防止了它们接受其他刺激的影响。它们降低了一种特殊刺激的阑值，而提高了另一种刺激的阑值。”他用对特殊刺激的最低阂值（或阂值）来给感受器的特异性下定义，其巧妙之处在于他没有作出有关最终』心理体验的任何假设。“适宜刺激”的概念已被广泛接受，并且，完全公正地被认为是一条生物学原则或定律。
2 ．解剖学假设这是von 殊y 学说中最特殊的、明显错误的、与学说联系最少的方面。von 玩y 假设：每个皮肤感觉点下面都有一种特殊形态的感受器。他为4 种感觉分别确定了感受器类型，但他把这种相关奠定在推理而不是实验证据的基础上，而且，他也充分认识到这种作法是具有缺陷和软弱无力的。关于冷觉与Krause 终末器官的关联，? F 况y ( 1895 ）和F 翅e 曲朋h ( 1927 ）曾指出：“这个

第七章疼痛相关病理生理学· 巧9

假设遇到了一个明显的严重困难，因为，不仅皮肤点上具有感受冷的能力，而且在敏感点周围的皮肤也有这种能力，〕 ”他还承认：“皮肤中的终器官数量是否足以解释所有冷点，这还是一个尚未确定的问题。”
仔细绘