第十一章疼痛相关药理学· 223

丁卡因在疼痛治疗中多与利多卡因混合使用以便减少各自的用量，延长阻滞时间。常用浓度为0 . 2 ％一0 . 3 % ，成人一次最大用量不超过loomg 。
利多卡因（lid 仪川ne ，动优由ne , 1i ，配aine )
是1943 年合成的，为酞胺类中效局麻药。本药局麻性能稳定，可耐高压消毒并可长期保存。利多卡因的州值为7 . 9 ，近似生理盐水的声。与相同浓度的普鲁卡因相比，本药起效快，作用持久，麻醉效果强。利多卡因对组织无刺激，局部血管扩张不明显，加人血管收缩药可延长作用时间。利多卡因安全范围大，能穿透粘膜，可用于多种局麻方法，有全能局麻药之称。利多卡因抗室性心律失常已列为首选药。当血中浓度达到5 爬必而，可出现中毒。
利多卡因的盐酸水溶液稳定，经高压蒸汽消毒不分解，不变质，局麻时效与药液浓度有关，1 . sh 左右，作用迅速，渗透力强。其临床特点及应用利多卡因应注意：
( l ）用于浸润和阻滞时，药物在局部的弥散范围广，对组织无刺激，局部血管扩张作用不明显。( 2 ）胺基脱烃后的降解产物的局麻性能有限，毒性加大。所以发生毒性反应比普鲁卡因机会多。
( 3 ）过敏变态反应罕见，一旦将极量（中为鸣）误人血管内有发生心跳骤停的危险。( 4 ）能透过胎盘屏障，与胎儿的蛋白结合，比成人多。
( 5 ）作用于中枢神经，可见先期的昏睡，随即出现惊厥、虚脱甚至休克。
( 6 ）存在个体差异，应用时先从小剂量开始。
( 7 ）除另有原因，一般在注射液中加肾上腺素，2 一10m 扩L ，以免产生快速的耐药性。利多卡因用于表面麻醉时用2 ％一4 ％水溶液，浸润麻醉用0 . 25 ％一0 . 5 ％等渗液，神经阻滞和硬膜外阻滞时用1 ％一2 ％液加肾上腺素，当血浆内浓度达3 一511 官L 时，临床上常顿时出现毒性反应。因此，一次用量不要随便超过0 . 2 一0 . 49 。静脉注射或静脉滴注一般限用于心律失常的治疗。疼痛治疗时多采用2 ％溶液加人其他药物并用。利多卡因软膏经皮镇痛用2 . 5 ％一5 ％浓渡，利多卡因离子导人用4 ％浓度。痛点注射可用0 . 2 ％一1 ％浓度，神经阻滞用0 . 5 ％一1 % ，最大安全剂量为200 ? 4 ( X ) mg 。
布比卡因（bupi 面ne , ? . )
属酞胺类长效局麻药，作用时间长达3 一Zh 左右。能耐多次蒸气加热消毒。使用该药时应注意：
( l ）要用刚启开安瓶内药液，剩下的废弃。
( 2 ）硬膜外麻醉时切忌误人静脉丛，因药液吸收后经奇静脉而人心腔，导致心搏骤停。( 3 ）采用硬膜外麻醉行剖宫产时应用浓度应＜0 . 5 ％。
( 4 ）药液浓度＜0 . 25 ％时，没有肌肉松弛作用，0 . 5 ％时才开始出现不完全的肌肉松弛，0 . 75 % 时肌肉松弛明显。骨骼肌张力下降。
( 5 ）布比卡因对心肌毒性较强，引起循环虚脱与惊厥作用较小，如果两者同时发生，且循环复苏较困难。
布比卡因由于作用时效长，用于术后止痛时用0 . 25 ％溶液，硬膜外阻滞用0 . 5 ％一0 . 75 ％溶液，用0 . 125 ％一0 . 25 ％布比卡因可用于多种神经阻滞镇痛，起效时间为5 ? 7 面n , 15 一30 而D 作用达高峰，时效为3 一sh 。镇痛有效血浆浓度为0 . 1 一1 ．。呵过，达4 朴岁而时可产生毒性反应。罗呱卡因（roniv 舰‘ne ，斑以聊n )
是一种新型酞胺类长效局麻药，是布比卡因的同分异物体，为纯S 镜像体。1 侧拓年以耐乐品( N 叨甲in ）作为商品名上市。其脂溶性大于利多卡因，小于布比卡因。与布比卡因一样，罗娠卡因具

