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第九章疼痛心理学与社会伦理学

第一节疼痛心理学

一、疼痛的经典观念及甘经典观念的质疑
以前，人们普遍相信疼痛常常是身体损伤的结果。疼痛强度同损伤的严重程度是成比例的，即认为伤害性刺激一定会引起疼痛，而且疼痛只能在强度特征上有所变化。一般而言，疼痛与损伤之间这种关系是确定的，比如轻捏一下手指可引起轻微的痛觉，重捶手指则感到剧痛。传统的观念认为是一种防御性反应，一种机体受到伤害的警告，它可使我们避免了疾病的危险。但是，也有许多不支持这种关系的例子，比如有极少数人生来就没有感知疼痛的能力，有些人得知因身体受到损伤会帮助其逃避更大劫难（如死亡）时，其疼痛感会顿然减轻许多，相反，有些人得知因身体受到损伤使其前景颇受影响（如失去工作等），就会万念俱灰，甚至想一死了之。在临床工作中，也常常会遇到一些J 隆性疼痛疾患者，深受其害，却查不出明显的损伤。有些癌症患者，疾病早期可能不感觉到疼痛，直到癌症晚期，疼痛才会给患者带来无限的痛苦。有些患者在损伤痊愈后，疼痛却仍持续存在，如幻肢痛及经过破坏神经系统的外科手术都不能解除的顽固性疼痛等，这些都提示着人们：疼痛和损伤之间的联系具有高度可变性：有损伤可以无疼痛，有疼痛不一定伴有损伤。二、闸门学说与心理学因素在痛觉传导中的作用
疼痛与损伤之间有神经系统活动的参与，但神经系统通过什么机制引起了疼痛与损伤之间的可变性关系呢？
1965 年M 施二k 和Wall 第一次提出了闸阂门控制学说，使得人们相信一定存在一种神经机制，在产生疼痛体验之前，就能对痛觉的传人进行调制，即能减弱和增强从外周向中枢神经系统的神经冲动流。有些非伤害性感觉传人（如轻度摩擦和加热）也能影响疼痛，如轻轻按摩损伤区域能减弱疼痛，但甚至更轻微地触摸疤疹后神经痛患者的感觉过敏皮肤却能引起剧烈疼痛，也就是说在感觉传人和脑内参与痛体验的区域之间似乎插入一个可变的闸门。其中心理因素便可通过闸门易化或抑制损伤信号，从而增强或减弱以至消除疼痛。
三、各种心理因素对疼痛的影响
（一）文化背景与道德修养
心理学及人类学的研究指出：至少在人类，疼痛不是身体损伤程度的简单反映，人们所感知的疼痛的质和量，也取决于以往的经验和记忆，还取决于人们对疼痛原因及后果的认识，甚至人们所受的教养在疼痛的感知和反应中亦起重要作用。疼痛研究的进展，使我们了解到神经系统的巨大可塑性和个体差异性，它使每一个人以独特形式对刺激做出应答性反应。疼痛因人而异，因文化程度不同而异，对足以引起难以忍受的痛刺激，而有人则可默不作声地承受。
印第安人部落里有一种源于古代的习俗，在每年特定的时间里，就会从部落里选出一名叫“祭

