第七章疼痛相关病理生理学· 173

一只手臂的痛觉。振动一侧手腕能影响对侧手腕的痒知觉。这两项研究均很谨慎地排除了注意力分散对这种效应的影响，从而认为疼痛或痒觉的改变反映了神经系统中枢中躯体传入在时间和空间上的相互作用。
4 ．牵涉痛在前面章节中，我们已经讨论过多种牵涉痛的神经机制。背角第五层细胞接受来自皮肤内脏纤维的汇聚，这些细胞的输出可投射到脑，从而引起两处疼痛的感觉。这样，心纹痛患者发作时，经常感到上胸部、左肩、左臂疼痛以及中胸部弥散性疼痛。但情况更为复杂。在牵涉痛区域或邻近部位，经常能找到一些十分敏感的小“触发点”，当指压或针刺它们时，可引起剧烈疼痛。K 治扭砚司和物u 邵n ( 1 外5 ）检查心脏病患者时曾发现：他们大多数都在肩部、胸部，表现出共同的触发点分布形式。压迫触发点常引起剧烈疼痛，可长达数小时。令人惊讶的是：同样检查一组无心脏病的人，也发现他们具有几乎与患者完全吻合的触发点分布形式。压迫时，可引起明显的不适感，有时长达数分钟，甚至刺激去除后还增强数秒钟。
一个人与另一个人的牵涉痛形式十分一致，以至于医师们经常在此基础上诊断病变器官。因此，并不奇怪，大多数人的许多触发点位于同样部位。通常压迫这些触发点，可诱发牵涉区的疼痛，也可诱发有关的病变内脏结构疼痛。甚至给触发点注射麻醉药即可消除牵涉痛，更常见的是消除病变内脏结构的疼痛。这样一次简单的注射后，疼痛发作的频率可显著降低。有时，疼痛可永远消失。许多这样的牵涉痛都具有特征性表现。例如，在一些慢性冠状动脉缺血的心绞痛患者，牵涉到手臂和肩部的疼痛成为突出的症状。患者保护手臂，并倾向于使手臂处在僵直的固定位。给触发点注射麻醉药后，疼痛可缓解，手臂和肩膀也能正常地运动。
这些现象仅是有关肌肉及其上面覆盖的纤维膜疼痛触发点大量资料的一部分。对这些肌筋膜触发点的本质还了解得很少。有些触发点常伴有局限性的纤维组织小结。51 ? ( 1 卯5 、1976 ）曾提到的证据表明：几类创伤包括病毒感染及其他发热性疾病之后，可发生这种小结。Korr 竹以nas 和Wright ( 1955 ）提出另一种原因，他们认为：触发点是在生长发育过程中，由于肌肉、骨骼系统的紧张和疲劳的结果，特别是背部肌肉的触发点。施朋印心和物哪n 提出另一种可能性：触发点是富含血管和神经的、浅表的、特别敏感的区域，而不是位于肌肉或其他组织的深面。
触发点似乎涉及到各种疼痛现象。它们参与下列病理过程：肌肉痛，肌肉风湿热，肌肉炎症以及累及构成全部肌肉一关节一肌健一韧带系统的肌鞘和筋膜层白纤维组织的炎症。对低位脊背部的纤维组织炎症的区域和局部、手臂肌健小节区的研究，已获得很有价值的证据。在两种情况下，受累组织与正常组织比较，表现出明显的水肿，具有特征性的化学变化，以及肥大细胞的堆积等。Awad ( 1973 ）根据观察推论：某种创伤可触发一种化学过程，其结果会引起局限性水肿，并导致肥大细胞破裂，从而释放游离的组胺。组胺对该区域的血液循环有局部效应，并且是一种强力的致痛因子。在某些病例中，水肿可能是形成小结的基础。上文谈到一系列化学过程可能是局部循环和温度改变、多汗及其他变化的基础。上述效应也可能极易引起局部肌肉痉挛。用一个记录电极插人触发点，可引起尖锐的、严重的持续性疼痛，以及长达30 而n 以上的异常高频肌电。在正常肌肉从未见到过这样的活动。
能够引起这些活动的创伤，并没有一一证实，但很清楚这种创伤的种类是很多的。由于突然创伤、异常机械压迫、毒素、低温或高热、发热性疾病等所造成的局部缺血似乎是部分原因。对神经出人点的持续压迫是另一个原因。陈旧性创伤甚至外科手术留下来的瘫痕组织，也能够引起最终形成触发点或大面积触发带的一系列变化。有些原因会造成多数人共有的触发点形式，而另一些原因造成的触发点型式会因人而异。Glyn ( 1971 ）曾注意到：引起疼痛的损伤倾向于自发地愈合。但在老年人以及肌肉和结缔组织存在先天性化学异常的人，这些轻微的损伤会不断困扰组织，以至于

