小儿疼痛的行为评估方法临床应用

适用年龄

足跟切开术足跟穿刺、包皮环切术后疼痛骨髓抽吸免疫注射癌痛
术后疼痛各种疼痛

0 一30 天0 ? 30 天1 ? 12 个月l 一18 岁2 ? 24 月2 ? 6 岁l ? 18 岁各种年龄

214 · 第二篇基础理论

表10 一5 小儿术后疼痛的行为评分法

观察项目

评分标准

分数

血压

哭闹

躁动

焦虑

体位

疼痛主诉（适龄者）

术前值士10 % 术前值土20 % 术前值，30 % 无哭闹
哭闹，对爱抚有反应哭闹，对爱抚无反应无躁动
坐卧不安辗转反侧睡眠或安静轻度焦虑歇斯底里无特殊体位腿屈曲
抓握阴囊或腹股沟能睡眠，无痛不能定位能定位

（二）应用中注意的问题
在观察术后疼痛对小儿行为的影响时，术前需正确评价小婴儿的健康状况。与患严重疾病精神萎靡的新生儿相比，健康状态良好且处于饥饿状态的新生儿具有更强的疼痛刺激反应，所以观察者只有在术前认真访视过患儿，才能正确地判断患儿行为的改变。在出生后的第1 个月之后，因局限疼痛刺激所产生的弥散性非特异运动明显减少，3 个月的婴儿开始能够确定受刺激的部位，并能触摸和保护疼痛部位；受到针刺时婴儿能收回受刺激的肢体，年龄稍大的婴儿可表现为烦躁不安或异常的不平静。
与其他气质差异一样，疼痛反应的个体差异在婴儿期已出现，并能影响个体的疼痛行为，例如女婴对于疼痛的反应似乎比男婴更强烈，疼痛亦可影响婴儿的其他行为指标，如疼痛患儿不爱玩耍，且常有食欲不振，急性疼痛甚至可影响他们的意识状态，患儿表情淡漠而且痛苦。婴儿对于慢J 陛严重疼痛的反应包括饮食和睡眠障碍，缺乏愉快的表情，对于父母或护士的安慰没有反应等。有人以行为改变为指标，提出了一种判断幼儿疼痛的计分法（表10 一6 ）。此计分法重视了心理因素在幼儿疼痛反应中的作用。

第十章疼痛的评估与测量· 2 巧

表10 一6 幼儿疼痛的观察计分法

观察方式

行为指标

疼痛

休息时诉述疼痛，自发地保护疼痛部位自述躯体不适指出疼痛区域移动躯体时出现疼痛对检查疼痛部位有情绪反应移动位置尽量减轻疼痛

心理活动抑制

缺乏表情对环境表情淡漠运动少且慢出现退缩性行为征象不喜欢社交

焦虑

紧张、恐俱具有保护能力优郁、易激惹、易哭

注：每一行为指标均按5 分制计分

二、生理学疼痛测试法
有研究表明，新生儿在无麻醉或镇痛的情况下施包皮环切术会出现生理干扰现象，如心跳、呼吸加速，经皮测代b 和皮肤电导增加。虽然这些改变的个体差异相当大，但若在组织损伤情况下出现或同时伴有行为学方面的改变，就会成为十分有用的客观指标，不仅能反映疼痛的强度，而且与应用镇痛剂的反应密切相关。
有研究证实，新生儿包皮环切术后短时间内血清皮质醇明显增加，而且术中唤醒和痛苦的程度与皮质醇水平增加的程度相关，平静和温柔的刺激能减小此种垂体一肾上腺对疼痛刺激的反应。值得注意的是，虽然疼痛患儿可有内分泌反应，但围术期激素水平的升高并不意味着新生儿一定有疼痛。因此一般认为，明显的内分泌反应仅可能是小婴儿需要进行围术期镇痛治疗的原因，而对临床医师判断有无疼痛及疼痛强度并无帮助。
在小儿，疼痛加重的特征性表现有：① 表情痛苦加剧；② 声音改变，如呻吟、哭闹；③ 皮肤苍白、肢体出冷汗；④ 躯干或肢体僵硬；⑤ 呼吸表浅、不规则；⑥ 血压、心率变化等。但是以上各项并不作个别计分，而是由观察者根据全面情况作出判断。
三、推测式方法
推测式方法特别适合于年龄较小的儿童，常用的方法有如下几种。
1 ．颜色选择法研究发现，用不同颜色可帮助5 一10 岁儿童表达疼痛的严重程度。如让小儿从7 种颜色中选择一种代表疼痛，红、黑、紫常被选为疼痛的标志。评估疼痛时常采用很多组不同

