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渗出、水肿），而且对各组织血管功能产生影响，出现激素、酶类、代谢系统的系列化紊乱，使病理变化向更加广泛、复杂严重的方面发展。
4 ．免疫系统反应有人观察到慢性疼痛的患者体内免疫球蛋白的下降，其下降的程度和种类可因疼痛病源、病灶性质而有所不同。同时还发现其吞噬细胞功能也有程度不同的下降。还由于疼痛中皮质激素增高而抑制抗体反应，影响淋巴细胞的成熟，使机体免疫功能下降。5 ．心理、行为反应疼痛对情绪的影响会形成因果环路，不论急性和慢性疼痛多程度不同地表现为沮丧、抑郁、烦躁、暴怒、恐惧、焦虑易激惹。在行为的反应方面除了反射性动作外还出现神经症、变态行为、自伤行为，特别是那些因长期使用麻醉、镇静药而成瘾的人，多有人格变态、失自尊、甚至轻生行为。疼痛反应及其病理生理因个体差异、疾病痛源性质、程度而有所不同，转归和预后也有差别。

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第二节研究机体对疼痛调节的意义

“疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴随着现有的或潜在的组织损伤，疼痛经常是主观的，每个人在生命的早期就通过损伤的经历学会表达疼痛的确切词汇，无疑这是身体局部或整体的感觉，而且也是令人不愉快的一种情绪上的感受。”这是1979 年国际疼痛研究会（IASP ）给疼痛的定义，比较全面地概括疼痛的基本概念。1983 年Melza 改和Wall 认为从临床来看疼痛有以下特点：① 疼痛是由机体内外较强的刺激诱发的一种临床症状；② 疼痛是机体的主观感觉和体征，包含有生理和精神情绪经验等心理各方面的因素；③ 疼痛的生理的反应包括疼痛的感觉和疼痛的反应，疼痛反应可以是局部的或全身反应。每个人在不同的环境、机体的不同生理和心理活动状态下，其感受和反应不同；④ 疼痛的生理学意义在于机体对一定程度的疼痛通过痛感觉和痛反应，使机体作出适应性的防御反应，具有保护作用。但过强的疼痛可以给机体造成一定损害，同时不能单纯依靠疼痛的出现与否来判断机体有无伤害和疾病；⑤ 由于每个机体对疼痛的感受和反应个体差异很大，因此增加了临床诊疗的复杂性，疼痛对机体是一种应激性反应的结果。
一、疼痛对全身的影响
1 ．精神情绪的变化急性疼痛刺激引起精神兴奋和强烈的反应，精神紧张、哭闹不安。长期的慢性疼痛致精神抑郁。据某疼痛治疗中心统计，患精神抑郁症、神经官能症患者中诉头痛者占科％，腰背痛62 . 5 % ，四肢关节痛56 ％。
2 ．神经内分泌系统中枢神经系统兴奋或抑制，严重疼痛患者发生虚脱、神志消失、自主神经功能紊乱，一般浅表痛多表现为交感神经系统兴奋，深部疼痛多表现为副交感神系统兴奋，疼痛引起神经内分泌系统应激反应，垂体肾上腺皮质及髓质激素分泌增加，血中皮质醇、醛固酮及抗利尿激素、儿茶酚胺、血糖增高，甲状腺素和三碘甲状腺原氨酸增加。
3 ．循环系统心脏出现心电图T 、sT 变化，尤以冠心病患者值得注意，脉搏增快常见于浅表痛，深部痛脉搏则徐缓，其变化程度与疼痛强度有关，剧痛可引起心搏骤停。血压的变化，基本上同脉搏的变化，一般高血压患者因疼痛而血压上升，脉搏增快；反之强烈的深部疼痛血压下降，发生休古

