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的争论。一些人承认学说是一次重大突破，另一些人则认为：对于已建立的特异学说来讲，闸门学说是一种威胁。闸门学说既受到褒奖也受责难。杰出的麻醉学家J · J . B 加ica 称闸门学说“毫无疑义地是近一百年我们疼痛概念上的大革命之一。”Uehskind 和Paul 在试图说明近年来对疼痛研究的重要性时写道：“可能最重要的事件是l 肠5 年崛h 歇k 和W 碰提出的痛觉闸门控制学说了。以前没有一个学说具有这样大的启发性。它不断鼓舞着基础研究和临床应用研究。”人们对闸门学说的巨大兴趣可以从下面事实反映出来：60 年代，基础医学方面的200 多万篇论文中被引用次数最多的100 篇里都描述了闻门学说，在11 篇被引用次数最多的神经科学论文中，描述闸门学说的占有8 篇。
但是，学说不仅有它的支持者，也遭到旧特异学说信仰者的责难。19 世纪式的攻击又出现在文献中。有一篇论文的标题为“痛觉闸门控制学说，一种不可能的假设”。在另一篇论文中又有这样的句子：“因此，我认为在这个阶段，人们应当坚决支持Schll ' elt ，防止闸门假设在神经病学领域里扎下根来”。当一批细心的实验者观察到能被觉察的损伤在传人所诱发的脊髓信号可受到调制的事实后，上述情况才发生了变化。
“老信仰者”的竭力辩护仍出现在教科书中。但对于另一些人，他们宁愿相信事实而不是宣传，事实是令人信服的。或许人们对必须查阅许多原始参考文献的本身，有些感到厌烦。在一篇抒情式的述评中，伪ke , ( 1 卯5 ）指责闸门学说道：“除了它暖昧的真实性之外，这个学说是残缺不全的”。为了证明这个观点，他两次引录DennyB ～等的话：“粗细纤维传人到背角进行调节转换所在的区域无需闸门机制”。纵观一系列论文表明：事实上他们都十分明确地正在使用着闸门机制。人们可以期望，这个责难时期过去以后，将会进人一个更现实的建设性的时代。
（六）闸门学说的新的方面
这里我们想提出一个似乎很奇怪的现象，为什么当脊椎动物已明显地具有生长有髓纤维的能力时仍然保留无髓传人纤维呢？无髓纤维收集的所有信息也存在于有髓纤维上，但两种纤维又都明确地终止在脊髓的不同区域。当人们考虑到大动物时，这个问题变得更为突出。这些大动物的无髓纤维把信号从脚传递到脊髓要花费数秒。对于这个问题有一种可能的解释：我们的感觉体验平均来源于传导快慢不同的两个系统。正像一切运动都是在身体某一姿势的基础上开始的一样，快信号活动同样必然发生在由感觉系统设置的背景之中。这种感觉背景的机制和规律与快信号系统完全不同。可能的规律之一是它的变化相对缓慢，并能长时间地保持在一定状态。在这种情况下，并不十分需要提高传导速度，所以，C 类纤维则十分合适。此外，我们可以预期到一种长时性变化，应当设计相应的实验来观察它们。胶状质是否就是这种感觉背景设置系统的第一个阶段，而不
第七章疼痛相关病理生理学，1 "
是一个快速的传递系统呢, ？
成年脑模型内的神经冲动流被经典地描述在稳定的解剖构造中流动和相互作用。我们现在推测存在另一个方面，后者能够说明慢变化和神经联结的可塑性。神经纤维不仅携带冲动，而且还携带化学物质，它们能被相当缓慢地运输和释放。无髓纤维中富含多肤，这些物质的浓度在外周神经损伤后的几天内能缓慢地改变。胶状质也含有包括脑排肤在内的一批多肤和至少有8 种的其他物质。当外周神经损伤或中毒时，脊髓内的纤维末梢会出现缓慢变化，并伴随抑制的消失现象，同时，传递细胞的感受野极度扩大。看起来，除神经冲动的快速传递及作用以外，很可能神经能够通过一种依赖于化学物质缓慢运输和释放的机制来控制进人中枢神经系统的神经冲动的路径。这可能意味着大部分的传播神经冲动的、稳定的形态学基础，能通过这些缓慢的迁移过程而保持在活动状态。胶状质细胞的缓慢迁移作用能使无数突触变得有效，这个概念为闸门学说增添了新内容。