174 · 第二篇基础理论

发展成为慢性的。
令人惊讶的是许多具有触发点的疾病，能十分容易地被缓解。给触发点注射一种麻醉药或盐水，或用干针简单地针刺这些区域，就可使疼痛完全缓解。B 加ica ( 1957 ）发现：触发点注往是高度局限的，而且必须精确地刺激该点才能够引起尖锐的疼痛，并且使致疼痛的恶性循环突然或逐渐停止。si ? ( 1 卯6 ）观察到：特征性的尖锐痛和局限性肌痉挛可被用来寻找触发点的确切部位。还不清楚为什么这种简单的治疗方法能够起到作用。可能尖锐的、剧烈的疼痛激活了脑的下行抑制性机制，从而暂时减弱或消除了痛信号，进而减弱了交感传出活动，后者似乎是整个“疼痛恶性循环”的关键部分。在肌肉风湿热、腰背痛、斜颈及其他各种致残性肌筋膜综合征时，常有严重的疼痛以及导致残废的可能性，当我们考虑到这一点时，上述疗法的简单性更是令人惊讶不已。触发点可以仅仅涉及到肌筋膜结构，也可能与病理内脏活动相联系。可以设想，触发点可引起持续的传人冲动进人中枢神经系统，并且与病变内脏诱发的传人总和起来，便产生了牵涉到触发点周围较大皮肤区域的疼痛。与此相反，刺激触发点所诱发的冲动可与来自病变内脏结构低水平的传入活动总和起来，从而使人感到两处疼痛。这些牵涉痛现象的总和机制，可根据闸门控制学说加以认识。
起作用的可能有2 种机制：第一种机制涉及到疼痛向邻近体位的传播。T 细胞具有局限性感受野，并支配自己的“正常活动”，但也受到电刺激覆盖较大体表面积的传人神经的影响。正常情况下，这种弥散性的传人活动受到闸门机制的抑制，如果传人活动增强或闸门开放时，则可触发T 细胞的发放。如果将疼痛所波及到的部位麻醉，阻断来自该区域的自发性冲动，那么会逐渐减弱对细胞的冲击，致使细胞活动降低到引起疼痛的阑水平以下。内脏细纤维能直接或间接投射到第五层细胞，这个事实的发现，为闸门学说解释牵涉痛现象提供了有力的证据。
解释牵涉痛的第二种机制涉及到疼痛和触发带传播到相当远距离的区域，包括内脏结构以及皮肤和肌筋膜。这种牵涉痛表明：远隔身躯的活动可以打开闸门。这种可能性与闸门模型一致，因为，脊髓在任何水平的胶状质都接受两侧身体来的传人，并且通过李氏束还接受来自邻近节段的胶状质的传人。这种机制可以解释牵涉痛或者压迫某些部位所引发幻肢痛现象。
中枢神经系统损伤后也会发生牵涉痛。Nathan ( 1956 ）曾研究过单侧或双侧脊髓切断术后的患者，他们大多数是为了缓解癌性疼痛。Nathan 发现：针刺痛觉缺失部位，可以诱发同侧或对侧远隔处的痛感。他还观察到：某些患者的疼痛被牵涉到早期损伤过的部位。脊髓切断术可能减弱了到达网状结构的传入，造成脊髓各水平上的抑制解除，从而，痛觉缺失区的伤害性刺激所引起的冲动，通过胶状质时，趋向于打开其他脊髓水平的闸门。可以想象，远隔的、曾经损伤过的部位或触发带的低水平传人活动，也可能会总和起来，使T 细胞的发放到达产生痛知觉所需要的水平。少数人的感觉错误牵涉现象的原因，可能是由于神经系统内联接上的异常。当他们抓搔体表时，会感到远隔体表部位发痒，这些观察表明了中枢神经联接的复杂性，使我们放弃了这样一个简单概念：神经系统就像与电台电话机只有一个插头相联系的老式电话交换机。神经系统应当像更复杂的电话通信网一样，联接中发生了错误，结果有时无足轻重，有时却导致疼痛、残疾等灾难性后果。
5 ，神经系统的长时性活动闸门学说由于抛开了直达疼痛通路以及损伤与疼痛之间的僵化联系，才能够对有关疼痛的长时性活动予以足够的重视。毫无疑问，对于解释几种引人注目的临床和实验观察来说，是需要这样一种机制的。
Nathan ( 1962 ）详述的几种情况表明：躯体感觉传入可引起长持续的效应，类似于视、听觉所引起的回忆活动。有个患者，行截肢术的5 年以前，腿部曾被冰鞋严重划破。截肢后，刺激他的残肢，仍

