内容开始：
>神经系统的基本结构是神经元和神经间质，神经元有胞体和胞突，神经间质则包括神经胶质、血管和结缔组织（周围神经）。当间质组织发生缺血、缺仇、渗出、水肿和生化物质析出时，首先引起神经元的功能障碍，早期为刺激性传导，使兴奋频率增强，不断发放疼痛冲动，而后随着组织损伤和局部压力的持续和加重，便可引起神经元的变性，称Waller 变性：开始轴索膨胀、迂曲，相继出现纤维崩裂，同时髓鞘退变，可影响数个郎飞节，胞体随即固缩、液化，尼氏体及核体溶解消失。胞体和胞突的病理变化是互为因果的：胞体脱离轴索即变性，轴索脱离胞体即裂解，此时，传导功能即丧失，当解除压迫或恢复血运时周围神经纤维可望再生。
完全断裂的神经纤维常在近端形或瘤状增殖，会造成异常传导或为持续性顽固性疼痛的痛源。因为瘤状组织中包含新生血管、结缔组织和神经胶质，它们的不断刺激引起冲动传导。（二）痛冲动传导的病理生理
感觉冲动在临界水平以下只选择性兴奋少量的神经元，沿正常传递途径完成感觉传导功能。当强烈刺激所引起的痛冲动高频发放时，则会兴奋较多的神经元，使多条纤维兴奋传导，并引起多项反应，相继发生有关的病理机制。
1 ．疼痛传导的辐散和聚合机制每个神经元末梢所形成的突触多达千万条，并与许多神经元建立联系，可同时将信息传向其他多个神经元，称为辐散性传递。因此，当疼痛信号较强时，传递过程中在其所途经的每个环节和层面上可向其邻近的其他神经元传递，以致同时兴奋感觉、运动或躯体、内脏等神经元，从而引起多部位多器官多系统的异常变化，造成多项反应。
与辐散机制相反的是聚合机制：即多项神经冲动聚集在一个神经元上，也就是某一神经元与多个神经元的末梢发生突触联系，接受多项冲动的传导，使其他信号也易化为疼痛信号，从而呈现疼痛过敏或痛增强〕
2 ．疼痛形式的变异及其病理机制
( l ）牵涉性疼痛内脏器官的疼痛往往会出现与刺激部位远隔的部位疼痛或痛敏区，一般多反应在体表的某些部位，这种疼痛称为牵涉痛。其牵涉部位与内脏器官之间有一定规律性，该器官的牵涉区相对固定。
关于牵涉痛的发生机制，学者们有许多不同的解释，可概括为以下几点：
l ）神经元的会聚内脏器官的痛传人纤维与躯体牵涉区的痛传人纤维都在脊髓背角同一脊节的二级神经元上相会聚。晚近的研究证明：在脊髓的第五层同一神经元上有来自内脏、皮肤和肌肉的痛纤维。
2 ）聚合一易化当内脏的痛冲动高频发放时，使脊髓后角细胞群的兴奋范围扩大，将冲动传向更多的神经元，也就是易化了该脊节的其他神经元。
3 ）闸门机制依据闸门学说的原理，当C 纤维（内脏痛纤维）传来冲动时，使闸门开放，使肪纤
第七章疼痛相关病理生理学· 181
维（躯体痛纤维）的传导易于通过，因此内脏疼痛的冲动在同一脊节上造成了躯体的痛敏区。4 ）会聚一投射大脑皮质的感觉分辨区对内脏疼痛的空间不能精确定位，但善于对体表疼痛的分辨，因此，内脏痛冲动的中枢投射往往同时反应在体表区。另据研究表明，在大脑的眶皮质存在内脏和躯体传人冲动的会聚区，该区被认为是深部器官和体表组织疼痛通路的共同骚站。5 ）周围突分支的逆向传导一级感觉神经元的分支可分别按体表、肌肉和内脏。当其中的一个分支接受冲动后可逆向传入另一分支，引起另一区域的疼痛。因此牵涉痛不仅发生在此内脏－体表，也可发生在躯体（肌肉）一体表。
( 2 ）投射性疼痛这种疼痛的形式是在没有周围性刺激的情况下却强烈感受到周围部位疼痛的存在，其中包括截肢后的幻肢痛和中枢性自发痛。这种疼痛的病理机制十分复杂，既与心理过程有关，也与中枢的病理性损害有关。对截肢后幻肢痛的解释除经验性感受（兴奋灶）的心理因素外，有证据表明由残肢至大脑的传导环节上，存在着兴奋性较高的神经元；也有人提示是由于残端神经瘤的异常放电所致。中枢性自发痛自然也有心理过程的参与，但是典型的丘脑综合征是生物学因素为主，此症所引起的投射痛是在对侧肢体，且有严重的痛觉过敏。另外当其他中枢通路被阻断时可因远侧端被释放而引起肢体的投射性疼痛。
