第五节颈项部检查

一、一般检查

（一）望诊
应注意颈部姿势及头位。观察颈部生理曲度有无变化，头部转动不超过印。时有无肩部强迫联动。这在颈椎病及强直性脊柱炎患者诊断中有一定意义。此外，还应注意颈部有无包块、瘫痕、皮疹、感染性、项部发际下移及颈静脉怒张等。
（二）触诊
重点寻找压痛点及检查有无包块，确定其性状。患者取坐位，头略前屈，医生站于患者后方。左手扶于患者前额以提供支持，右手检查。首先触摸一下颈周肌肉的张力，一般患侧肌群肌张力增大。再用三指触诊法检查棘突有无偏歪，方法为：右手中指按于颈：棘突，示指及无名指分别按在棘旁竖脊肌上，用力向下，依次通过各颈椎棘突，观察中指划过留下的痕迹是否为一直线。然后，自颈：棘突向下或颈：棘突向上依次用拇指以同等力度按各棘突、棘间隙，注意有无明显压痛及手下条索、硬结和砾扎感。再依次按压各棘突旁1 . 5 一2 cm 小关节处，检查是否有压痛、放射痛或上肢串麻感。最后，触摸一下颈上部、颈前区及颈外侧区的淋巴结区域，注意有无肿大、压痛及其质地、活动度等。

二、颈推运动功能检查
正常情况下，颈前屈应达35 “一45 " ，下额可触及胸骨；后伸可达35 ”一50 " ，能看见头正上方的天花板；左右侧屈各约400 ，左右旋转各约印“。在以上运动中，屈伸动作主要由下段颈椎（颈6 一7 ）完成，侧屈由中段颈椎完成，旋转动作主要由寰枢关节完成，点头动作由寰枕关节完成。相应部位的病变将影响相应形式的运动，医生可以某一方式运动受限来粗略判断病变的部位。
在做颈椎旋转检查时，对怀疑椎动脉型颈椎病的患者要慎重，尤其曾有脑缺血症状发作者，以防患者碎倒或更严重意外的发生。当然，做其他运动的检查时，也应注意用力适度，尽量减轻患者痛苦。
除了骨关节病变外，颈部许多肌肉群的病变以及相应支配神经的病变均可影响颈椎的运动。如胸锁乳突肌的病变或副神经及颈2 、3 神经前支受损将导致颈椎屈伸和旋转障碍。与颈部运动有关的肌肉及神经支配详见表12 一1 。

三、神经功能检查

颈部脊神经根受损，体征多出现在上肢。应仔细检查上肢、下肢的感觉、肌力、生理反射和病理反射等，详细的检查方法将在有关章节中出现，在此仅介绍一下神经根病变的临床定位。大多数颈部病变累及颈5 、6 、7 及颈8 ，所以这4 对脊神经应列为检查的重点。

第十二章病史采集与体格检查· 287

12 一l 与渐部运动有关的肌肉及神经

名称

胸锁乳突肌

作用一侧收缩使头转向对侧，两侧收缩仰头

神经支配

副神经及颈2 _ 3 神经前支

颈长肌：

上外部下内部

表起点胸骨柄前面
锁骨内1 / 3 上缘第3 、6 颈椎横突胸1 _ 3 、现，，椎体第3 , 6 颈椎横突寰椎横突
寰椎横突
颈3 _ 6 横突
颈3 _ 6 横突
现＿。横突
项韧带
上位胸椎棘突铭骨背面及铭蜻后部

止点颖骨乳突外面上顶线外l / 3 寰椎前结节，现＿4 椎体等枕骨底下面枕骨大孔前方枕骨外侧部第1 肋斜角肌结节第1 肋上面中份第2 肋
乳突
上3 个颈椎横突肋骨、横突、乳突、棘突