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祀”的人，并代表神的权力，用一对铁钩分别穿进祭祀者背部两侧的皮肤和肌肉中，铁钩用粗壮的绳索系在专用吊车的顶端，然后，吊车从一个村庄走到另一个村庄。通常当车运动时，祭祀则仅仅由铁钩悬吊着，并自由摆动，向儿童和农田祝福，令人惊讶的是，他在仪式中并没有疼痛的征象，反而显出得意的神情，没有人相信这些人生理上会有什么与众不同，而文化背景在其中所起的作用却可窥一斑。
由于“痛闭”的差别，疼痛的体验因人而异。我们把阑值分为四级：① 感觉阑：受试者首次报告有刺感或温热感时的最小刺激值；② 痛觉阑：受试者报告疼痛感时的最小刺激值；③ 痛耐受阂：受试者欲将刺激除掉或要求停止刺激时的最小刺激值；④ 鼓励性痛耐受闭：受试者经过鼓励后能耐受刺激的最高值。证据表明，如不考虑文化背景，所有的人就具有同样的感觉阑。然而，文化背景对痛闭及痛耐受阑具有很大的影响。来自地中海的人报告引起疼痛的热刺激水平，对北欧人来说只有湿热感。文化教育使鼓励性痛耐受团的提高可达到什么样的程度，不难从以下例子看出。北美印第安人的太阳舞仪式被认为是通向幸运和荣誉的道路，每次参加的人都要吹着哨子并舞蹈着用穿肉针将自己背上的肌肉撕断，在人们的喝彩声中结束仪式。这种难以忍受的惨痛每次均有数人遭受，为此得到同伴们的尊敬。
（二）过去的经验及疼痛的意义
过去的经验对人们今后的疼痛行为起一定的作用。对多次手术的患者观察可知，如果第一次手术时患者未感到剧痛及由此引起的恐惧，那么二次手术时患者对疼痛的担心和疑问明显少于首次手术时。相反，如果首次手术曾引起过难以忍受的疼痛，二次手术时就会对疼痛极度恐惧。Meh 盼k ( 1957 ）就对狗做了观察研究，在隔离的笼中，从幼仔养到成年，使狗丧失与正常周围环境刺激（如身体的打击和搔抓等）接触的机会，结果发现，这些狗长到成年后，对各种伤害性刺激缺乏正常的反应。当遭到针刺时，很少显示出疼痛的迹象。可见过去的经验对痛体验有提示作用。人们对疼痛的意义常赋予各种各样理解，而这种意义大大地影响了他们所感受的疼痛的性质及程度。例如对受伤的士兵来说，创伤是一种慰藉，他们庆幸能从战场上活着回来，并感到高兴；而对非军事人员来说，大手术则是一件令人忧愁和不幸的事件。
（三）分散注意力
如果一个人的注意力集中到疼痛的体验上，此时他感知的疼痛要比平时强烈得多。而且，对于焦虑者而言，疼痛的体验远比正常人强烈得多，甚至仅由于对疼痛的期待就可以提高焦虑的水平，从而加重疼痛。设法解除焦虑，使患者分心便可减少疼痛。有不少患者也声称只要把注意力转移到工作中，或者音乐中，或者其他竞技中便可使自己“忘记”疼痛。但是，分散注意力，仅在疼痛强度不变或缓慢增强时有效，如果疼痛发生得很突然或尖锐，疼痛者就来不及用分散注意力的方法来控制疼痛。
（四）放松术与催眠术
放松术或分心是患者自己减轻疼痛的一种策略，但有时，一些关于疼痛的知识可能只会增加焦虑，因此，更主要的是应当教给患者对付疼痛及焦虑的技巧，即最大限度地控制感觉。临床工作中经常会遇到以下情况，对一些将行重大手术的患者，术前教给他们有关疼痛的详细知识，告诉什么部位可能会感到疼痛及其严重程度、持续时间，并说明是术后的正常现象，同时教给他们如何采用适当的自我放松法，最后再告诉他们，如果自我放松法不能奏效的话，医生一定会采用行之有效的药物疗法。结果，凡接受过这种教育的人，在康复过程中，疼痛显著减轻，要求用药物者大大减少。这说明，患者对疼痛有足够的心理准备并有对付疼痛的技巧会比简单的自我放松更有意义。催眠包括控制注意力及强烈的暗示。催眠时，患者处于一种迷睡状态，其注意力高度地集中于

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催眠师，而对其他刺激物的注意显著减弱。被催眠后，在适当的暗示下，患者能接受刀割或烧灼，而并不感到疼痛。显然，人群中只有一少部分能够被深度地催眠，不用麻醉药仅在催眠状态下承受外科大手术。但是，对大部分人来说，催眠只能减少止痛药的应用剂量。
人具有随意地把注意力指向内在情感、思维或意象上，从而阻断外部环境传人信息的能力。从而通过催眠可缓解严重的临床疼痛，或通过催眠镇痛。有数据表明，实行催眠术只有30 ％的人能达到深度催眠，30 ％达到中度催眠，30 ％达到轻度催眠状态，约10 ％的人始终对催眠不敏感。这些数据与安慰剂反应者无反应者的比率相近。但催眠术不仅可提高痛觉阑亦可提高痛耐受阑，而安慰剂仅可提高痛觉阑。催眠作为一种临床治疗方法有一定局限性，但它确能使人达到一种松弛而舒适的状态，降低紧张和焦虑，促使暗示与分心，这些都有助于对疼痛进行心理控制。当进行了上述的语言及行动的心理学治疗后，仍有部分患者诉疼痛不能耐受，会要求用药物治疗。当给予安慰剂来代替吗啡或其他止痛药时，约35 ％的患者报告疼痛显著缓解。这充分表明，在临床上给予止痛药使疼痛缓解，除药物本身的效应外，心理因素，特别是医生和患者对缓解疼痛的期望本身，就具有强有力的治疗作用。