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可产生冰鞋事故时疼痛的生动意象：“他并不是回想起曾有过这样一次损伤，而是再一次体验到当时的所有感觉。”同样，幻肢痛的患者有时也感到疼痛发生在截肢术之前曾疼痛过的区域。有的人行截肢术后，还报告像木片插进指甲缝或脚上被紧扼样的持续疼痛。
记忆样疼痛机制的概念，也受到令人信服的实验证据的支持。最吸引人的研究是美国空军的牙科医师们所进行的。在第二次世界大战期间，他们观察到：当飞机中大气压降低至一半时，空勤人员经常感到新近填充的牙齿疼痛。第一个假设是：新充填牙齿内气室压迫了牙髓，但对患齿细心地钻孔并重新填充以除去上述压迫后发现疼痛仍然存在。后来又观察到空勤人员的鼻旁窦有感染，因而，气压的变化可通过刺激窦内感觉器而发生效应。在一组细致的实验中，对志愿者进行了钻孔和填充患齿的处理，手术时在口腔两侧均未用局部麻醉药。长达70d 观察到：针刺鼻粘膜所引起同侧处理过的牙齿产生疼痛。单纯用奴佛卡因阻滞一侧三叉神经，同侧的上述效应可永久性地消除，但在对侧，未阻滞神经的一侧，这种效应仍然存在。解释这种牵涉痛需要一种长时性中枢活动改变的假设。资料表明：经治疗的牙齿所诱发的传人活动可引起中枢神经系统发放形式的改变。这种改变一旦引起就能以某种方式把来自被治疗牙齿的、不断的、低水平的传人活动与来自较远处的传人活动总和起来。单纯阻断外周神经，并不能影响牙齿，但能通过恢复正常神经活动而终止疼痛。像这样的、意识不到的传人活动仍是引发异常中枢活动的关键。在下述观察中，这一点是十分明显的。有一位在氧化亚氮麻醉下拔掉了4 颗牙齿的患者，33d 后，当针刺鼻粘膜时，他感到疼痛牵涉到了下领部。
C 汕en ( 1 叫4 ）作了同样观察，他研究了劳力性心绞痛综合征的患者，他们的疼痛仅牵涉到身体左侧。当在背部右侧皮肤下面注射少量的高渗盐水，可产生弥散的、深在的疼痛，不久便全消失。疼痛消失Zh 后，运动和心绞痛发作时，又能使这种疼痛重出现。
闸门学说能够解释某些外周神经损伤或其他神经病理学变化后发生的长时性疼痛。神经纤维的丧失会促进异常的长时性神经活动的发生，为持续性疼痛提供了基础。而且，疼痛会限制受其影响的躯体运动，进而减弱这些运动所产生的正常冲动发放形式。单纯用麻醉药阻滞可使疼痛长时间缓解。减弱或消除到达过度活动的神经元池的传人活动，T 细胞的总发放水平可下降至引起疼痛的临界水平以下，其结果，人可以正常地进行躯体运动，形成来自肌肉和其他组织的正常传入形式。这些形式大部分来自剩余粗纤维的冲动，可使闸门处在更为关闭的状态，从而防止了疼痛的复发。
但这种解释并不总是令人满意的。例如，它不能解释为什么在不用局部麻醉药的情况下钻孔并填充牙齿，70d 后，当刺激奥旁窦时，牙齿仍为牵涉痛的部位。也不能解释为什么单纯麻醉阻滞来自领部的神经能永久性地消除这种现象。这种效应不能归因于纤维的丧失，也不是由于牙齿被处理后所造成的慢性局部刺激。因为，麻醉阻滞的方法并不能影响牙齿本身。取而代之的应是中枢神经活动的一种长时性改变。它可由一次短暂的疼痛性传人所引起，也可被一次麻醉阻滞而永久性地中止。
许多临床观察导致了同样结论。短暂地压迫』 心脏病患者的触发点可引起持续数小时的严重疼痛，而一次麻醉阻滞这些区域就能消除心脏病的复发，疗效可达数天、数周或更长时间。一次短暂的传人如何能引起长时间的效应呢？暂时地阻断传入又如何终止它的呢？同样，将麻醉药注射给幻肢痛患者的触发区或交感神经节，也可缓解疼痛，而且，持续时间长于麻醉药本身的作用时间，即使残肢比治疗前使用的机会稍微增多一些，情况也是如此。
为了解释这些使人困惑的长时性效应，需要提出这样一种假设：州定时间的强烈的异常躯体传人可引起中枢神经系统长时性的活动改变。这些长时性活动的神经机制可以激活T 细胞，产生持

176 · 第二篇基础理论

久性疼痛。
有关长时性记忆样疼痛的神经机制仍然是一个谜。已有吸引人的行为学和生理学证据表明：短暂的感觉传人可引起长时性神经活动的改变。例如，强烈的高频刺激感觉纤维20 而n ，可引起一个简单的脊髓反射产生持续Zh 以上的显著改变。在完全除去大鼠脚爪的传入活动的前lh ，给动物脚爪皮下注射稀释的福尔马林溶液，由此而引起的疼痛可使动物敌脚爪的企图持续存在达数周。更引人注目的是下列现象：在猫进行条件一学习实验期间，给后腿躁部轻度电击，可使接受躁部传人投射的大脑皮质区域增大3 一4 倍。这些实验研究明确地表明：短暂的强刺激可引起中枢神经系统活动产生显著的、持久的改变。一种闭合的、自我维持的神经元回路的反复性活动参与上述变化的假设，还没有得到任何实验的证实。然而，可能先前的感觉传人引起了神经元内部或神经元之间突触联系的变化。尽管进行了大量研究，但促进记忆样疼痛过程的神经变化的本质仍不清楚。（五）闸门学说引起的反响
闸门学说的即时性效应就是引起了疼痛研究领域中科学家与临床工作者