图10 一5 疼痛的体表面积评分法

表10 一3 疼痛区占体表面积的百分比
疼痛区号码各占体表面积百分比
25 , 26 , 27 0 . 5
4 , 5 , 16 1 . 0
3 , 8 , 9 , 10 , 11 , 30 , 31 , 32 , 33 1 . 5
l , 2 , 21 , 22 , 23 , 24 , 44 , 45 1 . 75
6 , 7 , 12 , 13 , 28 , 29 , 36 , 37 2 . 0
38 , 39 2 . 5
14 , 15 3 . 0
19 , 2O , 42 , 43 3 . 5
34 , 35 4 . 0
18 , 4O , 41 4 . 75
体表面积评分法的缺点有：① 患者在皮肤分区涂盖中撒谎，以致其不能准确反映疼痛的范围和强度。② 应用前对一些患者需做详细的解释工作。③ 老年人常难以正确涂盖皮肤分区以形容疼痛。④ 皮肤疼痛区域的涂盖可受病人情感和疾病长期性的影响。因此人们建议，体表分区评分法不能用于评价精神病理学，因为其仅是患者疼痛的描述性评估。⑤ 不适用于头痛病人。

第十章疼痛的评估与测量· Zn

第六节疼痛诱发法

一、止血带疼痛试验

（一）测量方法
止血带疼痛试验（the toun 五que 州n test ）又称缺血测痛法。此方法是一种标准化“亚极量”加压缺血技术，能将临床疼痛强度与实验疼痛相匹配。其方法是把压力袖带绑在前臂加压，使肢体局部暂时丧失血液供应，嘱受试者以固定的速率松手或握手，从而产生一种潜在的缓慢加重的疼痛，’记录出现与临床疼痛相一致的诱发性疼痛所需的时间（以秒为单位），然后令患者继续活动手部，观察达到最高疼痛耐受限度所需的时间。通过下列公式计算止血带疼痛比率：

止血带疼痛比率＝

达临床疼痛所需时间（s

达最高疼痛耐受所需时间（s )

止血带疼痛测试法的诱人之处在于其诱发的疼痛强度随时间而逐渐变化，这种疼痛与许多病理性疼痛相类似。另外，在试验中是由病人自已将临床疼痛与试验性疼痛相比较，从而结果更为客观和精确。
（二）应用注意事项和优缺点
止血带疼痛测试法在临床时应注意以下几点：① 记录测量应从袖带加压开始；② 首先估计压力强度，并且应用固定的百分数（如5o % ）减少患者的变异性；③ 压力在整个试验中应保持不变；④ 应该从S 形反应曲线上解释极端评分，而不应认为是个人交流方式的影响。
此方法的优点在于其敏感性强，且结果可靠，但是，如果受试者没有进行焦虑试验或是统计操作试验，受试者对镇痛和安慰剂的反应就无明显的区别，但用这种方法鉴定阿司匹林等镇痛药物的作用效果时结果明显。
二、冷刺激试验
在冷刺激试验（ooldp 袱朋r test ）时，首先嘱病人将一只手浸泡于温水中2 而n ，然后置于冰水中，要求患者指出疼痛感觉开始出现和达到最大疼痛耐受力所需的时间。从浸人冰水至疼痛开始出现所需时间为痛阑，从浸人冰水至最大疼痛耐受出现之间的时间为最大疼痛耐受性。已证明该方法能有效测定疼痛强度，并能与临床疼痛强度相匹配。但其临床应用仍有受一定条件的限制。三、热柱疼痛测定法
热柱疼痛测定法（heat 映朋1 dolorime 坷）用于评估疼痛的耐受性，常用现一胸．，神经节支配的前臂皮区为测定部位，在测定皮肤区上涂黑漆，待其干燥后用热灯照射，要求患者保持前臂不动直至疼痛达到“不能耐受”为止。记录从开始照射至手臂动的时间，每个部位可反复进行多次测定。此方法的优点是易于实施，使用便携式疼痛测量仪和计时器便能准确地测定疼痛反应的潜伏期。但是，该测定方法的结果与病人的情感因素相关，例如焦虑可明显影响反应时间。另外，在一些患者亦可因组织延迟性烧伤而出现组织水泡。因为这些原因，一般认为该方法主要适用于实验研究，而在临床的应用范围则十分有限。
四、其他疼痛诱发法
文献报道的许多其他疼痛诱发方法包括：电刺激（电刺激前臂或牙髓）、化学法（皮内和皮下）和

212 · 第二篇基础理论

压力（压力测痛计和张力计疼痛刺激仪），这些方法的优点是校正准确和易于实施。已证实，社会、伦理和环境因素对这些疼痛诱发法的干扰较少，尤其适用于实验研究。遗憾的是，疼痛诱发法用于测定内脏痛时结果不可靠，另外，应用诱发技术确定临床疼痛、痛闭和疼痛耐受性之间的关系目前尚十分困难。
很少有研究比较各种疼痛诱发方法的敏感性和特异性，选择疼痛诱发方法通常是基于可用的特殊设备，而非基于某种特殊疼痛的需要。由于各种试验测定的反应阑值和最大痛耐受性不同，所以研究某种药物的镇痛效应时，用不同疼痛诱导方法得出的结果可能各异，为此，一般认为疼痛诱发方法应与其主观自身测痛法联合应用。