( 3 ）放射性疼痛此乃根性疼痛的特征。疼痛自神经干根部向远端放散，患者描述为电击样疼痛。这种疼痛多在神经根受挤压或其周围受病变刺激所引发，常见于神经根型颈椎病、椎间盘侧后突出、椎管狭窄症等。
( 4 ）转移性疼痛是指内脏疼痛的部位变化。随着内脏疾病的病理演化，从开始的疼痛部位转移到另外的部位，并成为内脏病变的临床特征。其机制是病变早期疼痛是由内脏神经传导，疼痛部位是在内脏神经分布的部位，然而定位并不十分清楚。当病变侵及体腔的壁层被膜组织时，疼痛则沿脊神经传导，其疼痛部位与脊神经分布一致且定位明确。这种转移痛要以阑尾炎的腹痛过程最为典型。
（三）疼痛反应过程的病理生理
疼痛引发的机体反应与疼痛性质有关，快痛反应局限，慢痛反应弥散，较轻的疼痛反应小且局限，剧烈疼痛反应大而广泛。这种反应差别显然与神经元的“承载”阂值有关。当痛冲动高频发放时，由于超闭值传导，痛冲动即易化和辐散于其他神经元，从而引起大范围的病理性反应。1 ．躯体反应轻度疼痛或快痛只引起局部反应：如局部充血、少量活性物质的析出使局部在疼痛的基础上又附加痰痒和其他不适感；当疼痛强度加大时则呈现肌肉收缩、肢体僵固、强迫体位，同时由于生化物质、血管活性物质的增高引起缺血、缺仇使疼痛更加剧烈。
2 ．内脏反应疼痛所引发的内脏反应在病理过程中具有重要的临床意义。这种变化是以自主神经的异常活动为先导，引起一系列的器官、组织的反应：如心率加快、血压升高、心律紊乱、恶心、呕吐、出汗、便意，在强烈疼痛时甚至可出现心跳骤停。
3 ．生化反应研究证明慢性疼痛和剧烈疼痛中机体内源性镇痛物质减少，而抗镇痛物质和致痛物质增高，血管活性物质和炎性物质释放，不但加重了原病灶的病理机转（局部缺血、缺仇、炎性渗出、水肿），而且对各组织器官功能产生影响，出现激素、酸类和代谢系统的生化紊乱，使病理变化向更加广泛、复杂、严重的方面发展。
4 ．免疫系统的反应有人观察到慢性疼痛的患者体内免疫球蛋白下降，其下降的程度和种类可因疼痛病源、病灶性质而有所不同。同时还发现其吞噬细胞功能也有程度不同的下降。还由于疼痛中皮质激素增高而抑制抗体反应，影响淋巴细胞的成熟，使机体免疫功能下降。5 ．心理、行为反应疼痛对情绪的影响会形成因果环路，不论急性或慢性疼痛多程度不同地表
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现为沮丧、抑郁、烦躁、暴怒、恐惧、焦虑、易激惹。在行为反应方面除了反射性动作外可出现神经症、变态行为、自伤行为，特别那些因长期使用麻醉、镇痛药而成瘾的人，多有人格变态、失自尊，甚至轻生行为。据观察这类病例中，在明尼苏达多项人格调查表和艾森克人调查表中的计分均居高位。
三、常见疼痛的病理生理变化
（一）急性痛
常有明确的病因，为疾病或损伤所致单独的或多种的急性症状，严重者伴有休克、虚脱、高热等全身症状。患者精神和情绪常表现为兴奋焦虑状态，有防御反应。疼痛程度较重，为锐痛，快痛，一般发病及持续时间较短，临床上见于急性炎症、心肌梗死、脏器穿孔、创伤手术等。
（二）慢性痛
病因可以是多种明确的原因或原因不明。患者常有复杂的精神情绪、心理变化，常表现为抑制状态、精神忧郁和逃避行为，久病则可能出现厌世情绪，悲观失望。疼痛程度一般发病慢，病程较长，常伴有自主神经功能紊乱状态，如食欲不振、脉缓、低血压等。临床上见于慢性腰腿痛、神经血管疾病性疼痛、晚期癌痛等。
（三）表面痛或称浅表痛
系指位于体表如皮肤、粘膜等所感受的疼痛，如穿刺、压迫、捻挫、冷热、酸碱等物理化学性刺激所引起的疼痛。性质多为锐痛、快痛，比较局限，有防御反应，严重者可以产生休克等全身症状。（四）深部痛
肌键、韧带、关节、滑膜、内脏、浆膜等部位的疼痛，性质一般为钝痛，不局限，患者只能笼统地申诉疼痛部位，严重者常伴有呕吐、出汗、脉缓、低血压等症状。
（五）内脏痛
