第一节局部麻醉药

局部麻醉药（简称局麻药）是在适当的浓度下局部应用于神经末梢或神经干，可逆地阻断神经冲动的产生和传导的药物。它能在意识清醒状态下，使局部痛觉暂时消失，作用结束后，对神经纤维和细胞无形态上的损伤且神经功能可完全恢复。
理想的局麻药应具有以下几个性质：① 无局部刺激作用和毒性；② 作用是可逆的；③ 安全性能高；④ 起效迅速且停药后效果消失也迅速；⑤ 水溶性高，物理化学性质稳定且能耐受高压灭菌。一、局麻药的理化性质
（一）化学结构
局麻药主要由芳香基、中间链和胺基三部分组成，芳香基是局麻药亲脂疏水性的关键部分，中间链主要由脂链或酸胺链组成，胺基具有亲水疏脂性质。根据化学结构的不同，将局麻药分为2 类，即脂类和酞胺类。化学结构的微小变化，可引起理化性质的变化，导致麻醉效果与毒性的明显差异，常用的脂类局麻药有普鲁卡因、丁卡因，酞胺类有利多卡因、布比卡因和罗呢卡因（二）解离指数（博a )
大部分的局麻药呈弱碱性，不易溶于水，临床上使用的局麻药多与酸结合形成可溶于水的盐。在水溶液中，这种盐离解为带电荷的季胺和碱基。局麻药的碱基与阳离子的比率受声的影响。pKa = PH 一吨（碱基／阳离子）
pKa 值因局麻药种类而异，大部分局麻药的PKa 是在7 . 5 一9 . 0 之间。局麻药的有效成分为碱基，在酸性环境（如炎性组织）中，碱基不易被解离出来，局麻药的效果就差。另外，硬膜外麻醉或腰麻的起效时间也受碱基的影响，pKa 越小，局麻药起效越快。

二、局麻药的作用机制
局麻药作用于神经组织，使神经纤维对刺激的兴奋闭升高，动作电位幅度降低，传导速度减慢，不应期延长，继之动作电位的产生能力完全消失。神经纤维的直径越细，其对局麻药的作用越敏感，而神经冲动的恢复是按相反的顺序进行的。局麻药在较高的浓度下也能抑制平滑肌和骨骼肌的活动。各类神经纤维的功能及其对局麻药的敏感性见表11 一1 。
神经细胞膜的去极化依赖于钠离子的内流，局麻药可通过阻滞钠离子的内流抑制动作电位的产生和神经冲动的传导，从而产生麻醉作用。当细胞外高钠时可减弱局麻药的作用，反之当细胞外低钠时则增强局麻药的作用，这提示局麻药的作用与神经细胞膜的钠通道有关。局麻药在机体内以未解离型和解离型2 种形式存在。实验证明，未解离型（如仲胺和叔胺），可穿透神经组织的髓鞘和轴索膜，从膜外进人钠通道发挥阻滞作用；解离型（如季胺），从轴索膜内面经过打开的通道闸门进人钠通道发挥阻滞作用，称之为使用依赖性（use 一d 甲沈dence ）阻滞作用，即打开的通道越多，被阻滞的通道也越多，所以兴奋的神经比静息状态的神经对局麻药更为敏感。膜膨胀学说认为局麻

220 · 第二篇基础理论

药与细胞膜接触后通过脂质分子的活化，使细胞膜的结构膨胀、侧压增加、离子通道变窄、阳离子的通过受阻，钠离子的内流减少，膜对刺激的传导作用被阻断，不能引起细胞膜去极化。细胞外钙离子能减弱局麻药的作用，钙通道阻滞剂可增强局麻药的作用，提示钙离子可改变膜表面电位，调节钠通道与局麻药分子的亲和力。

表11 一1 各类神经纤维的相对粗细和对局麻药阻断的敏感性

纤维类型功能A 型

直径（脚）髓鞘传导速度（而s ）阻断敏感性

本位感受、运动触觉、压觉
肌梭
痛觉、温觉
自主神经节前纤维

三、局麻药的体内过程
局麻药从局部给药至被吸收人血液的快慢受下列因素的影响：① 剂量和浓度；② 给药的部位和方法；③ 局麻药的理化性质；④ 是否添加血管收缩药等。
酞胺类药进人血液后约有55 ％一90 ％与血浆蛋白结合，特别是与al 酸性糖蛋白结合。局麻药的脂溶性越高，从血液进人组织的速度越快，血中游离的局麻药越少；局麻药与蛋白结合率越高，血中游离的局麻药越少。创伤、心肌梗死、肿瘤、吸烟、肾功能不全等会增加血中。；酸性糖蛋白的浓度，而口服避孕药则降低al 酸性糖蛋白的浓度，这些因素可影响血液中游离的局麻药的含量，进一步影响全身毒性作用，进入血液中的局麻药与血液成分结合的同时随血流先进人血液较多的脏器，如肺、肝、脑、肾，而后再分部到肌肉、脂肪组织和骨组织。
脂类局麻药主要被血浆中的假性乙酞胆碱脂酶水解，其血浆半衰期短，酞胺类局麻药在肝脏经微粒体的氧化酶脱烷基化代谢降解。如普鲁卡因经组织和血浆内脂酶水解产生氨苯甲酸和二乙氨基乙醇，前者so ％由尿排出，后者30 ％由尿排出。利多卡因经肝代谢后生成中间产物仲胺一乙基甘氨酸二甲代苯胺和乙醛，约20 ％一3O ％以上原型从尿排出。因此，肝功能异常患者利多卡因的半衰期延长。布比卡因6 ％的原型出现于尿液中，仅少量进人胆汁，肠吸收不完全最终存在于粪便中。局麻药可通过胎盘进人胎儿血液循环，但不同局麻药通过胎盘的能力不同，主要与其脂溶性和蛋白结合率有关。实际上临床使有量的局麻药血中浓度是很低的，进人胎儿血液循环的量也很少，进人胎儿血液后也与蛋白结合，实际能进人脑的浓度非常低。另外，脂类局麻药大部分被血浆胆碱脂酶分解，进人胎儿的部分就更为少量。

四、局麻药的全身作用
正常用量的局麻药在麻醉和疼痛治疗时，经体内的代谢不会引起明显的全身症状，局麻药用量

第十一章疼痛相关药理学· 221

过大、浓度过高，特别是误入血管后会出现以心血管和中枢神经系统为主的多种不良反应。其全身作用是血中浓度依赖性的，但对局麻药的敏感性受个体因素的影响。临床上低蛋白血症、肝肾功能障碍、短时间多次给药者易发生中毒反应。
（一）中枢神经系统的反应
局麻药在中枢神经系统的作用，起初表现为眩晕、烦躁不安、肌肉震颤，继而发展为神志错乱、全身性肌肉强直、阵挛性惊厥，可造成呼吸困难、二氧化碳蓄积与低氧血症，进一步转人昏迷，呼吸麻痹。中枢神经系统抑制性神经元对局麻药比较敏感，引起脱抑制而出现兴奋状态。静脉注射安定、咪哩安定、硫喷妥钠、异丙酚等，加强抑制性神经元如GABA 能神经元的作用，可阻滞惊厥的发作。局麻药引起的惊厥是抑制的减弱，而不是兴奋的加强。一般来说，局麻作用越强越容易引起惊厥。普鲁卡因易影响中枢神经系统，这也是临床上被利多卡因取代的原因之一。可卡因可引起欣快和一定程度的情绪及行为改变。
（二）心血管系统的作用
局麻药对心血管系统的作用表现为心肌兴奋性降低、心肌收缩力减弱、传导速度减慢、不应期延长、血管平滑肌松弛、小动脉扩张。因局麻药能抑制异位起搏点的自律性，有利于心律失常的纠正。利多卡因为首选药，也可因中枢兴奋引起暂时性的血压升高、心率加快，继而表现为心率减慢、血压下降、传导阻滞。心肌对局麻药的耐受性相对较高，中毒后常见呼吸先停而后有心跳停止，其中布比卡因毒性反应较重，一旦发生心跳停止，复搏比较困难。故宜紧急采用人工呼吸循环抢救。（三）高敏反应和变态反应
局麻药因体质而异引起高敏反应和变态反应。应用小剂量局麻药即出现毒性反应可考虑为高敏反应，变态反应主要由脂类局麻。起。一般认为，脂类局麻药的NH 洲坦卜oo ～根与IgE 形成半抗原。局麻药中的甲基对经苯甲酸脂和对经基苯甲酸盐也可形成半抗原引起变态反应。
局麻药加肾上腺素引起的面色苍白、血压升高、心率加快以及因紧张而引起的虚脱应与变态反应相鉴别。
单胺氧化酶抑制剂（如优降糖）可提高脑内单胺的蓄积，增强局麻药（可卡因）诱发惊厥的可能。大剂量呢替吮有可能增强利多卡因引起的中枢毒性。不同局麻药其毒性也有差异，利多卡因引起中毒的浓度和剂量有较宽的幅度，而布比卡因其幅度较窄。
（四）中毒反应的防治
在疼痛治疗中，局麻药的用量较少和浓度较低，引起中毒反应的报道也少。发生中毒的主要原因是血管内意外注药，或短时间内重复用药，使血中局麻药的浓度超过阑剂量而致。因此，预防中毒反应主要是确保不注人血管内和不在短时间内多次给药。合理选择局麻药与其他药物配伍，既可增强镇痛效果，又可减少局麻药用量，从而降低中毒反应的发生率。
一旦发现有毒性反应的症状或体征，首先应立即停药，轻者多能自动恢复，不需要特殊处理。重者给予面罩吸氧或人工呼吸。控制惊厥发作可用安定0 . 1 一0 . 2 州酬kg 肌内注射，咪哇安定0 . IIT 州k 哪内注射，硫喷妥钠111 娜纯肌内注射。合并循环抑制者开放静脉愉液，并加适量的血管活性药物，以维持循环状态稳定。

五、影响局部麻醉药作用的因素
1 ．体液的声局麻药在体内有2 种形式：游离碱基（R : N ）与带电的阳离子（R : NH 十），其电离

222 · 第二篇基础理论

药物解离常数（pKa ）与体液pH 决定着游离碱基和带电阳离子的比率，游离碱基亲脂性高，游离碱基越多，局部麻醉作用越强。pH 偏高时，游离碱基较多，局麻作用增强；反之，局麻作用减弱。2 ．药物浓度局麻药按一级动力学消除，其半衰期不因血药浓度高低而变化。增加药物浓度与延长局麻作用时间并不成正比率关系，反而易引起中毒反应。在疼痛治疗中，浓度过高会阻滞运动神经，也是不可取的。
3 ．血管收缩药局麻药中加微量的肾上腺素或麻黄素可使用药局部血管收缩、减慢药物吸收，使其作用时间延长并可减少毒性反应。但在手指或足趾等末梢部位用药时，禁加血管收缩药。六、常用局部麻醉药
在疼痛治疗中，常用的局部麻醉药有醋类的普鲁卡因和丁卡因，酞胺类的利多卡因、布比卡因、罗呱卡因。常用局部麻醉药的比较见表11 一2o

表11 一2 分类pKa 相对分子质量脂溶性

几种常用局部麻醉药的比较

相对强度（比值）相对毒性（比值）时效（h ）一次极量（吨）

醋类
普鲁卡因丁卡因酞胺类
利多卡因布比卡因罗呱卡因

普兽卡因（p , aine , no , aine )
亲脂性低，不易穿透粘膜，故只作注射用药。其盐酸盐水溶液不稳定，不易长久保存和高压消毒，蛋白结合率较低，主要由血浆假性胆碱醋酶水解。体内代谢速度快，消除半衰期短，作用时间较短。弥散性能差，起效时间慢。其代谢产物对氨苯甲酸能对抗磺胺类药物的抗菌作用，故不易与磺胺类药物同时使用。
在疼痛治疗中，主要用于痛点注射。注药后1 一3 而n 开始起效。维持30 一45 而n 。溶液中加人少量的肾上腺素能使作用延长到1 一Zh 。用药过量会引起中毒反应，偶见过敏反应，有过敏史者可用利多卡因代替。成人一次最大剂量为190
丁卡因（tet 二aine , dicaine )
为醋类长效局麻药，其化学结构与普鲁卡因相似，是对氨苯甲酸的衍生物。局麻作用强，为普鲁卡因的ro 一16 倍，但起效慢、亲脂性高、穿透性强、粘膜表面麻醉止痛效果好，易被吸收人血，吸收后其毒性也较普鲁卡因大。因毒性大，一般不用于浸润麻醉。在血中被胆碱醋酶水解速度较普鲁卡因慢，作用时间长，约2 一3h 。其代谢产物主要由肾排泄。丁卡因亲脂性高，对中枢神经系统有明显的抑制作用。对心肌的抑制作用较强，因而心脏毒性大。对血管平滑肌有直接的松弛作用。

第十一章疼痛相关药理学· 223

丁卡因在疼痛治疗中多与利多卡因混合使用以便减少各自的用量，延长阻滞时间。常用浓度为0 . 2 ％一0 . 3 % ，成人一次最大用量不超过loomg 。
利多卡因（lid 仪川ne ，动优由ne , 1i ，配aine )
是1943 年合成的，为酞胺类中效局麻药。本药局麻性能稳定，可耐高压消毒并可长期保存。利多卡因的州值为7 . 9 ，近似生理盐水的声。与相同浓度的普鲁卡因相比，本药起效快，作用持久，麻醉效果强。利多卡因对组织无刺激，局部血管扩张不明显，加人血管收缩药可延长作用时间。利多卡因安全范围大，能穿透粘膜，可用于多种局麻方法，有全能局麻药之称。利多卡因抗室性心律失常已列为首选药。当血中浓度达到5 爬必而，可出现中毒。
利多卡因的盐酸水溶液稳定，经高压蒸汽消毒不分解，不变质，局麻时效与药液浓度有关，1 . sh 左右，作用迅速，渗透力强。其临床特点及应用利多卡因应注意：
( l ）用于浸润和阻滞时，药物在局部的弥散范围广，对组织无刺激，局部血管扩张作用不明显。( 2 ）胺基脱烃后的降解产物的局麻性能有限，毒性加大。所以发生毒性反应比普鲁卡因机会多。
( 3 ）过敏变态反应罕见，一旦将极量（中为鸣）误人血管内有发生心跳骤停的危险。( 4 ）能透过胎盘屏障，与胎儿的蛋白结合，比成人多。
( 5 ）作用于中枢神经，可见先期的昏睡，随即出现惊厥、虚脱甚至休克。
( 6 ）存在个体差异，应用时先从小剂量开始。
( 7 ）除另有原因，一般在注射液中加肾上腺素，2 一10m 扩L ，以免产生快速的耐药性。利多卡因用于表面麻醉时用2 ％一4 ％水溶液，浸润麻醉用0 . 25 ％一0 . 5 ％等渗液，神经阻滞和硬膜外阻滞时用1 ％一2 ％液加肾上腺素，当血浆内浓度达3 一511 官L 时，临床上常顿时出现毒性反应。因此，一次用量不要随便超过0 . 2 一0 . 49 。静脉注射或静脉滴注一般限用于心律失常的治疗。疼痛治疗时多采用2 ％溶液加人其他药物并用。利多卡因软膏经皮镇痛用2 . 5 ％一5 ％浓渡，利多卡因离子导人用4 ％浓度。痛点注射可用0 . 2 ％一1 ％浓度，神经阻滞用0 . 5 ％一1 % ，最大安全剂量为200 ? 4 ( X ) mg 。
布比卡因（bupi 面ne , ? . )
属酞胺类长效局麻药，作用时间长达3 一Zh 左右。能耐多次蒸气加热消毒。使用该药时应注意：
( l ）要用刚启开安瓶内药液，剩下的废弃。
( 2 ）硬膜外麻醉时切忌误人静脉丛，因药液吸收后经奇静脉而人心腔，导致心搏骤停。( 3 ）采用硬膜外麻醉行剖宫产时应用浓度应＜0 . 5 ％。
( 4 ）药液浓度＜0 . 25 ％时，没有肌肉松弛作用，0 . 5 ％时才开始出现不完全的肌肉松弛，0 . 75 % 时肌肉松弛明显。骨骼肌张力下降。
( 5 ）布比卡因对心肌毒性较强，引起循环虚脱与惊厥作用较小，如果两者同时发生，且循环复苏较困难。
布比卡因由于作用时效长，用于术后止痛时用0 . 25 ％溶液，硬膜外阻滞用0 . 5 ％一0 . 75 ％溶液，用0 . 125 ％一0 . 25 ％布比卡因可用于多种神经阻滞镇痛，起效时间为5 ? 7 面n , 15 一30 而D 作用达高峰，时效为3 一sh 。镇痛有效血浆浓度为0 . 1 一1 ．。呵过，达4 朴岁而时可产生毒性反应。罗呱卡因（roniv 舰‘ne ，斑以聊n )
是一种新型酞胺类长效局麻药，是布比卡因的同分异物体，为纯S 镜像体。1 侧拓年以耐乐品( N 叨甲in ）作为商品名上市。其脂溶性大于利多卡因，小于布比卡因。与布比卡因一样，罗娠卡因具

224 · 第二篇基础理论

有很强的血浆蛋白结合作用，主要与al 酸糖蛋白结合。罗呱卡因对中枢系统和心血管的毒性比布比卡因小，但比利多卡因大。高浓度（7 . 5 mg ／而和ro mg ／耐）时可产生可靠的镇痛和深度运动阻滞。Zm 扩耐的罗呱卡因硬膜外持续输注，可产生有效的术后镇痛和分娩镇痛，且运动阻滞较同样镇痛效果的布比卡因轻，最佳输注速度为6 一8 mg / h , 2 . 5 ％一7 . 5 ％的罗呱卡因可用于神经阻滞。罗呱卡因扩血管作用小，使用时不加肾上腺素。0 . 2 ％罗呱卡因常用于疼痛治疗，不影响运动，是较理想的疼痛治疗药物。

（张丽莉都双林）

第二节麻醉性镇痛药及其拮抗药

麻醉性镇痛药（n 二otie 朋al 罗Sics ）是中枢性镇痛药，是指能解除或减轻疼痛并改变对疼痛的情续反应的药物。随着阿片受体的发现和大量合成麻醉性镇痛药的问世，将能与阿片受体结合并产生不同程度激动效应的天然的或合成的物质，统称为阿片类物质（叩ioids ）。阿片受体按其激动后产生的不同效应分为4 型，即拜、‘、6 、和a 受体，其中拌受体又分为拜，和内两个类型。阿片受体激动药主要激动拌受体，代表药物：吗啡、呱替吮、芬太尼；阿片受体激动一拮抗药主要激动‘和a 受体，对群受体有不同程度的拮抗作用，代表药物：喷他佐辛、纳布啡、烯丙吗啡；阿片受体拮抗药主要拮抗产受体，代表药物：纳洛酮、纳曲酮。麻醉性镇痛药在临床麻醉、疼痛治疗中应用很广，可作为麻醉前用药、麻醉辅助用药、复合全麻以及术后镇痛和癌痛治疗。

一、阿片受体激动药

吗啡（mo 咖ine )
是阿片受体激动药的经典代表，是阿片生物碱。
【 理化特性］为白色结晶性粉末或有丝光的结晶。无臭、味苦，遇光易变质，易溶于水，微溶于乙醇或甘油，不溶于氯仿或乙醚。
「药理作用］
( l ）对中枢神经系统的作用吗啡作用于脊髓、延髓、中脑和丘脑等痛觉传导区阿片受体而提高痛闭，在产生镇痛作用的同时，还作用于边缘系统的阿片受体，消除由疼痛引起的焦虑、紧张等情绪反应，甚至产生欣快感。吗啡抑制咳嗽中枢激动催吐化学感受区，引起恶心、呕吐。( 2 ）对呼吸的作用吗啡通过激动脑干呼吸中枢的内受体而产生呼吸抑制作用，表现为呼吸频率减慢，每分钟通气量减少。呼吸抑制程度与剂量相关，大剂量可致呼吸停止。
( 3 ）对心血管的作用治疗剂量吗啡对正常人心血管无明显影响，由于对血管平滑肌的直接作用和释放组胺的间接作用，可引起外周血管扩张而致血压下降，在低血容量和直立时更易发生。( 4 ）对消化系统作用吗啡增加胃肠道平滑肌和拮抗肌的张力，减弱消化道推进性蠕动而引起便秘。增加胆道平滑肌张力，使胆道压力升高。
( 5 ）对泌尿系统的作用吗啡引起膀胧括约肌收缩，引起尿储留。
〔 体内过程］吗啡肌内注射后吸收良好，巧一30 面n 起效，45 一卯han 产生最大效应，持续约4h 。静脉注射后20 而n 产生最大效应。吗啡与血浆蛋白结合率约30 % ，静脉注射后有不到O , 1 % 透过血脑屏障而升达中枢神经系统，与阿片受体结合产生强效镇痛作用。小儿的血脑屏障更易通过，故小儿对吗啡的耐量小。吗啡可透过胎盘，吗啡吸收后主要经肝脏代谢，代谢产物主要由肾脏

第十一章疼痛相关药理学
【 临床应用〕
( l ）麻醉前用药及静脉麻醉复合用药。
( 2 ）急慢性疼痛治疗，包括静脉硬膜外给药。
( 3 ）治疗左心衰竭所致肺水肿，以减轻呼吸困难，促进肺水肿消失。但呼吸衰竭时禁用。【 剂型、用法、用量」片剂：每片sn 州片或10 11 娜片。注射剂：每支5 毗（0 . 5 耐）或每支lomg ( lmI ）。硫酸吗啡控释片（美施康定）有10 11 娜片、30 lr 官片、6on 娜片，为12h 缓释片。麻醉前用药：成人剂量为8 一10m 留次，皮下或肌内注射。疼痛治疗：静脉注射或静脉患者自控镇痛（代认）; 硬膜外单次注射吗啡2 一4mg 或硬膜外患者自控镇痛（代EA ）。口服美施康定以每12h 服用3O 嗯为初始剂量，必要时可增加到60 11 州次，印一300 琳扩d 。
［不良反应及配伍禁忌］
( l ）一般不良反应有眩晕、呕吐、便秘、排尿困难等。反复作用产生耐受性，即需要逐渐增加剂量才能产生原来的效应，即依赖性（由于内源性阿片样肤减少），如果突然停药会发生一系列生理扰乱，如烦躁、失眠、肌肉震颤、呕吐、腹痛、散瞳、流涎、出汗等。吗啡过量造成急性中毒，表现为：昏迷，呼吸深度抑制，瞳孔缩小成针尖样，血压下降，体温下降。
( 2 ）配伍禁忌临床所用吗啡针剂为盐酸盐或硫酸盐，不能与氨茶碱、巴比妥类药钠盐、澳化物、碘化物、高锰酸钾、肝素钠、氯丙嗦、异丙嚓、呢替吮等接触或混合，以免发生混浊甚至沉淀。( 3 ）禁忌证① 支气管哮喘患者；② 上呼吸道梗阻；③ 颅内占位性病变或颅脑外伤；④ 严重肝功能障碍者；⑤ 诊断未明的急腹症；⑥ 待产妇。
派替咤（州坛diul )
是苯基呱吮的衍生物，阿片受体激动剂。
【 性状及体内过程］本品为白色结晶粉末，无臭、溶于水、乙醇、氯仿，几乎不溶于乙醚。口服注射均可吸收，肌内注射吸收快，吸收后经肝脏代谢，Tl 二为3 一4h 。
【 药理作用］呢替陡的镇痛效价约为吗啡的1 / l0 ，镇静作用较吗啡弱。对呼吸有明显的抑制作用，主要表现为潮气量减少。呱替咤有奎尼丁样作用，对心肌有直接抑制作用；呢替吮有阿托品样作用，可使心率增快，抑制涎液分泌，不引起瞳孔缩小。
【 临床应用」用于各种剧烈疼痛及麻醉前给药。镇痛：口服成人每次50 一1 oomg ，每日刀刃－仰mg 。肌内注射每次25 一loomg , 100 一绷m 岁d 。静脉注射每次0 . 3 叹犷吨以下。硬膜外给药24h 总量1 一2 . 511 娜吨。麻醉前用药：肌内注射1 一Zn 娜吨。使用注意：对局部有刺激性，不宜皮下注射；婴幼儿慎用，禁忌证与吗啡基本相同。
［不良反应及配伍禁．急1 治疗剂量呱替陡有时可引起轻度不良反应：眩晕、出汗、恶心、呕吐，等。反复作用也易产生耐受性和依赖性，成瘾者使用大剂量呱替吮可出现中枢神经系统兴奋现象，表现为澹妄、瞳孔散大、抽搐等。本品注射液不能接触氨茶碱、巴比妥类药钠盐、肝素钠、碘化物、碳酸氢盐。接受单胺氧化酶抑制药治疗的患者使用呱替咤时可产生严重反应，表现为严重高血压、抽搐、呼吸抑制、长时间昏迷甚致死亡。
芬太尼（fentanyl ）、舒芬太尼（测Fen 画D 、阿芬太尼（成ntanil ）和雷米芬太尼（此浏晚川班心）均为苯基呱陡衍生物。雷米芬太尼为男年代初合成的更短效阿片类药。
【 理化特性及体内过程〕 芬太尼临床所用药物为其构椽酸盐。芬太尼脂溶性短暂，反复多次注射可产生蓄积作用，与其再分布有关。消除半衰期为4h 。主要在肝内代谢，代谢产物随尿液和胆汁排出，不到8 ％以原形从尿中排出。舒芬太尼的亲脂性约为芬太尼的2 倍，更易通过血脑屏

226 · 第二篇基础理论

障。镇痛作用较芬太尼强，持续时间也长，是由于其与阿片受体的亲和力强。消除半衰期2 . 5h ，在肝内代谢。阿芬太尼的脂溶性较芬太尼低，与血浆蛋白的结合率却较高。消除半衰期1 . 2 一1 . sh , 故作用持续时间也短，阿芬太尼在肝内转化为无药理活性的代谢物。
雷米芬太尼是卯年代初出现的短效阿片类药，具有起效快、恢复迅速、无药物蓄积等优点。消除半衰期10 一21 而n ，镇痛强度与芬太尼相同。
［药理作用］芬太尼的镇痛效价约为吗啡的100 一180 倍，静脉注射后立即生效，持续作用时间约30 而n ，舒芬太尼镇痛效价为芬太尼的5 一10 倍，作用持续时间约为其2 倍。阿芬太尼镇痛效价为芬太尼的1 / 4 ，作用持续时间约为其1 乃。雷米芬太尼镇痛效价约是阿芬太尼的巧一30 倍，但恢复时间较阿芬太尼快。4 种药物对呼吸均有抑制作用，主要表现为呼吸频率减慢，雷米芬太尼抑制作用最轻。对心血管系统影响较轻，不抑制心肌收缩力，心率减慢，无组胺释放作用。「临床应用］作为复合麻醉药的组成部分，用于麻醉诱导和麻醉维持，特别是心脏手术麻醉。治疗疼痛：芬太尼1 一5 解kg 和0 . 05 ％一0 ．巧％丁呢卡因联合硬膜外持续镇痛或患者自控硬膜外镇痛（PcEA ) ，用于手术后镇痛和无痛分娩。小量静脉注射芬太尼5o 一100 拜岁次和异丙酚211 官kg 用于人工流产术。芬太尼经皮敷贴剂（Durog 粥il ) ，可以持续释放芬太尼进人血液循环达72h ，适用于慢性疼痛、癌痛治疗。首次使用压创哪511 后，经6 一12h 芬太尼血浆浓度可产生镇痛效应，经12 一24h 血浆浓度达稳定状态，一旦到达峰值可维持72h ，每次72h 更换一次。取玩加g 痴l 后，芬太尼血浆浓度渐下降，经17h 下降约50 ％。
支气管哮喘、呼吸抑制及重症肌无力患者禁用芬太尼。
【 不良反应〕 常见为眩晕、恶心、呕吐、出汗、嗜睡、便秘及体位性低血压，静脉注射时可引起胸壁肌肉强直，注射速度过快，可出现呼吸抑制。芬太尼不宜与单胺氧化酶抑制剂合用。二氢埃托啡（di 场d 联to 甲hi , )
是1967 年合成的麻醉性镇痛药。是纯粹的阿片受体激动药。
［理化特性和体内过程〕 二氢埃托啡是婴粟碱衍生物，制品为盐酸盐。经肝脏代谢，舌下合服吸收很快，起效时间与皮下注射相似，消除半衰期分别为41 . 7 和27 . 7 而n 。
【 药理作用〕 二氢埃托啡镇痛系数强于吗啡，安全系数为吗啡的2 倍。对呼吸有抑制作用，也具有缩瞳、减慢心率等作用。长时间使用可产生依赖性，停药有戒断症状。
【 临床应用」二氢埃托啡可用于外伤性疼痛、术后痛、癌痛、平滑肌痉挛性疼痛。用于外伤性疼痛、术后痉挛性疼痛：肌内注射10 一20 鸿，或舌下含化20 一4O 滩。治疗晚期癌痛有良好的镇痛效果，对有些呢替咙无效的患者改用此药可起效，常用剂量2o 一40 滩舌下含服。但由于此药有成瘾性和较强的耐受性，使用不能超过1 个月。孕妇及哺乳期妇女忌用，不宜用于慢性疼痛。〔 不良反应］严重的不良反应是呼吸抑制，其他有头晕、恶心、呕吐、乏力、出汗、排尿困难等。本品与中枢神经抑制药合用可产生协同作用，有成瘾性。
可待因（耐颐ne )
镇痛效价为吗啡的1 / 6 ，有较强的镇咳作用，无明显镇静作用，临床上主要用作镇咳。阿片（叩itun )
为婴粟的未成熟茹果，主要成为无水吗啡。阿片：0 . 05 扩片，折合无水吗啡smg ，阿片配（叩ium tinc 帆）含无水吗啡1 ％。主要用于止痛、止泻、镇咳。
阿法罗定（安那度，安依痛，日phap 耐ine ，田陇记d , nisentil )
镇痛效价与呱替陡相似，但起效快，持续时间短，皮下注射5 而n 起效，持续Zho

