第十二章病史采集与体格检查· 289

9 ．肩峰下在肩峰与冈上肌腿之间存在着肩峰下滑囊，当长期过度摩擦或损伤引起滑囊炎时，此处可有压痛。
10 ．三角肌区此处有三角肌前、中、后三部分以及三角肌中部分与肪骨大结节之间的三角肌下滑囊，任一部分的病变可造成该区压痛。
1 1 ．斜方肌前缘中点处为易损伤处，也是常见压痛点之一。
12 ．肩脚骨外侧缘在冈下肌下缘，自上而下排列着小圆肌和大圆肌，它们病变将致相应部位压痛。
13 ．肩脚骨内侧缘由上向下为小菱形肌和大菱形肌的起点，为常见易损点和压痛点。除了寻找痛点外，触诊时还应注意检查咏突、肩峰与肪骨大结节之间的等腰三角形关系是否存在，以及肩关节是否有异常活动以排除骨折的可能及脱位的存在。
（三）听诊
肩关节周围的关节囊、滑液囊、肌肉、肌腆、健鞘或韧带因慢性损伤或无菌性炎症等可发生增厚、粘连病变，肩关节软骨面有时也可出现粗糙不平甚至出现关节鼠，当存在以上病变时，肩关节活动越过某一方位可听到弹响声或摩擦音。
（四）肩关节运动检查
肩关节的活动由肩肪、肩锁、肩胸、胸锁等关节共同参与完成，但其中对肩部活动影响最大、也最常见的病变多发于肩肤关节。检查时，医生站于患者身后，固定其躯干部及肩脚骨，以排除肩肚关节外的额外运动参与。嘱患者做各向自主运动：前屈应达135 " ，后伸及内旋手应触及对侧肩押骨或胸，。一；2 棘突，内收肘应达前正中线，外展应达卿，外侧上举应达1350 ，上举加外旋手应触及对侧耳郭。当患者自主运动达不到正常范围时，可让患者放松，用外力帮助患者活动，若主动的活动受限而被动活动正常，说明病因在主动肌；若主动与被动活动范围均受限，则说明拮抗肌有病变或主动肌、拮抗肌均有病变。当怀疑肩锁或胸锁关节病变时，可让患者做耸肩动作，此两端同时运动，可根据活动障碍及疼痛部位确定病变所在及性质。
（五）特殊试验
1 ．搭肩试验即杜加征（玩g 朋sign ）让患者患侧手搭于对侧肩上，如肘部不能触及前胸壁，或肘部触及前胸壁时，手不能搭于对侧肩部，即为阳性，见于肩关节脱位。在严重的肩周炎患者，杜加征常呈阳性，其X 光片则往往显示出肤骨头位置上移，即肩肪关节半腕位。
2 ．雅格逊征（y 叫井阳51 邵）也叫肪二头肌长头紧张试验或抗阻试验。嘱患者取屈肘位，当克服外加阻力后旋前臂时，肤骨结节间沟出现疼痛则为阳性。多见于脓二头肌长头腔炎或键鞘炎。3 . D 剐山am 征是肩峰下滑囊炎的重要检查方法。嘱患者患侧上臂紧贴于胸壁侧面，在肩峰前缘下方可触及压痛点，让患者外展患肢，因滑囊移位于肩峰下，此时，上述压痛点消失，即为Dawbam 征阳性。
4 ．肩三角试验正常人的咏突、肤骨大结节与肩峰三点连线构成一等腰（或等边）三角形，当嚎突、肩峰骨折及肩关节脱位时，此三角关系被破坏，但当肚骨外科颈骨折时，此三角关系一般不受影响。