深部痛的一部分，疼痛刺激多由无髓纤维传人，痛阂较高。一般对于切割、挤压、烧灼等刺激敏感，常伴有自主神经症状。由于其传人通路不集中，并涉及几个节段的脊神经，故疼痛定位不精确。内脏痛可以产生反射痛，由于该脏器传人纤维进人脊髓神经后根，使内脏传人和躯体传入在同节脊髓后角细胞水平发生聚合，相互影响，内脏痛时在远距离脏器的体表皮肤发生反射痛。（六）中枢性的疼痛
它包括中枢性神经病变炎症、肿瘤、创伤、先天性畸形、血流障碍等引起的中枢性疼痛，以及由于神经官能症，精神分裂症等疾病而出现的各种疼痛症状，为精神（心理）性疼痛，与其他疼痛鉴别非常困难。
四、疼痛对全身各系统的影响
（一）精神心理状态
急性剧裂的疼痛可以引起患者精神兴奋、烦躁不安以及强烈的反应大哭大喊。长时间的慢性疼痛大部分患者呈抑制状态，情绪低落，表情淡漠。
（二）神经内分泌系统
急剧强烈的刺激，中枢神经系统表现为兴奋状态，其中表面痛多表现为交感神经兴奋，深部痛为副交感神经兴奋。内分泌系统，由于疼痛刺激兴奋交感神经和肾上腺髓质，儿茶酚胺分泌增多，肾上腺素抑制胰岛素分泌促进胰高血糖素分泌，增强糖原分解和异生、血糖升高，呈负氮平衡。由于垂体肾上腺皮质激素增加，皮质醇、醛固酮、抗利尿激素激加。甲状腺素和三碘甲状腺原氨酸也
第七章疼痛相关病理生理学
增加。
（三）循环系统
心脏在剧烈疼痛时心电图可出现T 波变化，特别是冠状动脉病变患者。脉搏频率在浅表痛时增快，深部痛时减弱，变化与疼痛程度有关，强烈的内脏痛可以引起心搏停止。血压一般与脉搏变化一致，高血压患者因疼痛而血压升高，反之剧烈的深部疼痛引起血压下降，发生虚脱淋克、失神。（四）呼吸系统
强烈疼痛时呼吸快而浅，特别是发生在胸壁或腹壁痛时明显，一般每分钟通气量无变化，但是与呼吸系统无关部位的疼痛，由于精神紧张、兴奋不安也可以产生过度换气。
（五）消化系统
强烈的深部疼痛引起恶心、呕吐，一般多伴有其他自主神经症状，表现为消化功能障碍，消化管运动和腺体分泌停止或延续。
（六）泌尿系统
由于反射性血管收缩，垂体抗利尿激素增加，尿量减少。
五、影响疼痛的因素
（一）主观因素
包括人的性格、精神心理状态等。
1 ，人格因素一般人的性格内向性时疼痛的耐受性大于外向型性格。
2 ．注意力的集中或分散转移在日常生活中疼痛可以因为从事注意力集中的工作而忘却，事实表明痛冲动可以由于应用其他刺激而改变或减弱。
3 ．对疼痛的态度氏忱her 曾比较了战伤士兵与一般创伤患者，两者需要麻醉药的量，发现前者虽然创伤范围大，但所需麻醉药量相对少，认为与对待创伤疼痛的不同态度有关。4 ．情绪的影响B ～用辐射热法研究情绪与痛闭的关系，发现焦虑不安使痛阑降低，烦躁可以使痛感受性增强。
5 ．既往的经验对疼痛的感受，除了极少数先天性痛觉缺失患者外，过去生活经历，疼痛的经验及对疼痛的理解，都与疼痛的感受和反应有关。
6 ．精神异常与疼痛如精神分裂症、神经官能症、精神抑郁症等患者，常伴有疼痛症状。据某疼痛治疗中心分析，精神抑郁症患者主诉头痛者占4O % ；腰背痛62 . 5 % ；四肢关节痛56 % ；胃痛6 . 3 % ；胸痛6 . 3 ％。有人认为这种没有躯体器质性损伤病变的心因性疼痛，主要不是一种感觉而是一种复杂的心理状态。
《 二）客观因素
1 ．环境的变化例如：昼夜不同的时间内，夜间疼痛可以加重。在充满噪音的条件下或强烈的光线照射下，都可以影响患者疼痛的感受和反应。
2 ．社会文化背景每个人所受的教育程度和文化水平不同，对疼痛的耐受性和反应也不伺。3 ．性别一般认为男性的耐受性大于女性。
4 ．年龄随着年龄的增长，老年人对疼痛的耐受性反应性降低。
5 ．暗示作用临床上利用暗示、催眠或采用中性药（安慰药）可产生镇痛作用。
（刘丽梅）
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参考文献
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