第十一章疼痛相关药理学· 227 曲马多（t 翻朋d01 )
为纯阿片受体激动剂，但与阿片受体亲和力较弱，镇痛效价为吗啡的1 / l0 。口服起效快，可维持4 一sh ，不引起便秘及排尿困难。临床用于各种急慢性疼痛治疗，少产生耐药性，经肝脏代谢。常见不良反应有多汗、眩晕、恶心、呕吐、口干等。
二、阿片受体激动一拮杭药
喷他佐辛、烯丙吗啡、纳布啡此3 种药为阿片受体激动一拮抗药，这类药与纯粹的阿片受体激动药相比有以下区别：① 镇痛效价一般较小；② 对呼吸抑制作用较轻；③ 不产生欣快感；④ 很少产生依赖性。
喷他佐辛（镇痛新，伴nta 目犯ine )
其镇痛效价为吗啡的1 / 4 。口服容易吸收，肌内注射后加而n 起效，无欣快感。较大剂量可产生焦虑不安，血压升高、心率增快等症状。对大剂量引起的呼吸抑制不能用烯丙吗啡对抗，但可用纳洛酮对抗。此药主要用于镇痛。
烯丙吗啡（烯丙吗啡，耐。甲腼e )
此药的镇痛效价与吗啡相似，但不产生欣快感，反而可引起烦躁不安，临床上不用作镇痛。烯丙吗啡可拮抗阿片受体激动药的作用，包括镇痛、欣快感、呼吸抑制、缩瞳等，对镇静作用拮抗不完全。对于麻醉性镇痛药成瘾者，烯丙吗啡可激发戒断症状，故可用于麻醉性镇痛药依赖性的诊断。对于喷他佐辛和其他阿片受体激动一拮抗药引起的呼吸抑制，烯丙吗啡不仅无拮抗作用，反可使之加重。对抗麻醉性镇痛药在全麻结束后的残存作用，一般先静脉注射romg 或150 脚叼掩，10 面n 后再注射首次剂量的一半。
纳布啡（nalbuphine )
其镇痛效价与吗啡相似，少产生不适感，也不引起血压升高、心率增快，此药也可产生依赖性，呼吸抑制作用与等效剂量的吗啡相似，但有封顶效应，即超过一定剂量，呼吸抑制不再加重。纳布啡主要用于术后镇痛，肌内注射后起效迅速，消除半衰期为3 一6ho
三、阿片受体拮杭药
纳洛酮（侧山xone ，商品名N 毗an )
是纯粹的阿片受体拮抗剂，对a 受体有很强的亲和力，可解除麻醉性镇痛药，而产生拮抗作用。【 药理作用］纳洛酮拮抗麻醉性镇痛药的效价是烯丙吗啡的30 倍，不仅可拮抗吗啡等纯粹阿片受体激动药，拮抗喷他佐辛等阿片受体激动一拮抗药，还可用于安定类、氯氮平等中枢抑制药中毒，以及乙醇中毒。其亲脂性很强，约为吗啡的30 倍，易透过血脑屏障，静脉注射后脑内浓度可达血浆浓度的4 . 6 倍，而吗啡脑内浓度仅为血浆浓度的1 / l 。。应用纳洛酮拮抗麻醉性镇痛药，由于痛觉突然恢复，可产生交感神经兴奋现象，表现为血压升高、心率增快、心律失常，甚至肺水肿和心室颤动。
［体内过程］纳洛酮静脉注射后几乎立即生效，在肝内代谢，主要与葡萄糖醛酸结合。作用维持1 一4h , Tl 二为lh 。口服亦能吸收，但作用只及胃肠外给药的2 ％。
【 临床应用〕 纳洛酮是目前临床上应用最广的阿片受体拮抗药。
( l ）用于麻醉性镇痛药中毒成人用量，一次0 . 4 鸣或0 . In 娜掩，必要时2 一3 而n 后重复使用，皮下、肌内或静脉注射。
( 2 ）拮抗麻醉性镇痛药的残余作用，皮下、肌内或静脉注射1 . 3 一3 . 0 拜岁掩。

228 · 第二篇基础理论

( 3 ）用于急性酒精中毒，轻度中毒（表现为兴奋症状），纳洛酮0 . 4 一0 . smg 加人5 ％葡萄糖液20 一4o 耐静脉注射。纳洛酮0 . 8 一1 . 2mg 加人5 ％葡萄糖液静脉注射，lh 后，再给0 . 4 一o . smg ，直至清醒。
( 4 ）用于脑梗死的治疗脑梗死时可产生尽一内排肚，纳洛酮可予对抗。方法：0 . 8 一1 . 2mg 溶于生理盐水250d 静脉滴注，每天1 次，一疗程15 次。
( 5 ）治疗因安定、氯丙嗓、氯氮平、苯巴比妥药的过量所致的症状，成人量0 . 4 一0 . 8 mg / h 静脉滴注。
( 6 ）抢救新生儿窒息，可用于麻醉性镇痛药引起的新生儿窒息，对非麻醉性镇痛药引起的窒息，疗效也好，应早期使用。肌内或皮下注射0 ．价rn 岁kg ，或经脐静脉给予10 拜岁kgo
( 7 ）对疑有麻醉性镇痛药成瘾者，此药可激发戒断症状，可作为诊断标准之一。肌内注射纳洛酮0 . 4mg , 20 一30 而n 内如无反应可再肌内注射0 . 4mg , lh 内，成瘾者可出现戒断症状。【 不良反应及注意事项］恶心、呕吐、血压升高、心率增快、心律失常、肺水肿及心室颤动。使用注意：对有心血管疾病患者采用小剂量分次给药。
〔 禁忌证］① 高血压患者；② 巨大肿瘤压迫大血管，使静脉回流受阻患者；③ 心肺实质性病变患者。

第三节街体类抗炎免疫药

是一类包括天然和合成的糖皮质激素类药物，有强大的抗炎作用和一定的免疫抑制作用，对糖、脂肪和蛋白质的代谢具有调节作用。此类药在疼痛治疗中，通过其抗炎作用，减轻疼痛部位的充血、水肿，阻止炎性介质对组织的刺激，减少炎症引起的局部瘫痕和粘连，从而缓解疼痛。一、药理作用
l ，抗炎作用炎症是机体对各种致病因素的损伤作用所产生的局部反应，其表现为红、肿、热痛等各种症状，有时也可以伴随着发热、白细胞升高等全身症状。糖皮质激素具有很强的抗炎作用，能抑制因细菌感染、免疫、化学、放射等物理、化学因素所引起的炎症反应。在急性炎症初期能增加血管的张力，降低毛细血管的通透性，使局部充血减轻，水肿消退；阻止炎症介质如缓激肤、组胺、慢反应物质发生的反应；稳定溶酶体膜；阻止补体参与炎症反应，减少白细胞渗出和浸润，从而缓解红、肿、热、痛等症状。在慢性炎症或急性炎症后期，能抑制毛细血管和纤维母细胞增生，减少胶原沉积，抑制肉芽组织形成，减少炎症引起的瘫痕和粘连。
2 ．免疫抑制作用免疫反应是机体对感染及其他异物的防御反应，但某些情况下又可对机体引起不良后果，引起组织损伤或生理功能紊乱。糖皮质激素可影响免疫反应的多个环节：可抑制吞噬细胞的吞噬功能，降低网状内皮系统消除颗粒或细胞作用；使淋巴细胞溶解，以致使淋巴结、脾及胸腺淋巴细胞耗竭，使循环中T 细胞，特别是辅助性T 细胞减少；也可降低自身免疫性抗体水平。基于以上抗炎抗免疫作用，可缓解过敏反应与自身免疫性疾病的症状和对抗异体器官移植的排异反应。
3 ．抗毒作用细菌的内毒素对人体有致病作用，可引起高热、乏力、食欲减退等症状。糖皮质激素能提高机体对有害刺激的应激能力，减轻细菌内毒素对机体的损害，缓解毒血症状。也能减少内热原的释放，降低下丘脑垂体体温调节中枢对热原的敏感性，对感染性毒血症的高热有退热作用。

第十一章疼痛相关药理学· 229 4 ．抗休克作用休克是急性循环功能不全，使维持生命的重要器官得不到足够的血液灌注而产生的综合征。药理剂量的糖皮质激素可降低血管对各种血管活性物质的敏感性，解除血管痉挛，使微循环血流动力学恢复正常。由于其能稳定溶酶体膜，防止溶酶体酶释放而损害组织，还由于其免疫抑制作用，阻止过敏介质释放及发挥作用，因此对中毒性休克、低血容量休克和心源性休克均有对抗作用。
二、体内过程
搪皮质激素口服、注射和局部涂敷均可吸收，吸收后约有90 ％与血浆蛋白结合。糖皮质激素的含量在肝中最高，血浆中次之，再次是脑脊液、胸水、腹水，肾和脾中分布最少。主要在肝中代谢失活，形成易溶于水的结合物，大部分从尿中排出，只有很少量从粪便中排泄。
三、临床应用
1 ．急性肾上腺功能减退症或肾上腺危象、慢性肾上腺功能减退症、先天性肾上腺皮质增生症等的替代治疗。
2 ．由于搪皮质激素具有免疫抑制和抗炎作用，用于治疗自身免疫性疾病，如肾病性慢性肾炎、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、慢性活动性肝炎、溃疡性结肠炎、特发性血小板减少性紫瘫及自身免疫性溶血性贫血等。
3 ．用于治疗变态反应性疾病，如尊麻疹、枯草热、血清病、血管病神经性水肿、过敏性鼻炎、过敏性哮喘等。
4 ．作为某些感染性疾病的辅助治疗，如中毒性菌病、中毒性肺炎、革兰阴性菌败血症等，同时配合足量抗生素治疗。
5 ．抗休克如感染性休克、过敏性休克。
6 ．疼痛治疗，根据其抗炎作用，配合其他镇痛药用于多种疼痛疾病的治疗。
7 ．治疗血液系统疾病、眼科疾病、皮肤科疾病等。
四、给药方法
1 ．全身用药口服、肌内注射、静脉注射。对危急患者的抢救可采用大剂量短期冲击疗法，如严重中毒性感染、中毒性和过敏性休克、喉头水肿及哮喘持续状态等，疗程一般不超过sdo 2 ．局部用药常与镇痛药物合用，进行痛点注射、关节腔内及椎管内用药等。
常用菌体类抗炎免疫药见表11 一3 。
五、不良反应及注意事项
1 ．药源性类皮质醇增多症即类库欣综合征，表现为向心性肥胖、满月脸、多毛、座疮、水肿、低血钾、高血压、糖尿等。因此高血压、动脉硬化、心源性水肿、肾源性水肿及糖尿病等患者慎用，必要时给予排钠利尿剂并补钾，增加胰岛素用量。
2 ．肌萎缩和骨质疏松皮质激素可促进蛋白分解、抑制蛋白合成，长期大量应用可致负氮平衡，使肌肉萎缩。还减少肠道对钙的吸收、增加钙磷排泄、增加骨质吸收而引起骨质疏松。长期糖皮质激素治疗时，要高蛋白饮食，补充钙剂和维生素D ，必要时给予同化激素。

230 · 第二篇基础理论

表11 一3 常用凿体类抗炎免疫药比较

类别药物

糖代谢（比值）

水盐代谢（比值）

抗炎作用〔 比值）

等效量（哗）

半衰期作用持续时间（而n ) ( h )

短效
氢化可的松可的松
中效
泼尼松
氢化泼尼松甲基泼尼松龙去炎松
长效
地塞米松倍他米松

3 ．诱发和加重感染糖皮质激素对病原微生物无抑制作用，且可抑制免疫反应，而使潜在的感染病灶扩大，加重或出现新的感染，不易被发现。因此一般感染时不用本类药物，急性感染中毒时，要与足量的抗生素合用。
4 ．诱发和加重溃疡糖皮质激素可增加胃酸分泌，抑制胃粘液分泌而使胃粘液层保护作用削弱，并且抑制胃粘膜细胞的更新，而导致溃疡或使溃疡愈合迟缓。
5 ．诱发精神症状由于糖皮质激素对中枢神经系统有兴奋作用，长期大量使用，可引起欣快、激动、失眠、幻觉、精神紊乱，甚至诱发精神病。儿童大剂量时可引起惊厥，癫痛患者可诱发癫痛发作。6 ．对眼的影响全身或局部应用糖皮质激素可致眼内压升高，严重的可引起青光眼，长期应用可导致白内障，并可引起霉菌性角膜炎。因此角膜溃疡者禁用，单纯疙疹病毒角膜炎患者慎用，使用时加碘昔。
7 ．对胎儿的影响妊娠早期使用糖皮质激素可能引起胎儿愕裂畸形。妊娠后期用大量皮质激素可使胎儿下丘脑一垂体受抑制而引起肾上腺皮质萎缩，出生后产生先天性肾上腺皮质功能不全。
8 ．停药反应长期应用糖皮质激素突然停药可引起急性肾上腺皮质功能不全，表现为发热、肌痛、关节痛、全身无力、恶心、呕吐，甚至休克、昏迷。原因是长期应用糖皮质激素对下丘脑和垂体前叶的持续抑制，使ACTH 释放减少而导致肾上腺皮质分泌功能减退，并随之发生萎缩而出现皮质功能不全。因此，使用糖皮质激素不应突然停药，而应逐渐减量直至停药。另外，突然停药还可发生反跳现象，这时常需加大剂量治疗。
9 ，禁忌证糖皮质激素的主要禁忌证为：活动性消化性溃疡、严重高血压、精神病、糖尿病、骨质疏松、青光眼、库欣综合征、水痘、麻疹、霉菌感染等。
六、药物相互作用
1 ．苯巴比妥、苯妥英钠及利福平等肝酶诱导剂与糖皮质激素（如地塞米松、氢化可的松、甲基强的松龙、泼尼松、氢化泼尼松等）合用时，可增加糖皮质激素在体内的代谢和消除，使作用降低。合用时，应适当增加这些药的用量。

第十一章疼痛相关药理学· 231

2 ．酮康哇为肝酶抑制剂，与泼尼松及甲泼尼龙合用时，可降低后两者在体内的代谢和消除，使作用增强。合用时应减少这2 种药的用量。
3 ．糖皮质激素与唾嗦类排钾利尿剂合用时，可增加钾的排泄。合用时应注意补钾。4 ．糖皮质激素与非菌体抗炎免疫药合用时，可增加消化道出血、胃溃疡的发生。叫噪美辛和蔡普生还具有“幽醇节约效应”，即它们可以血浆蛋白结合位上置换出氢化泼尼松和内源性皮质激素。因此，若需维持治疗，则应相应减少皮质激素的剂量。
5 ．糖皮质激素可使口服抗凝药的作用降低，合用时应加大抗凝药剂量。
6 ．与卡马西平合用，可加快地塞米松、泼尼松及甲泼尼龙在体内的消除速度，需增加这些搪皮质激素的剂量。
7 ．糖皮质激素可升高血糖，减弱口服降糖药物或胰岛素的作用。合用时应增加降血糖药剂量。用此类药镇痛时一定结合患者的病情综合考虑。
七、临床常用的苗体类抗炎免疫药

氢化可的松（皮质醇，可的索，hydrocorti ? ,

〔 作用］主要影响糖、蛋白质和脂肪的代谢，对水盐代谢影响较小。其抗炎作用为可的松的1 . 25 倍。
［体内过程］本品口服后吸收迅速完全，于1 一Zh 血药浓度达到高峰，作用持续4 一sh 。血浆蛋白结合率为90 ％一95 ％。Tl 左为1 . sh 。剂量大或肾功能不全时半衰期延长，用于甲亢患者半衰期缩短。在肝中代谢，可透过胎盘。
〔 应用］用于肾上腺皮质功能不足的补充替代疗法及自身免疫性疾病和过敏性疾病。特别适用于风湿病、胶原病、过敏性疾病、斑秃及对常规治疗反应不良的休克；淋巴系统肿瘤、严重的变态反应、慢性溃疡性结肠炎、肾病综合征、急性哮喘状态等。
〔 用法〕 ① 补充替代疗法：口服20 一30m 岁d ，晨起服2 / 3 ，下午服1 乃。② 抗炎：口服2O - 240n 可d ，分次服。静脉滴注：每次0 . 1 一0 . 29 ，用生理盐水或5 ％葡萄糖注射液sood 稀释滴注。〔 注意〕 氢化可的松注射液中含有50 ％乙醇，必须充分稀释后静脉滴注。有中枢抑制症状及肝、肾功能不全的患者慎用。不良反应、相互作用见上文。
【 制剂」注射剂：为氢化可的松的稀乙醉溶液，每支10 网扩2 耐、乃n 娜sd 、，叫犷10d 、100 卿酬20 而。片剂：ZOn 娜片。
氢化可的松醋酸醋（h 帅祝orti ? acetate )
为白色结晶粉末，本品112mg 相当于氢化可的松loomg 。吸收后水解成氢化可的松才起作用。体内过程及药理作用见氢化可的松。
【 应用〕 ① 用于肾上腺功能不全、类风湿性关节炎、痛风、支气管哮喘。口服：每日2 次，每次Zoomg 。② 用于结核性脑膜炎、胸膜炎、关节炎、健鞘炎、急慢性扭伤、肌睦劳损等。关节腔内注射：每次1 一2 耐。鞘内注射：每次l 耐（合25 哪）。③ 用于虹膜睫状体炎、角膜炎、上巩膜炎、结膜炎等滴银，使用时摇匀。④ 用于过敏性皮炎、结膜炎等滴眼，使用时摇匀。⑤ 用于过敏性皮炎、脂滋性皮炎、皮肤疹痒症等，外用。
【 制荆」醋酸氢化可的松注射液（氢化可的松混悬液）：每支125 卿酬sml 。醋酸氢化可的松片剂：20m 岁片。醋酸氢化可的松滴眼液：每瓶5 卿扩sd 。醋酸氢化可的松软膏：1 ％软膏。氢化可的松晚泊酸钠（h 帅阴耐即川傲‘。。u 忱如咖）
为白色结晶性粉末或无定形固体，无臭，溶于水、乙醇。本品1 抖rng 相当于氢化可的松100

232 · 第二篇基础理论

mg 。体内过程及药理作用同氢化可的松。
〔 应用」主要用于急性肾上腺皮质功能不全和哮喘持续状态及休克等。
［注意］本品与异戊巴比妥钠、氯霉素珑拍酸钠、粘菌素甲磺酸钠、盐酸苯海拉明、硫酸麻黄碱、肝素钠、盐酸脐苯达嗦、硫酸卡那霉素、酒石酸间经胺、新生霉素钠、苯巴比妥钠、甲呢氯丙臻、盐酸四环素、盐酸万古霉素等有配伍禁忌。
「制剂］唬拍酸钠氢化可的松注射液：135 11 喇支（相当于氢化可的松loorng ）。稀释成In 娜间的氯化钠或乳酸林格液在室温中保存24h 稳定。水溶液易被分解。
泼尼松醋酸醋（醋酸强的松，p 欢dnisone Acetate )
为人工合成糖皮质激素，其作用基本与氢化可的松相同，其抗炎作用和糖代谢作用为氢化可的松的3 . 5 倍；水、盐代谢作用较小，水、钠储留和排钾作用比氢化可的松小。
「临床应用］本品主要用于严重的变态反应性疾病（支气管哮喘、剥脱性皮炎、血管神经性水肿）；胶原性疾病（如结节动脉周围炎、红斑狼疮）；风湿病、肾病综合征、自身免疫性疾病（溶血性贫血、血小板减少性紫瘫）；器官移植排斥反应；非实体瘤、重症肌无力、肾上腺皮质功能紊乱。［注创长期应用本品的患者，在手术时及术后3 一4d 内，常需增加剂量，以防皮质功能不全。本品需经肝脏转化为氢化拨尼松后才能发挥作用，故肝功能不全者不宜用。因其盐皮质激素作用很弱，故不适用于原发性肾上腺皮质功能不全者。
制剂：醋酸泼尼松片：Slng ／片。醋酸拨尼松眼膏：0 . 5 ％。
氢化泼尼松醋酸醋（醋酸强的松龙，场d 卿redni ? Aeetate )
本品nmg 相当于氢化泼尼松10mg 。其糖代谢与抗炎作用为氢化可的松的4 倍，水、盐代谢作用较弱。
【 临床应用］适用于全身用药和局部注射。
【 用法」口服：成人开始10 一4o 叭扩d ，分2 一3 次，维持量5 一10n 娜d 。关节腔或软组织内注射（用其混悬液）: 5 一10 In 留次。
「制剂」醋酸氢化泼尼松片：snlg ／片；注射用氢化泼尼松醋酸醋混液：每支125n 喇耐。氯泼尼醇（氯地氢可松，cloPredno ] , sy 坛恤，)
为合成皮质激素，抗炎作用比氢化泼尼松强2 倍，而对垂体的抑制作用低于其他糖皮质激素。口服极易从胃肠道吸收，血浆Tl / 2 为100 而no
「应用J 主要用于支气管哮喘，风湿性关节炎（慢性多关节炎）。口服：开始6 Ing / d ，分1 一2 次或多次，如疗效不满意，4 一6 个月后可酌性增加剂量致每日3 次，21 鹅／次。
「注意〕 本品禁用于各种感染、肺结核、脊髓灰质炎（延髓脑炎型例外）、青光眼、骨质疏松、精神障碍、胃肠道溃疡、甲状腺功能减退和肝硬化等。与强心贰合用可使强心贰作用加强。［制剂］片剂2 . 5 鸭／片，5 mg ／片。
甲泼尼龙（甲基氢化泼尼龙，甲基强的松龙，methylpm 面i 以one , Medrol )
其抗炎作用为甲泼尼松的1 . 25 倍。其药理作用同拨尼松，由于其水盐代谢活性较小，故不适用于原发性肾上腺皮质功能不全患者的替代疗法。制剂：片剂：2 mg ／片，4n 娜片。
甲泼尼龙醋酸醋（醋酸甲基氢化泼尼松，methvl 衅过nisoloneAc ? )
本品44mg 相当于甲泼尼龙4Omg 。本品吸收缓慢，局部应用特别是皮肤破损处大面积使用或封闭敷料应用可有足量的吸收而起全身作用。肌内注射smg , 11 一17d 血浆中仍可测到药物。【 临床应用」直接注入关节或软组织治疗类风湿性关节炎、骨关节炎、滑囊炎及皮质激素适应的炎症疾病等。

第十一章疼痛相关药理学· 233

〔 注意］本品为混悬液，不宜静脉注射。pH3 . 5 一7 ，贮存温度不应超过3O ℃ ，避免冰冻。〔 制剂1 醋酸甲泼尼龙混悬液注射剂，每支20n 官而，40 爬／而。
甲泼尼龙唬泊酸钠（唬拍强的松龙、甲基强的松龙唬拍酸钠，methylP 珑dnisolone 汉月iuln ～访皿e ) 本品为白色吸湿性、无定形粉末，溶于水。本品53 哪相当于甲泼尼龙40mg 。
【 药理作用」本品为水溶性甲泼尼龙衍生物。其抗炎作用为氢化可的松的5 倍，泼尼松的1 . 4 倍。抗炎抗过敏作用强，水钠漪留作用比氢化可的松轻。具有速效作用，维持时间中等。〔 临床应用〕 主要用于危重疾病的急救，如内分泌失调、风湿性疾病、胶原性疾病、皮肤疾病、过敏反应、眼科疾病、胃肠道疾病、血液疾病、休克、脑水肿、多发性神经炎、脊髓炎等，及器官移植。【用法」① 危重疾病静脉滴注、静脉滴注或肌内注射，每次30 mg ／吨，静脉给药时间间隔不得少于30 而n 。此剂量可在48h 内每4 一6h 重复一次。② 风湿性疾病：静脉给药1 一4d ，每日19 ，每日l 次或分次使用，共6 个月。③ 全身红斑狼疮：静脉给药3d ，每日19 。④ 多发性硬化症：静脉给药3 一sd ，每日19 。⑤ 肾盂肾炎、肾炎性狼疮：隔日静脉给药一次，共4d ，每次30n 娜掩。⑥ 防止化疗引起的恶心及轻度、中度呕吐，化疗前lh ，化疗开始之际及患者出院时，各用5 而n 以上的时间静脉滴注25Omg ；严重呕吐，于化疗前lh 给予250mg 及适当剂量的甲氧氯普胺，于化疗期间及出院时再各静脉滴注25omg 。⑦ 脏器移植：每日40 一somg , 1 次或数次。
［注意J 本品不能与间经胺酒石酸盐配伍。对肾上腺皮质腺素过敏者忌用。本品水溶液不稳定，溶解后应在48h 内用完。本品40mg 用1 而生理盐水溶解，其班为7 一8 , 125 、义幻、l 以”现分别用生理盐水为2 、8 、16 而。
【 制剂］注射用甲基强的松龙粉针：40 11 州支，500 In 留支。
曲安西龙（去炎松，氟经氢化泼尼松，tri ? inolon , nuoxyp 川如iSO . lone )
为白色结晶性粉末，微溶于水。其搪代谢和抗炎作用比氢化可的松强5 倍，比泼尼松强1 . 4 倍。水钠储留作用轻微。
【 jJ ＄床应用〕 适用于类风湿性关节炎、其他结缔组织病、支气管哮喘、过敏性皮炎、神经性皮炎、湿疹等。尤其适用于对皮质激素禁忌的伴有高血压和水肿的关节炎患者。
【 制A . J 」片剂：In 娜片，2 In 岁片，4 1119 ／片；去炎松双醋酸醋混悬注射液：每支125 州扩sd , 200 mg ／耐。
曲安奈德（曲安缩松，去炎松A ，去炎舒松，tri ? inl 雨n , etol ' ds )
本品为白色结晶性粉末，几乎不溶于水，极易溶于无水乙醇和甲醇。本品为长效肾上腺皮质激素类药。作用与去炎松相似，效力比可的松大20 一30 倍。肌内注射吸收缓慢，数小时内生效，经1 一Zd 达最大效应，作用可维持2 一3 周。
［临床应用」支气管哮喘：肌内注射每次ld ( 40 鸣），每3 周1 次，5 次为1 疗程，症状重者可用so 毗。6 一12 岁儿童减半，必要时3 一6 岁幼儿可用成人剂量的1 乃。穴位或局部注射，每次1 而，在扁桃体穴或颈前甲状软骨旁注射，每周1 次，5 次为1 疗程。过敏性鼻炎：肌内注射每次1 耐( 4O 哩），每3 周l 次，5 次为1 疗程。下鼻甲注射每侧0 . sd ，每周1 次，4 一5 次为1 疗程。各种关节病：每次10 一20mg ，加0 . 25 ％利多卡因10 一加d ，局部或关节腔内注射，每周2 一3 次，症状好转后每周1 一2 次，4 一5 次为1 疗程。
【 不良反应］尊麻疹、支气管痉挛、月经紊乱、视力障碍等。
［制剂〕 康宁克能一A ( ke ? oIt 一A ）注射剂（混悬剂）: 40m 留而。
地塞米松醋酸醋（醋酸氟美松，de ? ethasonea 忱tate ) ,
为白色结晶性粉末，溶于乙醇或无水乙醇，不溶于水。本品糖代谢作用和抗炎作用比氢化可的

234 · 第二篇基础理论

松强30 倍。盐皮质激素活性极弱，对垂体一肾上腺的抑制作用较强。
【 临床应用」主要用于抗过敏。如活动性风湿病、类风湿性关节炎、全身性红斑狼疮、严重支气管哮喘等。
【 制剂〕 片剂：o . 75n 娜片；混悬注射剂：每支81 理穿而。
地塞米松磷酸钠（d ～山韶朋e 初iuln phosphate )
为白色或微黄色结晶粉末，有吸湿性。溶于水，1 ％水溶液呈左旋性，pH7 . 5 一10 . 5 。药理作用同醋酸地塞米松。
【 临床应用」本品用于急症如危重患者的抢救。供肌内注射、静脉滴注或静脉滴注，且不会加深中枢抑制症状和加重肝脏负担，故应用比较广泛。肌内注射或静脉滴注，每次2 一6rng 。严重病例，该剂量可2 一6ho
［相互作用］与盐酸万古霉素注射液有配伍禁忌。
【 制剂］地塞米松磷酸钠注射剂：每支Zm 岁d , 51 玛／耐。
利美沙松（lilnethaSOn )
为白色或微色结晶性粉末，易溶于甲醇、乙醇，不溶于水。
「药理作用］本品为地塞米松棕桐酸醋的脂质体制剂，在体内经醋酶的作用，缓慢地水解生成具有活性的代谢产物地塞米松，从而发挥持久的抗炎作用和免疫抑制作用，其抗炎作用比水溶性地塞米松持久。在炎性关节局部药物浓度高。
【 制剂」注射剂每支1 而含地塞米松棕搁酸醋4Tng （相当于地塞米松2 . smg ）。倍他米松O 减胡lethasoul , Celestone )
本品为地塞米松的差向异构体。
【 临床应用〕 作用同地塞米松。主要用于治疗活动性风湿病、类风湿性关节炎、红斑性狼疮、严重支气管哮喘、各种严重皮炎、急性白血病。
「用法」口服：成人，开始每日0 . 5 一Zmg ，分两次服，维持量每日。．5 一lmg 。肌内注射、静脉滴注或静脉滴注用倍地米松磷酸钠：用于危急患者抢救。
〔 制剂」片剂。，511 娜片；倍他米松磷酸钠注射剂：每支1 . sn 娜而。
（姜丽华）