第二节疼痛的分类
当探索疼痛的来源时，必须注意疼痛的分布、性质、程度、频度，是发作性还是持续性以及加重和减轻疼痛的因素。
由于疼痛涉及临床各个科室，而且千差万别，往往是同症异病或同病异症。许多疼痛既是一组典型的症候群或综合征，又是某些疾病的一组症状，况且疼痛又随着疾病的过程而千变万化，所以疼痛的分类至今尚难统一标准。一般临床上常用的有以下几种：按产生疼痛的深浅部位分；按疼痛的表现形式分；按病损的神经分；按疼痛的性质分；按疼痛的原因分；按疼痛的病程分；按疼痛的程度分。
一、按产生疼痛的深浅部位分类
（一）表浅痛
指对皮肤、粘膜的机械性、物理性、化学性刺激（如切割、挤压、冷热、酸碱等）所致的疼痛。特点是有明显的定位，多呈局限性，性质多为针刺、刀割样的锐痛。
（二）深部痛
指韧带、肌腆、关节、筋膜、胸膜、腹膜内脏等部位受刺激所产生的疼痛。特点是无明确的定位，对刺激的分辨能力差，不呈局限性，性质多为钝痛，当时间长、刺激强时疼痛扩散范围广。能使皮肤致痛的刺激（烧灼、切割等），作用于内脏一般不产生疼痛；而机械性牵拉、缺血、痉挛和炎症等刺激作用于内脏，则能产生疼痛。当邻近内脏的壁侧胸膜或腹膜受到炎症、压力、摩擦或牵拉等刺激，或肠系膜血管受力、针刺激时，疼痛更明显。深部痛有时伴有牵涉痛。
二、按疼痛的表现形式分类
（一）局部痛
是病变部位的局限性疼痛。多为感受器或神经末梢受到刺激而引起。
！二）放射痛
是指神经干、神经根或中枢神经受病变刺激时，疼痛不仅发生于刺激局部，并可沿受累的感觉神经向末梢方向传导，以致远离病变的部位，即其分布区内亦出现疼痛。
（三）扩散痛
指一个神经分支受到刺激时，疼痛除向该分支分布区散射外，尚可扩散到另一个神经分支，甚
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至邻近脊髓节段的其他神经所支配的区域出现疼痛。灼性神经痛属于扩散痛，于正中神经或坐骨神经损伤后多见。一般认为，这与交感神经受损有关。
（四）牵涉痛
也是一种扩散性疼痛。指从疼痛刺激部位放散到其他部位出现疼痛，通常用伴于深部痛。被投射的疼痛多半变成浅表痛。牵涉痛的机制：内脏和皮肤的传入纤维都是会聚到脊髓后角的神经元，当内脏有病变时，内脏的疼痛性冲动扩散到相应节段的体表。
三、按受损的神经分类
（一）周围神经痛
可分为躯体神经痛与自主神经痛。
1 ．躯体神经痛是以快痛为主，大多为阵发性锐痛。表现为局部痛或放射痛。位置常较表浅而界限清晰，主要位于受损的分布区。若皮肤神经末梢受刺激或损害时，多为局限性的锐痛，并常伴有刺痒、麻木、蚁行感等感觉异常。当神经干或神经根受刺激或损害时，则疼痛呈阵发性，并沿该受损神经干或神经根的分布区由近端向远端方向投射，疼痛或压痛的部位比较固定。2 ．自主神经痛又称交感神经痛。以延缓痛为主，常为持续性难忍的灼性痛或压迫性痛。表现为扩散痛或牵涉痛。部位深在、弥散、不具体，并有广泛向远处扩散的倾向，甚至可累及整个半身。天气变化、冷或热、强光、嘈杂音等各种外界刺激，以及本身的情绪激动，均对疼痛有加剧的影响。痛区内常有广泛的压痛，并且可合并显著的血管运动、腺体分泌、营养障碍的表现。如血管张力、皮肤颜色和温度、汗腺分泌改变等。临床上典型的自主神经痛是灼性神经痛。另外，雷诺病、红斑性肢痛、各种内脏痛、血栓闭塞性脉管炎等，均在不同程度上属于自主神经痛。
（二）中枢神经痛
指脊髓、脑干、丘脑、大脑皮质等中枢神经系统病变等导致痛觉传导路受损所产生的疼痛。中枢性疼痛有两种情况，一是疼痛不向任何区域投射，二是疼痛向末梢部位投射。向末梢部位投射时，疼痛好像停偏于该部位。临床典型的中枢神经痛是丘脑痛，多因脑血管疾病使丘脑损害所致。表现为病变对侧肢体自发的弥散和难以忍受的持续性灼痛和钻痛，可波及整个半身，好像疼痛是因为肢体病变而产生的，各种外界刺激、内脏刺激、情绪改变对疼痛的影响都很大，常可诱发或加重疼痛，因而疼痛常呈阵发性加剧。此时对出现疼痛的肢体采用神经阻滞，疼痛也不缓解。四、按疼痛的性质分类
