诊断是依据病情、体征及其他检查手段来判断疾病的本质和确定疾病的名称，即通过疾病的表现来认识疾病属性的程序。疼痛科医生面对的主诉主要是疼痛和（或）其他不舒适感受，但患者的病情往往错综复杂，同一种主诉、同一症状在不同患者身上可能是不同疾病的反映。同理，同一种疾病在不同患者身上也会有不同的表现。因此，疼痛临床工作者对诊断十分重视，一个确切的早期诊断可能使疾病得到及时合理的处理，从而打破恶性循环，中断自然病程，早期康复；相反，模糊的或错误的诊断带来的盲目甚至错误的治疗，势必造成医患双方均不希望发生的结果。所以，临床诊断的正确，对疼痛临床显得尤为重要。
为了正确诊断，必须掌握基本的诊断方法，即病史采集、体格检查和各种必要的辅助检查（实验室检查、影像学检查及心电、内窥镜等检查）。随着现代科学技术的发展，更多的、更先进的检查方法和仪器还会涌现，但它们无论怎样先进，也均有一定的适用范围和局限性。只有通过询问病史和体格检查这两项最基本的技术，获取一定的信息，然后动用辩证的观点全面、逻辑地对它们进行加工、思考，得到其内在联系，在头脑中形成一定的可疑诊断后，才能少走弯路，有目的、有选择地应用辅助检查去肯定或否定某一假设，而不是盲目依赖各种仪器设备。
疼痛患者多经历了长期病痛的折磨，其思想情绪、性格等多有微妙的变化，医生应细心观察，耐心询问，关心体贴患者，才能取得患者的充分理解和配合，使他们逐渐消除顾虑，增强信心，才能更全面地获取到与疾病有关的重要信息，为正确诊断打下基础。
诊断的最终目的是有效的治疗，只有在上述基础上明确以下几方面才能更好地为治疗服务：1 ．明确病变的性质明确引起疼痛的病变是属于损伤、炎症、畸形还是肿瘤，是原发还是继发。如为损伤，是急性损伤还是慢性损伤；炎症，是特异性的还是非特异性的；肿瘤，是良性还是恶性。例如遇到一三叉神经分布区阵发性剧烈疼痛患者，在诊断三叉神经痛时要弄清是原发的还是由桥小脑角肿瘤、半月神经节肿痛、鼻咽癌、血管畸形等所致的继发性三叉神经痛。在没有明确诊断的情况下采用半月神经节阻滞或破坏的方法无法解决继发性三叉神经痛，却掩盖和延误了真实痛情，错过了最佳手术时机。这就需要通过仔细的、有目的的神经科检查或通过颅脑口、M 班甚至造影等辅助检查来首先排除继发的可能。
2 ．明确病变的组织或器官如一主诉膝部疼痛的患者，就需要确定是膝关节内或外的病变。关节内病变是在滑膜、交叉韧带还是半月板，关节外病变是在骨骼端、肌腔还是在侧副韧带等。3 ．明确病变的部位和深浅也就是病变的立体空间位置。如骼腰三角综合征，其部位是指骼岭最高点连线、骼骨的后内缘与脊椎围成的三角形区域；其深浅是指多裂肌和骼腰韧带部位。只有头脑中形成了这一立体的三维空间形象，才能操作针头或针刀到达病变部位，达到立竿见影的治疗效果。
4 ．明确病程的急缓发病的急缓不同，决定治疗方法的差异。一个简单的例子，对急性足躁部扭伤患者应采用冷敷以减轻肿胀，而对扭伤24h 或更长时间后的患者，则应采用热敷以促进血液循环，加速痊愈。同样，对急性肌筋膜病变的处理宜用阻滞而不宜用针刀治疗，慢性软组织损伤，尤其有粘连、瘫痕形成者，则是针刀治疗的较好适应证。
5 ．明确患者的体质和重要生命脏器功能估计患者对药物及阻滞、针刀等操作的耐受程度，合理选用安全有效的治疗方法。治疗过程中严密监测患者的各项生命体征，必要时待患者体质有所好转后再行治疗，以确保患者的安全。
6 ．治疗的效果及预后通过询问病史和体检及辅助检查后对病情有一初步的认识，结合以往的治疗经验，做出对疗效和预后的正确估计。疗效较好的应告知患者，使其树立信心，配合治疗；治疗中有一定风险的应先取得患者家属的理解并签字；对治疗后可能出现的暂时疼痛加重现象要事
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先向患者交待清楚并采取一定的预防治疗措施；对治疗无把握且有手术指征的患者，如症状、体征及影像学均显示较重的中央型腰椎间盘突出症患者，应动员患者首选手术治疗，如患者坚决拒绝，则再试行保守治疗。
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第十二章病史采集与体格检查
第一节病史采集