224 · 第二篇基础理论

有很强的血浆蛋白结合作用，主要与al 酸糖蛋白结合。罗呱卡因对中枢系统和心血管的毒性比布比卡因小，但比利多卡因大。高浓度（7 . 5 mg ／而和ro mg ／耐）时可产生可靠的镇痛和深度运动阻滞。Zm 扩耐的罗呱卡因硬膜外持续输注，可产生有效的术后镇痛和分娩镇痛，且运动阻滞较同样镇痛效果的布比卡因轻，最佳输注速度为6 一8 mg / h , 2 . 5 ％一7 . 5 ％的罗呱卡因可用于神经阻滞。罗呱卡因扩血管作用小，使用时不加肾上腺素。0 . 2 ％罗呱卡因常用于疼痛治疗，不影响运动，是较理想的疼痛治疗药物。

（张丽莉都双林）

第二节麻醉性镇痛药及其拮抗药

麻醉性镇痛药（n 二otie 朋al 罗Sics ）是中枢性镇痛药，是指能解除或减轻疼痛并改变对疼痛的情续反应的药物。随着阿片受体的发现和大量合成麻醉性镇痛药的问世，将能与阿片受体结合并产生不同程度激动效应的天然的或合成的物质，统称为阿片类物质（叩ioids ）。阿片受体按其激动后产生的不同效应分为4 型，即拜、‘、6 、和a 受体，其中拌受体又分为拜，和内两个类型。阿片受体激动药主要激动拌受体，代表药物：吗啡、呱替吮、芬太尼；阿片受体激动一拮抗药主要激动‘和a 受体，对群受体有不同程度的拮抗作用，代表药物：喷他佐辛、纳布啡、烯丙吗啡；阿片受体拮抗药主要拮抗产受体，代表药物：纳洛酮、纳曲酮。麻醉性镇痛药在临床麻醉、疼痛治疗中应用很广，可作为麻醉前用药、麻醉辅助用药、复合全麻以及术后镇痛和癌痛治疗。

一、阿片受体激动药

吗啡（mo 咖ine )
是阿片受体激动药的经典代表，是阿片生物碱。
【 理化特性］为白色结晶性粉末或有丝光的结晶。无臭、味苦，遇光易变质，易溶于水，微溶于乙醇或甘油，不溶于氯仿或乙醚。
「药理作用］
( l ）对中枢神经系统的作用吗啡作用于脊髓、延髓、中脑和丘脑等痛觉传导区阿片受体而提高痛闭，在产生镇痛作用的同时，还作用于边缘系统的阿片受体，消除由疼痛引起的焦虑、紧张等情绪反应，甚至产生欣快感。吗啡抑制咳嗽中枢激动催吐化学感受区，引起恶心、呕吐。( 2 ）对呼吸的作用吗啡通过激动脑干呼吸中枢的内受体而产生呼吸抑制作用，表现为呼吸频率减慢，每分钟通气量减少。呼吸抑制程度与剂量相关，大剂量可致呼吸停止。
( 3 ）对心血管的作用治疗剂量吗啡对正常人心血管无明显影响，由于对血管平滑肌的直接作用和释放组胺的间接作用，可引起外周血管扩张而致血压下降，在低血容量和直立时更易发生。( 4 ）对消化系统作用吗啡增加胃肠道平滑肌和拮抗肌的张力，减弱消化道推进性蠕动而引起便秘。增加胆道平滑肌张力，使胆道压力升高。
( 5 ）对泌尿系统的作用吗啡引起膀胧括约肌收缩，引起尿储留。
〔 体内过程］吗啡肌内注射后吸收良好，巧一30 面n 起效，45 一卯han 产生最大效应，持续约4h 。静脉注射后20 而n 产生最大效应。吗啡与血浆蛋白结合率约30 % ，静脉注射后有不到O , 1 % 透过血脑屏障而升达中枢神经系统，与阿片受体结合产生强效镇痛作用。小儿的血脑屏障更易通过，故小儿对吗啡的耐量小。吗啡可透过胎盘，吗啡吸收后主要经肝脏代谢，代谢产物主要由肾脏

第十一章疼痛相关药理学
【 临床应用〕
( l ）麻醉前用药及静脉麻醉复合用药。
( 2 ）急慢性疼痛治疗，包括静脉硬膜外给药。
( 3 ）治疗左心衰竭所致肺水肿，以减轻呼吸困难，促进肺水肿消失。但呼吸衰竭时禁用。【 剂型、用法、用量」片剂：每片sn 州片或10 11 娜片。注射剂：每支5 毗（0 . 5 耐）或每支lomg ( lmI ）。硫酸吗啡控释片（美施康定）有10 11 娜片、30 lr 官片、6on 娜片，为12h 缓释片。麻醉前用药：