二、时部检查

（一）望诊
应同时检查双侧肘部，以做对比。
1 ．有无畸形正常肘部完全旋前肘，上臂与前臂成一直线，完全旋后时，上臂与前臂间则有一

290 · 第三篇诊断治疗方法

10 “一巧”的外翻角，即提携角。此角度减小或增大时则称肘内翻或肘外翻畸形，当有骨折或肘关节脱位时，则肘部骨突部出现相应畸形。
2 ，有无肿胀因创伤、无菌性炎症、感染或免疫性疾病等有关节腔积液时，早期表现为伸肘时鹰嘴两侧正常凹陷消失或较饱满。当积液量较多时，肘部呈强迫半屈曲位（此时关节腔容量大）。此外，当有骨折或软组织炎症时可引起关节周围局限性弥漫性肿胀，并可伴有皮肤颜色的改变。（二）触诊
除检查关节周围皮肤张力、温度、动脉搏动及有无条索、结节、肿块外，重点应检查以下部位有无压痛：
1 ．舷骨外上裸为挠侧腕长、腕短伸肌及指伸肌腔起点，这些肌肉有慢性劳损或有肪骨外上裸炎症时，此处压痛明显。
2 ．脓骨内上裸为尺侧腕屈肌、指浅、指深屈肌起点，屈指总肌健劳损（矿工肘）时，压痛显著。3 ．侧副韧带挠、尺侧副韧带分别位于肘关节囊的挠、尺侧，此处有损伤可致压痛明显。4 ．尺神经沟即肪骨内裸与鹰嘴之间的沟，有尺神经走行。迟发性神经炎、复发性尺神经脱位及肪骨内裸骨折时，可有压痛。
5 ．肘前外侧挠骨粗隆处在肪二头肌止腔深面和挠骨粗隆前面有一肪挠滑囊。当肚挠关节过度频繁地屈伸、旋转或外伤引起该滑囊磨损、闭锁和肿胀时，此处压痛明显。
6 ．肘后关节间隙创伤性滑膜炎及肘骨关节病时，肘后关节间隙压痛。
7 ．鹰嘴肪三头肌肌健的止点。肌键断裂、鹰嘴骨折、肘后滑囊炎等可使该处有明显压痛。（三）肘关节运动检查
中立位为解剖体位；前臂旋转运动的中立位为：两侧上臂紧贴胸壁，屈肘如。，握拳，拇侧向上。1 ．屈曲1350 一1 500 ，手指可触及同侧肩，由肪二头肌、脑肌及肪挠肌共同完成。2 ．伸直0o 伸，可有5o 一100 过伸，由肪三头肌完成。
3 ．前臂旋前800 ，由旋前圆肌及旋前方肌完成。
4 ．前臂旋后1 加。，由胧二头肌和旋后肌完成。
（四）特殊试验
1 ．腕伸肌紧张试验（Min 征或网球肘试验）患者屈肘屈腕，前臂旋前，医生一手握住肘关节上方，另一手握住腕部，施加力量的同时，嘱患者抗阻伸肘，若肪骨外上裸处出现剧痛即为阳性。多见于网球肘或伸肌健扭伤。
2 ．伸肌紧张试验（Cozen 试验或腕背伸抗阻试验）让患者握拳屈腕，在检查者将手压于手指背侧做对抗的情况下用力伸指、伸腕，如出现肪骨外上裸处疼痛即为阳性，意义同Min 征。3 ．屈肌紧张试验让患者握住检查者的手指（示指至小指），强力伸腕握拳，检查者手指与患者握力相对抗，若内上裸部剧痛则为阳性，多见于胧骨内上裸炎。
4 ．肘被动外翻试验患者肘部伸直或屈曲1500 ，检查者用一手抵住肘外侧作为支点，再将前臂外展，若肘外侧出现挤压性疼痛即为阳性。见于肚骨小头干脆性骨软骨炎。
5 ．伸肘试验嘱患者将患侧手放在头顶上· ，再将肘伸直，若不能伸直为阳性，见于鹰嘴骨折。6 ．挠骨头试验以检查患者左手为例。让患者屈肘90 " ，检查者左手握住患者左手，右手示、中指并列，中指尖置于患者肪骨外上裸处，示指所按处就是挠骨头。将患者前臂做旋前和旋后运动，示指尖即可感到挠骨头的旋转运动。如果挠骨头向前或向外突出，旋转受限，即为阳性，见于挠骨头脱位。
7 ．肘后三角试验肘后三角由胧骨内上裸、外上裸与鹰嘴最高点组成。正常时肘关节伸直位，