第四节非幽体类抗炎镇痛药

非街体类抗炎镇痛药是一类化学结构类别不同但药理作用相似的药物的总称。这类药物具备祛热、镇痛、抗炎及抗风湿等作用。由于这类药物与肾上腺皮质激素在抗炎、抗风湿等方面有相似的作用，但其化学结构和作用机制却完全不同于后者，故称之为非幽体类抗炎药，以区别由菌体母核为基本结构的肾上腺糖皮质激素，也有称这类药物为解热镇痛抗炎药的。
非菌体类抗炎药包含的药物很多，如按其化学结构划分，可有以下几类：
1 ．水杨酸类其中包括阿司匹林及其精氨酸盐和赖氨酸盐、水杨酸钠、水杨酸镁、卡巴匹林钙、三柳胆镁、二氟尼柳、乙水杨胺等。
2 ．毗哇酮类包括氨基比林、安乃近、保泰松、安替比林、异丙安替比林、非普拉宗等。3 ．苯胺类非那西丁、贝诺醋等。
4 ．叼！噪类和叫哇类有叫噪美辛、阿西美辛、节达明和桂美辛等。
5 ．苯乙酸类双氯芬酸钠、异丁芬酸、苯克洛酸等。

第十一章疼痛相关药理学· 235

6 ．邻氨基苯甲酸类包括甲芬那酸、氯芬那酸、氟芬那酸、甲氯芬那酸等。
7 ．异丁芬酸类丁苯经酸、酮咯酸、舒林酸、依托度酸、氯那哇酸等。
8 ．芳基及杂芳基丙酸类这类药较多，包括布洛芬、毗洛芬、卡洛芬、非诺洛芬、酮洛芬、舒洛芬、芬布芬、氟比洛芬、普拉洛芬、叫噪洛芬、阿明洛芬、蔡普生、唆洛芬酸等。
9 ．苯丙唆臻类毗罗昔康、舒多昔康及伊索昔康等。
10 ．其他包括氯哇沙宗、苯丙胺醋、美索巴莫、巴氯芬、金诺芬、卫矛醇、牛黄酸、豆腐果贰、汉防己甲素等。
从上述分类可看出，非街体类抗炎药的化学结构差异较大，如何解释其结构不同而有相似的药理作用，研究发现这些药物均能抑制前列腺素（PG ）的合成。凡是机体内重要的、具有高度生物活性的物质，其广泛存在于机体各组织和体液之中，特别是一些重要脏器组织内。邢的前体是花生四烯酸，存在于细胞膜内，其通过环氧化酶和5 一醋氧酶途径生成PG ，血栓素A2 （竹认2 ）和白烯酸( LT ）。而非幽体类抗炎药能够抑制环氧化酶的活性，从而影响到PG 的生成。自从发现了这一点，对此类抗炎药的作用机制的了解有了很大的进展。目前对该类药物的解热、镇痛、抗炎、抗风湿等治疗作用以及它们的一些较为共同的不良反应均可以此点作出解释。
当体内由于某种原因如感染等致使内源性致热原产生，引起丘脑下部体温调节中枢局部FG 的合成和释放增加，使体温调节中枢的兴奋性增强，调节点上移，造成机体发热。而非幽体类抗炎药由于能够抑制局部凡的生成和释放，使体温调节点回移，增加散热反应的过程，起到解热的作用。
该类药物的镇痛作用是指其对诸如牙痛、头痛、肌肉和关节痛等一些慢性钝痛有较好的疗效。虽与麻醉性镇痛药物的效应相比作用较差，但对精神和情绪的影响小。这类慢性疼痛常发生于组织损伤、炎症或过敏反应时，由于局部受到刺激使一些致痛的化学物质产生并释放出来。这些物质包括缓激肤、组胺、5 一经色胺以及PG 等。它们作用于局部的痛觉感受器而产生疼痛，并由于局都肿胀的原因使局部神经受到牵扯或压迫而产生疼痛。目前认为邢本身的致痛作用较弱，但可引起局部组织对疼痛刺激的敏感性增加，痛阑下降。即在正常情况下本来为痛闭以下的刺激，如果给予咒就会使人感到疼痛。因而，在疼痛及另外一些环节上，咒可能起到了一种调制因子的作用，可增加或降低局部组织对其他的疼痛介质和刺激的反应性，而不是真正的疼痛介质。非路体类抗炎药由于能够抑制邢的生成，故可起到镇痛作用。
玲也是一种重要的致炎物质，它可使局部血管扩张，使毛细血管的通透性增加，如果在皮内注人民，则可很快出现皮肤红斑和水肿。除直接作用以外，其还对其他炎症介质产生增敏作用，并可促使白细胞外渗于局部。这些均说明代与炎症过程有着密切的关系。非菌体类抗炎药同样通过抑制PG 的合成而发挥抗炎作用。而这类药物的抗风湿也主要通过其上述解热、镇痛、特别是抗炎作用来完成的。
虽然较笼统地讲，这类药物有解热、镇痛、抗炎及抗风湿的作用，但具体到每种药物的药理作用特点则各有侧重。有些药物具有较强的祛热镇痛作用而几乎不具有抗炎作用，如苯胺类的药物等；但另一些药物的抗炎、镇痛作用平均，如叫噪类、水杨酸类、毗哇酮类等；丙酸、邻氨基苯甲酸等种类中的一些药物则除镇痛以外有轻度或中等度的抗炎活性。所以如按作用特点将这类药物严格区分，困难较大。由于涉及的药物很多，本节将着重介绍与疼痛治疗关系密切的部分。
阿司匹林（乙酚水杨酸，朋pirin )
［理化特性及体内过程］本品为白色结晶性粉末，弱酸性，微溶于水，易溶于酒精。口服后可迅速经胃肠道吸收，其利用度较高（68 ％左右）。吸收后在血液中可被分解为乙酸和水杨酸盐，后者

236 · 第二篇基础理论
80 ％一90 ％与血浆蛋白相结合。游离的部分则迅速分布于各组织和体液中。肝脏是该药物分解代谢的地方，其大部分在肝药酶的作用下转变为葡萄糖醛酸结合物和水杨尿酸，这些代谢产物经肾脏排出。
「药理作用〕 由于其对咒的生成有抑制作用，故其具有解热、镇痛、抗炎、抗风湿的功能。其解热镇痛的作用和抗炎、抗风湿作用均较强, 。又由于本品能够减少体内血栓素凡的形成，从而抑制血小板的凝集，延长出血时间，这种抗血小板凝集的作用对于防止血栓形成、降低血液粘度从而改善血流状况均十分有益。
【 临床应用〕
( 1 ）解热镇痛用于治疗感冒、流感等所引起的发热、头痛。对于某些疾病引起的牙痛、神经及肌肉痛等疼痛症状有缓解作用，术后恢复期的伤口慢性钝痛也可用本品对抗。
( 2 ）抗炎抗风湿由于本品这种作用较强，能够比较迅速地使风湿炎症的急性症状缓解，目前仍为治疗急性风湿热、风湿及类风湿性关节炎时常优先选择的药物。
( 3 ）抗血栓形成临床上常用来预防和治疗冠状动脉和脑动脉栓塞性疾病、某些微血管病变所引起的疾病以及预防手术后的血栓形成，特别是在人工心脏瓣膜置换或人造血管应用等手术以后，应常规使用这类药物。
( 4 ）还可用于治疗胆道蛔虫症、放射性腹泻等。
〔 不良反应及注意事项」小量短期内应用本品较少引起不良反应，而长期大量用药的病人则可出现一些副反应。较常见的不良反应是由于药物本身对胃粘膜直接刺激引起的胃肠道反应，症状如恶心、呕吐、上腹部不适及疼痛。故尽量避免在空腹时服用。另外一些不良反应虽不多见，但应引起足够的重视
( l ）消化道出血和溃疡临床表现为上腹部剧痛，呕吐血性及咖啡样物，血性或柏油样便。短期内饮酒及服用其他对胃肠道刺激药物的病人服用本品更应注意。也不可与糖皮质激素合用，因其可刺激胃酸分泌、降低粘膜的抗酸能力，促进或加重出血。服用抗酸剂或可减轻这种反应。( 2 ）过敏反应表现为服药后出现皮疹、尊麻疹、粘膜充血、哮喘发作。其中后者较为多见也较为严重，称为“阿司匹林哮喘”。所以过敏体质的病人及有哮喘史的病人应慎用或禁用本品。( 3 ）肝、’肾功能的损害表现为肝、肾功能的一些化验指标的异常，一般在停药后可恢复。但原已有肝功能减退或肾功能异常的病人应慎用。
( 4 ）水杨酸反应（巍icvlism ）为慢性水杨酸中毒的表现，症状有头痛、头晕、恶心、呕吐、耳鸣、视听觉下降，严重者可有澹妄、皮疹、出血、呼吸紊乱等。对出现这类症状的病人应及时停药，碱化尿液，多饮水或输人葡萄糖溶液，加速药物的排出。
( 5 ）瑞氏综合症（此yesyn 山rome ）表现为病人出现发热、惊厥、频繁呕吐、颅内压增高和昏迷等。该症很少见，但较危险。发生者多为12 岁以下的儿童服用本品者。除以上几个方面应注意以外，孕妇及哺乳期妇女应慎用。
【 制剂〕 本品制剂为片剂，0 . 39 , 0 . 59 ；肠溶片：4Orng , 0 . 39 。水溶片：每片0 . 590 贝诺醋（扑炎痛，玩nas 叫e , benorlate )
「理化特性及体内过程］本品为无色、无味结晶性粉末，几不溶于水，微溶于酒精，可溶于氯仿和油脂。经胃肠道吸收，能够迅速达到血液有效浓度，Tl 左约印而n 。本品为阿司匹林与属于苯胺类的扑热息痛以醋键相连接的中性化合物，主要经肝脏代谢分解，分解产物由肾脏排除。由于本品为阿司匹林与扑热息痛的醋化物，故其有一定的作用特点。在保留解热、镇痛、抗炎、抗风湿作用的同时，显著减少了胃肠道出血的发生。这可能与扑热息痛本身对外周PG 合成的抑

第十一章疼痛相关药理学· 237

制作用较弱，对胃肠道刺激及对凝血机制的影响较小有关。
【 临床应用］本品是一较新型的解热、镇痛、抗炎药，主要用于风湿痛或风湿、类风湿性关节炎急性期的抗炎镇痛的治疗及感冒等发热性疾病的退热和头痛、神经痛、手术后疼痛等。【用法、用量〕
( l ）治疗类风湿、风湿性关节炎时成人用量为每日89 ，分2 次口服或分3 一4 次口服。( 2 ）解热、镇痛时成人用量为每次0 . 5 一1 . 59 ，每日3 一4 次。而儿童用量为：3 月一1 岁者，每次25 11 娜吨，每日4 次；l 一2 岁者，每次250mg ，每日4 次；3 一5 岁者，每次soomg ，每日3 次；6 一12 岁者，每次500mg ，每日4 次。
［不良反应及注意事项］应用本品后可出现轻度的胃肠道反应，如胃部不适、呕吐或便秘等，也可有少数出现嗜睡、头晕甚至耳鸣、定向力障碍等。往往在停药后症状可消失。肝、肾功能不全者及对阿司匹林过敏者禁用。
【 制剂〕 为扑炎痛片剂，有0 . 29 、0 . 59 两种含量，前者适用于小儿。
二氟尼柳（双氟尼酸，二氟苯水杨酸，difl 切ni 撇，dolobid )
［理化性状及体内过程」白色结晶，难溶于水，可溶于多数有机溶剂。口服后吸收好，在2 - 3h 内能够达到峰值血药浓度。血浆蛋白结合率叩％。血浆Tl 左可随剂量的增加而延长，约在8 一12h 。在体内不被代谢为水杨酸，而主要以结合型药物从尿中排除。
「药理作用］其为水杨酸的衍生物，能够抑制体内PG 的合成，具有解热、镇痛、抗炎作用。较阿司匹林相比，其镇痛作用更强且作用时间更长，抗炎作用也更强。但不显示抗肠道出血的发生率低。
〔 临床应用」抗血小板凝集功能，对其他凝血功能指标无明显影响。对胃肠道刺激较小，本品主要用于对抗各种轻、中度疼痛，如各种关节扭伤后疼痛，骨、关节部位的一些小手术的术后疼痛及癌性疼痛。服药后lh 产生明显的镇痛作用，可持续8 一12h 。也可用于风湿、类风湿性关节炎的治疗。
【 不良反应和注意事项」不良反应可见恶心、呕吐、腹痛、腹泻、头痛、头晕等。本品可损害肾功能并引起药物在体内蓄积，应引起注意。如与抗凝药合用，可延长凝血酶原时间。其他注意事项同阿司匹林。
【 制剂〕 。．乃g 片剂和0 . 590
困睬美辛（消炎痛，indometacin , indoCin , indomethacin )
【 理化特性及体内过程］本品为类白色或微黄色结晶性粉末，无臭、无味。几不溶于水，溶于丙酮，略溶于甲醇、乙醇、氯仿、乙醚，微溶于苯中。口服后经胃肠道吸收迅速而完全，生物利用度达到98 ％。药物吸收人血后卯％与血浆蛋白结合，l 一4h 血药浓度达到高峰，血浆Tl 二为2 一3h 。绝大部分经肝脏代谢为去甲基物和去氯苯甲酞化物，并经2 条途径排泄：经肾脏排泄占印％，经胆汁排泄占33 ％。
【 药理作用］本品属叫噪类，与其他非菌体抗炎药一样，可通过抑制体内PG 的合成而产生解热、镇痛、消炎等作用。其特点为抗炎作用强。也具有较强的解热、镇痛效应，但有认为本品不具有内在的镇痛活性，其镇痛效应是继发于抗炎而出现的。
【 临床应用］可用于急、慢性风湿、类风湿性关节炎的抗炎镇痛治疗，对其炎性疼痛有明显的缓解作用，对于强直性脊柱炎和急性痛风性关节炎也有较好的疗效。还可用于恶性肿瘤引起的顽固发热和其他难以控制的发热。由于本品的不良反应较多，某种情况下还较严重，且有疗效相当而副反应较少的一些药物相继问世，故目前已不作为抗风湿和类风湿性关节炎的首选药物。也不作

238 · 第二篇基础理论

为一般性的解热镇痛药使用，而仅用于对其他药物不能耐受或疗效不显著的病例。本品也可用于治疗偏头痛、胆绞痛及肾绞痛、痛经等。对体位性低血压和慢性肾炎也有一定的疗效。还可用于治疗新生儿动脉导管未闭等。
【 不良反应及注意事项］不良反应的发生率相当高，约有20 ％的病人不能耐受而停药。其主要有：
( l ）胃肠道反应，如恶心、呕吐、腹痛、腹泻、纳差。严重者甚至可出现溃疡并引起出血和穿孔等。饭后即服或使用本品的胶囊剂可减少发生率，故应避免空腹服药。
( 2 ）中枢神经系统反应，常见有头痛、头晕、乏力等，偶有惊厥、精神错乱、晕厥等。本反应如长期不止，应注意适时停药。
( 3 ）过敏反应，如皮肤痉痒、红斑、尊麻疹等以及少有的哮喘发作、呼吸困难甚至呼吸、循环的抑制。
( 4 ）对造血系统的抑制作用，如粒细胞减少、再障、血小板减少等。虽然罕见，但后果较为严重。其他还有一些反应与阿司匹林等相近。应注意的事项也相同。对于孕妇、哺乳期妇女、儿童应禁用，老人应慎用。对于有消化道溃疡、疑有肝肾功能异常、有出血倾向或出血性疾病等的病人应禁用或慎用。服药时原则上应选用最小有效剂量，并注意与其他药物合用可能使副反应增加或程度加重。随时观察病人变化，一旦发现明显的副反应，应立即停药。
【 制剂」剂型较丰富，有片剂、肠溶片剂、胶囊剂、含量均为25mg ，其乳剂为1 ％。栓剂为每枚含25mg 、50mg 、loomg 三种。
阿西美辛（ac ? tacin )
本品为灰黄色结晶粉末。在结构上为叫噪美辛的梭甲醋，口服后经胃肠道吸收迅速，在体内代谢为叫噪美辛。其消除半衰期为2 . 6h ，大部分代谢产物由肾脏排出。本品在体内转变为叫噪美辛而发挥作用，具有抗炎镇痛作用。其特点是对消化道的刺激小，可用较大剂量。同叫噪美辛。参见叫噪美辛。制剂：片剂或胶囊，含量均为30mg 。
桂美辛（叫睬新，叼睬拉新，。i ? tacin , in ' I01acin )
为叫噪衍生物，具有解热、抗炎、镇痛的作用，其抗炎作用稍弱于叫噪美辛，但其毒副反应则远低于后者。可用于急、慢性风湿、类风湿性关节炎、肩周炎、骨性关节炎等的抗炎镇痛。其特点是治疗指数高，毒副作用小，服用安全。
制剂为胶囊，每粒150mg 。
毗罗昔康（炎痛喜康，pi 丽cam , feldene )
【 理化特性〕 本品为黄色结晶性粉末，无臭无味。可溶于氯仿、丙酮、乙醚或碱性溶液中，几不溶于水。口服吸收慢而完全，4h 才能达到血液峰值浓度。由于半衰期较长（35 一46h ) ，有效血药浓度的维持时间也较长（24h ) ，但容易引起药物蓄积。本品大部分经肝脏代谢为经化产物和葡萄糖醛酸结合物，而后大部分由肾脏排泄，小部分经肠道排除。属苯丙唾嗓类，对体内飞的合成酶有强大的抑制作用，并有抑制白细胞向炎症区域移动和溶酶体酶向外释放的作用。故其具有很强的解热、镇痛、抗炎、抗风湿作用及一定的消肿作用。对于急、慢性风湿或类风湿关节炎、强直性脊柱炎、骨关节炎等以及急性软组织扭伤等可使疼痛和炎症明显缓解。本品有与其他非街体类抗炎药相同的一些不良反应，且在某种程度上较为多见和严重。最常见的仍为胃肠道症状，饭后服用或与食物或抗酸药同服，可减轻之。长期服药期间，应定期检查肝肾功能，一旦发现肝肾功能下降，应及时停药。由于可引起消化道溃疡和出血，有此类病史者应禁用本品。其对造血系统的影响如白细胞减少、血小板减少等虽较少见，但需重视，发现血象异常，应及时停药。与其他药物合用时，应

第十一章疼痛相关药理学· 239

注意这些药物是否可加重本品的不良反应。本品还可引起中枢神经和皮肤的反应症状，如头痛、头晕、紧张、失眠、乏力、皮疹、痰痒和脱皮等，严重或不能耐受者应及时停药。
制剂：搪衣片：10 鸣；20mg 。注射液：10mg , 20mg 。
双氯芬酸钠（双氯灭痛，山c10fenaC 刻iuln )
本品为无色结晶性粉末，无臭，几乎无味。溶于水和乙醇，不溶于氯仿、乙醚和苯。口服后吸收快，与血浆蛋白的结合率达99 . 7 % , Tl 二为1 一Zh 。经肝脏代谢后，其代谢产物较大部分通过肾脏排出，部分经胆肠途径排出。为苯乙酸类咒合成抑制剂，具有显著的消炎、镇痛、解热、抗风湿作用。其作用较乙酞水杨酸强26 一50 倍。有作用强、不良反应少、个体差异小的特点。适用于风湿、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、关节疼痛、各种神经痛、手术后及创伤后疼痛等中等度疼痛的镇痛。
本品同其他非街体类抗炎药一样有类似的不良反应，包括相互间的交叉过敏反应等，但程度较轻，病人一般可以耐受。尽管如此，仍应注意病人本身其他疾病与本品不良反应之间的相互影响。制剂：扶他林片：25 呢，50mg ；栓剂：50mg ；注射液：75mg ; l ％的乳胶剂：为go
甲芬钠酸（甲灭酸，扑湿痛，祝免川叫‘。acid ，即朋切．, p 皿姐tCI ，详价目）
本品为白色或灰白色结晶性粉末，无臭、无味。不溶于水，略溶于乙醚和丙酮，微溶于乙醇和氯仿。作为邻氨基苯甲酸类药物，通过抑制PG 的合成而产生抗炎、镇痛、解热的作用。其抗炎镇痛作用强于乙酷水杨酸。适用于风湿、类风湿性关节炎的镇痛和抗炎，对于其他原因引起的疼痛如炎性疼痛、神经痛、肌肉痛、头痛、外伤及手术后疼痛等均有较好的疗效。不良反应较少且轻，常见的不良反应是胃肠道症状如恶心、呕吐、上腹部不适等，另有头晕、嗜睡等。其他偶见的不良反应及服药时应注意的事项可参阅阿司匹林。
制剂：片剂为每片250mg ；胶囊每粒250mg
非普拉宗（戊烯保泰松，戊烯松，fen ? , p ? )
本品为白色结晶性粉末，无臭、无味。溶于丙酮和氯仿，略溶于甲醇、乙醇和乙醚等，几乎不溶于水。为毗噢酮类非街体类抗炎药，抗炎、镇痛作用较强，也有一定的解热作用，镇痛效果优于阿司匹林和消炎痛等，起效较快。胃肠道耐受性好。适用于各种关节肿痛，主要是风湿、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、骨关节炎等，也适用于软组织损伤或炎症引起的疼痛。不良反应较少而且轻微，一般不影响坚持服药。有恶心、呕吐、纳差等胃肠道反应及头痛、皮肤痰痒、皮疹等。个别病人可能出现肝脏损害，有肝功能异常者应慎用。
制剂：戊烯松片：每片含SOmg 。
禁普生（naP 心en )
本品为白色结晶性粉末，无臭、无味。易溶于甲醇、乙醇、丙酮和氯仿中，在碱性溶液中易溶。口服后吸收完全而迅速，在体内半衰期长（12 一14h ) ，血浆蛋白结合率高（98 % ）。大部分在肝内代谢为去甲禁普生，95 ％的代谢物和原形药由肾脏排出。
本品属苯丙酸类，与其他非幽体类抗炎药的作用机理一致，也是通过抑制FG 的合成而发挥药理效应的。其具有较强的抗炎、抗风湿、镇痛、解热等作用，镇痛及解热作用比阿司匹林分别强7 倍和22 倍，而不良反应发生率则相对较低，故有高效低毒的特点。
适用于风湿、类风湿性关节炎、骨关节炎、痛风、关节及肌肉软组织损伤等引起的疼痛和炎症的治疗。特别是一些对阿司匹林或消炎痛等药物不能耐受的病人。由于本品在体内的代谢特点，其治疗作用维持时间较长，疗效肯定。
整体来看，本品引起不良反应的种类较其他非菌体类抗炎药相类似，但发生率较低，程度较轻，

240 · 第二篇基础理论

病人易于耐受。具体的不良反应和需要注意的问题请参阅阿司匹林节。
制剂：片剂：loomg , 125mg , 250 嗯；栓剂：250mg ；胶囊：125mg , 200mg , 25Omg 。蔡普生钠片：270mg ；奈普生注射液：270 11 州Zmg 。
布洛芬（异丁苯丙酸，拔怒风，异丁洛芬，芬必得，ibuvmfen , bnjfen ，免汕记）
本品为白色结晶性粉末，易溶于乙醇、乙醚、丙酮、氯仿和碱性溶液，几乎不溶于水。口服吸收快而完全，1 一Zh 后达血药高峰浓度，Tl 二约为Zh 。与血浆蛋白结合率达到99 ％。可透过骨膜，在关节腔内保持较高的浓度。经肝脏代谢的产物大部分由肾脏排出。
本品为苯丙酸类，其作用机制和其他同类药物一样，与抑制代的合成有关。有较强的抗炎、镇痛、解热等作用。作用强度类似于阿司匹林。特点是副反应较轻。
适用于风湿及类风湿性关节炎、骨关节炎、痛风等的抗炎镇痛治疗和一些其他原因引起的轻、中度疼痛、发热的治疗。由于其对胃肠道的刺激较小，特别适于对阿司匹林不能耐受者。在服药过程中也可出现非街体类抗炎药物所易于发生的一些不良反应，但发生的程度或几率则较低。如：恶心、呕吐、上腹部疼痛或不适等胃肠道反应的发生率也可达3 ％一9 % ，但程度轻，病人常可耐受。而消化道出血、肝肾损害、哮喘、精神症状等的发生明显少于阿司匹林、消炎痛等。虽然如此，仍应注意一些问题：要注意该类药物间的交叉过敏反应；哮喘病人、孕妇和哺乳期妇女禁用；有溃疡病史者、肝肾功能已有损害者、有血液病史者、心功能不全者等应慎用。
制剂：片剂：loomg , Zoomg 。缓释胶囊（芬必得）: 300mg 。
酮洛芬（优布芬，优洛芬，酮基布洛芬，ket 叩m 俪，profnid )
白色或类白色粉末，无臭、味苦。易溶于甲醇、丙酮、氯仿等之中，几乎不溶于水。经消化道吸收快，一次给药后，血药峰值浓度形成需lh ，半衰期较布洛芬略短。在肝脏代谢，形成葡萄糖醛酸结合物而大部分经肾排出。
与布洛芬相似，具有解热、镇痛、抗炎等作用。但较前者的疗效更好，相当于消炎痛的强度，并且其副反应较消炎痛和布洛芬轻而少。
本品适应证同布洛芬。
本品的副反应与布洛芬相似，但较轻，主要是胃肠道反应，病人易于耐受。其应注意的事项与布洛芬相同。
制剂：肠溶胶囊：25rng , 50mg ；片剂：50mg ；注射液：50 11 娜2 而
芬布芬（联苯丁酮酸，几nb " Fen , ledeifen , buFemidn 卿nol )
为白色或类白色结晶，无臭。溶于甲醇、丙二醇、热乙醇及热碱溶液中，几乎不溶于水。本品口服后Zh 可达到血药高峰浓度，Tl 二达12 一17h 。其在体内代谢为联苯乙酸，代谢物及少部分原形主要通过肾脏排出。
本品为一种较新型的长效非街体类抗炎药。适用于风湿及类风湿性关节炎、骨关节炎、痛风等的抗炎镇痛治疗和一些其他原因引起的轻、中度疼痛、发热的治疗、其本身并无药理作用，而是通过其代谢物联苯乙酸发挥作用。联苯乙酸可有效抑制体内飞的合成，起到抗炎、镇痛等作用。其作用强度优于阿司匹林。由于本品避免了直接服用活性代谢物对消化道的刺激，使胃肠道副反应明显减少。故本品具备了长效、低毒的特点。
临床适应证与布洛芬相同。
「不良反应］本品不良反应的发生率与其他非菌体类抗炎药相比较少。虽仍有少数发生，但症状较轻，停药后易恢复。可见的不良反应有：恶心、上腹部不适、头晕、皮疹、白细胞轻度下降。儿童、孕妇、哺乳期妇女及消化道溃疡病人应慎用或不用。

第十一章疼痛相关药理学· 241

〔 制剂」片剂为每片150mg , 300mg ；胶囊剂为每粒15Omg 。
喜宁保胶囊：20omg 。
氟比洛芬（苯氟布洛芬，nu 山ipm 企n , flu 别in ，伽悦n )
【 理化特性］本品为无色晶体，易溶于多种有机溶剂。口服后易于吸收，一次给药后1 . sh 血药浓度达到高峰，半衰期为3 一4h 。其主要经肝脏经基化和结合作用而代谢，经肾脏排出。［体内过程〕本品为苯丙酸类，其作用机理像其他同类药物一样，主要通过抑制体内PG 的合成而起作用，但其消炎和镇痛作用分别强于阿司匹林250 倍和5O 倍。且副反应较少。［适应证了适用于风湿、类风湿性关节炎、骨关节炎、强直性脊柱炎等的抗炎和镇痛。也适用于其他一些原因如外伤、扭伤、手术等引起之疼痛的治疗。
【 不良反应］常见有消化不良、胃部不适等胃肠反应，偶可见皮疹。其注意事项同布洛芬。【 制剂」片剂：somg 。
卡洛芬（卡比洛芬，卡布洛芬，份甲加屁n , i 幽dyl ，亩皿dyl )
「理化特性及体内过程］本品为白色或类白色结晶性粉末，溶于多种有机溶剂。口服吸收完全，空腹给药后lh 可达高峰血药浓度。其几二约12h ，与血浆蛋白结合率高达99 ％以上。在肝内代谢，其主要代谢产物为葡萄糖醛酸醋，大部分由肾脏排出。
［药理作用］为苯丙酸类非菌体类抗炎药，通过抑制邢的合成而发挥抗炎、镇痛、解热等作用。本品对炎症及对炎性疼痛的作用效果显著，其强度相当于叫噪美辛，但副反应则远少于后者。而对运动系统的变性病变的可靠疗效也是其重要特点。
【 临床应用〕 本品作用强，且作用维持时间长，适用于风湿及类风湿性关节炎、骨关节炎、痛风等的抗炎镇痛治疗和肌腔炎、滑囊炎、扭伤、拉伤及手术等引起的急慢性疼痛的治疗。【不良反应和注意事项1 本品的不良反应少且程度轻，病人容易耐受。这些偶尔出现的反应包括胃肠道、中枢神经系统、皮肤等方面常见症状。停药后均能在短期内消失。应注意对其他非街体类抗炎药有过敏现象者应禁用。对有消化道病史应慎用。孕妇和哺乳期妇女尽量不用。肝肾功能损害者应慎用。
制剂：为片剂，每片150tng 。
酮洛酸（ketomlac )
［体内过程］本品口服后吸收快而完全，空腹状态下服药30 而n 血药浓度可达高峰，略快于肌内注射。其与血浆蛋白的结合率达99 % , Tl 二为4 一6h 。由于其主要在肝脏通过与葡萄糖醛酸共扼而代谢，其代谢物及部分原形药物经肾排出，肝、肾功能损害者可使半衰期延长。仁药理作用］本品为异丁芬酸类非宙体类抗炎药，仍是通过抑制PG 的合成而发生镇痛、抗炎和解热作用。其镇痛作用远强于阿司匹林等，主要特点是有较强的全身镇痛作用，且无麻醉性镇痛药的抑制呼吸及成瘾性。肌内注射3omg 本品，可相当于吗啡12 叱或呢替陡100 叱。具有抗血小板凝集作用。
【 临床应用〕 主要适用于各种疼痛的短期治疗包括各种手术后疼痛的治疗和各种原因引起的急性骨骼肌疼痛，如扭伤、错位、骨折和软组织损伤，以及其他疾病引起的疼痛如产后痛、牙痛、坐骨神经痛、晚期癌痛、胆绞痛等。
【 不良反应及注意事项］本品不良反应的发生率较低，可见的不良反应为胃肠道反应如恶心、呕吐等和神经系统反应如头痛、头晕等。用量大时也可出现胃痛等。虽然本品在一般使用时副作用较少，但如用量大且用药时间长，则也可能出现较严重的不良反应和并发症，可能有胃肠道出血、肝肾功能的严重损害、严重过敏反应等，甚至有死亡的病例报告，应引起高度的重视。应用本品时