疼痛科是以麻醉科人员为主体的综合性临床科室。长期的麻醉工作使疼痛科医师在临床诊断方法上较其他临床医生有许多薄弱环节，这就需要谦虚谨慎，虚心好学，多问多看，培养自己全面系统采集病史的习惯。在此基础上，要突出疼痛科的特点，有重点地采集与疼痛的发生、发展等有密切联系的病史，为做出正确的诊断提供依据。为了做到全面、客观，应排除来自患者和医生两个不同方面的主观性和片面性的干扰。一般讲，患者是凭主观感觉叙述症状的，加之缺乏医学知识，常有不确切的情况。如主诉“腰疼”，既可能是腰椎段的疼痛，也可能是能骼部疼痛。医生在收集和分析鉴别资料的过程中，切忌“先人为主”地对病情资料任意取舍，牵强附会地推理解释，即在“既定诊断概念”下去寻找支持这一概念的依据，从而失去诊断思维的客观性。所以，应当在聆听患者诉述过程中不断思考、鉴别和判断，力求病史资料的完整和客观。临床上约半数以上的疼痛病例仅据完整系统的病史即可得到明确的诊断。需疼痛科医生特别引起注意的病史主要有以下几项。一、一般项目
（一）性别
许多疼痛病症的发病有其性别倾向性，如类风湿、偏头痛等多发于女性，而强直性脊柱炎等则多见于男性患者。再者，同样的症状，不同的性别也可由不同的原因引起，同为腰能部疼痛不适，在女性可由盆腔淤血综合征引起，而在男性可由前列腺炎所致。
（二）年龄
在不同的年龄段，同一部位的疼痛，可由不同疾病引发。如同为颈肩背部的疼痛，在老年人可能是颈椎病、肩周炎、转移癌或心脏病变（心绞痛等）；在青年，则可能是受凉所致的肌筋膜综合征、强直性脊柱炎、劳损、外伤、畸形或结核等。当然，随着社会的发展，生活环境和生活习惯的变化，有些疾病也有早发或晚发的趋势，这在临床上应引起重视。
（三）职业
某种特定职业决定患者某一特定姿势，如果持续这一非自然姿势过久，势必造成某一群或某些群肌肉韧带的长期不正常紧张状态，从而诱发疾病。如司机中颈椎病的发病率较高，这与其长时间颈部肌肉的紧张是有直接关系的。因此，应仔细询问患者的职业、工种、工龄、劳动时的姿势、用力方式、工作环境的温度、湿度等。
二、发病的原因或诱因
有些疾病发生有直接的明显的原因，如搬重物时拉伤腰部肌肉或致急性腰椎间盘突出而引起腰部剧痛，活动障碍。而有些疾病发生没有明显的原因，如类风湿性关节炎，但可在潮、湿、冷的条件下诱发加重。
284 · 第三篇诊断治疗方法
三、疼痛的部位及特点
（一）疼痛部位
了解清楚疼痛的具体部位对做出诊断具有指导意义。多数疼痛性疾病，疼痛的部位即为病变所在，还有些部位的疼痛反映的是支配该区的神经病变或该神经走行径路上的病变。因此，不仅要分清疼痛部位是在头面、颈项、肩臂、胸、腹、腰、背、臀，还是在四肢等大体位置外，还要弄清其具体位置。同为头痛，一般头部偏侧性、阵发性剧痛应考虑偏头痛，枕后部的疼痛应考虑枕大神经炎。同样，在大腿部，坐骨神经痛的范围在后侧，股外侧皮神经痛的范围在外侧，而闭孔神经病变引起的疼痛在内侧。除此之外，还应考虑到疼痛区域同一脊髓节段支配的内脏病变所引起的牵涉痛。（二）疼痛的特点
1 ．疼痛的性质从专业的角度讲，疼痛可有钝痛、酸痛、刺痛、跳痛、灼痛、胀痛、放射痛、牵涉痛、持续性、间歇性、阵发性痛等诸多分类，但你不可能期望一位老农民或小孩讲出规范的医学词汇，因为疼痛是患者的一种主观感觉，对它的描述受患者文化素养、疼痛经历和语言习惯等多方面的影响。医生应耐心细致地询问，但不应诱导，尽可能用医学词汇来理解患者的真实感受，通过疼痛的性质来间接反映病变的性质。如放射痛多反映神经干或神经根受压，烧灼痛多反映神经炎等神经病变，酸痛多反映肌肉组织的功能性疼痛，游走性疼痛常为风湿痛的特点等。
2 ．疼痛的伴随症状除了疼痛患者共有的一些症状外，每种疼痛性疾病都有各自的伴随症状，了解清楚其伴随症状有助于疾病的诊断和鉴别诊断。例如一老年患者主诉颈肩部疼痛，伴有上肢的麻痛及颈部活动障碍，而不伴有肩关节活动受限，则根型颈椎病的可能性较大，基本可排除肩周炎。
四、既往诊疗史