屈颈、侧屈

颈3 _ ：神经前支

头长肌头前直肌头侧直肌前斜角肌中斜角肌后斜角肌头夹肌骸棘肌

低头、侧屈

颈．＿。神经前支颈。＿。神经前支

一侧收缩，使颈侧屈，旋转；两侧收缩，颈前屈，上提1 一2 肋助吸气一侧收缩，颈向同侧旋，双侧收缩头后仰仰头，伸直脊柱

颈，_ 6 神经前支

颈．_ 8 后支颈：胸、后支

1 ．感觉相应脊神经根的病变导致一定区域皮肤感觉减退或消失，颈5 对应前臂挠侧，现对应拇、示指，颈7 对应中指，颈：则对应无名指及小指。
2 ．肌力进行肌肉检查发现的客观肌力减弱，对神经根水平定位有特异性，因为固定的神经支配固定的肌群。颈5 神经根受损致三角肌和冈上、冈下肌肌力减弱，现则对应胧二头肌和胜肌，颈7 主要对应脸三头肌，颈8 则支配手内在肌。
3 ．生理反射深层健反射检查对定位是有相当价值的。常用深反射及其相应神经节段如下（以患者左手为例）：医生以左手托住患者左肘部，拇指按于脓二头肌肌健处，嘱患者左腕搭于医生左臂，放松。然后依次用叩诊锤叩击左肘拇指处、尺骨鹰嘴上方肚三头肌肌健处及挠骨茎突部。正常应分别出现肘关节屈曲、肪三头肌收缩和前臂旋前伴屈肘。当现、现、和现＿。受损时，上述反射会相应减弱或消失。但检查时应两侧对比，因在老年人及有些特殊情况下键反射减弱（双侧）不属于病理现象。
当颈部脊髓受到损伤时，会出现病理反射。上肢常见霍夫曼征（Hof 玩IaJ 川si , ）阳性：患者腕关节轻度背伸，医生左手持患者腕关节上方，右手以中指和示指夹持患者中指，稍向上提，然后以拇指迅速弹刮患者中指指甲，其余四指轻微掌屈。
四、特殊试验
1 ．椎间孔挤压（印urli 雌）试验患者端坐，头稍向患侧弯，医生站于其后，双手手指交叉按压患者头顶，出现患肢串痛及麻感为阳性。
2 护臂丛神经牵拉试验（b 阴即es 妙或Eaten 试验）其目的是观察神经根受到牵拉后有无该侧上肢反射性串痛。患者坐位，颈前屈，检查者一手放于患者头部患侧，另一手握住患侧腕部，呈反方向牵拉，若患肢出现放射痛为阳性，若牵拉同时使患肢内旋，称为Eaten 加强试验。
3 ．压顶（Jackson ）试验患者端坐，医生站于其后方，在患者头取中立、后伸位时，双手掌重叠按

288 · 第三篇诊断治疗方法

压其顶部，若出现患肢串麻、痛则为阳性。
4 ．引颈试验患者端坐，头取中立位，医生站于其后，双手分托下领部和枕部，或医生胸部紧贴患者枕部。双手托其下领，用力向上牵引颈部，使椎间孔增大，若患者患肢麻、痛减轻或耳鸣、眩晕症状减轻，则为阳性，预示做颈部牵引效果好。
5 ．斜角肌（Adson ）试验（亦称深呼吸试验）患者端坐，两手置于大腿上，比较两侧挠动脉搏动力量后，让患者深吸气并将下领转向患侧，同时下压肩部，再比较两侧挠动脉搏动，若患侧减弱，则为阳性，说明锁骨下动脉受压，见于前斜角肌综合征；若在下领转动前即有脉搏改变，考虑有颈肋的可能。

第六节肩臂部检查

一、肩部检查

（一）望诊
为便于比较，双侧肩部均应充分暴露，观察双肩是否浑圆、对称，有无肿胀、异常凹凸、肌肉萎缩及方肩、垂肩和平肩等。疼痛门诊常见的肩周炎患者中，多因延误早期正规治疗而出现废用性肌萎缩，以三角肌最显而呈方肩。
（二）触诊
疼痛临床中，肩部触诊的主要目的是寻找压痛点。患者取坐位，双手自然放于双膝部，肩部放松，检查者站于患者身后，用与患者患肩同侧手的示指、中指触诊前侧，用拇指触诊后侧与外侧，用力要适度，如果难以确定某处疼痛是按压所致还是因局部病变的原因，可用同等力度与健侧同位置进行比较。避免用力，反复按压疼痛敏感部位，以减轻患者痛苦和肌紧张程度。肩部常见压痛点有：
1 ．嚎突在锁骨下窝，毗邻脓骨头，自内向外依次有胸小肌、咏肪肌和肪二头肌短头键附着。此外，还是咏脓、咏肩及咏锁韧带的起点。当这些肌肉或韧带中有损伤时，在缘突及咏肪间可有明显压痛，在肩周炎患者中多为常见痛点之一。
2 ，肪骨小结节位于肪骨头前内侧，为肩脚下肌