242 · 第二篇基础理论

要掌握好适应证和用药的剂量，尽量避免长时间用药。小儿、老人和孕妇慎用，肝肾功能不良者、有凝血功能障碍者应慎用或禁用。
【 制剂」有以下几种：片剂：每片10mg ；针剂：每支1 耐含巧rng 、30mg 、60rng ；滴眼剂：0 . 5 ％溶液。软膏：2 ％。
舒林酸（硫荀酸，奇诺力，suli 司ec ，。lino 五l , suli 耐习，斌hbid )
〔 理化特性及体内过程］本品为黄色结晶，无臭、无味。易溶于异丙醇和乙酸乙醋，微溶于乙醇、丙酮、氯仿等，不溶于水。本口服吸收率较高（90 % ) ，在体内可逆性地还原成为有活性的硫化物代谢产物及不可逆地氧化为无活性的讽代谢产物。空腹给药后Zh 血中有活性的硫化合物的浓度可达高峰。同时进食可影响之。Tl 左为7 . 8h 。舒林酸的原型及代谢物均可通过肝肠循环，并有可逆的代谢过程，故可维持较持久的有效血药浓度。其原型和矾代谢产物等一部分经肾脏排出，一部分随粪便排出。其硫化代谢产物则主要通过胆道经粪便排出。
「药理作用」本品是前体亚矾的形式，为非菌体类抗炎药。摄入体内后代谢为活性的硫化物，该物可抑制环氧化酶的活性，从而抑制前列腺素的合成，故有抗炎、镇痛和解热的作用。【临床应用〕本品适用于风湿及类风湿性关节炎、骨关节炎、强直性脊柱炎、关节周围疼痛急性痛风性关节炎等的抗炎和镇痛治疗。
「不良反应和注意事项］本品不良反应较轻，一般情况下病人容易耐受。与其他非菌体抗炎药相似，常见的不良反应是胃肠道反应如上腹部不适、恶心、呕吐、纳差、腹胀或腹泻等。也可出现皮肤和神经系统方面的一些不良反应如皮疹、痰痒、头痛、头晕、感觉过敏等。使本用品时应注意下列问题：对于因服用其他非街体抗炎药物引起哮喘及皮肤过敏反应的病人、有出血性疾病活动期的病人、孕妇和哺乳期妇女等属禁用之列。而对于有溃疡病及溃疡出血史的病人、肝功能有异常的病人应慎用此药。由于该药对个别病人偶可引起严重的甚至致命的过敏综合征，造成对身体多系统的危害，例如寒战、发热、皮疹、不同程度的肝功能损坏和肾功能损坏、胰腺炎、肺炎和胸膜炎、血液系统的各种异常改变、关节肌肉等部位的疼痛等，所以，用药期间应警惕上述综合征的发生，一旦有怀疑，应及时停药。
【 制剂」片剂：每片150mg , 200 毗。奇诺力片（舒林酸，默沙东）：每片200 嗯。炎必灵片：每片loorng 。

（孟凡民）

第五节其他镇痛药

非成瘾性镇痛药是近年来研究和报道较多的一类镇痛药。该类药经动物实验及临床观察其产生镇痛机制与阿片类药不相同或不完全相同，因此，该类药在一般治疗范围内，不会引起呼吸抑制、无成瘾性。目前用于临床的该类药物有：曲马多、酮咯酸、可乐定、氟毗叮、平痛新、夫洛非宁、延胡索乙素、颅痛定及中药雪莲等。以上药物的镇痛机制，有的已经清楚，有的部分清楚，有的尚在研究之中。为了能在临床疼痛治疗中合理用药，现将它们的药理特性、临床应用以及研究现状介绍如下。
曲马多（t ? adol 咧，扭oride ，商品名为t ? alTR )
【 药理作用」为中枢神经系统抑制药中的非成瘾类镇痛药。其化学结构为（士反一2 一二甲氨甲基）一1 一（间一甲氧苯基）一环己醇盐酸盐。其结构与阿片类衍生物有相似之处。与吗啡结构不

第十一章疼痛相关药理学· 243

同的是服分子显示高度的柔韧性，而吗啡的分子结构是刚性的。跟分子是不对称分子，具有旋光异构性，临床用其混旋体。服对阿片受体的亲和力较弱，约是吗啡受体的l / 6 ( XX ）。左右旋体均可独立地发挥镇痛作用，但作用机制不同，一般认为，( + ) TR 对映体作用于阿片受体，而在（一）rrR 对映体则抑制神经元突触对去甲肾上腺素的再摄取，并增加神经元外5 一经色胺浓度，从而影响痛觉传递而产生镇痛作用。由于TR 的这种弱的阿片类因素和弱的非阿片类因素的协同增效作用，m 的镇痛效价约为吗啡的1 / lO ，接近于呱替陡，其镇痛作用可被纳洛酮部分地拮抗。由于TR 分子对阿片受体的低亲和力，治疗剂量的TR 不具有因a 受体激动所引起的典型的阿片类药物副作用，如呼吸抑制、成瘾性、耐受性及依赖性。
【 药代动力学」TR 口服吸收迅速完全，Zh 达血药浓度峰值。曰服20 一30 而n 后生效，镇痛作用可维持4 一sh 。口服滴剂、胶囊剂及栓剂的生物利用度分别为科％、科％和70 % ，与血浆蛋白结合率约为4 ％。TR 在肝内降解，消除半衰期约6h ，主要的代谢产物也有相似的半衰期，原型及其代谢产物几乎完全从肾脏排出。
【 临床应用」
( 1 ）用于各种急性或慢性疼痛，由于不引起括约肌痉挛，可用于急性胰腺炎、胆绞痛等患者。由于无呼吸抑制，适用于老年人、婴幼儿、产妇。
( 2 ）手术后镇痛近年广泛用于各类手术的术后镇痛，除口服、肌内注射、静脉及直肠给药外，硬膜外给药的方式在术后镇痛中安全有效（尤其是施行硬膜外麻醉后的患者）。
< 3 ）治疗癌痛对癌痛的有效率达81 . 5 ％一87 ％。TR 可作为一种安全有效的止痛药，用于VHO 三阶梯治疗癌痛的第一阶梯止痛用药。
【 用法用量」口服或肌内注射，常用量为50 一loomg ，每日2 一3 次，日剂量不超过中阳叱。硬膜外患者自控镇痛（代EA ) ，可单用曲马多或辅以局麻药配制镇痛液，所用配方有很多，下面介绍一种应用PCA 泵的方法：① 0 . 6 ％曲马多（6m 岁祖）或复合。，1 ％布比卡因；② 配成50 一100 耐；③ 负荷剂量（首次剂量）5 而；④ 维持剂量0 . 5 lul / h ；⑤ 代A 剂量（场l 此）即每次按压成功注药量l 而；⑥ 锁定时间10 而n ；⑦ 每小时总限制药量7d （负荷量除外）。
【 剂型」胶囊剂：50 哩；注射剂：50 11 娜时，100 恻扩2 血；栓剂：100 吨；滴剂：loon 娜而。L 不良反应」不良反应较少，用药后少数病例可出现多汗、眩晕、恶心、呕吐、口干及疲倦；极少数病例可影响心血管系统，特别是患者紧张时，可发生不适反应。
【 注意事项］
( l ）安眠药、镇痛药、精神药物或乙醇中毒患者禁用；对阿片类药物过敏者慎用，孕妇及哺乳妇女不宜使用。
( 2 ）本品不得与单胺氧化酶（MAO ）抑制剂合用；与巴比妥类合用，则可延长本品作用时间，如与安定合用，可增强其镇痛效果。
( 3 ）如静脉注射速度太快，可有面部潮红、多汗和一过性心动过速。
( 4 ）长期使用本品，产生依赖的可能性不能完全排除，若出现肝、肾功能减弱，需调整剂量。可乐定（clonidine , catap ? n )
系中枢性a2 一肾上腺素受体（a2 一妞）激动药，最早用于高血压病。70 年代末，人们渐发现其可能有减少麻醉药用量的作用。近十几年有关可乐定在镇痛方面的研究日益增多。【 药理作用〕 可乐定的化学结构是二氯苯胺咪哇琳，为部分选择性a2 一服激动药。口服可迅速吸收，并在60 一卯而n 内可达血浆峰值水平。其消除半衰期为9 一12h 。大约50 ％在肝脏中代谢为无活性的代谢产物，其余经肾脏以原形排出。

244 · 第二篇基础理论

( l ）镇静作用研究证实镇静效应的主要作用位点是蓝斑，Cada 等在大鼠的蓝斑中发现，a2 - AR 激动药可通过L 型或P 型C 矛＋通道抑制离子电导，通过电压依赖性K ’通道或Ca ’激活K ＋通道增加电导，引起神经元兴奋性降低和膜超极化。
( 2 ）镇痛作用研究发现可乐定具有镇痛作用，且该作用可为a2 一AR 拮抗药所阻断，脊髓用药比外周用药所需剂量少，这提示可乐定主要通过脊髓a2 一妞发挥镇痛作用。可乐定镇痛机制尚不十分清楚，目前大多数研究显示，其镇痛效应与阿片受体无关，无成瘾性。其可能的机制有：① 作用于传至脊髓背角的初级传人神经末梢的突触前与神经递质释放祸联的受体，抑制神经递质释放；② 抑制脊髓广动力型神经元（wide 一咖俪C range neuron ）和P 物质及其他伤害感受性肤类释放，并增加脊髓阿片受体的镇痛效应；③ 作用于脊髓后角传人神经末梢的突触后受体，从而抑制二级传人神经元的兴奋。
目前已证实，可乐定可引起EEC 同步化，减少阿片类药和麻醉药的用量。麻醉前Zh 口服可乐定5 拜岁kg ，可使单纯吸人异氟醚MAc 值下降36 . 40 ％。可乐定5 拜留kg 和20 扛酬吨，缓慢静脉注射，可使氟烷MAC 降低42 ％和48 ％。无论在动物或人体，无论是静脉注射、椎管内或硬膜外间隙给药，均可产生镇静及镇痛作用，但此效应可被a2 一皿拮抗药节哇琳所拮抗。实验研究证明，可乐定硬膜外间隙注药可产生强效镇痛作用。
( 3 ）对心血管系统的作用可乐定可通过中枢机制作用于心血管系统，孤束核是其重要作用位点。可乐定可通过抑制交感活性，增强副交感神经作用，引起血压下降、心率减慢，但外周血管阻力不变，对肾血流影响较轻。
另外，临床剂量的可乐定可引起轻度呼吸抑制，但较阿片类药轻得多；可乐定有显著的抗呕吐作用、降低眼内压作用、抑制寒颤反应、利尿作用等。
〔 Jl ＄床应用J 目前除用于降血压外，其他用途随着研究的进展也日益增多，尤其在镇痛方面应用的报道越来越多。
( l ）治疗各型高血压病以及术中控制性降压。
( 2 ）麻醉前用药作为麻醉前用药，可乐定具有：① 抗焦虑、抗呕吐，减轻气管插管所引起的血流动力学紊乱；② 减轻拟交感胺类药，如氯胺酮、地氟醚、异氟醚引起的血流动力学紊乱；③ 减少麻醉药的用量；④ 在局部麻醉中，可缩短局麻药物起效时间，延长作用时间。
( 3 ）术中应用术中应用可乐定，可减少麻醉药用量，维持术中血流动力学稳定，减少术后镇痛药用量。此外，还可显著降低术中寒颤的发生率。
( 4 ）术后应用术后应用可乐定的镇痛效果取决于给药途径、剂量及疼痛的程度。目前认为硬膜外给药镇痛效果最好，有报道，较大剂量（700 一姗腮）的硬膜外间隙给药，可达到完全镇痛sh , 而无运动和感觉神经阻滞，但往往伴有低血压和心动过缓。目前发现可乐定可产生迅速有效的术后镇痛，且可减少大手术后患者自控镇痛（PCA ）对吗啡的需要量而无吗啡的副作用，无成瘾性。( 5 ）治疗癌痛等癌症引起顽固性疼痛者多耐受阿片类药物，选用可乐定尤为适宜。用可乐定7 一ro 拜g / kg 硬膜外注射，可出现明显镇痛效果，且无成瘾性及耐药性发生，并可加强麻醉性镇痛药的作用。
( 6 ）其他可乐定术前口服，还可降低眼内压，以利眼内压稳定；可乐定可增强控制性降压的效果，减少术后寒颤等。
〔 用法、用量、剂型1
川术前应用5 拜岁kg ，术前90 而n ，口服。
( 2 ）术中应用5 一10 拌岁kg ，静脉或硬膜外间隙注射，成人最大剂量不超过以刃滩。

第十一章疼痛相关药理学· 245

( 3 ）术后镇痛45 。拜岁72h ，硬膜外注射，可增强吗啡镇痛作用。
( 4 ）癌痛6 一巧拼岁kg ，硬膜外注射。
［剂型〕 片剂：75 拌g ／片；注射剂：150 矛刁支。
【 不良反应及注意事项l 口服可乐定可出现口干和便秘，但不会引起体位性低血压。突然停药，出现反跳性高血压和焦虑、出汗、心动过速和心律失常。椎管内应用，有出现低血压和心率减慢的危险，应选择合适剂量。适用证应严格掌握，对静息状态下有心动过缓、窦房结或房室结以及传导功能异常者应慎用或不用。偶有痉痒、恶心和尿醋留，但发生率很低。
氟毗叮（luPirtine , kat 司lOl 叨）
【 药理作用〕 实验研究表明，氟毗叮在浓度达10 一‘n 拍FL 和10 一5 翔“口L 时不移除拌受体和台受体的配体，也不与二受体结合，其镇痛效应不被纳洛酮拮抗。因此其作用机制不同于阿片类镇痛药。初步认为是作用于去甲肾上腺素下行性疼痛调控途径而产生镇痛作用。其镇痛效价大致与喷他佐辛相等，较扑热息痛强，而较美沙酮弱，约为吗啡的50 ％。由于其作用机制不同于阿片类镇痛药，故不产生呼吸抑制、便秘、耐受性和依赖性。
氟毗叮口服吸收迅速，口服后20 一30 而n 起效，作用持续3 一sh ，口服与直肠给药的生物利用度分别为叨％与70 ％。血浆半衰期为8 ? llh ，在肝脏代谢后，70 ％经肾脏排泄。
〔 临床应用〕 主要用于处理术后痛和癌痛，其效果与喷他佐新相似，对各类手术的镇痛良好率87 ％一1 的％，口服loomg , 3 次／d ，可获得稳态血药浓度，相当于单剂200 邺达到的峰值。【 用法、用量、别型〕 用于术后镇痛和癌痛
成人：口服：每次100 一200 哪，每日3 次，每日最大剂量为溯mg ；直肠给药：每次用栓剂1 粒／150mg ，每日3 一4 次，最大日剂量为侧刃雌。
小儿：可用栓剂75m 岁次，日最大剂量300 叱。
汇别型〕 胶囊剂：100 网岁粒；栓剂150 网扩粒。
〔 不良反应］偶见恶心、胃部不适、腹泻、便秘、头晕、出汗、口干、血清转氨酶升高和视觉障碍等。
〔 注意事项〕 对氟毗叮过敏者、孕妇、哺乳期妇女、肝性脑病、胆汁郁积者禁用；肾功能不全、低蛋白血症患者禁用；本品尚能增强抗凝血药、镇静药和乙醇的作用，合并用药时应予注意。奈福伴（平痛新，nefo 详叨，朋u 详川）
〔 药理作用〕 奈福浮为非成瘾性镇痛剂，其作用机制尚不清楚，但已证明与吗啡受体无关，与吗啡之间亦无交叉耐受性。其口服给药的镇痛强度约为乙酞水杨酸的10 倍，但大剂量的镇痛效果不及吗啡和呱替陡。奈福洋对呼吸和循环系统的抑制作用较轻，但剂量过大时也可出现呼吸抑制。【 药代动力学1 口服和肌内注射后均易吸收，口服给药后30n 血起效，Zh 达血药浓度峰值，肌内注射后15 一30 而n 起效，1 . sh 可达血药浓度峰值。血浆蛋白结合率为71 ％一76 ％。该药绝大部分在肝脏被转化，已发现的代谢产物有6 种以上。sd 内从尿中排出给药量的盯％，粪便中排出8 ％。平均消除半衰期约4ho
〔 临床应用〕 奈福浮适用于各种术后疼痛、癌痛、肌肉痛、骨骼痛，亦用于急性胃炎、胆道姻虫症及输尿管结石等引起的内脏平滑肌纹痛。
「用法、用量、剂型〕 口服每次20 - . rng ，每日3 次；肌内注射或缓慢静脉滴注，每次20 - 4Omg ，每日3 次，必要时每3 一4 hl 次。
剂型：片剂：20mg ；胶囊剂：20mg ；注谢剂：20n 州nil 。
【 不良仅应及注意事项〕 常见的不良反应有恶心、出汗、头晕、镇静作用，偶见呕吐、口干、皮

246 · 第二篇基础理论

疹、欣快和癫痛发作。注射给药可有心率加快、注射局部疼痛等。合并有严重肝、肾功能不全者应慎用本药。心肌梗死等严重心血管疾患者应禁用本药。
夫洛非宁（氟隆氨苯醋，noc 倒renine )
【 药理作用」为非麻醉类镇痛药。主要作用为抑制前列腺素的合成，但无解热和消炎作用。与非菌体消炎止痛药合用（如叫噪美辛、蔡普生等），镇痛作用相加而无不良相互作用。口服后0 . 5 一lh 达血药浓度峰值，大部分经肝脏水解成氟喳氨苯醋酸，与葡萄糖醛酸结合后被排出体外，其中60 ％从胆道排泄，4O ％从尿中排泄。该药能通过胎盘屏障和进人母乳。【 临床应用］该药适用于各种原因引起的疼痛，如急性炎症性痛、关节疼痛、癌痛，以及妇产科、领面、耳鼻喉科手术及术后痛和创伤性疼痛。
【 用法、用量、剂型」用法用量：口服：急性疼痛，顿服4 的吨，如需要可再服Zoomg ，日剂量为soomg ；慢性疼痛，每日10 一20 mg / kgo
【 剂型」200n 娜片。
【 不良反应］偶见恶心、呕吐、嗜睡、排尿痛感，极少数发生过敏反应，如尊麻疹、血管神经性水肿、全身痰痒、血压降低等。
［注意］对氟喳氨苯醋或同类药物（甘氨苯喳、喳氨茵呱醋）有过敏史者禁用。
延胡索（co 咧all ，朋油igua )
为婴粟科多年生草本植物，药用其块茎。又名玄胡索、玄胡、元胡。能活血散淤、行气止痛。《 本草纲目》 中曾记载能“治一身上下诸痛，用之中的，妙不可言”。经研究，发现所含延胡索乙素有良好的镇痛作用。
延胡索乙素（颅通定，rotundin )
为消旋四氢巴马汀，其有效部分为左旋体，即目前已能人工合成。
口服延胡索乙素和颅通定吸收良好，镇痛作用比呢替吮弱，但较一般解热镇痛药强。口服延胡索乙素100 一20orng , 10 ? 30ha 。出现镇痛作用，可维持2 一sh 。对慢性持续性钝痛效果较好，对创伤或手术后疼痛或晚期癌痛的止痛效果较差。可用于治疗胃肠及肝胆系统等内脏疾病所引起的纯痛、一般性头痛以及脑震荡后头痛等。也可用于痛经及分娩止痛，对产程及胎儿均无不良影响。延胡索乙素还有镇静催眠作用，可用于失眠，用药后，其安眠作用可达sh 左右，醒后无不良感觉。
治疗剂量下无不良反应，也无成瘾性。偶见眩晕、乏力或恶』 自。大剂量对呼吸中枢有一定抑制作用。偶可引起锥体外系兴奋症状。
用量与剂型：硫酸延胡索乙素（沈x 司lyd 拍件lmatine sulfafe ）片剂：50n 娜片，100 一150m 岁次，3 次／d 。注射剂：60 叹犷2 耐，loon 娜2 而，印一loon 喇次，皮下注射。盐酸罗通定（? dine hy - drnC 址oride ）片剂：30In 酬片。60 一loom 留次，3 次／d 。硫酸颅通定（。tundinesulfate ）注射剂：团网扩2 耐。60m 酬次，皮下注射。
雪莲（雪莲花，? surea nlednsan 以im SMM )
是我国高山地区民间常用的一类名贵药用植物，属多年生草本植物，性温，味甘苦，人肝、脾、肾三经，主治风湿性关节炎、痛经、牙痛、外伤出血、妇女崩带等。
新疆雪莲是其中一种，目前其药理研究及临床应用较多。实验研究表明，雪莲注射液具有抗炎镇痛的药理作用。用热板法试验，小鼠腹腔内注射本品，巧而n 后出现镇痛作用，且痛阑达峰值，lh 后作用消失。雪莲黄酮贰AI 对中枢神经系统的作用表现为明显的抑制作用。作用机制目前还不清楚。临床资料研究显示，雪莲混合液治疗创伤性滑膜炎以及星状神经节阻滞治疗偏头痛，疗效

第十一章疼痛相关药理学· 247

显著。另有研究表明，雪莲可提高机体免疫力。

（孙荣青）

第六节维生素类药

维生素是人体营养素之一，是人体必需的微量的有机化合物。维生素在生命活动中不能提供能量，也不是组织和细胞的基本组成成分，但对维持人体正常生理功能有极重要的作用。大部分维生素在体内不能合成，必须依靠食物或人工合成的维生素提供给机体。维生素种类很多，结构复杂，理化性质和生物功能各不相同。通常按其溶解性将维生素分为2 类：即水溶性生素和脂溶性维生素。与治疗疼痛相关的为水溶性B 族维生素、维生素C 及脂溶性维生素E 。
维生素类用于治疗疼痛，也确实能增强镇痛效果和促使患者早日康复。经动物试验及临床研究证实：维生素B ．镇痛作用与中枢和外周的阿片受体结合有关；维生素B ，的镇痛机制是通过与脑内阿片受体结合而实现的等，
一、水溶性维生素

维生素Bl （盐酸硫胺，vit 胡inB , , thia 而nehyd 喊拍耐e )
维生素Bl 天然存在于酵母、瘦猪肉、米糠、麦鼓、车前子、杨梅、花生等内，粗粮比精白米、面粉中含量多，常吃精白米、面粉的人，易缺乏维生素B ，而患脚气病。
［理化特性］常用盐酸硫胺，为白色结晶或结晶性粉末，有微弱异臭，味稍苦。遇空气易吸收水分。易溶于水，微溶于乙醇。在碱性溶液中（尤其加热）易分解破坏。遇碱性药物如苯巴比妥钠、碳酸氢钠能变质，不宜与碳酸氢钠合用。吸收水分后渐起化学变化。在酸性溶液中较稳定，pH 在3 . 5 时可耐100 ℃ 灭菌，pH > 5 时渐失效。
〔 药动学〕 经胃肠道吸收，在肝、脑、心、肾中分布较多。半衰期0 . 35h ，肝内代谢，经肾排泄。【药理作用］① 在体内与焦磷酸结合成焦磷酸硫胺，即辅梭酶，参与糖代谢中丙酮酸和a 一酮戊二酸的氧化脱叛反应，是糖类代谢所必需。② 维生素B ，对神经系统的影响尤为突出，在正常情况下，神经组织的能量主要靠糖氧化供给，维生素B ；缺乏时，首先神经组织能量供应受阻，并且伴有丙酮酸和乳酸在神经组织中堆积，从而出现感觉神经与运动神经均受影响的多种神经症状，如感觉异常、神经痛、四肢肌肉无力以及肌肉酸痛和萎缩等。③ 维生素B ．对维持心血管系统正常功能有重要作用。缺乏时，血中丙酮酸和乳酸增多，使小动脉扩张，舒张压下降，心肌代谢失调而致心肌肥大，心率慢，高输出量心衰。④ 维生素BI 缺乏时，消化道方面表现为食欲下降、消化液分泌不足、消化不良导致体重下降等。
【 临床应用〕 ① 各种神经痛、多发性神经炎、周围神经炎、酒精性周围神经炎。② 自主神经功能紊乱及维生素Bl 缺乏的神经系统症候群及脱髓鞘疾病。③ 用于防治脚气病。④ 各种疾病的辅助治疗如全身感染、高热、糖尿病、甲状腺功能亢进。⑤ 依靠胃肠外营养维持生命的患者（如晚期癌症、急性胰腺炎等）。
【 制剂」片剂：5 Ing ／片、10 rllg ／片。注射液：10m 『支（l 而）、50 11 娜支（ltul ）、loon 喇支（2 耐）。
【 不良反应及注意事项］① 注射时偶见过敏反应，严重时可致过敏性休克，有静脉注射引起过敏反应致死的报道。② 与碱性药物同服如苯巴比妥钠等可引起变质失效。③ 维生素B ：注射时可致痛，因此目前已不作为镇痛液配方使用。④ 临床以口服为宜，剂量宜适当，因大剂量不能增加吸

248 · 第二篇基础理论

收量。吠喃硫胺为维生素BI 新衍生物中疗效较好、毒性较低的一种长效化合物。对组织亲和力强，维持时间长，特别对神经系统疾病疗效好。⑤ 不可静脉注射。⑥ 服吠喃硫胺后有头昏、乏力、恶心感。
维生素残（核黄素，vit 俪n 玩，ri 咖avin )
维生素玩存在于酵母、肝、肾与肉类中，乳类中亦有。
【 理化特性」为橙黄色结晶粉末，稍臭，味微苦，难溶于水，饱和水溶液pH 为6 . 0 ，几乎不溶于乙醇，在碱液中遇光照易破坏，遇还原剂易变质。可溶于酸和碱，其溶液为非解离型。水溶液不稳定。
【 药动学」胃肠道吸收（嗜酒可减少吸收），分布于各种组织，半衰期1 . lh ，经肝代谢，肾排泄。［药理作用」维生素玩为体内黄酶类辅酶的组成部分（黄酶在生物氧化还原中发挥递氢作用）。维生素几转化为黄素单核昔酸和黄素腺嚓吟二核昔酸，均为组织呼吸的重要辅酶，并可激活维生素几，可能对维持红细胞的完整性有关。维生素残也是儿童生长发育的必要物质，当缺乏时，影响机体的氨基酸、脂肪、碳水化合物的生物过程及能量代谢，使代谢发生障碍而导致多种疾病，其病变多表现为口、眼和外生殖器部位的炎症。
〔 临床应用］① 用于痛风患者服用丙磺舒治疗时，应肌内注射维生素珑。② 晚期癌痛中、辅助应用阿米替林等三环类抗抑郁药的患者应补充维生素残。③ 用于偏头痛或肌痉挛治疗效果未下。④ 防治口角炎、唇干裂、舌炎、结膜炎、脂溢性皮炎、阴囊炎等。⑤ 胃肠道外营养及摄入不足所致营养不良，进行性体重下降。⑥ 妊娠及哺乳期妇女，甲亢、烧伤、全身感染、新生儿高胆红素血症、恶性肿瘤患者，肠道、肝胆疾病患者及胃切除术后需补充。⑦ 用于光疗引起的继发性红细胞谷胧昔肤还原酶（GR ）缺乏。
【 制h , J 」片剂：sn 留片，10 11 娜片。注射液：111 州支2 而、51119 ／支（2 耐）、10 11 解支（2 而）。【 不良反应及注意事项］① 服用后尿呈黄色；② 干扰诊断疾病：服维生素巧后尿中光测定儿茶酚胺浓度可呈假性增高，尿胆原测定呈假阳性；③ 应用吩唾嚓，三环类抗抑郁药丙磺舒等药，维生素残需要量增加；④ 饮酒影响维生素几的吸收；⑤ 不宜与甲氧氯普胺合用；⑥ 宜饭后立即服用；⑦ 同服丙磺舒可减少维生素残的吸收；⑧ 不宜与胃复安合用。
维生素珑（泛酸钙，本多生酸钙，c 血irun 详皿othenata ，。alcin panto )
〔 理化特性〕 为白色粉末，无臭，味微苦，易溶于水，水溶液呈中性或弱碱反应，极微溶于乙醇，在酸性或碱性溶液中加热则易破坏，有吸湿性。
「药动学」胃肠道吸收，在体内不被代谢，7O ％原形经尿排出，30 ％随粪便排出。【 药理作用〕 维生素残（泛酸）是辅酶A 的前体，为多种代谢环节中所必需，包括碳水化合物、蛋白质和脂肪。维持正常的上皮功能。
【 临床应用〕 ① 用于泛酸钙缺乏（吸收不良综合征、乳糜泻、局限性肠炎或应用泛酸钙拮抗药物时）的预防和治疗。② 维生素B 缺乏症的辅助治疗。③ 还用于尚待证实的疾病如：糖尿病神经病变；预防白发或恢复发色，改善智力；增加肠蠕动；预防关节炎、阿狄森病、过敏；某些出生后缺陷；呼吸道疾病；解除痰痒或治疗链霉素及水杨酸中毒。④ 与维生素C 合用，用于治疗系统性红斑狼疮。
「制剂」片剂：roln 留片，301n 岁片。
【 不良反应与注意事项］① 水溶性泛酸盐在肾功能正常时几乎无毒性，无不良反应；② 局限性肠炎、乳糜泻等所致吸收不良综合征时泛酸需要量增加；③ 血友病患者用药时需谨慎、宜慎用，因泛酸可延长出血时间。