第十二章病史采集与体格检查· 291

三点在同一直线上。屈肘时后面观，呈一倒置的等腰（或等边）三角形；侧位观，肚骨上裸之凸点与尺骨鹰嘴背侧之凸点在一直线上。当肘关节后脱位、鹰嘴骨折、外上裸或内裸骨折、肘关节侧方脱位、脓骨裸部骨折时，三角关系遭到破坏；但肪骨裸上骨折时，肘后三角不改变。
8 ．抗重力伸肘试验患者立位，弯腰，上臂侧平举，主动伸肘，如不等完全伸直，或同时肘后剧痛即为阳性。见于肚三头肌止点断裂或撕脱、骨折。

三、腕及手部检查

（一）望诊
注意检查双手的外形，看有无畸形和包块，有无自然位和功能位的异常。
常见畸形有棱状指，多见于类风湿性关节炎；柞状指，见于慢性呼吸系统、心血管系统疾患及慢性营养障碍；爪形手，见于尺神经损伤、前臂屈肌群缺血性痉挛、脊髓空洞症等；正中神经损伤可致猿手；挠神经损伤致垂腕；伪UeS 骨折可引起餐叉样畸形；此外，还有并指、多指等先天畸形。出现于腕部掌侧或背侧的结节状隆起，多见于滑膜炎，可由结核或类风湿关节炎弓｝起；发生于腕背侧或挠侧的圆形隆起，可见于腔鞘囊肿或健鞘纤维脂肪瘤；“鼻烟窝”消失，常提示为舟状骨骨拆。（二）触诊
自尺、挠骨远端向指端依次检查腕、掌、指处有无异常肿物及压痛点。如有肿物，应注意其大小、质地、活动度及与肌键的关系等，常见的有健鞘囊肿、键鞘炎的硬性结节等。常见压痛部位多在挠骨茎突、掌指骨的两端；舟状骨骨折时，鼻咽窝底部压痛明显。
（三）叩诊
怀疑有舟骨或月骨病变时，可做间接叩诊。患者轻握拳，手向尺偏，叩击第三掌骨头，腕部靠中线处有疼痛者，可能为月骨缺血性坏死或舟骨骨折。
（四）听诊
屈指肌健狭窄性健鞘炎时，患指由屈曲位伸直时可发出弹响；前臂旋转时，若下挠尺关节有弹响，则可能为三角软骨盘损伤。
（五）腕及手关节运动功能检查
正常腕关节活动范围为：700 背伸，800 掌屈，25 晓侧偏，350 尺侧偏；手指屈的范围：掌指关节叩“, 近侧指间关节120 。，远侧指间关节毋一80O 。此外，还应检查拇指内收、对掌是否正常等。（六）特殊试验
1 ．拇指屈收试验（Finkelstein 试验）将拇指屈曲内收包在掌心中，其余四指握拳状压住拇指，使腕关节向尺侧偏歪，若挠骨茎突处疼痛即为阳性。见于挠骨茎突健鞘炎。
2 ．压脉带试验将血压计的气囊带缠束上臂，充气使压力保持在收缩压与舒张压之间，持续一分钟，若手的麻、胀、刺痛加重为阳性，见于腕管综合征。
3 ．苟三酮试验根据布三酮遇汗变蓝原理设计。将手掌放于苟三酮纸上，与正中神经分布区（挠侧三个半指）皮肤接触的纸不变蓝或颜色浅而其余部分纸变蓝（小指及环指尺侧）即为阳性，说明正中神经受压，见于腕管综合征。
4 ．挠尺远侧关节分离试验检查者双手握持患者腕两侧，两拇指置于挠尺骨远端背侧，两示、中指压于挠尺骨远端掌侧，双手交替上下用力，如挠尺远侧关节疼痛或（和）有响声即为阳性。多见于挠尺骨远端分离、三角软骨损伤、关节囊及周围韧带损伤等。
5 ．腕关节尺侧挤压试验腕关节中立位，并被动地使之向尺侧偏斜并挤压，下挠尺关节疼痛即为阳性。见于三角软骨盘损伤、尺骨茎突骨折等。

292 · 第三篇诊断治疗方法

6 ．伸腕挠侧倾斜试验使腕背伸100 ，再向挠侧倾斜，如尺骨茎突部疼痛即为阳性，见于尺骨茎突狭窄性腔