第七节临床测痛法与手术后测痛法

一、临床测痛法
有些疼痛性疾病在患者处于安静状态下并无疼痛，仅在机体活动累及病变部位时才发生疼痛，可采用临床常用的物理检查方法来帮助发现并定量测定疼痛。
（一）直腿抬高试验
患者双下肢伸直仰卧，检查者一手托于一侧脚跺部后方，另一手压于膝前方，在保持膝关节伸直的同时，用托于踩部的手将下肢徐徐抬高，直至患者感到下肢有放射性疼痛及检查者感到有明显阻力为止，此时下肢与床平面所形成的角度，即为直腿抬高度。
一般正常人直腿抬高可达卯，左右而不感觉疼痛，而在一些累及腰神经根或坐骨神经疾病的患者，直腿抬高仅为200 一30 ”。经治疗症状减轻或疼痛缓解后，抬腿抬高度数即可增加，因此抬腿度可作为一项定量分析疼痛的指标。检查时应注意比较并记录双侧的直腿抬高度；健侧抬高而患侧出现疼痛也有意义，应记录健侧的直腿抬高度。
（二）屈髓伸膝试验
患者仰卧，检查者先将其一侧髓关节尽量屈曲，然后将膝关节由屈曲位逐步伸直，直至出现疼痛，并记录所能伸直的角度，一般正常人可伸直至45 佐右（以伸直位为0o ）。
（三）臂丛神经牵拉试验
此试验的目的是观察神经根受到牵拉后有无患侧上肢放射性串痛，作法是让病人颈部前屈，检查者一手放于头部患侧，另一手握住患侧腕部，呈反方向牵拉，若患肢出现疼痛、麻木则为阳性，若在牵拉的同时使患肢做内旋动作，称为Eaten 加强试验。
还有许多类似的临床检查方法，如肩关节的活动范围、上肢活动范围、腰椎弯曲范围等物理检查，都可作为定量分析，用于测量疼痛不同的程度。
二、手术后疼痛程度分级
（一）巧nce 一He 哪评分法
手术后疼痛分级的标准有多种，但多采用的是而nce 一He 衅评分法。这种疼痛评分法主要用于胸腹部手术后疼痛的测量，从0 分到4 分共分为5 级，评分方法如下：① 0 分：咳嗽时无疼痛；② 1 分：咳嗽时才有疼痛发生；③ 2 分：深度呼吸时即有疼痛发生，安静时无疼痛；④ 3 分：静息状态下即有疼痛，但较轻，可忍受；⑤ 4 分：静息状态下即有剧烈疼痛，难以忍受。此方法用于评价开胸术后疼痛较常用，也很简便。对于那些术后因气管切开或保留气管导管不能说话的病人，应在术前训

第十章疼痛的评估与测量· 213

练，病人用5 个手指来表达从0 一4 的5 级疼痛评分。
（二）其他术后疼痛程度分级方法
根据世界卫生组织标准和术后病人的临床表现，有人将术后疼痛程度分为如下四级：① 0 （无痛）：病人咳嗽时切口无痛；② l （轻）：轻度可忍受的疼痛，能正常生活，睡眠基本不受千扰；咳嗽时感受切口轻度痛，但仍能有效地咳嗽；③ 2 （中）：中度持续的疼痛，睡眠受干扰，需用镇痛药；病人不敢咳嗽，怕轻微振动，切口中度疼痛；④ 3 （重）：强烈持续的剧烈疼痛，睡眠受到严重干扰，需用镇痛药物治疗。
此两种手术后疼痛分级标准均具有标准明确和使用方便等优点，并各有一定的特点和适用范围，在临床实践中可根据病人的特点和临床需要来选择最适合的方法。

第八节小儿疼痛的评估

对小儿疼痛的性质和强度进行客观评估是一相当程度的难题，此不仅因为疼痛的感受带有主观成分不易精确测量，而且也因小儿缺乏语言表达及联系既往疼痛经历的能力，即使较大儿童具有口述表达的能力，但他们的词汇量及其理解问题的能力亦是随年龄增长而逐渐积累的。一、行为评估法
（一）评估方法
对婴儿疼痛的评估，目前只限于急性疼痛，如声音的表达包括尖叫声、哭声。哭声的强度、时间，哭周期的数目、频率、音调、曲调等，可作为疼痛程度的标志。婴儿哭声的n 个声学特征可被鉴别出来，哭声的长度及发音可用于预测哭的原因，如出生、饥饿、疼痛。
面部表情是婴儿对伤害性刺激的先天性反应，“鉴别面部活动的编码系统”包括如下内容：① 将面部分为三个区域，前额及眉头、眼及鼻背、口嘴等；② 有9 种面部表情：眉收紧、挤眼、鼻唇沟加深、双唇张开、嘴垂直拉开（唇角拉紧、下巴明显下拉）、嘴水平拉大、吸嘴、舌拉紧（舌呈高耸的杆状，舌边紧锐）及下巴抖动；③ 身体部位分为上身、手臂及双腿。疼痛动作有上身的僵硬、回缩、四肢的猛烈移动和护卫。
在文献报道中己有多种有关小儿疼痛的行为评估方法，其临床应用和适用年龄见表10 一4 。有一种评估小儿术后疼痛的行为评分法是把儿童的行为用数字表示，评价指标包括哭闹、面部表情、疼痛主诉、躯体活动、腿的活动及其对触摸的反应等（表10 一5 ）。

表10 一4

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