7 ，老鹰回头试验五指并拢呈鹰嘴状，屈腕同时旋后时如尺骨茎突部疼痛即为阳性，意义同6o

第七节胸背部检查

与内科相同的检查不赘述。
1 ．望诊主要观察胸椎曲度、胸廓活动度及胸部皮肤。如典型的强直性脊柱炎患者，常胸椎生理曲度过大，胸廓活动度减小；在带状疙疹后神经痛患者，可见到陈旧的疤疹结痴；肋骨与肋软骨交界区的一个或多个硬性肿物，多见于肋软骨炎；在肋骨骨折时则常可见到胸廓变形、突起。2 ．触诊主要检查有无疼痛敏感点。做胸廓前后及侧向挤压试验，检查是否有疼痛，确定疼痛部位；检查胸部异常隆起处有无压痛；背部易痛点是否有压痛，如肩脚骨内缘、外侧缘、肩脚角及胸椎各棘突、棘间及棘旁有无压痛等。
3 ．测量胸廓活动度用胸廓在最大吸气和最大呼气末时的周径差值来表示，正常大于4 cm 。在强直性脊柱炎患者晚期可接近于零。

第／＼节腹部检查

在疼痛临床方面应重点检查腹部压痛情况及腹部包块的性质。
1 ．嘱患者取仰卧位，屈骸屈膝，腹部放松，平稳呼吸。当触诊发现腹部压痛时，让患者伸直双腿，贴于床面，做屈颈抬肩动作。若压痛来自腹壁，则此时压痛不减轻或加重；若来自腹腔内，则因紧张的腹肌隔开而压痛减轻或消失。疼痛部位多是病变所在，应了解腹部压痛部位与内脏体表投影部位的相互关系。
2 ．腹部包块来源可能性较多，触诊时应注意肿物的大小、质地、形态、硬度、压痛、移动度及与周围脏器的关系。注意在未明确其性质前，应避免过度用力按压肿物，防止发生血管瘤破裂等意外。

第九节腰骼臀部检查

一、一般检查

（一）望诊
检查者坐位，让患者背向舒适站立，暴露腰背能尾部于明亮处，观察脊柱有无侧凸，以第几椎体为中心突向哪一侧；生理前凸是否正常存在，是加深、变浅还是反凸；观察两侧能棘肌、臀肌是否对称，有无隆起、肿块或萎缩；观察骨盆是否倾斜，双侧骼后上峙连线是否与地面平行等。（二）触诊
为使检查顺序有条不紊，避免重复、遗漏和反复变动患者体位，该部位的触诊应按立位、俯卧位、仰卧位等顺序进行。
1 ．立位姿势同望诊部分。采用三指触诊法检查棘突和两侧能棘肌：中指按于腰、棘突，示指与环指分按于两侧既棘肌，在一定压力下向下滑动，观察各棘突连线是否为一直线，各棘突有无偏歪、肥厚、压痛，同时示指与环指分别感觉两侧能棘肌有无紧张、压痛、硬结、条索等。

第十二章病史采集与体格检查· 293

2 ．俯卧位患者俯卧，腹下垫薄枕，双上肢靠于体侧，全身放松。检查者双手掌重叠，自上而下按压腰骼部，检查腰椎弹性及有无掌压痛。然后右手拇指依次按压各棘突、棘间，查有无压痛、放射痛；再把两手拇指分别按于脊柱两侧，检查下列易痛部位有无压痛：脊肋角、腰3 横突、骼腰角、臀上皮神经投影处、梨状肌下孔、既骼关节、坐骨结节及坐骨神经干等处。注意双手用力相当，以便于两侧对比。
3 ，仰卧位主要检查骼前上峪、耻骨联合等处有无压痛，多用于排除该部位附着的肌肉韧带的病变及骨盆环的损伤。
（三）叩诊
有时病变部位深在，如椎体结核所致腰痛，棘突、棘间指压痛阴性，但用叩诊锤叩击病变部位棘突时有明显痛感；怀疑肾区病变时，一手掌置于该部位，另一手握拳用尺侧叩击手掌处，检查有无叩击痛。