第八章机体对疼痛的调节· 193

缓、出汗、低血压等。慢性疼痛可合并消化功能障碍、食欲不振等。
6 ．泌尿系统由于肾血管反射收缩，垂体抗利尿激素分泌增加，尿量减少。
影响疼痛的因素主要有主观因素和客观因素。客观因素指患者的性别、年龄、社会文化背景、文化教育程度、道德修养等，一般男性疼痛的耐受性大于女性，不同年龄的痛阑及对疼痛的耐受性表现不同。主观因素，主要是心理因素在疼痛中起着主要作用，包括性格（例如内向性格对疼痛的耐受性大于外向性）、过去的经验、注意力的集中与分散、情绪的改变（如焦虑不安或烦躁）可使疼痛加重。
二、机体对疼痛调节的意义
Me 坛朗k 和Wall 1983 在其《 疼痛的挑战》一书中提到：“疼痛显然有三个目的：第一，当我们踩到灼热的，尖利的或其他可能造成伤害的物体时，疼痛可引起迅速的退缩或防止进一步遭到损伤的其他动作，具有生存意义上的价值；第二，疼痛为学习避开伤害性刺激以及而后可能发生的伤害性事件提供了基础… … 在人类，学习包括语言及其他符号的应用，从而使没有痛觉的人也能限制受损伤的范围，以致于有可能继续生存；第三，关节损伤、腹部感染以及严重操作所致造成的疼痛，具有限制机体活动，并迫使其休息的作用，这对身体的康复往往是必要的”。这段话只是概括了疼痛的生物学即有利于生存的意义，即避开刺激、减少损伤及有利于康复，实际上它还有心理、社会方面的意义。B 加d ( 1979 ）将疼痛的意义归纳为以下三个方面：第一，疼痛是躯体受损伤的证据，上段所述可包括在这一方面；第二，疼痛是信息沟通的手段；第三，疼痛是操纵别人，表现敌意或缓解内疚的一种手段（后两者可属心理社会方面）。
在疼痛的研究过程中，早已发现伤害性刺激与疼痛之间并非简单的应答关系，刺激强度与疼痛的程度也不相一致，而且疼痛尚可源于非伤害性刺激。这些现象表明疼痛与心理过程有密切关系。弘而叫On 认为“疼痛是感觉和情绪两种成分组成”，翁恩琪也提示“人体疼痛的情绪动机成分要比它的生理学成分更为重要”, Mel 劝汰在他的闸门学说中阐明“意识活动可影响痛觉的传递，这种影响属于中枢性机能”。由此表明学者们的认识基本上是一致的，把疼痛视为机体受伤害的警告或防御信号是过于简单化了，事实上，心理、社会因素始终伴随着疼痛的全过程。
（一）疼痛的心理性效应
心理性成分对疼痛的性质、程度、时间、空间的感知，分辨和反应程度均产生影响，并反应在疼痛各个环节上。
1 ．影响痛冲动的传递过程疼痛信号可在任何传递水平和环节上受到心理因素的调控，其中以中枢的调控效应最为显著，尤其对慢性疼痛的影响更引人注目。
2 ．影响痛反应过程在注意、暗示和情绪等心理条件下，对伤害性刺激的痛反应过程可产生明显影响；注意力分散，良性暗示、欣悦情绪可降低痛反应，反之则增强。
3 ．影响镇痛效应，病人对医药的信度医药知识水平和对暗示接应的程度，均直接影响镇痛效果。有人在临床观察中发现，单纯暗示镇痛可使35 ％的病人缓解疼痛，不加任何暗示，只使用强烈镇痛药显效者只占54 % ；凡对安慰剂起效（反应）的病人对标准的吗啡镇痛产生效应者达35 % ，凡对医药失信的病人镇痛效果均不满意。
4 ．形成疼痛的原发因素心身医学的理论认为，在没有躯体的器质性病变时，疼痛的发生将是由心理的疼痛，还有可能是解决心理矛盾、缓解恐惧和渲泄焦虑的一种心理防御机制。（二）心理素质和人格特征与疼痛的关系
不论是源于心理的疼痛或源于躯体伤害的疼痛，其痛感觉和痛反应都与个体的心理素质和人