才

第十一章疼痛相关药理学· 249

维生素凡（毗多辛、毗多醇，Vi ? n 氏，pyrido 石．)
本药在自然界中有3 种形式，即毗多醇、毗多醛、毗多胺，三者可互相转化。
【 理化特性」白色或类白色结晶粉末，无臭，味酸苦，易溶于水，微溶于酒精。在碱性溶液中，高温及遇光破坏。熔点205 一2 （珍℃ （分解），有升华性。酸性溶液中较稳定。
【 药动学」服后在肠道吸收，维生素凡与血浆蛋白不结合，磷酸毗多醛与血浆蛋白结合完全，半衰期长达巧一20d ，肝内代谢，经肾排泄。
【 药理作用」① 维生残在体内与ATP 经酶作用在红细胞内转化为具有生理活性的毗多醇、磷酸毗多醛，参与细胞血色素的合成。作为辅酶对蛋白蛋、碳水化合物、脂肪的各种代谢功能作用。维生素氏还参与色氨酸转化，将烟酸转化为5 一经色胺。脑内的y 一氨基丁酸由谷氨酸脱竣而成，有调节大脑兴奋性的作用，故缺乏维生素残的患者，可导致不安、应激性增加、抽搐等中枢兴奋状态。② 维生素凡与B12 合用可促进维生素B12 的吸收，这可能与维生素氏促进内因子分泌有关。③ 可减低左旋多巴的药效，甚至翻转其作用，这可能是维生素凡在外周作为多巴脱筱酶的辅助因子，促进左旋多巴转变为多巴胺，从而使通过血脑屏障的左旋多巴量减少，脑内多巴胺含量相应减少的缘故。④ 能防治恶心、呕吐，可能与促进氨基酸的代谢、降低血中氨基酸浓度、减轻对催吐化学感受区的刺激作用有关。⑤ 对维持细胞免疫功能有一定作用。
【 临床应用〕 ① 广泛用于各种疼痛性疾病的治疗（作为镇痛液常规配方药物）：如各种神经系统疾病、周围神经炎、各种软组织病变，有促进修复的作用。② 用于妊娠、放疗及化疗所致的恶心、呕吐。③ 防治因大量或长期服用异烟胁等所引起的周围神经炎及急性中毒反应、失眠、不安。④ 治疗婴儿惊厥或给孕妇服用以预防婴儿惊厥。⑤ 治疗低色素性小细胞性贫血及白细胞减少症。⑥ 局部涂搽治疗痊疮、酒糟鼻、脂溢性皮炎、湿疹、神经性皮炎。⑦ 用于肝炎患者改善饮食。⑧ 用于胃肠道外营养及进行性体重下降患者。⑨ 防治动脉粥样硬化，维生素残参与脂肪代谢，降低血中胆固醇。⑩ 动物实验发现，补充维生素氏可恢复免疫功能。⑧ 退乳。
［制剂」片剂：10 mg ／片。缓释片：son 喇片。霜剂：12 叹少支。注射液、25n 留支（ld ）、5011 娜支（l 祖）、loon 喇支（Zml ）。
「不良反应及注意事项］过敏反应罕见，偶有静脉注射致过敏性休克并严重心律失常的报道，有大量应用引起谷丙转氨酶升高的报道。① 对诊断的干扰，尿胆原试验呈假阳性。② 不宜与左旋多巴合用。③ 长期持续几个月服用可引起严重神经感觉异常，进行性步态不稳至足麻木、手不灵活，停药后可缓解。④ 孕妇大量服用维生素几，可致新生儿产生维生素残依赖综合征，正常剂量无影响。⑤ 氯霉素、环丝氨酸、乙硫异烟胺、盐酸麟酞嗓、免疫抑制剂（包括肾上腺皮质激素、环磷酞胺、环抱素、异烟麟、青霉胺等药物）可拮抗维生素氏或增加维生素凡经肾排泄，可引起贫血及周围神经炎，故用上药时应用维生素凡。⑥ 服用雌激素时应增加维生素几的用量。
维生素B12 （抓钻胺素，钻胺素，vat 别‘nBI : , cob 以arnine )
【 理化特性］粉红色结晶，溶于水，它的水溶液在微酸性条件下（声4 . 5 一5 . 0 ）很稳定，强酸、强碱、氧化剂、还原剂或光照均可破坏。
【 药动学］人体内维生素B12 直接或间接来自微生物，主要贮存在肝脏。几乎皆以原形经尿排出。
〔 药理作用〕 ① 维生素B12 为一种含钻的红色化合物，需转化为甲基钻胺和辅酶B12 后才具有活性。B12 作为辅酶参与体内许多生化代谢反应，具有广泛的生理作用。② 参与叶酸代谢，当维生素B12 缺乏时，叶酸代谢过程受阻，最后导致核酸特别是DNA 合成障碍，细胞核成熟迟缓，核分裂停滞。在机体主要表现为恶性贫血（即巨幼红细胞贫血）。③ 维生素B12 间接参与胸腺嚓岭脱氧核昔

250 · 第二篇基础理论

酸合成。④ 维生素B12 能促使甲基丙二酸变成唬泊酸，从而对神经髓鞘中脂蛋白的形成，保护中枢和外周的有髓神经纤维的功能完整性起重要作用。维生素B12 缺乏时可引起脑、脊髓和外周神经变J 性，脂肪酸代谢障碍。⑤ 6 一腺昔蛋氨酸和蛋氨酸主要由同型半胧氨酸接受妒一甲基四氢叶酸的甲基形成。甲基维生素B12 是上述反应的辅酶。因此维生素B12 的缺乏可以导致蛋氨酸6 一腺昔蛋氨酸的合成障碍，很可能是神经系统病变的原因之一。⑥ 有研究报道维生素B12 对交感神经有麻醉性阻滞作用，可解除血管痉挛，增加局部血流，从而阻断疼痛的恶性循环，产生止痛作用。⑦ 维生素B12 对神经亲和力强，有修复神经髓鞘、促进再生作用。
【 临床应用〕 ① 镇痛：利用维生素B12 的镇痛对神经亲和力强、修复神经髓鞘以及促进再生等药理作用，广泛用于各种疼痛性疾病的阻滞治疗，尤其用于各种神经痛、神经炎及神经萎缩。目前已将维生素B12 作为镇痛液的常规配方药物之一。② 用于维生素B12 缺乏症及治疗巨幼红细胞贫血。③ 胃肠切除术后及肠道绦虫所致维生素B12 吸收障碍。④ 哺乳及妊娠期妇女、肝脏疾患、反复发作的溶血性贫血、甲抗、慢性感染、恶性肿瘤等对维生素B12 需要量增加。⑤ 神经炎的辅助治疗。【 制剂〕 注射液：50 拼扩支（l 耐）, 100 解支（l 耐）, 5oo 仁岁支（l 而），工姗尸岁支（l 而）。〔 不良反应及注意事项j ① 肌内注射偶可引起皮疹、疹痒、腹泻以及过敏性哮喘，极个别发生过敏性休克。② 可引起低血钾及高尿酸血症。③ 对没有确诊的贫血患者应禁用；巨幼细胞性贫血患者，必须肌内注射并且在开始用药48h 查血钾，以便及时发现可能出现的严重低血钾。④ 痛风患者如用维生素Bl : ，由于加速核酸降解，血尿酸升高，可诱发痛风发作，应予注意。⑤ 神经系统疾病患者，在诊断未明确前，不宜应用维生素Bl : ，以免掩盖亚急性综合变性的临床表现。⑥ 心脏患者注射维生素B12 有可能增加血容量，导致肺水肿或充血性心衰的发生。⑦ 维生素B12 缺乏可同时伴有叶酸缺乏，如以维生素B12 治疗，血象可改善，但可掩盖叶酸缺乏的表现，对这类患者应同时补充叶酸才有效。⑧ 维生素B12 不能作静脉注射。⑨ 抗生素可影响血清和红细胞内维生素B12 测定。「药物相互作用〕 ① 应避免与氯霉素合用，否则抵消维生素B12 的造血作用。② 与抗癌药及新霉素、对氨基水杨酸钠、苯巴比妥钠、苯妥英钠、秋水仙碱等合并应用，可减少维生素B12 从肠道吸收。③ 在试管中试验维生素c 可破坏维生素B12 。临床上也有报道长期大量服用（3 以d ）维生素C 的志愿者，血中维生素B12 浓度变降低。
维生素C （抗坏血酸，vitan 五nc , ascorbic acid )
维生素C 是一种合有6 个碳原子的酸性多经化合物。在体内氧化还原过程中起重要作用。人体内不能合成，须从食物中摄取。
【 理化特性」白色结晶或结晶性粉末，味酸无臭，久置变微黄，易溶于水，水溶液酸性，不稳定（水溶液在pHS 一6 之间稳定），有还原性。遇热、空气变质，在中性或碱性溶液中加热易被氧化破坏，光照或金属离子Fez 十、C 了’存在时可加速氧化分解。熔点190 一192 ℃ （分解）。
〔 药动学〕 经胃肠吸收，蛋白结合率低，少量贮于血浆和细胞，经肝代谢，经肾排泄，当血浆浓度小于14 解时时，尿内排出量增加，半衰期12 . 8 一29 . 5d 。
【 药理作用J ① 维生素c 在体内处于氧化型和还原型的动态平衡中，它是强还原剂，参与体内多种氧化还原反应，在物质代谢和细胞呼吸中发挥重要作用。维生素C 能促使Fes 十还原成Fez + ，进而有利于胃肠道吸收；还促进叶酸加氢还原成四氢叶酸而参与核酸的合成，故对红细胞的生成有一定的促进作用。② 参与胶原蛋白和组织细胞间质的合成，降低毛细血管的通透性，加速血液凝固。故维生素C 缺乏时，血管的通透性增加、出血、肉芽组织生成障碍、伤口不易愈合。③ 维生素C 参与类固醇的合成。④ 参与解毒，大剂量的维生素C 具有中和内毒素和促进抗体生成的作用，并能增强机体对有机和无机毒物（Pb 、Hg 、As 等）以及细胞毒素的解毒效能。⑤ 有抗组胺的作用

第十一章疼痛相关药理学· 251

及阻止致癌物质（亚硝胺）生成的作用。⑥ 维生素C 能使酶分子的一SH 维持在还原状态，从而使某些酶保持一定活性，维生素C 还可与氧化型谷脱昔肤心G 一S 一S 一G ）作用，将其还原成还原型谷胧昔肚（G 一．sH ) ，后者在谷胧昔肤氧化酶催化下使过氧化脂质还原，从而维持各种膜的正常功能。⑦ 参与氨基酸的代谢及神经递质的合成。⑧ 维生素C 对于容易被氧化破坏的维生素A 、E 及部分B 族维生素有保护作用。⑨ 维生素C 可清除体内产生的自由基，表现为强的抗氧化作用。⑩ 参与儿茶酚胺和5 一经色胺的合成，参与胆汁酸的生成和生物转化作用。
【 临床应用〕 ① 镇痛：长期服用阿司匹林及巴比妥类药治疗疼痛的患者，补充维生素C 可加快阿司匹林的吸收，提前达到治疗浓度；小针刀治疗的患者，应补充维生素C ，增强机体抗感染能力及促进组织修复能力。② 用于传染病患者增强抗病能力，增加机体免疫功能。③ 用于有机物及无机物中毒。④ 治疗克山病的心源性休克，增强心肌利用葡萄糖，促进搪原合成，改善心功能，改善脑垂体后叶素引起的心肌缺血。⑤ 抗过敏。⑥ 预防治疗坏血病及各种贫血及紫瘫的辅助治疗。⑦ 治疗重症感染合并脏器功能衰竭及多种危重疾病。⑧ 防治冠心病：已证实维生素C 可防治动脉粥样硬化。⑨ 防治癌肿，维生素C 可抑制肿瘤细胞生长和发生，有报道用大剂量维生素C 作为辅助药治疗肺癌、肝癌疗效较满意。机制尚续研究。
【 制剂」片剂：25 mg ／片，50n 娜片，100 In 酬片，泡腾片：。，5 扩片、1 扩片。注射液：0 . 1 留支( Zlnl ) , o , 2511 娜支（2 司）, 0 . 5 留支（5 而）, 2 . 59 ／支（2o 而）。
〔 不良反应与注意事项〕 ① 可出现过敏反应。② 大剂量可产生腹泻、皮疹、胃酸过多，促使泌尿系草酸盐结石形成、深静脉血栓形成和引起突然死亡。有报道孕妇大量服用时，可产生婴儿坏血病。③ 静脉注射过快可致晕厥或晕眩等全身不良的应。④ 应避光保存，变色则不能使用。⑤ 维生素C 若与磺胺类药物同时服用时，可促使磺胺在肾脏形成结晶，造成肾功能损害，不宜同服。⑥ 长期服用阿司匹林可使尿中维生素C 的排泄增加，同时阻碍维生素C 在体内贮存，故应补充维生素C ，防止缺乏。⑦ 同时服用巴比妥类及四环素等药物时能使维生素C 从尿排泄显著增快。⑧ 不宜与碱性药物（如碳酸氢钠、氨茶碱、谷氨酸钠）、核黄素、三氯叔丁醇、铜铁离子（微量）的溶液配伍，以免影响疗效。⑨ 与维生素蚝配伍，因后者有氧化性，可发生氧化还原反应，使两者疗效减弱或消失。⑩ 长期大量服维生素C ，宜逐渐减量停药，否则，骤然停药可产生类坏血病样表现。⑧ 忌与水解蛋白类药物伍用；可使胰岛素失活，不宜伍用。
二、脂溶性维生素
维生素E （生育酚，产妊酚，vital 朋umE ，耽叩hetDI )
维生素E 有。、p 、下、各四种，活性a 最强，a 最弱。
〔 理化特性」临床常用其盐酸盐，为淡黄色的粘稠液，几乎无臭。遇光色变深。不容于水，易溶于氯仿、醚、酒精。维生素E 广泛存在于植物油中，不被酸、碱破坏及光破坏，易于自身氧化，保护其他物质免遭氧化，有抗氧化作用。
【 药理作用］① 具有强大的抗氧化作用，它本身对氧敏感，易被氧化，故在体内可保持其他物质免被氧化，如不饱和脂肪酸，从而可减少过氧化脂质的生成，保护细胞膜的完整性及正常功能。缺乏时可引起红细胞溶解而发生溶血，溶酶体膜通透性增加，溶酶体膜破坏而释放各种水解酶，分解蛋白质、肌肉变性等。② 可消除由于过氧化脂质与蛋白结合而形成的类脂褐色素，而该物质在细胞中的沉积可影响细胞的正常功能，加速组织细胞的衰老，故维生素E 有抗衰老作用。③ 维生素E 促进小血管及毛细胞增生，改善外周循环。④ 改变糖尿病的代谢异常。⑤ 对生殖功能及脂质代谢均有影响，缺乏时生殖器官受损而不育，胆固醇、甘油三脂含量增加，导致动脉粥样硬化。

252 · 第二篇基础理论

【 临床应用］① 镇痛：是治疗骨质疏松症的辅助药物以及进行性肌营养不良引起疼痛的辅助药物。② 老年人长期小剂量服用，可改善心血管功能；③ 进行性肌营养不良症、小腿痉挛、间歇性跋行；④ 高脂血症、冠心病、动脉粥样硬化的患者应用可改善心血管功能；⑤ 早产儿溶血性贫血；⑥ 用于延缓衰老；⑦ 用于渗出性或炎症性皮肤病、皮肤角化症、脱毛症以及早产儿或脂肪吸收异常等所引起的缺乏症；⑧ 用于习惯性及先兆流产、不育症、外阴萎缩症及外阴痰痒症。
「制剂〕 片剂：ro Ing ／片，501 玛好片，胶囊：50 1119 ／丸，loon 解丸；注射液：50m 岁支（l 耐）。【 不良反应与注意事项〕 ① 长期服用易引起血小板聚集和血栓形成及免疫功能降低（中刃nl 留d 用6 个月以上）。② 大剂量长时间服用，有患者发生恶心、头痛、眩晕、视力模糊、疲劳、月经过多、闭经。③ 偶有患者皮肤皱裂、唇炎、口角炎、胃肠功能紊乱、肌无力，停药后上述反应可逐渐消失。④ 偶可引起低血糖、凝血酶原降低。若每日量超过中阳mg ，疗程1 年，特别是与雌激素并用时，诱发血栓性静脉炎的机会增加。有报道日用量在300mg 以上，长期服用，尚有可能引起, 出血、高血压、尊麻疹、生殖功能障碍，糖尿病和心绞痛加重，甚至可致乳腺癌，使免疫功能下降。⑤ 如食物中硒、维生素A 、含硫氨基酸不足时，或含有大量不饱和脂肪酸时，应补充维生素Eo

（马君志）

第七节镇静催眠药

目前常用的镇静、催眠药分为苯二氮罩类、巴比妥类及其他药物，对中枢神经系统均有抑制作用。镇静药使大脑皮质轻度抑制，能解除焦虑而不产生或仅有轻微的运动障碍或精神症状等不良反应。催眠药能较快地产生困倦感而加速进人睡眠，并能保持近似生理的睡眠状态，清醒后不遗留药物的延续作用。某些镇静、催眠药尚有肌肉松弛和抗惊厥作用。
一、苯二氮革类
苯二氮罩类（悦几叹diaze 西nes ）药物应用于临床已有30 多年的历史。1955 年Ste 扣面鱿h 偶然合成氯氮罩并广泛用于临床，以后陆续合成了一批新药。1959 年地西浮问世，随后具有突出镇静、催眠作用的药物不断应用于临床，如氯硝西洋、氟西拌、劳拉西浮等。尤其是一批起效快、吸收完全、持续时间短、消除快、不良反应轻、不易成瘾、镇静催眠作用更为突出的苯二氮罩类如三哩仑、咪噢安定等用于临床，更受到医药界的重视，已成为目前首选的镇静、催眠药。
苯二氮罩类药物主要作用于脑于网状结构和大脑边缘系统（包括杏仁核、海马等），与控制情绪有关。并增强抑制性递质y 一GABA 的作用，产生肌肉松弛作用和镇静作用。苯二氮罩受体（Bz 受体）分布于整个中枢神经系统，在额叶和枕叶皮质分布最密，其次是纹状体、苍白球、下丘脑等；延髓、脊髓等部位也少量存在。在其他组织，如肾、肝、肺等也存在。研究表明，苯二氮罩类的作用与Bz 受体被占领的量有关，20 % Bz 受体被占领产生抗焦虑效应，> 6O ％被占领产生催眠效应。所有临床应用的苯二氮罩类药物口服均吸收良好，2 一4h 后血浓度达峰值。有强烈的亲脂性，分布到体内大部分组织。血浆半衰期长短不一。
正常剂量的其中任何一种药物对呼吸或心血管系统均无明显影响。如患者已经休克或呼吸困难，例如严重慢性支气管炎，即使小剂量应用也会有明显反应。过量应用时，神志多保持清醒，主要表现过度镇静、困倦、嗜睡、头痛、头晕、共济失调等，尤其是老年人反应较重，可影响判断力。本类药与巴比妥类或其他镇静、催眠药比较，具有选择性高，安全范围大，对呼吸、心血管抑制

第十一章疼痛相关药理学· 253

作用轻，不影响肝药酶活性，大剂量不引起麻醉，长期应用虽也会产生耐受性和依赖性，但相对发生率低等优点，因此是目前临床首选且应用广泛的药物。主要用于下列情况：① 抗焦虑，治疗失眠；② 控制抽搐；③ 治疗酒精和巴比妥类药物引起的戒断综合征；④ 作为麻醉前用药、辅助用药和复合全麻用药。
地西伴（安定，diaZe 碑叨，祖i 帅）。
〔 理化特性〕 本品为白色结晶状粉末，无臭，味微苦，不溶于水。临床上所用的制剂为溶于有机溶剂（丙二醇、乙醇、苯甲酸等）的粘稠溶液。声为6 . 4 一6 . 9 。与生理盐水可生成白色雾状物，一般不影响药效。但应注意不应与其他药物混合应用。
［体内过程〕 本品口服后吸收迅速、完全，30 一卯而n 血浆浓度达峰值。儿童高峰期出现较早，老年人则较迟。肌内注射后吸收缓慢而不规则，血浆浓度仅为口服同等剂量的印％。静脉注射数分钟即出现困倦及构音不清，如不缓慢给药极易过量。地西淬与血浆蛋白结合紧密，成年人血浆蛋白结合率为盯％一99 % ，胎儿和新生儿蛋白结合率较低。地西淬在体内消除缓慢，血浆半衰期较长，且和年龄有关。
【 药理作用〕 ① 抗焦虑作用：抗焦虑作用选择性强，是氯氮罩的5 倍，此与其选择性地作用于大脑边缘系统，与中枢苯二氮罩受体结合而促进了一GABA 的释放或促进突触传递功能有关。② 镇静、催眠：地西浮有温和的镇静和中度的催眠作用，与巴比妥类比较，它具有治疗指数高，催眠剂量不影响快波睡眠（REM ）的优点。它的镇静催眠作用与其对中脑网状结构的影响有关，地西洋还可抑制边缘系统诱发电位的后发放，阻滞对网状结构的激活，从而起镇静催眠作用，大剂量时亦不引起麻醉，是当今最常用的催眠药。③ 中枢性肌肉松弛：可缓解脑损伤时的肌僵直，对因局部病变或锥体系神经元病变引起的肌痉挛也有缓解作用。较大剂量可促进脊髓中的突触前抑制，抑制多突触反射，引起肌肉松弛。④ 抗惊厥、抗癫痛：有较好的抗癫痛作用，对癫痛持续状态疗效显著，约8 ％的病例可得到控制。目前认为抗惊厥抗癫痛作用与促进中枢抑制递质口宙A 的突触传递功能有关。⑤ 其他：静脉注射时对心血管系统有短暂、轻度抑制。可产生短时镇痛、记记丧失、减少夜间胃酸分泌及一定抗心律失常作用。
【 临床应用〕 用于：① 治疗焦虑症及各种神经官能症。② 镇静、催眠，尤其对焦虑性失眠疗效更佳。可缓解神经官能症，对高血压患者应用不太合适，因为消除慢，体内易蓄积。③ 抗惊厥、癫痛，辅助治疗小儿高热、惊厥、子痛、药物中毒性惊厥及各种原因引起的抽搐，控制癫痛大发作。④ 脑血管意外或脊髓损伤性中枢性肌肉痉挛、强直及其他原因引起的肌痉挛。⑤ 麻醉前用药，静脉注射作复合麻醉用药。⑥ 亦可用于治疗室性心律失常。
【 用法、用量、制剂1 口服：① 抗焦虑：2 . 5 一511 州次，3 次／d 。② 催眠：5 一10 城犷次，睡眠前服用。③ 抗惊厥：2 . 5 一10 网扩次，2 一4 次／d ; 6 个月以上小儿，0 . 1 一o . Zn 官吨，3 次／d 。④ 抗瘫痛，肌内或缓慢静脉注射，10 一2o 叭好次，必要时1 一Zh 可重复1 次。⑤ 治偏头痛：肌内或静脉注射lo - 20n 娜次。⑥ 治呢逆：口服sm 创次。静脉滴注10n 娜次。
片剂：2 . sn 娜片，sn 娜片，注射液：10n 娜支（Zd ）。
「不良反应及注意事项］① 常用量连续给药引起嗜睡、轻度头昏、乏力，老年患者更易有以上反应。② 偶见低血压、心率慢，大剂量偶致头痛、运动失调、视力模糊、皮疹、尿醋留、精神紊乱。③ 静脉滴注快可引起呼吸抑制，严重者致呼吸、心跳停止。④ 粒细胞减少。⑤ 长期服用，可致耐药和依赖性，突然停药有戒断症状出现。⑥ 青光眼、重症肌无力患者慎用，新生儿、孕妇（妊娠3 个月内及分娩前3 个月）及哺乳期妇女忌用。粒细胞少及肝功能不良患者慎用，老人用量减半。⑦ 与吩唆嚓类药合用易引起严重的中枢神经抑制及呼吸、心跳停止。⑧ 与阿米替林合用易造成肝损害。⑨

254 · 第二篇基础理论

吸烟患者服地西伴可使体内半衰期明显缩短。
【 药物相互作用］① 能增强其他中枢抑制药的作用，表现为相加或增强。若同时应用注意减少剂量。② 若与全身麻醉药、巴比妥类、吩雌嗦类、抗组胺药及麻醉性镇痛药合用，可产生嗜睡、昏睡、木僵、呼吸强度抑制、昏迷，严重者致死。③ 西米替丁可抑制本药和氯氮罩的排泄，合用时应注意调整剂量。④ 地西伴与三环类抗抑郁药合用，可增强后者的镇静作用及产生阿托品样副作用。⑤ 与苯妥英钠合用，可减慢苯妥英钠的代谢，作用增强。⑥ 地西洋可增强筒箭毒、三碘季胺酚的作用，减弱唬泊胆碱的作用。
咪挫安定（咪达哩仑或咪挫二氮草，速眠安，而d0ZOlajn ，咖～el , D ? culn )
「理化特性〕 本品为亲脂性物质，微溶于水。在pH < 4 的酸性溶液中可形成稳定的水溶性盐。其制剂可溶于生理盐水、5 ％葡萄糖溶液、乳酸盐林格液，供静脉滴注。
［体内过程〕 咪噢安定口服吸收迅速，0 . 5 一lh 血浆浓度达峰值。肌内注射后吸收迅速且完全，约30 而n 血药浓度达峰值，生物利用度91 ％。小儿直肠灌注吸收迅速，约16 而n 血药浓度达峰值，生物利用度不到印％。本品可通过胎盘，透过量较地西伴少。应用本品未发现蓄积现象。「药理作用］咪哩安定具有抗焦虑、催眠、抗惊厥、肌肉松弛和顺行性遗忘等作用。本身无镇痛作用，但可增强其他麻醉药的镇痛作用。可使脑血流量及颅内压轻度下降，对脑代谢无影响。对呼吸有一定的抑制作用，其程度与剂量有关。对心血管系统影响轻微，可出现心率轻度增快、血管阻力下降和平均动脉压轻度下降。本品无组胺释放作用，不抑制肾上腺皮质功能。
【 临床应用〕 ① 麻醉前用药经口服、肌内注射或静脉注射均有效，效果优于地西伴和经嗦。② 全麻诱导和维持其效果优于地西伴，而较硫喷妥钠稍差。主要适用于不宜应用硫喷妥钠的危重患者。全麻维持时与其他镇痛药物合用，适用于各类手术，尤其心血管手术、颅脑手术等。③ 辅助用药作为局麻、部位麻醉的辅助用药可产生镇静、遗忘作用，提高局麻药的惊厥闭，效果优于地西伴。④ 用于ICU 患者患者保持镇静、控制躁动。
【 剂型」本品为针剂巧nlg / 3d 、sm 岁1 而。
劳拉西伴（氯经安定，氯经二氮革，loraZe 详Im , ati ? )
【 理化特性〕 本品不溶于水，临床所用的注射制剂为溶于聚乙二醇和丙二醇的溶液。［体内过程」本品口服、肌内注射吸收迅速，在45 一60 而n 出现最大效应。口服后2 一4h 血药浓度达峰值。血浆半衰期为10 一18h 。本品经肝脏转化，经肾脏排出。透过血脑屏障较慢，可通过胎盘。
「药理作用］本品有很强的抗焦虑、镇静、催眠作用。抗焦虑作用约为地西拌的5 倍。有顺行性遗忘、中枢性肌肉松弛和加强其他中枢神经抑制药的作用。对血压、心率和外周阻力无明显影响。对呼吸无抑制作用。
「临床应用」劳拉西伴的临床应用与地西汁相似。麻醉前给药效果较地西拌更佳。本品持续时间长，对于手术时间短且希望术后迅速清醒的患者，不易用它作为麻醉前用药。
【 剂型〕 本品片剂111 娜片，2 . 51 玛穿片，针剂Zn 娜支。
氟硝西伴（氟硝安定，n 画trazepanl , mh 扣nol )
［理化特性］本品为黄色结晶，不溶于水，易溶于乙醇。临床所用的为溶于有机溶剂的制剂。体内过程口服后吸收迅速而完全，约3O 而n 即达到有催眠作用的血药浓度，经1 一1 . sh 达峰值。本品经肝脏转化，代谢产物卯％经肾脏排泄，10 ％经胆道排泄。
【 药理作用］本品作用与地西伴相似，效力较地西洋强。本品无镇痛作用，但可增强镇痛药的效应。除催眠作用外，有解痉、肌肉松弛和抗惊厥作用。其毒性小，安全界限为地西浮的4 倍。对

第十一章疼痛相关药理学· 255

心血管影响很小，对呼吸有轻度抑制作用。
「临床应用〕 可用于抗焦虑、治疗失眠、控制痉挛等。可作为全麻诱导药、部位麻醉的辅助用药以及复合全麻的组成部分。氟硝西洋与氯胺酮复合，可消除氯胺酮引起的精神运动性反应，称之为安神镇痛或安神麻醉。适用于各类手术。由于不能完全消除术中高血压反应，对于缺血性心脏病和控制不良的高血压患者不宜应用。
【 剂型」本品针剂111 娜支。
【 不良反应〕 本品毒性小。作用时间较长，故不宜应用于短小手术或手术后希望迅速清醒的患者。
氟西浮（氟安定，mu 毗拌叭，d 习m 山犯）
作用时间短，催眠效果突出。停药后无反跳作用，目前常作为催眠的首选药物。其主要的代谢产物N 一去经基氟安定半衰期长达50 ? looh ，如重复摄入有蓄积作用。
【 剂型」本品片剂巧卿丫片。