二、腰推运动功能检查
正常人腰椎活动度为前屈卿，或双腿直立，向前弯腰时，中指尖可达足面，若患者取坐位，排除髓关节的协同后，前屈应达45 " ；正常后伸350 ；侧屈、侧旋均应达300 。查体时，应注意记录患者出现疼痛时的体位、疼痛部位及有无放射痛和放射痛的部位等。如腰椎间盘突出症患者和腰3 横突出综合征患者均伴有腰部活动受限，但前者在后伸位时腰或（和）腿部疼痛，而后者在前屈位时出现，不同体位的疼痛代表不同的疾病。
三、神经功能检查
腰部病变大多累及腰4 、腰5 、能神经根。
（一）浅感觉
蹂神经根受压时，小腿前内侧及膝前感觉异常或减退；腰5 神经根累及小腿前外侧及足背内侧；能神经根则累及小腿后外侧、躁及足外侧缘。
（二）肌力
腰4 神经根受压时股四头肌肌力减弱，伸膝无力，可有肌萎缩；腰5 神经根受压时累及小腿前外侧肌群，姆背伸、足背屈无力；能受压时，累及小腿后肌群，姆及足肠屈无力。
（三｝生理反射
在下肢，多用深反射检查脊髓是否有损害及神经根损伤的程度和平面。
1 ．膝健反射患者仰卧，双膝屈曲弓起，被查侧胭部置于对侧膝上，用叩诊锤轻叩被查侧碳韧带，小腿上跷，据上跷幅度记录膝反射（＋一），无反应者记为（一），正常人为（+ ) ，该反射中枢在腰髓2 一4 节。
2 ．跟腔反射患者仰卧，膝关节半屈曲，小腿外旋位，检查者左手握住患者前半足，使跺关节轻度背伸，右手用叩诊锤轻叩跟键可引起踩关节肠屈；或患者俯卧，膝关节好屈曲，检查者一手按于患者前半足，使躁关节背伸，另一手拿叩诊锤轻叩跟健处引出踩反射；有时患者紧张致使跺反射引出困难，可让患者跪于检查床上，躁关节以下部位置于床外，此时，小腿后肌群放松，轻叩跟腔即可引出。反射中枢在能髓1 一2 节。
深反射亢进表示锥体束以上有病变，反射减弱或消失多见于末梢神经炎，神经根炎、脊健前角灰质炎及骨关节病变和肌营养不良症等，但在正常老年人，双侧深反射可同等减弱，不属病理现象。