194 · 第二篇基础理论

格特征有关。
1 ．心理素质在这里主要指个体的心理负荷能力，心理的应激强度或情感上的承受值，这些条件将对疼痛的发生和疼痛的过程产生影响。生活事件的性质和频度是对心理素质的挑战的和检验。H （走～将一些重大生活事件编为心理应激的测量单位（玩u ）。当一个人在一年内超过200 单位时，即超出了一般人的心理负荷，则提示将会发生心理、生理疾患。如果一个人的心理应激闭和心理承受度偏低，即使生活事件在临界单位以下也会出现心身变故，上述情况发生慢性疼痛的机率甚高。
2 ．人格特征人格在疼痛中起着极其重要的作用。人格特征是由先天素质和后天条件形成的，随着客观环境和年龄的成长逐渐趋于稳定，形成对客观世界特有的理解、认识和行为方式。4O 年代初，E 七址犯r 就开始发展了她的特定疾病与人格及生活方式有关的理论。经过她的调查研究，她确定了像骨折、冠状动脉栓塞、心绞痛综合征、风湿性关节炎等八个疾病的个性特征，并提出了“疾病的人格特征理论”。如高血压病人常是追求尽善尽美者及具有强迫性素质，类风湿性关节炎病人则多为文静而敏感的人。因此每个人的主、客观之间的和谐状态及调节方式各具特色，其中外向者显而易见，而内向者较为隐闭。
（三）文化背景和境遇对疼痛的影响（调节）
1 ．文化背景种族文化在对有害刺激的反射性反应上并没有明显的差异，但对疼痛行为有强烈的影响，最明显的差异是对疼痛的耐受，例如北欧及西欧的民族较南欧或拉丁民族在疼痛时表现出较少的情绪变化，申诉也少。在美国对三个民族的调查中，本地生的不列颠人对疼痛显得淡漠及不动感情；而意大利出身高者有较多的申诉及情绪反应，很快就寻求处理；犹太人则公然向亲属及朋友寻求同情与支持。这种行为因减轻情绪的紧张也的确可缓解疼痛。sten 止卿h 及TuJ 临key ( l 卿）, Ju 诫y 及ste 耳山ach ( 1 % 7 ）也证实在新英格兰人、爱尔兰人及意大利人中对电休克的反应有明显的不同。在一些民族的礼仪、习俗、信仰、宗教仪式等影响下，对疼痛产生明显不同的行为更是屡见不鲜。
2 ．境遇对疼痛的调节有相当多的证据表明，人们对疼痛的境遇赋予了各种各样的意义，而这种意义大大地影响了他们所感受疼痛的性质及程度。BeeCher ( 1959 ）在第二次世界大战中观察了战斗中受重伤士兵的行为，发现送到前线医院的伤员，每3 个人中仅有l 个人诉说剧痛而需要吗啡，大多数不承认痛，或只说有点痛。战后Beecher 返回临床，询问了一组遭受与战士相同外伤的非军事人员，却每5 个人中就有4 个人声称疼痛剧烈，注射吗啡。当强烈及持续注意集中于具有高水平的躯体及情绪活动上时，可阻止疼痛的出现，正如在篮球赛中，运动员对踢伤和撞伤可不注意并继续激烈地角逐，但高潮一过就会产生严重的不可耐受的疼痛。在战场上l 个战士虽受了严重的枪伤也可毫不感觉疼痛地继续与敌人搏斗，过后，战友发现其受伤流血时才知道痛。这就证明外伤的境遇起着重要作用。当然这时受伤者本人的心理状态也不能忽视。周围人的态度，如战友、家属，特别是医护人员的态度对疼痛的影响也是非常明显的。虽然一般说来应该是良好的影响，但实际上并不尽然。有时却可引起焦虑，恐惧，甚至还可引起明显的不满和敌意。再者，环境的气氛、色调等也是一不可忽视的因素。
（四）内阿片肤与疼痛调节
阿片类以其强大的镇痛作用成为一类重要的药物。目前已发现十几种内源性阿片肤，简称内阿片肤。其中包括内啡肤类（E 川阅印hins ）、脑啡肤类（EMC ）和强啡肤类（EMC ）三大族。内阿片肤几乎对所有生理系统都起着不同的作用，它们是内源性镇痛系统的重要递质。体内的内阿片肤具体含有甲啡肤（ME ) ；亮啡肤（LE ) ; p 一内啡肤（日一ED ) ；强啡肤A （伪吐）；强啡肤B （伪nB ) ，。一新内啡

第八章机体对疼痛的调节· 195

酬K 的镇痛部位包括背景水平和脊髓以上两个水平。p 一ED 的镇疼痛部位主要在脊髓以上水平。强啡肤（伪司的镇痛部位主要在脊髓水平。脑内研K 和p 一ED 通过拜受体和a 受体镇痛，脊髓内ENK 通过拌受体，肠n 通过‘受体镇痛。目前临床上应用的麻醉性镇痛药主要作用于中枢神经系统的阿片受体，而起中枢镇痛作用。此类药物对皮肉、筋骨、内脏都有强大的选择性镇痛作用，对持续性钝痛效果强于间断性锐痛，同时又有明显的镇静作用，从而消除疼痛带来的恐惧、紧张和焦虑等情绪。

（苏宁）

参考文献

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