了解这一点，可以为我们的诊治提供参考，少走弯路，先前的诊断有哪些方面支持它，哪些方面否定它，就这种诊断所做治疗是否有效。对此要进行客观公正的评价，不轻信也不轻视。如果能够细心地问清与现在疾病的发生发展有意义的方面，将为做出正确诊断提供思路和理论依据。如一肺癌术后患者出现腰骸部持续疼痛，且逐渐加重，则应考虑是否为肿瘤复发骨转移；有的腰背及四肢疼痛患者，有长期在水、土壤及大气中含氟量较高区生活史者，应考虑氟骨症的可能；而长期大量饮酒史或长期大量服用激素史则可作为股骨头无菌坏死患者的诊断依据之一。五、个人史及家族史
有些疾病的发生有一定的家族倾向性。如强直性脊柱炎患者，其家族中常有同种疾病患者，这也是支持诊断的一个方面。
第二节体检的原则与要领
体格检查是医师运用自己的感官或借助于简单的检查工具（听诊器、叩诊锤、针头、棉棒等）来了解患者身体状况的一组最基本的检查方法。多数疾病可以通过体格检查再结合病情作出临床诊断。疼痛是临床常见症状之一，但某一部位的疼痛，其病因未必就在此处或未必仅此一处。因此，要养成全面系统查体的习惯，在5 种基本检查方法― 视、触、叩、听、嗅的基础上，结合疼痛临床的特点，重点突出望、触、叩及测量，强调运动功能与神经功能检查，作出正确诊断。这就需要遵循一
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定的原则和要领。
1 ．接触患者时应关心、体贴患者，视患者为亲人，消除患者的恐惧、紧张心理。医师要举止端庄，态度和蔼，要具备高度的责任感和良好的医德修养。
2 ．在进行体格检查时，操作必须细致、轻柔、正规、全面而有重点，尤其可加重患者疼痛的检查要尽量一次准确查清。
3 ．检查患者要在适当的光线、室温和肃静的环境中进行。检查时依次暴露各被检查部位，力求系统、全面。如果患者疼痛剧烈、强迫体位等不允许做详细检查时，要根据病史和主要临床表现做出初步诊断，并行紧急处理，待症状缓解后再行必要的补充检查。如笔者曾接诊一青年男性患者，搬重物时诱发急性腰腿部疼痛，就诊时强迫膝胸卧位。根据发病原因和主要症状、体征初步诊断为急性腰椎间盘突出症。此时难以进行站、卧位及影像学检查，急行硬膜外阻滞后症状明显缓解，复行cr 检查支持诊断。
4 ．体格检查要按一定的顺序进行。通常先观察一般情况，如面容、步态等，然后检查头、颈、胸、腹、脊柱、四肢、生殖器、肛门、神经反射等。通过反复实践，形成牢固的规范程序，可以避免遗漏和重复，且缩短了检查时间。
5 ．在初步诊断得出后，要随时观察病情变化，密切注意新出现的症状和体征，及时检查，以补充或修正最初诊断，避免对最初诊断的满足、迷信和依赖。
第三节全身检查
在做具体的局部检查以前，应通过视诊，必要时配合触诊等对患者的全身状态进行概括性观察，做到先全面后具体，以求对患者有一个整体的认识。这包括患者的重要生命体征（体温、脉搏、呼吸及血压等）、发育营养状况、体态、步态、面容与表情及神志、精神等。同时不要忽视对皮肤、粘膜、淋巴结的检查。有的临床医生在查体和病历书写时，对这一部分往往忽视，流水账般一带而过，忽视了可能存在的阳性体征及其临床意义。生命体征标志着生命活动的存在与质量，往往可以首先反映重要生命脏器和生理功能的状况，可据此估计患者对治疗的耐受情况，选择适宜的治疗方案和采取必要的防范措施，属必查项目之一。强迫体位是患者为减轻痛苦而采取的最为舒适的体位。如腰椎间盘突出症患者，有相当部分采取强迫弯腰位，以此减低椎管内压力，缓解疼痛，且这类患者症状明显者多伴有间歇跋行步态。患者的面容与表情，可以间接反映其疼痛程度，从侧面了解病情的轻重，如癌性疼痛患者往往伴有慢性病容，若为癌症晚期，则患者可有意识模糊、嗜睡甚至昏迷。皮肤检查也有重要的临床意义，关节附近、长骨骨能端的圆形硬质小结多为风湿小结，是诊断风湿病的有力证据之一。总之，细致的全身检查往往可以发现与原发病有关或无关的疾病，避免“一叶障目，不见泰山”。
第四节头面部检查
头面部检查包括头颅、面颊、五官、脑神经等检查。除一般检查外，疼痛科查体应特别注意寻找压痛点、扳机点及眼底的检查。
1 ．常见压痛点蝶窦外的各鼻旁窦区，枕大、枕小及耳大神经出深筋膜处。这些部位有炎症病变时，可有明显的压痛，而患者的主诉往往仅是头痛。
2 ．扳机点指可以触发疼痛发作的特殊点。三叉神经痛患者常在三叉神经分布区某一部位特
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