二、巴比妥类

巴比妥类药物因其安全范围较窄，临床效果不如苯二氮罩类，其耐受性和成瘾性较后者强，故目前已不作为镇静、催眠的首选药物，但其抗惊厥、抗癫痛作用仍有重要的临床地位。苯巴比妥（兽米那，迎地那，nhenoha 为i 以，恤‘耐，伪记出以）。
【 理化特性〕 本品为白色有光泽的结晶粉末，无臭、味微苦。可溶于乙醇、乙醚、氢氧化钠或碳酸氢钠溶液。在水中极微溶解。其钠盐苯巴比妥钠，白色结晶性颗粒或粉末，无臭、味苦，易溶于水，不溶于乙醚、氯仿。因有吸湿性，放置可发生分解而失效。
【 药理作用」口服易吸收，饭后服用吸收时间则显著延长，其钠盐肌内注射易吸收。吸收后可分布于机体所有组织和体液，但因脂溶性低，进人脑组织速率较慢，需巧而n 左右才出现中枢神经抑制作用。苯巴比妥显效时间0 . 5 一lh ，持续时间6 一sh ，血浆半衰期24 一％h ，主要经肝脏转化，经肾脏排泄。
【 临床应用」苯巴比妥可加强解热镇痛药的效果，缓解焦虑。临床主要用于镇静、治疗癫痛、抗惊厥，可用于小儿高热、破伤风、脑炎、脑膜炎、子痛及中枢兴奋药中毒时引起的惊厥。也可作为麻醉前用药及治疗黄疽。也可用于脑卒中的辅助治疗，可使脑卒中梗死范围缩小，神经症状改善。【剂型〕本品片剂10n 州片，巧n 娜片，3on 娜片，60 11 娜片，100 鸣／片。针剂0 . 1 扩支（ld ) ; 0 . 2 岁支（Zd ）。
【 不良反应〕 长期应用可引起神经系统、血液系统并发症。可出现步态不稳、共济失调、眼球震颇、眼肌麻痹、睡眠紊乱等慢性中毒表现，过大剂量可引起中枢神经系统抑制，呼吸、心血管系统紊乱，血压下降、呼吸抑制而死亡。长期应用可产生依赖性，突然停药可出现戒断症状。癫痛孕妇服用苯巴比妥其胎儿的畸形危险性增加。
异戊巴比妥（阿米妥，? b 即肠回，阴班动
［理化特性〕 白色结晶粉末，无臭、味苦。在乙醇或乙醚中易溶，在氯仿、氢氧化钠或碳酸钠溶液中溶解，在水中极微溶解。
〔 体内过程」口服极易吸收，现效时间15 一30 而n ，持续时间3 一6h 。吸收后分布于全身各组织中，易透过血脑屏障。血浆半衰期23h 。本品在肝内代谢。代谢产物经肾脏排出，极少量以原形随尿排出。
〔 临床应用］作用同苯巴比妥，但起效快而持续时间短。临床常用于镇静、催眠、抗惊厥。

256 · 第二篇基础理论

【 剂型」本品片剂10m 岁片；巧m 群片；30m 扩片；60n 娜片；l oom 留片。针剂0 . 1 扩支；0 . 2 扩支。
【 不良反应〕 久用有成瘾性，剂量过大时可出现中毒表现。肝功能不良者慎用，肾功能不全者可使异戊巴比妥蓄积。
司可巴比妥（速可眠，secobaxbi 曰，secon 公）
【 理化特性」本品为白色粉末，无臭，味苦，易溶于水，微溶于乙醇，不溶于乙醚。［体内过程」口服易由胃肠道吸收，作用出现快，服药后巧一30 而n 即人睡，持续时间2 一3h , 血浆半衰期18 一36h 。本品在肝内代谢。
【 临床应用］本品为短效的巴比妥类催眠药。常用于镇静、催眠。成人口服量0 . 1 一0 . 29 ，睡前口服。其钠盐可皮下注射，0 . 1 州次。本品胶囊剂0 . 19 ，针剂（粉）0 . 05 留支。
［不良反应〕 用量过大可有中毒表现，肝功能不良者慎用。
戊巴比妥钠（pentobarbilal 刘iuln )
作用同异戊巴比妥。常用于镇静、催眠及麻醉前给药。本品片剂。．05 岁片；0 . 1 岁片。针剂0 . 1 留支；0 . 5 岁支。本品在肝内代谢，肝功能不良者慎用，久用有成瘾性。
三、其他镇静催眠药
水合氯醛（水化氯醛，含水氯醛，c 址。间hydrate )
〔 理化特性］本品为白色或无色透明的结晶，由刺激性特臭，味微苦。是一种氯化的乙醇衍生物。极易溶于水，水溶液久存逐渐分解。易溶于乙醇、氯仿或乙醚中。放置空气中逐渐挥发。［体内过程〕口服及直肠给药能迅速吸收。巧而n 内产生镇静作用，lh 内人睡。持续5 - sh 。吸收后大部分在肝肾和红细胞内转换，由肾脏排出，小部分由胆汁排出。血浆半衰期为sh 。【 ll ＄床应用｝本品为相对安全的有效的催眠药，尤其适用于老年人。临床常用于催眠、抗惊厥。多用于神经性失眠、伴有显著兴奋的精神病、破伤风痉挛、士的宁中毒等。但切忌和抗凝剂并用，应避免和乙醇合用。中枢神经抑制药、中枢抑制性抗高血压药、单胺氧化酶抑制剂、三环抗抑制药可加强其中枢抑制作用。临床常用口服量lo ％溶液5 一10 时加水稀释或添加胶浆剂后服用。直肠灌注常用10 ％溶液15 一20 而稀释1 一2 倍后一次灌入。本品合剂10 ％溶液100 1111 ／瓶，5 ( X ) 词厂瓶。
【 不良反应〕 本品刺激性强，应用时必须稀释。对心脏病、动脉硬化症、肾炎、肝功能不良、消化性溃疡患者应慎用或禁用。长期应用可产生蓄积作用，耐药性及依赖性，戒断症状严重，可出现澹妄。用量过大出现持续的精神错乱、吞咽困难、嗜睡、体温降低、顽固性恶心呕吐、呼吸困难、心律不齐甚至死亡。口服逾量应洗胃，支持呼吸、循环功能，加强生命体征监测，必要时可考虑血液透析。
天麻素（腼t 耐ine )
本品为天麻的主要有效成分，现已人工合成。
本品为白色针状结晶，易溶于水、乙醇，不溶于乙醚和氯仿。主要作用为对抗咖啡因的中枢兴奋作用，延长巴比妥类催眠药的作用。可扩张血管，改善心肌微循环，增加心肌血流量，有降压作用。
本品片剂25m 以片；针剂（粉）10m 岁支。少数患者有口鼻干燥、头晕、胃部不适。思诺思（哩毗旦半酒石酸盐，。tilnox , zolpidem hen ' ? e )
「体内过程」本品口服后生物利用度为7o % , 0 , 5 一3h 血药浓度达峰值。平均血浆半衰期

第十一章疼痛相关药理学· 257

2 . 4h 。在肝内代谢，主要经尿（56 % ）和粪便（37 % ）排泄。
【 药理作用］本品具有快速的催眠作用。可缩短人睡时间，减少清醒次数，增加整个睡眠时间，改善睡眠质量。脑电图显示可延长n 、m 、W 期睡眠期。
【 ！播床应用〕 主要用于偶发性、暂时性、慢性失眠的短期治疗。常用口服量，65 岁以上患者5 mg , 65 岁以下患者10mg ，睡前服用。每日剂量小于10mg 。本品片剂ro mg ／片。
t 不良反应］可能产生反应迟钝、眩晕、嗜睡、恶心、头痛、记忆力下降、腹泻、碎倒等。肝功能不良者应减少用量，孕妇及巧岁以下儿童禁用。
忆梦返（佐匹克隆，I ? ，加piclone )
【 理化特性」本品属于环毗咯酮类的新一代化学基团结构的药物，为白色薄膜包衣带刻痕片剂。
［体内过程」本品口服吸收迅速，口服后1 , 5 一Zh 血药浓度达峰值。血浆半衰期sh 。药物吸收后迅速分布至全身，大约80 ％由肾脏以代谢产物的形式排出，另有16 ％经粪便排出。【 药理作用］本品具有催眠、镇静、抗焦虑、肌松及抗痉挛作用。对人体睡眠的各项指标均有影响，能缩短入睡时间，延长睡眠时间，减少夜间觉醒次数，提高睡眠质量。
【 临床应用］主要用于各种原因引起的失眠，包括人眠困难、夜间多醒、早醒以及因时差、工作、手术前焦虑等导致的失眠。本品片剂7 . sm 岁片。
［不良反应了无严重不良反应。偶见日间磕睡、口干、口苦、肌张力减退或酒醉感。摄人量过大可引起深度睡眠或昏迷样睡眠。孕妇、哺乳期妇女及巧岁以下儿童禁用。
（韩雪萍）

第／＼节抗精神失常药、抗焦虑药

抗精神失常药是一类影响人的精神活动的药物，药物种类较多，本节重点介绍与解除疼痛有关的药物。
一、杭精神病药
抗精神病药又称强安定药，对重症精神病的症状控制有明显效果。这类药物对精神活动有较大的选择性抑制作用，能治疗多种精神病和多种精神症状。本类药物目前在治疗疼痛中也占有重要地位，近年研制了许多新药。
（一）吩唾嗓类
本类药物为吩唆嚓、硫氮杂蕙（nhenothi 画ne ）的衍生物，分析其化学结构与作用的关系，发现：① R ，含呱嗦基者，抗精神病作用与镇吐作用均强，锥体外系反应亦较多，含呱咤基者，抗精神病作用弱，而锥体外系反应亦少。含二甲胺基者居中。② 凡中含F 者其抗精神病作用强（尤其是既含F 又含呱嗓基者，作用尤强，如三氟拉臻）；含硫者锥体外系反应较弱。
盐酸氯丙嗓（冬眠灵，氯普马嗓，可乐静，chforprDI 胭‘ne 垃闷取horids , wintertnine ，咖na 一hirle ) L 理化特性〕 临床用其盐酸盐，为白色或乳白色结晶粉末，有微臭，味极苦。有吸湿性。水溶液呈酸性。在水、乙醇或氯仿中易溶解（2 . 5 ％溶液pH4 一4 . 5 ）。熔点为194 一198 ℃ 。接触日光氧化剂变色，应避光保存。
［药代动力学」日服易吸收，吸收不规则，个体差异很大。肌内注射吸收迅速，即完全吸收需Zh , 90 ％与血浆蛋白结合。脑中浓度比血浓度高10 倍。可通过胎盘。经肝除解，主要经肾脏排

258 · 第二篇基础理论

出，半衰期2 一gh ，血浆水平稳定常可保持36h 。
【 药理作用］氯丙嗓为吩唆嗓类之代表药物中枢多巴胺受体的阻断剂，具有多种药理活性。( l ）为中枢性抑制药，主要作用于边缘系统、网状结构和下丘脑。正常人服用治疗剂量，产生安静、活动减少现象，感情淡漠，注意力降低，对周围事物不感兴趣，安静时可诱导人睡，易被唤醒，精神患者服用后，在不过分抑制情况下，迅速控制患者的躁狂症状，减少或消除幻觉、妄想，使思维活动及行为趋于正常。其抗精神病作用主要是阻断了与情绪有关的边缘系统的多巴胺受体，而阻断网状结构上行激活动系统的a 肾上腺素受体，则与镇静安定有关。
( 2 ）镇吐作用小剂量可抑制延脑催吐化学敏感区的多巴胺受体，大剂量则可直接抑制呕吐中枢，产生强的镇吐作用。对刺激前庭所致的呕吐无效。
( 3 ）降温作用抑制体温调节中枢，使体温降低，用较大剂量时，置患者于冷环境中（冰水浴）, 可出现镇静、嗜睡，体温降低至正常以下，基础代谢降低，器官功能活动减少，耗氧量降低而呈人工冬眠状态。
( 4 ）增强中枢抑制药的作用增强催眠药、镇静药、麻醉药的作用。有时可利用这一作用来提高某些中枢抑药的效应，但合用时应减量。
（匀可阻断外周肾上腺素a 受体，直接扩张血管和抑制血管运动中枢而使血压下降，大剂量时可引起体位性低血压。解除小动、静脉痉挛，外周血流量增加而改善微循环，有抗休克作用。氯丙嗓扩张大静脉的作用大于动脉系统，而降低心脏前负荷，改善心脏功能。但是，它对心脏也有抑制作用，心率增快，可致心电图异常。
( 6 ）对内分泌系统影响使催乳素释放抑制因子释放减少，出现乳房肿大，溢乳。抑制促性腺激素释放，促皮质素及促生长激素分泌，延迟排卵。抑制抗利尿激素分泌，产生利尿作用。( 7 ）其他作用氯丙嚓无神经肌肉阻滞作用，但可增强肌松药的效应。
［临床应用」临床用于：① 治疗各种精神病：氯丙嗦对急慢性精神分裂症效果良好，能解除患者的兴奋与攻击状态，减轻幻觉与妄想，改善某些思维联想障碍。对忧郁症状及木僵症状也有一定的疗效。② 治疗神经症：对焦虑、紧张等症状的患者有效，宜使用极小剂量。因为剂量不当引起的不良反应往往会加重神经症患者的疑病和焦虑感。③ 镇吐：能控制各种疾病或药物引起的恶心、呕吐。但对晕动病（晕车、晕船）所致的呕吐无效，如尿毒症、胃肠炎、癌症、妊娠及药物引起的呕吐均有效。治疗顽固性呢逆也有效。④ 人工冬眠及低温麻醉或作为麻醉前用药。临床上将氯丙嗦与抗组胺药异丙嚓和镇痛药呱替陡组成冬眠合剂，用于治疗某些危急病例，使机体处于一种保护性抑制状态，得以度过缺氧缺能阶段，这种疗法称人工冬眠疗法。用于创伤及中毒性休克、烧伤、中枢性高热、惊厥、甲状腺危象以及脑复苏的辅助治疗。用于低温麻醉时可防止休克发生。⑤ 与镇痛药配伍应用治疗晚期癌症患者的剧痛。⑥ 治疗心力衰竭（左心功能），一般用小剂量（5 一10m 留次）。〔用法、用量、制剂」口服：① 用于呕吐12 . 5 一50 叹穿次。② 用于精神病50 ? 800 In 岁d ，开始每日25 一50mg ，分3 次服，逐渐增至300 一450 11 娜d ，症状减轻后100 一150 nlg / d 。
肌内或静脉注射：① 治疗呕吐25 一50m 酬次。② 治疗精神病25 一100 In 扩次。③ 治疗心力衰竭：肌内注射5 一10n 娜次，静脉滴注：。，5 11 可而no

片剂：sm 留片；l . 25

由于新药的研制应用，冬眠合剂已渐被弃用，而被神经安定合剂所取代，故不再详述。「不良反应与注意事项〕氯丙嗦的治疗安全范围较大，但由于它的作用广泛，长期大剂量用药

第十一章疼痛相关药理学· 259

可产生多方面的不良反应。
( l ）锥体外系反应有4 种表现：① 震颤麻痹症（帕金森病拌味i ? sm ）表现为面部表情呆板，动作迟缓、生硬、震颤。② 静坐不能（砍川而sia ) ，坐卧不安，运动不停，或站着不动，或来回踱步，自觉心烦意乱和肌肉不适。③ 急性肌张力障碍（acufe dystonia ) ：起病较快，主要累及头颈部肌肉、舌和口周肌肉痉挛造成说话和吞咽困难、口张不开，颈肌肉收缩而斜须，眼肌痉挛致眼凝视，面部肌肉痉挛造成脸部怪相。④ 迟发性运动障碍（几记ive dyskinesia ) ：长期服药后才出现，表现症状是一种独特的“口一舌一咀嚼”三联征，包括吸吮和顺嗒动作，下领侧向鼓腮动作，同时伸舌、转舌或甜舌动作。睡眠时上述症状消失，严重者伴有肢体的不自主运动。产生上述症是由于氯丙嚓阻断多巴胺受体的结果。
( 2 ）行为上的副作用表现为：① 药物性精神萎靡、淡漠迟钝、嗜睡、视力模糊、口干、心悸、便秘、尿频或排尿困难。② 激动，兴奋。③ 忧郁状态。④ 澹妄，易生于老年患者或在用抗精神病药的同时，并用安坦剂量较大时。
( 3 ）惊厥发作患者在用药过程中或有惊厥史者可能发生局限性或全身性抽搐。因此，有惊厥、癫痛史、大脑器质性病变患者不用或慎用氯丙嗓。
( 4 ）神经松弛药恶性综合征（neu 闹eP 反mali 罗anfs 卿奴耐．NMS ）用药过程中增药速度过快，同时并用数种抗精神病药或患者耐受性差，易产生一种不良反应，称神经松弛药恶性综合征。表现为：急剧高热，严重肌强直，意识不清，呼吸和循环的中枢性衰竭，死亡率高。澳隐亭可缓解锥体外系统症状及降温作用。
( 5 ）心血管系统① 体位性低血压（。而佣tafioh 甲，fe nsion ) ，一般采取平卧或头低位即恢复；② 持续性低血压休克，患者并无体位改变的情况下，血压逐渐降至休克水平；③ 心电图异常：可见T 波增宽、低平、倒置、双向，s 一T 段下移，娜间期延长，也可引起室性或房性心动过速，窦性心动过速，房性早搏，室颇和各种传导阻滞。
( 6 ）血液系统对骨髓可有抑制作用，可引起粒细胞缺乏，偶有发生再生障碍性贫血、溶血性贫血或血小板减少。
( 7 ）内分泌系统长期服氯丙嗓可引起内分泌紊乱，乳房增大、泌乳、闭经等。
( 8 ）眼部并发症长期服用可致角膜和晶状体混浊，眼内压升高，故青光眼慎用。( 9 ）过敏反应出现皮疹、接触性皮炎等。
( ro ）突然死亡造成死亡原因可能是：① 心脏意外；② 低血压休克；③ 胃内容物反流或惊厥发作窒息。
( 11 ）引起肝损害，肝功能异常，黄疽。
( 12 ）服药过量致急性中毒表现为：① 严重嗜睡，采取对症治疗。② 严重休克，宜用去甲肾上腺素升血压，不能用肾上腺素，因氯丙嗦阻断a 受体，故有可能将肾上原素的升压作用翻转为降血压效应。
( 13 ）氯丙嚓与肌乙定合用能逆转后者的降压作用。与胆碱药合用时，二者抗胆碱作用的互相协同，易产生口干、便秘、肠梗阻、甚至澹忘等。／
( 14 ）与卡马西平合用，可加快两种药物代谢，从而降低疗效。
（巧）静脉注射时，刺激性大，可引起血栓性静脉炎，应注意。
异丙嗓（非那根，p 功nefhaZine , phene 堪即l )
〔 药理作用1 异丙嗓对中枢神经系统作用类似于氯丙嗦，但是没有抗梢神病作用。镇静作用强于氯丙嚓。最近研究认为它可增强镇痛药的镇痛效应，对心血管系统无明显影响，有松弛支气管

260 · 第二篇基础理论

平滑肌和抑制分泌的作用。此药有突出的抗组胺作用。因此有作者把此药归为Hl 受体阻滞药。有镇吐作用。
【 临床应用〕 ① 治疗过敏疾病；② 作麻醉前用药；③ 与呱替吮组合称为杜非合剂，常作为神经阻滞的术中辅助药；④ 与氯丙嗓、呱替陡组合成冬眠合剂。
「制剂」注射液：50n 娜支（2nil ）。
【 不良反应注意事项」临床上偶见用药后躁动表现。
乙酞丙嗦（乙酞普马臻，aceP ? ine , pl 匆cil )
【 理化特性〕 化学结构与氯丙嗓基本相似，只是二位的氯被乙酞基取代。体内过程也相类似。「药理作用」乙酞丙嗦抗精神病作用比氯丙嗓弱，其他如镇静、镇吐、抗胆碱等作用与氯丙嗦基本相同。
[ ll ＄床应用」除用于镇静、镇吐外，临床还常作为麻醉中辅助用药，如异丙嗦50mg 、呢替陡loomg 、乙酞丙嗦20mg 组成冬眠合剂。
「制剂1 片齐」：10mg ／片，注射液：2011 娜支（2nil ）。
【 不良反应及注意事项］不良的反应及局部刺激性较氯丙嚓少。
三氟丙嗓（triflup ? ine ，商品名vesp 血）
〔 理化特性」三氟丙嗦化学结构类似于氯丙嚓。
「药理作用］有抗精神病、镇静、镇吐、抗胆碱作用。比氯丙嗓效力更强，起效更快，致低血压作用弱，锥体外系副作用强。
〔 临床应用］应用范围与氯丙嚓大致相同。日本有学者在作心外深低温手术时，于体表降温前静脉注射三氟丙嗦o . sn 娜蜷，以消除寒战反应，利于降温。
！制hlJ3 片剂：10 nlg ／片、25 nlg ／片、50n 娜片。注射液：10 nlg ／支（l 而）。
「不良反应及注意事项〕 ① 锥体外系反应；② 困倦，体位性低血压、口干、视力模糊。奋乃静（经呱氯丙嗓，pe 甲hnazine ，的细ron )
【 理化特性］奋乃静为氯丙嗦的衍生物，其不同之处是10 位的侧链含有呱嚓环。白色或淡黄色结晶性粉末，无嗅，味微苦，几乎不容于水，溶于乙醇。熔点为94 一100 ℃ 。
【 药代动力学］与氯丙嗦相似，口服吸收后分布全身，代谢物经尿、粪便排出，半衰期为gho 汇药理作用〕作用与氯丙嗦基本相同，只是抗精神病及镇吐作用更强，镇静抗胆碱作用弱，较少引起低血压，毒性亦低，但较易产生锥体外系反应。
「临床应用〕 临床上主要用于治疗精神病，临床上亦用于治疗呕吐、呢逆以及妄想、幻觉焦虑、神经官能症。
〔 制剂〕 片剂：211 娜片，4mg ／片。注射液sm 岁支（l 而）
「不良反应及注意事项〕 ① 对肝功能有影响；② 锥体外系反应；③ 偶有患者用药后出现心悸、心动过速、口干、恶心、呕吐、便秘，有时出现直立性休克等；④ 忌与肾上腺素合用，否则可使肾上腺素作用逆转引起严重低血压。
氟奋乃静（氟非拉嗓，flu 油enazin 。，pe 画fil prol 诵n )
〔 理化特性」临床用其盐酸盐，白色或类白色结晶性粉末，无臭，味微苦，遇光易变色，易溶于水，酒精中微溶。熔点224 . 5 一226 ℃ 。
「药代动力学」口服易吸收，半衰期5 . 8 一25ho
「药理作用］抗精神病作用比奋乃静强，持久，镇静及降压作用微弱，镇吐作用强。锥体外系反应更多见。

第十一章疼痛相关药理学· 261

〔 临床应用」临床主要用于治疗精神病。亦可用于治疗恶心、呕吐。
［制剂』 片剂：Zn 娜片。smg ／片，注射液：21 咫／支（l 耐）、511 娜支（2d ）、25 哩／支（l 耐）。〔不良反应及注意事项］① 易引起锥体外系反应，故用药时宜同时给抗震颤麻痹药（如苯海索、阿托品、东蓑若碱），若一旦出现即注射东蓑若碱。② 用药从小剂量始逐渐增加。③ 偶有低血压，粒细胞减少。④ 年老体弱及脑、心、肝、肾疾患者慎用。
三氟拉嗓（甲崛氟丙臻，三氟比拉嗓，frilluope 血Ine )
［理化特性］常用其盐酸盐、白色，淡黄色结晶性粉末，无臭，味苦，易溶于水，微溶乙醇，5 ％溶液声值1 . 7 一2 . 6 ，熔点242 ℃ 。
「药理作用］抗精神病作用与镇吐作用比氯丙嗦强，起效快而持久。催眠、镇静、抗组胺、抗痉挛作用弱。
【 临床应用」临床主要用于治疗精神病。亦用于治疗焦虑状态、强迫情绪。
汇用法、用量、制剂〕 口服：5 一10 翔岁次，15 ? 30m 以d ；用于镇吐时，1 一Zm 岁次，2 一4n 州do 「制剂〕片剂：11ng ／片，smg 片／片。
【 不良反应及注意事项〕 ① 锥体外系反应（印％) ；② 心动过速、失眠、烦躁；③ 肝损害；④ 白细胞减少或再生障碍性贫血。临床上高血压冠心患者、肝功不良宜减量慎用。
（二）丁酞苯类
丁酞苯类的药理作用与吩唾嚷类相近，化学结构却有很大差别。为强的抗精神病、抗焦虑药，有很强的安定作用和镇吐作用。在疼痛治疗中用于预防和治疗因镇痛药引起的恶心、呕吐。氟派咙醇（氟呱丁苯，氟呱醇，齿毗醇，halo 详ridol )
［理化特性」白色或类白色结晶性粉末，无嗅、无味，几乎不溶于水，微溶于乙醇，溶点148 - 148 . 4 ℃ 。
【 药代动力学〕 口服吸收快，2 一6h 血浆浓度达峰值，持续约72h ，然后缓慢降低，半衰期Zlh ，有一定的蓄积作用，药物分布在肝脏较多，15 ％由胆汁排出，余经尿排泄，24h 排出近50 ％。【 药理作用］作用与吩唆嚓类近似，原理相同，特点是抗焦虑、抗精神病作用强而持久，疗效高，见效快，毒性低，镇吐作用亦较强，镇静作用弱，对体温与血压影响不明显，抗胆碱作用弱。〔临床应用］① 各种急慢性精神分裂症；② 焦虑性神经官能症；③ 镇吐，治疗顽固性呱逆；④ 作为麻醉辅助用药。
［用法、用量、制剂1 ① 口服用于精神病，4 一印m 『 d ，开始时1 一Ztng ，逐渐增量。用于镇吐和焦虑，0 . 5 一1 . 5 mg / d 。② 肌内注射，1 一10m 留次，2 一3 次／d 。③ 静脉注射srng 氟呢醇以10 ％葡萄糖液或生理盐水稀释至5 耐，静脉滴注或静脉滴注（与呱替吮50mg 组合后也可静脉滴注用于镇痛）。
片剂Zm 扩片，4n 娜片注射液、5 11 娜支（lmI ）。
〔 不良反应与注意事项］① 易产生锥体外系症状，还可引起抑郁、失眠、头痛、口于和消化道症状；② 有长期用药引起致畸的报道；③ 对肝功能有影响；④ 宜小剂量开始用药；⑤ 心功能不全者禁用本药；⑥ 有报道引起呼吸运动障碍、呼吸功能不全的报道，宜慎用；⑦ 孕妇禁用；⑧ 基底神经节病变者禁用。
氟派淀（氟呱利多，哒罗呱丁苯，哒呱咤醇，dro 伴ridol , d 代山1 . inapslne )
［理化特性］黄色或橙棕色无定形粉末，遇光色变深，难溶于水，微溶于乙醇，易溶于氯仿。熔点为14 . 5 一146 . 5 ℃ 。
「药理作用］其作用与氟呱咤醇基本相同，特点为显效快．在体内代谢快，作用时间短，一般小

262 · 第二篇基础理论

于12h ，安全性大，副作用小。本药增强镇痛药的作用强，将它与强效镇痛药芬太尼配合应用，使患者产生一种特殊麻醉状态（精神恍惚，痛觉消失），称为神经安定镇痛麻醉，亦称神经安定镇痛术( 11tu 功lepfanal 脚ia ）。
「临床应用〕 用于外科手术的麻醉，可进行某些小手术，如严重烧伤清创、换药，各种内窥镜检查及造影等，亦可作麻醉前给药，该药具有较好抗精神紧张、镇吐、抗休克作用。临床上还用于治疗精神病的急性精神运动性兴奋躁狂状态。
〔 用法、用量、制剂」① 治疗精神病ro ? 30 11 官d ，分1 一2 次肌内注射；② 神经安定镇痛，氟呱咤srng 加芬太尼0 . ltng ，根据情况静脉缓慢注射（或1 / 2 量）；③ 作麻醉前用药，于手术前半小时2 · 5 一smg 肌内注射。
注射液：5 哩／支（2 而）。
「不良反应及注意事项］与氟呱陡醇相同。
（三）硫杂蕙类
硫杂蕙类的基本结构与吩唆嗦类相似，只是在吩嚷嗦环上第10 位的氮原子被碳原子所取代。氯普瞳吨（泰尔登，氯丙硫葱，chfo 印确ixene )
［理化性质〕 白色或淡黄色结晶性粉末，有氨臭，无味，遇日光及空气不稳定。易溶于乙醇、氯仿，不溶于水。熔点为97 ? 98 ℃ 。
「药代动力学］体内代谢过程与氯丙嗓基本相同。半衰期8 一12h 。有效血药浓度为0 ．供拌留d 左右。
〔 药理作用］有较强的镇静、抗抑郁、抗焦虑作用。抗精神病及抗肾上腺素及抗胆碱作用较弱，其余作用与氯丙嗓相似。
〔 临床应用」因具有抗抑郁作用，临床上用于焦虑性神经功能症，更年期抑郁症，伴有焦虑或抑郁症的精神分裂症。对改善焦虑、紧张、抑郁、消极和睡眠障碍效果明显。
【 用法、用量、制剂］① 口服治疗神经官能症5 一25n 娜次，3 次／d ，治疗精神病，75 一Zoon 娜d , （严重患者日量可达400mg ) ；② 肌内注射：90 一巧。叹犷d 分次给予。片剂：12 . 5 mg ／片、巧nlg ／片、25 叱／片5011 娜片。注射液：30n 官支（l 耐）。
【 不良反应及注意事项］① 不良反应与氯丙嚓大致相同。如体位性低血压，但是，锥体外系反应较少见。② 偶尔可见肝功能损伤，粒细胞减少及皮疹产生。③ 如果给患者以大剂量时可引起癫痈大发作。④ 休克患者和用中枢抑制药如安眠药、吗啡等所致急性中毒患者忌用该药。④ 与抗高血压药合用时，可增强降压效果。
（四）其他抗精神病药
除以上三类抗精神病药以外，又开发出数种其他结构的药物，如舒必利系苯酞胺类化合物。舒必利（硫苯酞胺，舒宁，止吐灵，消呕宁，, ulpiride )
【 理化特性〕 白色或类白色结晶粉末，无臭，味微苦，在水中几乎不溶，乙醇、氯仿中微溶；在氢氧化钠中溶解、熔点177 一150 ℃ 。
「药代动力学」口服吸收快，血浆半衰期sh 。该药体内代谢至今还不清楚，主要经尿排出体外。
【 药理作用」① 有极强的止吐作用，为中枢性止吐药，比甲氧氯普胺强5 倍，口服比氯丙嗦强166 倍，皮下注射强142 倍。② 抗精神病作用，舒必利抗木僵、退缩、幻觉、妄想及精神错乱的作用较强，并且有抗抑郁作用，无催眠作用。
「临床应用1 用于治疗：① 呕吐；② 精神分裂症及慢性退缩和幻觉妄想症；③ 官能性抑郁和心