（一）锐痛
指痛觉与痛反应均比较强烈的疼痛，疼痛持续时间短。如刺痛、绞痛、灼痛、跳痛、刀割样痛、撕裂样痛、触电样痛等。多见于急性疼痛，如急性外伤、炎症、神经受损、内脏结石、恶性肿瘤等。（二）钝痛
指痛觉与痛反应均比较轻的疼痛，疼痛持续时间长。如胀痛、闷痛、酸痛、隐痛、困痛等。多见于慢性疼痛，如慢性骨关节病、肌肉等软组织劳损、慢性内脏炎症、紧张性头痛等。
五、按疼痛的原因分类
（一）创伤性疼痛
包括了一切机械性伤害和物理性伤害所致的疼痛。
1 ．炎性疼痛生物源性炎症、化学源性炎症所致的疼痛。
第七章疼痛相关病理生理学· 179 2 ．内源性疼痛指机体内环境紊乱所致的疼痛。
( l ）血管源性疼痛痉挛、狭窄、栓塞、闭塞、阻断。
( 2 ）免疫源性疼痛自身免疫源性疾病和变态反应性疾病所致的疼痛。
( 3 ）内分泌源性疼痛凡有疾病症状的内分泌疾病。
( 4 ）代谢性病变引起的疼痛钙磷代谢障碍引起的骨性疼痛；喋吟代谢失调所致的痛风症等。( 5 ）神经源性疼痛各种神经痛及其综合征、症候群。
( 6 ）心源性疼痛由心脏疾病引起的疼痛，常见的如心绞痛。
（二）病理性疼痛
1 ．表浅痛程度剧烈、定位精确，产生肌肉活动。
2 ．深部痛程度较轻，定位不精确、肌肉活动较弱，有时疼痛放射至其他有关部位，可出现感觉过敏区。
3 ．神经性疼痛起于末梢至中枢的任何部位的病损，呈灼痛性、剧烈，弥散而持久。有时表现为痛觉过敏，常受情绪影响。
4 ．心理性疼痛纯属精神性，有焦躁情绪，可出现个性改变，抑郁等。
六、按疼痛的病程分类
1 ．短暂性疼痛一过性痛觉发作。
2 ．急性疼痛发病急、短暂或持续。
3 ．慢性疼痛发病缓或急转缓，持续时间长或间断发作。
七、按疼痛的程度分类
1 ．微痛似痛非痛‘，常与其他感觉复合出现。如痒、酸麻、沉重、不适感等。
2 ，轻痛疼痛局限，痛反应轻微。
3 ．甚痛疼痛较著，痛反应出现。
4 ．剧痛疼痛难忍，痛反应剧烈。
临床上可以根据以上不同的因素，作出各种疼痛的分类，但由于疼痛包含有许多复杂的因素，不是一种分类方式可以概括的。因此临床上要结合具体患者，根据病因病情主要特点进行分类。
第三节疼痛对机体的影响
疼痛不是单独孤立的临床症状，而是参与病程过程的环节之一。疼痛本身即可启动病理的演化，同时也参与了病变的恶性循环，或为器质性病变的恶化因素。
一、疼痛的病理特．氛
通过不断地对疼痛的深人研究，认为疼痛有以下病理特点：
1 ．疼痛是机体组织器官受到强物理化学等因子刺激所产生的比较复杂的局部或全身的病理生理变化。
2 ．几乎每个人都有疼痛感受的经验，机体所受到疼痛的感受程度，它应与疼痛的性质、程度、范围、持续时间以及机体内外各种因素有密切关系。
3 ．疼痛与精神心理状态相联系，往往产生不愉快的情绪反应，疼痛是一种复杂的精神心理状
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态。
4 ．从疼痛的发病来看，可分为原发性疼痛和继发性疼痛，一般前者发病急，消失也快，常表现为锐痛，后者发病慢或由急性转为慢性，持续时间较长，表现为钝痛。
5 ．有时与疼痛相伴还可以出现其他感觉异常如对疼痛敏感，触摸患部患者即反应为疼痛，局部知觉异常、肌肉紧张、运动障碍等表现，知觉全部减弱或消失，有时伴有运动障碍。
二、疼痛的病理生理
疼痛的病理生理包括疼痛神经结构、疼痛传导和疼痛反应三方面。
（一）疼痛神经结构的病理改变
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