216 · 第二篇基础理论
直径的同心圆，以红色代表痛，黑色代表情绪，直径长度代表疼痛强度。
El 砌ld 用8 种颜色的蜡笔，让小儿自已组合成颜色的度量法，以不同的颜色代表不同程度的疼痛，从无痛到最痛，用蜡笔在绘有身体轮廓的图纸上涂色，以指出不同部位和不同程度的疼痛。2 . Hester 手卜克牌法择。一4 的扑克牌以代表不同程度的疼痛，让小儿选择以表示其所受疼痛的程度。
3 ．系列动画片法儿科疼痛详细的系列动画片法包括24 套图，代表有可能引起疼痛的状况，分为4 方面情况：医学方面、娱乐方面、一般日常生活活动及社会心理方面。经过与240 名4 一19 岁的儿童交谈，提问以往的疼痛病史以后，要求他们检查动画片，并根据痛的强度和时间进行评分，分别以红、黄绿代表“很强”、“一些”、“很轻”的疼痛强度，然后，将此动画片作为儿童选择的画片，以代表疼痛程度。
El 阴d 用一套5 种动画片作为疼痛的推测式方法，图上的狗处于不同的疼痛情况：休息、摇摆而撞着鼻子、从狗窝中掉下来、撞着头部、脚爪砰然被关在车门上，以此匹配儿童的疼痛情况。四、直接自报法

1 ．口头描述法直接根据儿童的口述，了解疼痛的性质、强度、部位、高峰期和持续时间等，但是，儿童的口述难免带有偏见、夸张和缩小，应注意配合仔细的观察。
2 ．面谈评估法面谈有独特的作用，可以了解很多信息，包括疼痛原因，环境的或内源性的疼痛激化因素，家庭成员或朋友的反应，患儿对治疗的态度和要求等。
面谈有组合式和半组合式之分，后者可以获得很多关于小儿痛知觉、痛表达及痛行为的信息，是一种比较自然的模式。准确面谈有三个要素：提问的方式、心理学的气氛和儿童对自已的作用及能力的了解，面谈应该在舒适的环境中进行。
综合性面谈应该包括引导式和供给式的版本，引导式版本适合于寻觅患儿的意见、态度、信赖及祈求。供给式版本在问卷上作选择，适合于寻觅患儿生命经历的真实信息。引导式比供给式更为优越，包括信息的质量和范围。主要缺点是必须和患儿面谈，才能将他们的反应加以自然分类和编码。供给式便于收集数据，但限制了信息的类型，对疼痛的感受可能被误解，不能提供疼痛的特殊信息，由于询问问题是固定式的，患儿无机会详细地去描述疼痛的各类症状，不能得到有关控制疼痛因素的有价值信息。
组成式面谈法的代表是瓦尼／汤普森儿科疼痛调查表（vami / Th 闭甲son 侧庙atric 画n question - nai , , P 驹），该调查表是由患儿、父母及医师分别独立完成，它包括v 筋、颜色编码评分法及口述评分法，可提供慢性疼痛的感觉、情绪及评估，患儿和家庭的疼痛史、症状学、治疗史及社会一环境影响疼痛的信息，适合于4 岁以上的小儿。
儿童综合性疼痛调查表（chil 七阮n conlposited pain questi ～。，CC 印）由引发式及供给式提问和定量性的VAS 及情绪的面部表情评分组成，可提供疼痛的强度、性质、持续时间、频率、部位，情绪因素，环境因素，祈求痛缓解，独自控制痛的能力，药物治疗，痛和生活的关系，痛的积极和消极后果，疼痛时依赖自已、父母或药物，对可能的致病因素的鉴别能力等信息，此法也适用于4 岁以上儿童。
小儿疼痛直接自报法、行为评估法和生理学评估法的优缺点见表10 一7 。

第十章疼痛的评估与测量· 217

表10 一7 常见小儿疼痛评估法