第二节疼痛社会伦理学

一、新生儿对疼痛的敏感性低
婴儿长到7 一8 个月时，其对疼痛的反应由自发性转变为经验性，这可由接受预防接种注射的事实中看出。7 一8 个月龄以前的婴儿，只有针头刺人皮肤内感觉到疼痛时才表现出哭叫，而且当疼痛缓解后即可停止哭叫；7 一8 个月龄后的婴儿，当进人注射室看到护士及注身器即可引起恐惧与害怕而哭叫。当长到12 个月龄时，接受注射时便可有哭喊和抓搔等肢体的运动，而13 一25 个月龄的婴儿接受注射前对语言性安慰就有反应，并会在注射过程表现出愤怒、生气等情绪，对护士会表现为双目紧盯等不友好态度，并会试图推开护士来避免注射。
随着年龄的增长，患者对疼痛严重程度及疼痛性质的体验会有改变。老年人对疼痛的敏感性高。观察不同年龄组患者对疼痛治疗的反应，发现20 一30 岁组及50 岁以上组疼痛缓解率低，治疗不易成功。30 一50 岁组对疼痛治疗敏感，缓解率高，治疗易成功。
但是，也有的临床研究指出，成年沐对疼痛治疗的反应中，年龄不起决定性作用，与治疗效果无关。二、性别与疼痛的关系
一般男性对疼痛的耐受性大于女性，疼痛治疗失败者中女性占80 % ，而疼痛治疗成功者中男、女比例几乎相等。就业者中，疼痛患者男性比女性更容易获得缓解，无职业者，治疗效果对比，似乎没有性别之分，对疼痛治疗的反应相差无几，但是，由于其中包含了职业因素，不能简单判断为性别的影响。
也有许多研究者认为，性别与疼痛及疼痛治疗效果无关系。
三、婚姻与疼痛的关系
把接受疼痛治疗的患者依“有效”及“无效”分为两组，发现“有效”组中离婚者较多，而“无效”组中离婚者的比例与总人数中离婚者比例差不多，在交感神经阻断治疗后背疼痛的双盲研究中，观察注射布比卡因或盐水后24h 内疼痛缓解率，发现离婚者的疼痛减轻程度比有配偶者显著些。这可

第九章疼痛心理学与社会伦理学· 199 能与家庭中亲人的关怀照顾会增加患者的疼痛敏感性，降低疼痛耐受性有关，而离异者则少了对家庭的依赖，对亲情的寄托，从其内心而言也不指望通过对疼痛的诉说或痛苦的呻吟等来获得配偶的过分关怀与照顾，而是把对疼痛的缓解希望于医院或者疼痛诊所。当然，也有人认为婚姻包含着复杂的社会关系，对患者的疼痛体验影响较复杂，不容易对婚姻的影响做出准确的预测。四、受教育程度与疼痛的关系
文化教育程度在疼痛中起着重要的作用。文化教养可显著提高患者的鼓励性疼痛耐受阑。教育程度是预测疼痛者治疗效果的重要指标之一。良好的教育不仅能提高疼痛疗效，而且可延长疼痛缓解时间。观察研究发现，疼痛治疗有效者的平均接受教育程度比无效者高，接受教育时间长约2 年，而治疗无效者平均接受教育程度比总人数低，受教育时间约短1 年。
五、职业与疼痛的关系
在治疗无效组中，无职业者占56 % ，而治疗成功组中，无职业者占25 ％。Ah 知11 观察了337 例慢性疼痛患者采用神经阻滞获得短期缓解中，发现失业与治疗失败呈一致性，可能是治疗失败的因素之一。但是，对于治疗有效、疼痛缓解者而言，由于就业状态与经济赔偿有相关性，所以对其治疗效果不能以就业与否作为单独评价的指标。
职业的种类对疼痛的体验及患者对疼痛的理解有影响。用交感神经阻滞法治疗慢性后背疼痛，发现牧师类职业的人报告注射布比卡因或生理盐水后24h 内疼痛减轻者占25 % ，与其他类型职业相比明显高。
适当的工作及精神紧张可使患者对疼痛治疗的反应增强，反之使其应答性下降。总之，满意的工作可促使患者主动要求恢复健康，缓解疼痛。
然后，有人认为职业对评价治疗后6 一12 个月的疼痛缓解和恢复正常活动没有意义，而且职业对评价乐观者的治疗效果也没有意义，对于情绪压抑的患者而言，就业可使其回到工作中保持更多的活动而获得治疗进步。
六、经济赔偿与疼痛的关系
观察36 例因患慢性疼痛而人院接