294 · 第三篇诊断治疗方法

（四）病理反射
1 ．巴彬斯基征（Babinski sign ）患者仰卧，镜及膝关节伸直，检查者用钝器划足掌外侧，由后向前，至小趾掌关节处转向姆侧，正常为足趾向踢面屈曲，若姆趾缓慢背伸，余四趾是扇形展开即为阳性。
2 ．奥本汉姆征（。p 阵nheim sign ）用拇、示指沿胫骨前缘两侧向下推，阳性表现同Babinski , ign 。3 ．查多克征（ChaddOCk sign ）用钝器沿足背外缘划过，阳性征同Babiski ' ; sign 。4 ．高登征（。）而n sign ）用拇指和其他四指置于排肠肌两侧，适度用力捏压，阳性征同Babinskj sign 。
上述病理反射的出现多见于锥体束损害，除这4 种反射外，常用的2 种办法有：5 ．跟阵挛（ankle c10nus ）检查者一手托胭窝，一手握足前半部，用力使躁关节突然背屈，然后放松，阳性表现为膝肠肌与比目鱼肌发生节律性收缩。
6 ．骸阵挛（patelia donus ）患者仰卧，下肢伸直，检查者用拇、示指捏住骸骨上缘，用力向远端快速推动数次，然后保持适度的推力不动，阳性反应为股四头肌节律性收缩使骸骨上下运动。四、特殊试验
1 ．梨状肌紧张试验有2 种做法。患者可取俯卧位，检查者一手按其能部，另一手握住躁部，屈膝9Oo 向外推小腿，出现臀及下肢痛为阳性；患者也可取仰卧位，患肢伸直，主动内收内旋，若出现臀及下肢痛为阳性。说明坐骨神经在梨状肌下孔处受损。
2 ．股神经紧张试验患者俯卧，检查者一手固定患者骨盆，另一手握患侧躁上，将大腿强力后伸（膝部屈或伸），如出现大腿前方放射痛即为阳性，说明股神经根（腰2 、3 、4 神经根）有受压可能。3 ．伸腰试验患者俯卧，两下肢伸直，检查者固定其两小腿，让患者双手置于枕后并后伸腰部，若患者觉腰痛即为阳性，可能椎间关节或腰肌有病变。由于骨盆已固定，能骼关节病变不会引起阳性症状。
4 ．腰大肌挛缩试验（过伸试验）患者俯卧，患肢屈膝ooo ，检查者一手握住患肢踩部抬起下肢，使髓关节过伸，若骨盆随之抬起为阳性，见于腰大肌脓肿及早期骸关节结核。
5 ．屈颈试验（阮招一Hall 征）患者仰卧，主动或被动屈颈低头，直至下领抵达胸壁，可使脊髓上升1 一2 cm ，同时向上牵拉神经及硬膜。在腰能部神经根有病变时，将因受牵拉产生大腿后放射痛，即为阳性。但有的腰椎间盘突出症患者，突出物位于两神经根内侧，则该试验呈阴性。6 ．直腿抬高试验（场eque , ign ）患者仰卧，两下肢伸直，检查者一手按于患者膝部使之伸直，另一手握跺部徐徐上举，若上举不能达到正常（> 700 ）并出现腰痛及同侧下肢放射痛即为阳性。当直腿抬高至40o 时，坐骨神经紧张，拉腰5 、能l 神经下降并前移2 一8 Cm ，从而引起疼痛，但抬高超过70 。时，则不再牵拉神经。若抬至40 。以前出现疼痛，则多与神经根周围的机械压迫因素引起。在直腿抬高出现疼痛后，屈舰度数不变，略屈膝关节，使坐骨神经放松，若疼痛消失，证明为坐骨神经受损；若疼痛无变化，证明为腰臀部肌肉、韧带、关节病患所致。
7 ．交叉直腿抬高试验（健侧直腿抬高试验）患者仰卧，直腿抬高健肢达一定度数时，感到腰部及患肢痛为阳性。多见于腰椎间盘突出患者。
8 ．直腿抬高加强试验做直腿抬高试验至患者下肢疼痛后，稍放低到疼痛感刚刚消失，趁患者不注意，突然将患足背伸，疼痛突然加重即为阳性。这可用来区别因胭绳肌、骼胫束或膝关节后关节囊紧张所造成的直腿抬高受限，因足背伸时，仅牵拉排肠肌与坐骨神经，膝上不受牵拉。9 ．胫神经试验直腿抬高引起疼痛时大腿固定不动．屈膝200 ．放松胭窝处胫神经，再以拇指压

第十二章病史采集与体格检查，295

迫胭窝中的胫神经，诱发疼痛并沿小腿触咧为阳性。
10 ．仰卧挺腹试验患者仰卧，双手放于胸前，以枕及双足跟为支点挺腹，使腰臀部离开床面，如出现腰痛并向患侧下肢放射为阳性。该试验是用增加腹内压来增加椎管内压，以刺激有病变的神经根，引起腰腿痛。
11 ．骨盆分离挤压试验患者仰卧，检查者双手按于两侧骼前上峪处，向内挤压或向外分离骨盆，或在耻骨联合处向后按压。若骨盆有骨折，则在该处有疼痛；若能骼关节疾患，则可在腰能部出现疼痛。
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