第十一章疼痛相关药理学· 263 脏疾病伴疑病状态；④ 酒精中毒性精神病；⑤ 智力发育不全伴有人格障碍；⑥ 偏头痛，眩晕。【 用法、用量、制剂」口服：① 治疗呕吐，仅刃一1 200n 娜d 。② 治疗精神病，100 一800 码记（剂量从小逐渐增量）。肌肉注射，100 一300m 岁次，2 次／d ；静脉滴注，300 一。阳叹犷d ，并需要葡萄糖盐水稀释，1 日量4h 滴完。一般以口服药为主。片剂：loom 酬片，注射液，50m 岁支（2 间）, 100 11 喇支( 2 而）。
［不良反应及注意事项〕 ① 在治疗过程中增量过快，可引起一过性心电图改变，胸闷、血压升高或降低脉搏增快。② 偶尔引起锥体外系反应。减少剂量或合用抗震颤麻痹药可减少反应发生。③ 可引起月经失调、泌乳、失眠、焦虑、不安、兴奋、困倦、头痛、发热、出汗、口渴、排尿困难、消化道反应等副作用。④ 有引起过敏反应的报道，如皮疹、疹痒，一旦发生应停药。⑤ 孕妇、新生儿、幼儿禁用，严重心血管疾病、休克、肝肾功能不全慎用，嗜铬细胞瘤患者禁用。
疏必利（泰必利，泰必乐，胺甲磺回胺，tiapride )
〔 理化特性〕 白色针形结晶性粉末，易溶于水，略溶乙醇。熔点197 一1 卯℃ 。
〔 药代动力学］该药口服吸收快，lh 后血药浓度达峰值，半衰期4h ，原形经尿排出体外。【 药理作用］化学结构与舒必利相似，本药对感觉运动方面神经系统疾病及精神运动行为障碍具有良好效果。① 有抗精神病、镇静作用，可纠正精神运动障碍，此作用与药物抗中脑边缘系统多巴胺能活动有关。② 镇痛作用：对顽固性头痛，痛性痉挛、关节疼痛及肩关节周围炎均有明显疗效。动物实验证实本药可阻滞疼痛冲动经脊髓丘脑束向网状结构的传导，还有人认为，与丘脑的中枢整合作用有关。③ 有镇吐和兴奋胃肠道平滑肌的作用。
【 临床应用〕 用于治疗① 舞蹈病：对舞蹈样运动疗效好，使异常运动明显减少；② 治疗抽动秽语综合征：疗效较用氟呱吮醇好；③ 老年性精神病：对老年人精神运动不稳定并伴有精神错乱、失眠、幻觉或澹妄等症状，可使其减轻或完全消失；④ 急慢性酒精中毒：急性中毒患者应用本药后可迅速改善精神运动症状，对慢性中毒所致运动消化障碍或行为障碍均有效，对抗戒断症状的作用显著；⑤ 头痛痛性痉挛及其他疼痛。
「用法、月量、制剂〕 口服① 治疗舞蹈病及抽动一秽语综合征。开始150 ? 300m 岁d ，分3 次服用（最大剂量日刃爬之d ）症状控制后2 一3 个月，维持量150 一300n 娜d 。7 一12 岁小儿50 11 娜次，2 次／d 。② 老年性精神运动障碍。静脉或肌内注射：200 一粼刃m 留d ，病情好转后减量，并改为口服。③ 头痛，痛性痉挛，关节及神经肌肉痛等，口服开始200 一中阳m 留d ，连服3d ，严重患者肌内注射2oo 一400n 娜d ，维持量50 nlg / d ，分3 次服用。④ 酒精中毒：急性中毒开始肌内或静脉注射，姗－1 Zoom 创d ，分3 一4 次，4 日后药量减至150 ? soomg ，并改为口服维持，慢性中毒，150 咧酬d ，口服，严重者改为肌内注射，中阳n 才d 。
片剂：100 叹好片。注射液100 In 酬支（2d ）。
〔 不良反应及注意事项〕 ① 嗜睡、溢乳、闭经、恶心、头晕、乏力、胸闷等，偶有患者出现兴奋、尊麻疹等。② 能增强中枢抑制药的作用。临床上可与镇痛药、安定药、催眠药，抗忧郁药及抗震颤麻痹药合用以增强其效果。所以复合用药时应减少中枢抑制的剂量。
曲美托嗓（三甲氧琳，伍，ffozine )
【 理化特性」白色结晶粉末，熔点121 ℃ ，略溶于水和酒精，易溶于氯仿、甲醇。
【 药理作用」为镇静安定药，可减轻紧张及焦虑状态，对患者的活动及运动神经系统无明显抑制作用。对呼吸、血压也无显著影响。
〔 临床应用〕 ① 伴有恐惧、紧张和情绪激动的神经精神症状及儿童行为障碍；② 带有神经质综合征的患者，本药可有效地消除兴奋；③ 在精神病的治疗上可作为一种维持治疗药物。

264 · 第二篇基础理论

【 制剂〕 片剂：300 nlg ／片。
「不良反应及注意事项］① 服用大剂量时可出现乏力、倦怠、嗜睡、恶心等；② 少数患者可出现过敏反应；③ 开始服用本药应从小剂量开始。
二、杭焦虑药
抗焦虑药原称“弱安定药”（而nor 腼quiuiyer ）对精神患者无效，是用于消除神经官能症的焦虑症状及紧张状态的一类药物。该药能改善睡眠，还有肌肉松弛作用，久用可产生依赖性，突然停药时可出现戒断症状。本类药物包括苯二氮罩类等多种，临床主要用于抗焦虑、镇静、催眠及抗惊厥。苯二氮罩类（benzodiazlePines ）中的二氮罩，是一个含有7 个原子的杂环，第五位上的芳香基团是该类药物中枢抑制作用所必须的结构。从化学结构看，本类药物大体包括含氮、硝基及三哩基三类。
地西伴（diaz 叩胡1 ) （见镇静药章节）
氯氮罩（利眠宁，甲氨二氮草，c 扭。动iaze 哪de )
仁理化特性］淡黄色结晶粉末，无臭，味苦。在水中微溶，溶于乙醚、氯仿、二氯甲烷。〔 药动学』 口服吸收慢，但完全。经肝脏先后转化具有相似药理活性的去甲氯氮罩和去甲氧安定。自肾脏排泄缓慢，半衰期20 一24h 。
〔 药理作用〕 有中枢镇静、抗焦虑、抗惊厥、肌肉松弛和催眠作用。中枢镇静作用主要是由于降低大脑边缘系统、丘脑和下丘脑的兴奋，阻抑这些部位与大脑皮质之间的互相作用的结果。f 临床应用］① 治疗焦虑性和强迫性神经官能症、瘾病、神经衰弱患者的失眠及情绪烦躁、高血压头痛；② 酒精中毒及痉挛；③ 与抗癫痈药物合用，可抑制癫痛大发作。
〔 用法、用量、制剂」口服：① 镇静：5 一Iom 酬次，3 次／d 。儿童及老年体弱减量，sn 娜次，3 次／d 。② 催眠：ro 一20 In 酬次，睡前服。③ 抗癫痈：ro 一20In 留次，30 一20n 娜d 。④ 神志昏迷的抽搐患者：肌肉注射或静脉注射：成人：25 一50 nlg ／次，儿童：lmg ／次，3 次／do
片剂：5 nlg ／片，ro 1119 ／片。注射剂：50n 娜支，100 毗／支。
【 不良反应及注意事项］① 氯氮罩有嗜睡、便秘等副作用。② 大剂量时可发生共济失调（走路不稳）、皮疹、乏力、头痛，粒细胞减少及尿闭，偶见中毒性肝炎。③ 长期大量服用成瘾，男性导致阳疾。④ 老年人用药后易引起精神失常甚至昏厥，故应慎用。⑤ 肝功能减退者慎用，本药宜小剂量服用为佳。⑥ 本药能加强吩咪嗦类和单胺氧化酶抑制剂（优降宁）的作用，故有加强中枢抑制的危险。⑦ 哺乳期有孕期妇女禁用。
奥沙西伴（去甲经期安定，氯经氧二氮草，舒导宁，oxazePam )
［理化特性」乳白色或淡黄色结晶粉末，无臭，味苦，不溶于水，在乙醇、氯仿或丙酮中微溶，遇光不稳定。
「药动学〕 口服吸收差，4h 后血浓度达峰值，持续时间48h ，半衰期短，消除快。「药理作用」药理作用与地西浮相似，有显著的抗焦虑、抗惊厥作用，本药为地西伴的主要代谢产物。
〔 临床应用〕 用于治疗情绪紧张、焦虑、失眠、头晕及神经官能症。对控制癫痛大发作、小发作及J 漫性酒精中毒也有一定效果，故可作辅助用药，适用于老年患者。
「制齐，J ］片剂：巧mg ／片，30n 娜片。
〔 不良反应及注意事项］参见地西伴。另外偶见恶心、头昏等反应，停药后即可自行消失。肝、肾功能不全者慎用。

第十一章疼痛相关药理学· 265

硝西浮（硝基安定，nitraZe 拌叻，湘码记朋，ni 恢d 佣，s ? )
【 理化特性］淡黄色结晶粉末，无臭、无味，不溶于水，在氯仿、乙醇、乙醚中微溶。熔点为236 . 5 、238 . 5 ℃ 。
【 药动学〕 服用吸收78 % , Zh 后血浓度达峰值，半衰期21 一25ho
【 药理作用〕 本药有安定、镇静及显著催眠作用，其特点为近似生理性睡眠，并且无明显后遗效应。抗癫痈作用强。
〔 临床应用〕 用于种种失眠。治疗癫痛，尤其对阵挛性发作效果好。
「用法、用量、制剂」口服：① 催眠：5 一10 印g ／次，睡前服用，② 抗癫痛：511 官次，3 次／d 。片剂：51119 ／片。
【 不良反应及注意事项1 ① 服药后偶有头晕。② 服药同时应避免饮酒。③ 小儿忌用，重症肌无力禁用。
去甲西伴（加记跳panl )
〔 药动学」口服吸收快而完全，经肝代谢，血浆蛋白结合率卯％，半衰期65ho
【 药理作用］有抗焦虑、镇静、肌肉松弛及抗惊厥等作用。
【 临床应用」用于治疗各种类型焦虑症。
【 用法、用量、制别〕 口服：每晚7 . 5 一巧哪／次，1 次服用。维持剂量3 . 75 nlg ／次。片剂7 . 5m 留片。
〔 不良反应及注意事项］① 偶有患者服用后可出现嗜睡、乏力、近事遗忘、恶心、呕吐、震颤等。② 长期服用本药勿突然停药，以免发生戒断症状。③ 孕3 个月内及临产前3 个月不要服用本药，以免造成新生儿出生时肌张力减退、呼吸困难。④ 治疗期不能饮酒。⑤ 哺乳期妇女禁用，肌无力患者不用。⑥ 中枢性肌肉松弛药可增加本药的镇静作用，应避免合用。
三哩仑（三哩苯二氮草，海乐神，伍翻lam )
［理化特性」白色或类白色结晶粉末，无臭，在水中不溶，溶于冰醋酸、氯仿，在乙醇或丙酮中微溶。熔点239 一从3 ℃ 。
【 药动学〕 服后易吸收，起效快，在血中与血浆蛋白结合率约oo % ，经肝代谢，半衰期2 . 7h , 极少蓄积是三哩仑的特点。
「药理作用］三哇仑有显著的镇静催眠作用，作用机制与地西浮相似。与地西伴相比，催眠作用强45 倍，肌松作用强30 倍，安定作用强10 倍。本药0 . 25 一0 . srng 与地西拌5 叱、氟西伴巧－30mg 的疗效相当。三哇仑在缩短人睡时间、延长睡眠持续时间、减少夜间觉醒及睡眠强度上均优于氟西洋。
【 临床应用」用于催眠，也用于焦虑性失眠及神经紧张。
【 制剂」片剂：0 . 25 娜梦片。
【 不良反应及注意事项〕 不良反应较地西浮少。50 ％患者有嗜睡。① 有过敏史，青光眼、重症肌无力患者禁用。② 呼吸功能不全、肝肾功能不全，急性脑血管病、孕妇、哺乳期妇女、抑郁症、儿童慎用。
艾司吐仑（又名舒东安定，三哇氛安定，三吐氮革，忧虑定，份地d 翻）
〔 理化特性〕 化学结构与三哇仑相似。白色或类白色结晶粉末，无臭，味微苦。不溶于水，溶于醋醉、甲醇或氯仿，乙醉中略溶。熔点229 一232 ℃ 。
〔 药动学」口服吸收后迅速分布于全身各组织。本药在肝中氧化代谢，半衰期17ho 【 药理作用］新型苯二氮罩类药物，有较强抗焦虑、抗惊厥作用，镇静、催眠作用较硝西淬强

266 · 第二篇基础理论

2 . 4 一4 倍，肌松作用较弱。毒性作用小，对肝、肾功能及骨髓、血、尿常规均无影响，治疗安全范围大。
【 临床应用」用于① 各种类型失眠患者。② 癫痈、惊厥、焦虑、紧张、恐惧等。③ 麻醉前给药，尤用于心、血管患者。④ 作为手术中针刺麻醉复合用药。
【 用法、用量、制剂」口服：① 催眠，1 一211 娜次，睡前服。② 抗癫痛，2 一4 mg ／次，3 次／d 。③ 麻醉前给药，2 一4m 酬次，麻醉前lh 服。
片剂：In 娜片，2 nlg ／片。
［不良反应及注意事项」① 个别患者可有轻度乏力、嗜睡、口干等，勿需处理，l 一Zh 可自行消失。② 老人、幼儿及体弱者减量；老年高血压患者慎用。③ 避光保存。
依替哩仑（乙唾二氮草，乙替陛仑，etizolam )
「理化性质〕 本药为白色或微黄色结晶粉末，无臭、无味。可溶于氯仿、甲醇，0 . Ilnn1OI / L 盐酸盐溶液、乙醇，略溶于醋酸乙醋、乙醚，几乎不溶于水。熔点146 一149 ℃ 。
【 药动学」口服吸收迅速，经肝脏代谢，原形药半衰期约3h ，代谢物半衰期8 一16h 。自尿、粪便排出体外。长期服用无蓄积作用。急性毒性较小，有依赖性。
【 药理作用」① 有较强的抗焦虑作用，比地西伴强3 一5 倍。② 可抑制脑内去甲肾上腺素的周转率和肌挛缩（11 型），作用机制主要是通过对大脑边缘系统尤其扁桃核，抑制网状结构激活系统而产生镇静和催眠作用。本药对，型和a 型肌挛缩均有较强的抑制作用，因而有很强的中枢肌肉松弛作用。
【 临床应用」用于① 治疗各种原因引导起焦虑、紧张、抑郁、失眠等。② 颈椎病、腰痛、头痛。【 用法、用量、制剂」口服：111 娜次，3 次／d 。① 颈椎病、腰痛症，肌收缩头痛，0 . sn 娜次，3 次／d 。② 催眠，1 一3m 留次，睡前服，老人减量。
片剂：o . sm 岁片，1 mg ／片。颗粒剂：romg 。
【 不良反应及注意事项j ① 长时间服用可出现依赖性。② 偶见谱妄、震颤、不安、兴奋、头昏、妄想、焦躁、视力模糊、呼吸困难、心悸、直立眩晕、乏力、出汗、恶心、呕吐、便秘、排尿困难等。③ 罕见的过敏反应。④ 停药时应逐渐减量。
阿普挫仑（甲基三哩安定，佳静安定，吻～laln )
【 理化性质」白色或类白色结晶粉末，溶于氯仿、乙醇或丙酮中，熔点为227 一228 ℃ 。【 药动学」口服吸收快而完全，24h 内达血药峰浓度，并分布于全身，可透过胎盘，经肝脏代谢，血浆半衰期ro 一19h 。清除半衰期lh 。so ％自肾排出体外。
【 药理作用」阿普哇仑的药理作用与地西浮相似，有抗焦虑、抗惊厥、抗抑郁、镇静、催眠及中枢性肌肉松弛作用，并且抗焦虑作用比地西伴强ro 倍。
【 临床应用〕 用于焦虑症、催眠、抑郁症以及顽固性失眠及癫痛的治疗。
「用法、用量、制剂」口服：① 抗焦虑，0 . sm 岁次，3 次／d ，继之根据情况酌增量，最大剂量4 叱／次，老人减量。② 抗抑郁，111 州次，3 次／d ，最大剂量10n 娜d 。③ 催眠：0 . 4 一0 . 81 玛／次，睡前1 次服。
片剂：0 . 25m 留片，。．4 mg ／片，0 . 5 印留片。
「不良反应及注意事项］不良反应, 与地西洋相似，① 少数患者可有倦乏、头晕、精神不集中、视力模糊、口干、恶心、便秘等。有报道长期服用后停药有戒断症状。② 有地西浮过敏史、青光眼、孕女及哺乳期妇女禁用。③ 应逐渐停药避免出现药物反跳及戒断症状。④ 18 岁以内儿童慎用。驾驶车及操作机器人员不宜服用。⑤ 玩受体阻断剂西米替林相可延长阿普哩化的半衰期，与中枢抑

第十一章疼痛相关药理学· 267

制药、酒类等合用时能增强中枢抑制作用，合用时应减量。
哑哩仑（叮姗lam )
［理化特性」白色结晶粉末，无臭，无味，易溶于冰醋酸、氯仿，难溶于丙酮、乙醇、甲醇等，不溶于水。熔点185 一189 ℃ 。
【 药动学〕 口服易吸收，30 一必而n 达峰浓度，分布于全身。
【 药理作用〕 本药作用与地西伴相似，但作用较强而毒性低。
〔 临床应用］用于治疗焦虑症、神经官能症。亦可作麻醉前给药。
【 用法、用量、制剂」口服：① 焦虑，10 一201119 ／次，3 次／d 。② 麻醉前给药，1 一21 飞／吨。片剂：sm 岁片；10n 娜片；20m 酬掩。胶囊：10 In 岁个。散剂（应避光保存），用时配成10 ％溶液。【 不良反应及注意事项］不良反应与地西浮相似。① 禁用于闭角型青光眼，重症肌无力。② 脑器质性病变、肝肾功能不良、体弱和孕妇、哺乳期妇女、小儿慎用。③ 与中枢抑制药、M 沐01 、酒类合用时，可增强本药作用，故应减量或不合用。
甲丙氨醋（眠尔通，安宁，氨甲丙二醋，安乐神，me 邵Oh 印nate )
属于丙二醇类抗焦虑药
［理化特性』 白色结晶粉末，味苦，无臭。溶于乙醇、丙醇。微溶于水。熔点103 一107 ℃ 。【 药动学〕 口服吸收好，2 一3h 血浓度达峰值。体内分布均匀，易通过血脑屏障，在肝代谢，半衰期14h ，由肾排泄，90 ％以经基衍生物和葡萄糖醛酸结合，10 ％以原形排出，48h 内可以全部消除。
【 药理作用］为非苯二氮罩类抗焦虑药，具有中枢性肌肉松弛作用和安定作用，作用与氯氮草相似但较弱。
〔 临床应用」用于神经官能症的焦虑、精神紧张性头痛、焦虑状态、失眠及破伤风所致肌内紧张状态，对癫痛小发作也有一定疗效。
〔 用法、用量、制剂」口服：镇静0 . 2 岁次，3 次／d 。催眠：睡前半小时0 . 2 扩次。抗惊厥：肌肉注射或静脉注射，每隔4 一6hl 次，0 . 4 岁次。
片剂0 , 2 留片，0 . 4 扩片，注射针剂：0 . 1 岁支。
【 不良反应及注意事项」同氯氮罩。
经臻（安泰乐，安他乐，hy 面叮‘ne )
该药属于二苯甲烷类抗焦虑药。
［理化特性」白色或类白色结晶粉末，无臭，味苦，有吸湿性，在水或丙酮中易溶解，溶于抓仿，不溶于乙醇，熔点为188 ℃ 。
【 药理作用］具有抗焦虑、镇静、弱安定及中枢性肌肉松弛作用，并有抗组胺及抗胆碱作用。【 临床应用〕 用于：① 轻度焦虑、紧张、情绪激动状态及绝经期女性的焦虑和不安的精神神经症状。② 麻醉前用药。③ 失眠。④ 急慢性尊麻疹及其他过敏性疾病，神经性皮炎等。【 用法、用量、制剂〕 口服：25 一5O 娜g ／次，3 次／d 。6 岁以上儿童酌减量。肌内注射：100 一2 加叹犷次。
【 片剂〕 ：25 哪／次。注射液：200 哪／支（2 刘）。
【 不良反应及注意事项」副作用少见① 能增强其他中枢抑制药的作用；与巴比妥类、阿片类或其他中枢抑制药合用时应注意减量；② 长期服用易产生耐受；③ 用药后偶有嗜睡、头昏；④ 6 岁以内儿童慎用，婴儿忌用。

268 · 第二篇基础理论

氯美扎酮（芬那露，氯甲唾嗓酮，氯苯甲酮，c 腼～，介narol , ? ，。址。朋eth ? one ) 「理化特性］白色结晶粉末。熔点116 一118 ℃ 。略溶于水或乙醇，溶于氯仿。【药理作用］有弱安定及肌肉松弛作用，肌肉松弛作用较眠尔通强，镇静作用较弱。〔临床应用］用于① 精神紧张、恐惧、精神性神经病、慢性疲劳。② 因焦虑、激动和某些疾病引起的烦躁、失眠。③ 配合镇痛药治疗颈、背、腰及四肢酸痛、风湿性关节痛。④ 震颤性麻痹、震颤、瘫痪、血管意外及脑震荡、出血等。
仁制剂」片剂：0 . 2 岁片。
「不良反应及注意事项］有嗜睡、潮红、药疹、厌食、抑郁等副反应。不宜与氯丙臻类、单胺氧化酶抑制剂合用。
谷维素（呷zanol ）存在于米糠油中。
【 理化特性」白色或微黄色粉末，无臭，难溶于水，溶于乙醇、氯仿。
【 药理作用］能调整自主神经功能，减少内分泌平衡障碍，改善精神神经失调症状。【 临床应用〕 用于① 自主神经功能失调（包括心血管及胃肠神经官能症）。② 周期性精神病、脑震荡后遗症。③ 更年期综合征，月经前期紧张症等。
〔 临床应用」疗效不明显，一般与其他药配合应用。
〔 制剂」片剂：10mg ／片。
【 不良反应及注意事项］用药后偶有胃不适、恶心、呕吐、口干、皮疹、痒、乳房肿胀、油脂分泌多、体重迅速增加等，停药即可消失。
氟地西伴（nudi 影兑详现）
〔 药理作用〕 具有较强的抗焦虑作用，比地西拌强，很小剂量（7 . 5m 岁d ）即有效，但镇静、催眠作用较弱。
【 临床应用」用于心身疾病、自主神经功能紊乱、脑性麻痹等疾病所致的焦虑、紧张、抑郁及失眠焦虑状态和焦虑症。
用法用量制剂口服：2 . 5 nlg ／次，3 次／do
片剂：0 . 25m 岁片；颗粒剂：111 娜粒。
不良反应及注意事项① 困倦、步态不稳、头痛、健忘、体位性低血压、乏力、口干、便秘，偶见黄疽。② 可产生依赖性。注意事项与地西伴同。
氟托西伴（flut0pI ' aZepan1 )
【 药理作用〕 有抗焦虑、抗惊厥、镇静、催眠及肌肉松弛作用，作用机制同地西浮，但作用强而持久，安全范围大。
〔 临床应用」用于：① 神经官能症；② 心身疾病的焦虑状态和焦虑症（消化道溃疡、慢性胃炎等）。
〔 用法、用量、制剂」口服：2 一4m 酬次，1 次／d ，视年龄及病情酌增减量。
片剂：211 娜片。
【 不良反应及注意事项】 ：① 困倦、头晕、步履跳姗、易疲劳，可见ALT 及AST 升高；② 长期服用有良依赖性。注意事项同地西浮。
澳西伴（澳比三氮革，宁神定，b 一ePam , lectoPam , lexo 加画l )
「药动学］吸收快、完全，全部以结合形经肾排出。
【 理化特性］强效苯二氮罩类抗焦虑药，作用相似于地西浮。
「临床作用］用于焦虑、紧张状态及失眠。

第十一章疼痛相关药理学· 269

【 制剂］片剂：1 . 5n 娜片，3nlg ／片，6mg ／片。
［不良反应及注意事项〕 ：① 大剂量服用时有嗜睡、乏力；② 长期服用有药物依赖性；③ 哺乳期妇女，重症肌无力患者禁用。
氯氟革乙醋（ethylfo 山此pate , victan )
【 药动学1 胃肠道吸收，1 . sh 血药达峰值，半衰期77ho
【 药理作用〕 本药为苯二氮罩类抗焦虑药，有镇静、肌肉松弛及抗惊厥作用。
【 临床应用］用于① 焦虑。② 焦虑状态所致的失眠。
【 制剂』 片剂：Zn 喇片。
［不良反应及注意事项」① 有嗜睡、肌无力、健忘，偶见皮疹。② 长期用药停后可出现戒断症状。其他注意事项见地西伴。
二钾氯氮草（elo ～碘Lte ，击训扭韶iUrn )
汇药动学〕 口服后经胃吸收，经肝代谢，能透过胎盘屏障，由肾脏排出，亦可自乳汁排出。【 药理作用〕 本药为苯二氮草类抗焦虑药。作用同地西伴，但效力弱，毒性小。【临床应用］用于焦虑状态明显的神经官能症及焦虑状态患者。
汇制剂」片剂：11 . 25 哪／; 22 . 5m 岁片；胶囊剂：3 . 75n 州个，7 . 5 峨扩个，巧网岁个。【 不良反应及注意事项］不良反应少，偶有嗜睡、胃不适、口干、视力模糊、精神错乱，但较地西浮轻。
依替福辛（et 谈茄ne )
【 药动学」口服吸收好，不透过胎盘。不与血液成分结合，血药浓度以三相逐渐下降，自肾排出。
【 药理作用〕 具有抗焦虑作用，副作用小。
对自主神经系统有调节功能。特别是该药不仅对焦虑引起的行为反常有拮抗作用，对生理和生化方面的异常现象也有作用。
【 临床应用〕 适用于焦虑症引起的各种身心障碍，自主神经功能紊乱，特别是心血管系统方面的各种表现。
【 制剂1 胶囊剂：50 In 岁粒。
【 不良的反应及注意事〕 不良反应轻微，可有轻度嗜睡。① 禁用于休克状态；② 肝肾功能不全；③ 呼吸功能严重障碍；④ 孕妇、哺乳期妇女慎用；⑤ 慎与中枢抑制药和酒精合用；⑥ 用本药后不宜驾车和操作机器；⑦ 肌无力患者，服该药后可加剧肌肉疲劳，故不宜应用。
美沙挫仑（m 以拟川脚～d 抑）
【 药动学」口服吸收良好，代谢产物为氯去甲安定和氯去甲经安定，前者血药峰值时间1 一2 h ，然后缓慢消除。最后以酞苯型代谢物，由尿和粪便排出。
汇药理作用〕 具有镇静、抗痉挛作用。
【 临床应用］用于① 治疗神经官能症的不安、紧张、抑郁、易疲劳、强迫症、恐怖及失眠；② 身心疾病；③ 自主神经功能失调等。
【 制剂〕 片剂：o , 511 娜片，111 娜片。
【 不良反应及注意事项」服药后可引起困倦、注意力、集中力、反射能力等降低。① 服药期间不能驾驶汽车等；② 青光眼及重症肌无力患者禁用；③ 新生儿、老弱、孕妇及哺乳期妇女慎用；④ 不与催眠药和单胺氧化酶抑制剂并用。

270 · 第二篇基础理论

（马君志）

第九节酶制剂

酶是构成生物机体细胞与组织成分的一类具有催化能力的特殊蛋白质，是机体内的重要活性物质，生物体内的一切代谢过程几乎都在酶的催化下进行，其作用具有高度的特异性。酶制剂是由生物体内合成的酶经各种理化方法分离提纯加工制成一类酶制品。近年来各种酶类药物的临床应用不断扩大，已从单一酶的使用发展到复方制剂的使用，从主要用于助消化和诊断扩大到抗炎、凝血、抗凝血及其他许多范围。例如：胰蛋白酶、糜蛋白酶能分解蛋白，已用于外科扩创、化脓伤口净化；链激酶、尿激酶能溶解血栓，可用于各种血栓性疾病的的治疗；溶菌酶能液化粘多糖，具有抗菌、抗病毒作用；玻璃酸酶具有促进局部药物扩散的作用；近年发现的超氧化物歧化酶则是体内重要的自由基清除剂，在抗炎、抗衰老和抗肿瘤方面已显示出独特的疗效。酶类药物都是从天然的生物体中提取，大都属于异性蛋白，具有不同的抗原性，容易产生过敏反应，使用时应注意。胰蛋白酶（t 叮pein , tryptar , par ℃ 似，e )
由牛胰中分离、提纯而得的一种蛋白水解酶。
【 理化特性」白色或微黄色结晶或无定形粉末，无臭。易溶于水，不溶于乙醇及甘油。水溶液对热不稳定，印℃ 以上变性失效，在室温经过3h 效力损失75 % ，故最好新鲜配用。
「药理作用］本品属肤链内切醋，能水解蛋白质和肤类分子中由赖氨酸及精氨酸的梭基组成的肤链或醋链，其作用的最适pH 为7 ( 5 一8 ）。能消化溶解变性蛋白而对未变性蛋白作用。能使脓、痰液、血块等消化变稀，加速创面净化；促进肉芽生长，而对正常组织几乎不损伤。本品还具有抗炎分解破坏某些蛇毒成分的作用。
〔 临床应用」
( l ）清创肌内注射，每次5 以刃一10 ( X 刃u ，一日1 次，可加适量普鲁卡因注射液（0 . 5 % ）溶解后注人。局部用药，可配成溶液剂（pH7 . 4 一8 . 2 ）、喷雾剂、粉剂、油膏剂等。
( 2 ）治疗毒蛇蛟伤本品对眼镜蛇、银环蛇、全环蛇等眼镜毒蛇咬伤有较好疗效，将2 仪刃一6 以X ) u 胰蛋白酶溶于0 . 25 ％一0 . 5 ％盐酸普鲁卡因液4 一20 耐中，以牙痕为中心在周围作浸润注射。若伤肢肿胀明显，可于注射本品30 而n 后，切开伤口排毒减压。
( 3 ）肺结核和支气管扩张，可使痰液化，易于排出。用法：将外用粉针剂2 . 5 一smg 溶于5 - 10 耐蒸馏水中喷雾吸人。
〔 注意事项及不良反应］
注意：① 严重肝、肾功能不全、血凝障碍者禁用，亦禁用于出血部位及癌性溃疡面；② 不可用于急性炎症及出血空腔中；③ 不可静脉注射；④ 用前须做划痕试验（试验液100 叮词），应注意可能产生过敏的反应。
〔 不良反应1 局部应用不良反应少见。注人体腔内可引起寒战、发热、心率加快、皮疹等，偶可发生血管神经性水肿，事先应用抗组胺药可减轻之。创面撒药可引起烧灼痛。
【 制剂］注射用结晶胰蛋白酶（粉针剂）：每支2 侧刃u 、5 仪Cu 、10 （联，u （附灭菌缓冲液1 瓶）。外用胰蛋白酶（粉剂）：每瓶25 毗或50mg 。
糜蛋白酶（。h 卿。娜，sin )
为牛胰中分离、提纯而得的另一种蛋白水解酶。异名：胰凝乳蛋白酶，Ch 娜叮。
〔 理化特性」白色或微黄色结晶或无定形粉末，无臭。易溶于水和生理盐水中。水溶液易失

第十一章疼痛相关药理学· 271

活。lO ％水溶液pH 约为3 , pH3 一4 水溶液较稳定，而pH7 一8 活性最强，溶液需新配制。【药理作用〕 本品亦属肤链内切酶。能水解蛋白质和肤类分子中由苯丙氨酸、酪氨酸的梭基组成的肤链。局部应用有清除血块、脓性分泌物和坏死组织的作用。只有大剂量注射给药才有抗炎作用，故临床＿L 全身应用的疗效尚不能肯定。
【 临床应用〕
( l ）白内障晶体摘除手术，本品能松解晶体悬韧带，用后可减少发生角膜破裂，角膜巩膜粘连，用法：可在角膜巩膜或角膜巩膜结合切开后。
( 2 ）治疗角膜浑浊，对沙翁和云翁有较好疗效。
( 3 ）软组织创伤、血肿、炎症和水肿，因软组织炎症及水肿可能与毛细血管、淋巴管被纤维蛋白沉着阻塞有关，本品可促进纤维蛋白分解而使毛细血管和淋巴管畅通，因而促使炎症消退、血肿吸收、创口愈合。用法：smg 本品溶于5 以生理盐水中，注人患部或喷洒创面。
【 注意及不良反应〕 ① 凝血功能障碍、正在应用抗凝剂如有严重肝病的患者禁用。② 眼科治疗中，未满20 岁患者禁用，可使玻璃体流失。③ 眼科应用可引起一过性眼压升高，角膜水肿、伤口愈合缓慢。④ 本品不能静脉滴注。⑤ 本品可引起过敏反应，用前先做皮试，试验液0 . 5 11 娜d 。【 制剂」注射用糜蛋白酶：每支lmg 或smg 。
玻漓酸酶（异名透明质酸酶，h 间u 浏‘dase 功nid , )
为从哺乳动物肇丸中提取的一种能水解玻璃酸粘多糖的酶。每毫克的效价不得少于引刃uo 0 . 2 ％水溶液pH4 . 5 一7 . 5 ，水溶液不稳定。
【 药理作用］本品是一种内切糖昔酶，能催化透明质酸等酸性粘多糖水解，产生丁糖为主的寡糖，其粘滞性明显下降。透明质酸是组织基质的主要成分，可限制水分和其他细胞外物质的扩散。本品解聚透明质酸后，可提高毛细血管和组织通透性，从而使注人药液以及局部渗出或漏出液易于扩散和吸收，是一种药物扩散剂。
【 临床应用〕
( l ）皮下输液静脉穿刺困难时，在l 姗哪液体中加人150u 透明质酸酶，即可以每分钟10 mg 的速度进行皮下输注。
( 2 ）加速局部麻醉药药效的产生。
( 3 ）促进外伤或手术后水肿或血肿的吸收
( 4 ）治疗椎间盘突出症。
【 注意及不良反应］① 有时有过敏反应，用前做皮试（试验液1 . 5 可耐）。② 禁用于感染区和肿瘤部位，以防扩散。③ 本品不能静脉注射。④ 应现用现配，防止效价降低。⑤ 水杨酸类能抑制本品作用。
【 制剂］：粉针剂每支1 500uo
超氧化物歧化酶（奥古蛋白，supemxldedi 抑utase , soD ，。卿俪n )
是从红细胞、肝中分离的一种肤链大分子金属酶。按其金属辅因子的不同分成3 种类型：第一种类型含有铜和锌，相对分子质量约为32 仪刃；第2 种类型含锰，相对分子质量约为4 佣C ；第3 种类型含铁，相对分子质量约38 ( XX ）。目前从牛红细胞中提取得铜、锌soD ，已用于临床。［药理作用〕超氧化物歧化酶（SOD ）为自由基清除剂。自由基亦称过氧化物游离基，因具有细胞毒性，可使脂质过氧化，损伤细胞膜，引起炎症、肿瘤和自身免疫性疾病，造成对机体的损害，并可促使机体衰老。本品能催化过氧化物游离基转化成过氧化氢和氧，从而清除炎症中伴随产生的过氧化物游离基，显示抗炎作用；本品没有免疫调节及镇痛作用。

272 · 第二篇基础理论

「临床应用」
( 1 ）慢性风湿性关节炎。
( 2 ）骨关节炎，关节腔。内注射Znlg ／次，2 次／周。
( 3 ）放射治疗后遗症。
［不良反应〕 偶见注射部位疼痛、蛋白尿、尊麻疹，关节腔内注射有时局部疼痛。汇制剂］粉针：每支4mg 、smg 。
尿激酶（uroki ? )
为从新鲜健康人尿中分离提纯而得的一种蛋白水解酶，亦可由人肾细胞培养提取。白色粉末，能溶于水及生理盐水中。异名：U , aseA 为肠ki ～。
【 药理作用」为血栓溶解剂，能直接激活纤维蛋白溶酶原，使之生成纤维蛋白酶，从而加速血栓溶解，大剂量时干扰血液凝固系统，并使激肤原转为激肤，增加血管通透性。在治疗风湿性关节炎引起的红、肿、疼痛中，是因为尿激酶能改善关节滑膜的纤维蛋白渗出变性和纤维化状态，促进血液循环。
【 临床应用〕
( l ）肺栓塞。
( 2 ）冠状动脉血栓。
( 3 ）清除导管给药所致的血栓。
( 4 ）脑血栓形成及脑血栓栓塞。
( 5 ）风湿性关节炎。
【 注意及不良反应］① 高血压、亚急性心内膜性、脑肿瘤或接受过颅脑、脊髓手术者，严重肝功能障碍、低纤维蛋白原血症禁用。② 凝血异常、产后及月经期者慎用。③ 不宜作肌内注射。④ 用药期间避免穿刺。⑤ 水溶液不稳定，溶解后应立即使用。⑥ 不良反应主要为出血，偶有恶心、呕吐、过敏、头痛、肝功能异常和休克。
〔 配伍禁忌1 不能与抗凝药同用。止血药可抑制本品作用。忌与蛋白沉淀剂、生物碱、清毒灭菌剂配伍。
〔 制剂J 粉针剂：每瓶soou 、l 朋。u 、5 仪℃ u 、10 以刃u ( lu 相当于1 . 41 滩纯品）。菠萝蛋白酶（bmmelains )
为从菠萝液汁中提取的一种蛋白水解酶。异名：菠萝酶。浅黄色无定形粉末，稍溶于水。汇药理作用」能水解纤维蛋白、酪蛋白和血红蛋白。口服可通过疏通炎症部位的循环而有一定的抗炎和消除水肿的作用。与抗生素、化疗药物并用，能促进药物对病灶的渗透和扩散。本品的优点是：分解纤维蛋白的大分子，但不破坏凝血所必须的纤维蛋白原。
【 临床应用」
( l ）作为辅助用药，治疗因外伤或手术引起的软组织炎症、水肿和血肿。
( 2 ）各种血栓症如闭塞性脉管炎、中心视网膜静脉血栓等。
( 3 ）治疗关节炎、中心视网膜静脉血栓等。用法：口服开始时每次ro 万u , 1 日4 次，以后改为每次5 万u , 1 日4 次。
( 4 ）治疗关节炎、关节周围炎。与抗生素合用。口服或外敷，用生理盐水配成0 . 1 ％一0 . 2 ％溶液外用。
〔 注意及不良的应］肝、肾功能严重障碍者及凝血功能不全的患者忌用。肠溶片剂应吞服，不可嚼碎，以免被胃蛋白酶破坏。不良反应可有呕吐、腹泻，偶见皮疹和月经过多。

第十一章疼痛相关药理学· 273

【 制剂〕 肠溶片剂：每片5 万u 。粉剂：临用时用生理盐水配成0 . 1 ％一0 . 2 ％溶液，供外敷。双链酶（streptoki ～一s 晚pteds 玩ptedomase ? )
为从俘一溶血性链球菌的培养液中提取精制而得的一种混合酶，即链激酶（SK ）与脱氧核糖核酸酶（sD ）的混合酶。异名：Varidase 。
「药理作用〕 本品所含链激酶能溶解血栓和渗出物的纤维部分；脱氧核搪核酸酶能分解大分子的脱氧核糖核酸及核蛋白（这两种在脓液及痰液中占30 ％一70 % ) ，因而本品可溶解血栓、血块、清洁创面、清除炎症、液化痰液。
【 临床应用〕 作为辅助药物，治疗血胸、脓胸、血肿、引流窦的慢性化脓、骨髓炎、感染性创伤和溃疡。
【 注意及不良反应〕 ① 禁用于急性非化脓性蜂窝织炎、活动性肺结核及支气管胸腔痰患者，以免病灶扩散。② 低纤溶酶原、低纤维蛋白原及血象异常者禁用。③ 本品只是一种辅助用药，必须在抗菌治疗、清创、引流等基础上应用。④ 不能做静脉注射。⑤ 不良反应：腔内注射可引起发热和出血。发热可用糖皮质激素治疗，出血用氨基己酸有效。
【 制剂〕 外用粉剂：每克含SKI 万u 、SDSO 为u ，适量磺酞胺。外用片剂：每片含SKI 万u 、SD 5 侧刃u 。口含片剂：每片含SKI 万u 、SDS 〕 汉）u 。注射用双链酶（粉针剂）：每支含sK 、sD 各2 又刃u 或5 伽旧uo
木瓜酶（见第三十三章腰部痛）
（姜丽华）

第十节酚与乙醇

神经破坏药（拙帅切犯如罗），目前药理学未专门列出神经破坏药，但临床疼痛学习惯于将用于神经毁损的常用药苯酚、乙醇称为神经破坏药。临床上利用其对周围神经的破坏作用，可产生较长时间的痛觉消失效果。此类药物多为强烈灭菌剂或防腐剂。神经细胞脱水、变性，导至神经组织的传导功能中断，从而达到长期镇痛，或阻断传导传出信息之功能。主要用于癌性疼痛与某些顽固性疼痛的治疗，也可用于运动神经的破坏，如面肌痉挛的治疗等。
一、种类与名称
常用的主要是苯酚（vhenol , C 川比liC . acid ）和乙醇（ethyt ，目cohot ，目cohol ）。其他如抓甲酚（山lom - c ? 1 ）、硫酸按（? um ．阳肠沈）等，临床应用较少。此外，单纯甘油、冷盐水或高张盐水注射亦有暂时止痛作用，但临床报道效果悬殊。
二、物理化学性能
乙醇（酒精，C 姚c 选oH )
普通乙醇含乙醇量为95 . 57 % ，比重0 . 816 。无水乙醇，含乙醇在99 . 5 ％以上，又称为分析醇。乙醇为无色透明液休，沸点78 . 5 ℃ ；易燃，相对分子质量为46 . 05 。无水乙醇对水有很强的亲和力，能迅速从空气中吸收水分，故必须在致密容器内保存。乙醇容易氧化，一旦与空气接触，便会缓慢形成乙醛。乙醇于胃肠道内很快吸收，在体内氧化成二氧化碳和水，其速度约每小时89 ，除少量经肺、汗腺和其他分泌方式排泄外，约2O ％无改变地从尿中排出。

274 · 第二篇基础理论

苯酚（酚，石炭酸，q 珑OH )
沸点182 ℃ ，易溶于乙醚、乙醇、苯、氯仿等有机溶剂中，在25 ℃ 时1009 水化能溶解苯酚6 . 79 , 68 ℃ 以上时可完全溶于水，故苯酚水溶液难以配制成高浓度者。如果需要强效制剂应以50 ％水和甘油合剂（V / V ）作为溶媒。临床制剂有5 ％或8 ％的苯酚水溶液，还有10 ％苯酚水甘油溶液。苯酚在甘油内溶解缓慢，需加温以加速溶解。为延缓其吸收，亦可配制成5 ％、10 ％、巧％苯酚甘油溶液，其效果也相应增强。注药后苯酚从甘油中逐渐释放出来，然后发挥作用。苯酚易氧化，应贮存于棕色瓶内，并注意避光。
神经破坏药是一种强蛋白凝固剂，可使神经纤维脱髓鞘，并出现退行性改变，也可使神经纤维脱水、变性，染色质溶解，从而使神经纤维失去传递功能。神经破坏药不仅可使神经纤维变性，也可损伤周围组织，甚至造成周围血管的损伤。神经破坏药对周围神经的破坏是可逆的，经过一定时间，神经可以再生，功能仍可恢复，破坏程度及恢复时间，可因药物的性质、浓度、剂量、个体差异而不同。

三、临床应用

（一）临床应用指征
神经破坏药的并发症多，有的很严重，且难免对正常组织造成损伤，故应严格掌握其适应证。一般只用于以下几种情况：
1 ．癌性疼痛，包括良性肿瘤侵及神经根或神经干受压，用药物及其他方法无法控制的剧痛。2 ．顽固性或反复发作的剧烈痛用各种方法难以制止者，如三叉神经痛。
3 ．某些需反复多次进行神经阻滞治疗的疾病，如反射性交感神经萎缩症、面肌痉挛等。（二）神经破坏药的应用方法
1 ．蛛网膜下隙脊神经破坏时，多选用乙醇。95 ％一99 ％的浓度为轻比重液。使需阻滞侧向上45 " ，目的在于阻滞脊神经后根。一般用量2 而，注药速度0 . 1 11 刃而n ，镇痛作用可持续2 月一l 年。2 ．硬膜外间隙脊神经破坏术，多选用5 ％一10 ％的苯酚甘油，尤其是高位镇痛、双侧镇痛，并发症较少，一般注射5 一10 而n 疼痛消失，持续时间3 一12 个月不等。
3 ．三叉神经、面神经节阻滞，常选用无水乙醇，效果较好，一般用量0 . 2 一0 . 4 血；镇痛持续时间3 一24 个月，笔者曾遇镇痛时间长达9 年的教师。
（三）注意事项
1 ．神经破坏药用前一定要和患者家属讲明利弊，鉴定同意书，以免造成不必要的纠纷。2 ．因神经破坏药对神经有强烈的刺激性，注射前应先用局麻药，可减轻疼痛症状，又可了解阻滞范围。
3 ．双侧顽固性疼痛治疗时，应先阻滞一侧，隔3 一sd 后，待药效与身体反应稳定后，再作另一侧。尤其是腹腔神经丛与交感神经节阻滞，因对循环系统影响大，更应注意。
4 ．椎管内脊神经破坏时，应慎重，如应用不当，可致截瘫，为了安全，可首选硬膜外阻滞，先从低浓度、小剂量开始，视效果可隔一定时间再加大浓度。
四、制剂
5 ％苯酚水溶液较易配制，8 ％或10 ％苯酚甘油，可按甘油与水各50 % ( V / V ）配成，再配制苯酚甘油水溶液。用多孔玻璃滤器过滤后装成安瓶，每安瓶2 而，l 巧℃ 高压消毒30 而n ，宜避光低温处保存，有效期1 年。5 ％、7 . 5 ％、10 ％、巧％苯酚甘油溶液，甘油需先在120 ℃ 时干燥，冷却后待用。

第十一章疼痛相关药理学· 275

将苯酚结晶溶于甘油中，在未冷却前，以多孔玻璃滤器滤过，干热150 ℃ 消毒lh ，每安瓶2 耐或5 耐，避光保存，低温储存，有效期1 年。注射用无水乙醇，为避免分装时吸水，最好在正压下用溶媒惰性膜滤器过滤，高压155 ℃ ，消毒30 而n ，安瓶打开后应立即使用。有效期2 年。

（爹铁立）

第十一节色素制剂

一、概述
色素制剂是指带有颜色的药物。分别有红色、蓝色、紫色、黄色、褐色制剂。
（一）有关色素方面的常用术语
1 ．颜料在特定溶剂中不能溶解有色或白色化合物称颜料。
2 ．染料能溶解在一定溶液中并有一个生色团的化合性称染料。按其在不同溶剂中的溶解分油溶性和水溶性。
3 ．调色剂不含吸收基或稀释剂的有色颜料称调色剂。
4 ．食用色素能用于食品、医药品和化妆品的色素。
5 ．外用色素仅用于外用医药和化妆品而不能接触唇部或任何粘膜处的色素。6 ．色泽是一定物质所放射、反射、折射或透射的一定波长或波长的光在视觉上的反映。色彩示其颜色如红、绿或黄色，色度示其深线，色调示其强弱。
7 ．坚牢度色泽对光与酸、碱或其他化学药品的稳定性称坚牢度。
（二）分类
1 ．外用抗菌药物吠喃西林为柠檬色的结晶粉末；甲紫为深绿色粉末或绿蓝色的块，溶于水呈紫色；雷佛奴尔为鲜黄色的结晶粉末。
2 ．器官功能性检查及其他诊断剂酚磺酞（酚红）为红色结晶性粉末；酸化为橙色或黄色；偶氯蓝（依文思蓝）为蓝绿色或褐色粉末；刚果红为红褐色粉末；荧光素钠为橙红色粉末，加酸后消失绿色荧光，但碱化后恢复。
4 ．解毒与止痛药亚甲蓝为暗色并有铜样光泽的结晶性粉末，溶于乙醇呈色，是一种很普通、很有价值的染料性药物，近几年来用于临床疼痛治疗取得了显著成效。下面主要介绍亚甲蓝注射液。

二、亚甲蓝

亚甲蓝（methylene blue ）属唆哮类。
别名：美蓝、甲烯、次甲、米次、四甲基、抓化钾基息奥宁。是一种碱性蓝染料，用的是氛化物，为第一个杂环类染料用作治疗的药物。
【 性状〕 本口制备方法是将工业染料盐基湖蓝溶于水中，加适量的碳酸液，使含有的抓化锌变成碳酸锌，沉淀析出，滤液经盐酸酸化后，再加食盐使盐析结晶，洗涤和重结晶在70 一oo ℃ 干燥即得出深绿色、有光泽的柱状结晶或结晶性粉末，含有3 分子结晶水，无臭，露置空气中无变化，在110 ℃ 或高于此温度干燥时，促使本品分化，在水和乙醇中易溶，能溶于抓仿中，不涪于乙醚，水溶液中加人氢氯化钠时，溶液色泽变成紫蓝色。如有过量的碱存在即有亚甲蓝的盐基析出，出现深紫色沉

276 · 第二篇基础理论

淀，若用锌与醋酸和本品作用，色泽即褪去，生成无色母体，露置空气中，复显蓝色。此性质可用作三氧化钦测定法的依据。
【 药理过程」本品为氧化还原剂。在体内与酶的作用下起递氢作用。对血红蛋白的作用则根据浓度的不同，作用正好相反。高浓度时（5 一10 掩），直接使血红蛋白氧化成为正铁血红蛋白。主要原因是体内还原型辅酶I 脱氢酶（NADPH ）生成较少，不能把进人体内的亚甲蓝转变为还原型亚甲蓝，氧化型亚甲蓝使血红蛋白成为正铁血红蛋白。低浓度时（1 一211 娜吨）, NADPH 使进人体内的亚甲蓝全部转变成还原型亚甲蓝，使正铁血红蛋白还原为血红蛋白。
【 止痛机制〕
( l ）亚甲蓝为一受氢体，其色素受氢后可使无髓神经纤维着色，从而阻滞感觉神经的传导。( 2 ）亚甲蓝参与糖代谢，能促进丙酮酸的继续氧化，改善神经末梢膜内外的酸碱平衡和膜电位，从而使神经冲动受阻。
( 3 ）亚甲蓝能影响细胞内脂质代谢，而直到神经阻滞作用。
( 4 ）亚甲蓝作用于神经末梢，损害神经髓质，有关详细机制尚需进一步探计。
「临床应用〕
( l ）由于高铁血红蛋白与氰离子亲和力强，故可解除氰离子的毒性，在急性氰化物中毒急救中，本品在血液内生成20 ％一30 ％的高铁血红蛋白，而且能加速氧化结合的氰离子的释放，使酶的活性得以恢复。血中游离氰离子消除后，又可使已进人细胞的氰离子回流到血中，有利于进一步清扫。用于氰化物中毒的抢救。
( 2 ）用于治疗正铁血红蛋白，如酿类、酿亚胺类、靛蓝磺酸类、苯靛分类、亚硝酸盐、氯酸盐、苯胺类及硝基苯等引起的正铁血红蛋白症。
( 3 ）改善局部组织的新陈代谢，能增强组织的氧化还原过程，动脉内给药并能作用于血管感受器，解除血管痉挛，另外它是一种苯胺类的染料，是有一事实上的抗菌动脉给药可使血管明显扩张，组织代谢改善，皮肤温度增高。用于闭塞性脉管炎的治疗。
( 4 ）亚甲蓝和神经组织有较强的亲和力。用0 . 2 ％浓度局部注射后作用于神经末梢神经髓质，使病损的末梢神经髓质破坏，新的健康的髓质产生。用于治疗末梢神经炎。
( 5 ）局部止痛作用，经过动试验观察剂、亚甲蓝溶液中加进葡萄糖后，与感觉神经纤维产和力进一步加强。因为亚甲蓝可以促进葡萄糖在神经组织内氧化。接受糖酵解通路中产生的氢。当葡萄糖分解生成丙酮酸时，乳酸产生减少，丙酮酸可以继续氧化，改善神经末梢膜内外酸碱平衡，从而产生局部止痛作用。
( 6 ）治疗膀胧结石，亚甲蓝可防止结石基质分子间的相互联结使膀肤结石溶解，改变结石基质的静电性或主体，结构来阻止结石增大。
( 7 ）用于诊断疾病，由于人体正常细胞能使亚甲蓝脱色，而癌细胞无此功能，因此可用于某些疾病的部位和性质的确定。
( 8 ）抗肿瘤作用：亚甲蓝能明显抑制癌细胞的增殖，其机制及治疗肿瘤的类型尚待进一步探讨和观察。
【 用法及用量〕 亚甲蓝口服吸收不良，多做静脉给药，吸收后在组织中被还原为无色亚甲蓝，从尿和胆法中缓慢排出人体。
「制剂」20m 酬2 问／支，50 创扩smF 支，100 nlg / ro 浏夕支。片剂：65 11 娜片
( l ）正铁红蛋白血症静脉滴注：1 一211 哪kg ，配成1 ％溶液5 一100 而注人，可与大量维生素C 和葡萄糖合用。

第十一章疼痛相关药理学· 277

( 2 ）氯化物中毒静脉注射：5 一10rn 扩枯，用于糖液稀释1 ％溶液缓慢注人，并与硫代硫酸钠合用。
( 3 ）尿路结石口服：65 码／次，3 次／d ，可达300 啤川，疗程一年半以上。
( 4 ）闭塞性脉管炎动脉注射：0 . 5 ％溶液5 一ro nll ／次，每周3 一4 次，3 周为1 疗程。( 5 ）神经性皮炎局部多次点状注射，以0 . 29 本品加2 ％利多卡因Znil 加水至10 耐，一次用药总量＜巧mg 。
( 6 ）乳酸性酸中毒视病情而定，一般静脉滴注为Zm 岁次溶液。
( 7 ）局部止痛纯液加人长效局部麻醉剂内，使其深度变成0 . 02 ％一0 ．仍％，痛点阻滞时，选择2 一3 个痛点，每点注3 一5 耐。痔基底部阻滞10 lul ／次，止痛效果可持续1 一3 周，跟骨痛注射ro ml ／次。5 ％液体可直接涂在创面上止痛。
( 8 ）神经阻滞采用局部麻药复合液，亚甲蓝含量为0 . 05 % ，用于硬膜外注药、三叉神经阻滞、痛点阻滞等。
( 9 ）治疗癌性胸水先将胸水抽干净，然后连续7d 往胸腔内注人亚甲蓝。首次量为140 - 2 的而，以后根据胸水量，胸膜增厚及闭锁情况来评定亚甲蓝的用量及疗效。
( 10 ）治疗顽固性呢逆亚甲蓝Zomg 加入0 . 5 ％布比卡因smg 内行腼神经阻滞。隔日l 次，3 一5 次为l 疗程。
（川治疗肠滴虫o , 08 一1 Ing ／次，3 一4 次，连续口服8 一15d 。
( 12 ）治疗口腔溃疡1 ％一2 ％亚甲蓝溶液直接外涂在口腔溃疡处。2 次／d 。
「副作用及注意事项〕 亚甲蓝为可吸收性染色剂，毒性很小，大鼠致死量为Zoon 斌吨，对人体用soom 岁次静脉滴注未见毒性产生。动脉注射也未发生并发症，但高度溶液不可皮下或肌内注射，以免造成软组织损害。不宜做蛛网膜下隙及鞘内注射，以免发生截瘫或神经根损害。静脉注射剂量大于soorng 时，可引起恶心、腹痛、心前区痛、眩晕、头痛、出汗、神志不清和正铁红蛋白症。一次用药后，1 一3d 内尿液可呈蓝色。偶尔有数天内排尿时有轻度烧灼感和排尿困难，继续服药后可以消失。肝功能不全者慎用（可诱发肝昏迷），亚甲蓝经肾脏排出，故肾功能不全者也不宜用。

（张丽莉）

参考文献

1 陈秋潮．实用临床新药手册（修订本）．上海：上海科学技术文献出版社，1997
2 刘俊杰，赵俊．砚代麻醉学．第2 版．北京：人民卫生出版社，l 卯7
3 江明性，杨藻哀，药理学，第2 版．北京：人民卫生出版社，19 翻
4 孙晓光，应诗达，杜俊章，等．可乐定降低异氟醚最低肺泡有效浓度的研究．中华麻醉学杂志，1 望沥，16 ( 3 ) : l 伪－1 11
5 Tll ? nA ，蜘双肠T . Evid 山诫c 】 onidineR 侧lucesan 唤卿ia . b 翻et , 1987 , 2 : 231 一232
6 凡senachJC ，场址阮，VISCO 而CM . Evid 山日cloni 击ne analg 忱ia followings 功rgery : pl ? 1 . A 川习lhesiol 叨，1989 , 71 ：翻。－酬6 。
7 徐仲煌．非阿片类药镇痛研究进展．国外医学麻醉学与复苏分册，l 卯7 , 18 （习：肠7 一270
SC 以ecchias , et al ．为璐山面Ol 卿，l 卯5 , 83 : 816
gB 湘dtsA , dal , Pain , 19 以）, 42 : 323
10 Ma 比BS , etal ．击跳山函d 卿，1 卯4 , so : 1057
11 陈冠容，周培恩．老药新用．北京：人民卫生出版社，1984

278 · 第二篇基础理论