二、膝关节运动功能检查
检查时两侧对比，记录主动与被动活动的范围。膝关节任何疾病都可在一定程度上影响膝关节的活动，以急性外伤和关节炎症时最明显。膝关节畸形强直时，任何运动均丧失；关节外疾患时受限程度较轻或不受限。有的病变也可导致膝关节活动范围超过正常。如结核性骨破坏、压缩性骨折。膝交叉韧带断裂致前后活动度加大，侧副韧带撕裂致内收或外展活动增加。膝关节周围肌肉萎缩、盘状软骨切除及婴儿脑瘫后遗症患者，其关节松弛，也可致活动范围增加。当然，从事特殊职业者如杂技演员也可有关节松弛。膝关节正常活动的范围及参与肌肉如下：
1 ．屈曲1200 一巧0o ，小腿可触及大腿屈侧，由股二头肌、排肠肌、半键肌、半膜肌和胭肌共同完成，前二者由腰4 一能：神经支配，后三者均受腰4 一能，神经支配。
2 ．伸直oo 或5o 一10 。，股四头肌起重要作用，受腰：_ 4 神经支配。
3 ．小腿内旋（膝叩。屈时被动运动）100 ，由半健肌、半膜肌、胭肌、缝匠肌和股薄肌完成，前三者受腰4 一能．神经支配，后二者受腰：_ 4 神经支配。
4 ．小腿外旋（膝好屈时被动运动）约毋，外旋肌为股二头肌，由腰4 一饭神经支配。三、特殊试验
1 ．浮骸试验患者仰卧，膝伸直，肌肉放松，检查者一手虎口从簇上极由上向下挤压骸上囊，并用手指挤压骸骨两侧，使液体流人关节腔，另一手拇指尖轻轻按压骸骨中央，若有骸骨撞击骨面的感觉为阳性。正常关节腔内有约5 而滑液，当液体量大于10 而时呈阳性。若随手指按压出现浮

第十二章病史采集与体格检查· 299

沉现象，表示积液量较多。患者也可直立，簇上囊积液自然流到骸后方，松弛股四头肌，使骸骨离开股骨滑车，此时两拇指分别推动两侧簇骨，如有碳骨撞击骨面感即为阳性。
2 ．骸骨摩擦试验（阮切一Ilall 征）膝伸直，放松股四头肌，检查者一手按住骸骨并上下左右移动，如有摩擦感或患者感觉疼痛为阳性；也可让患者自动伸屈膝关节进行检查，阳性征同上。3 ．单腿半蹲试验患者单腿站立，逐渐屈膝下蹲时出现膝软、疼痛为阳性。若骸下出现摩擦音亦为阳性，主要见于骸骨软化症。
4 ．膝关节分离试验（街址er 征，又叫侧方挤压试验）患者仰卧，伸直膝关节，检查者一手握住患肢小腿下端，将小腿外展，另一手按住膝关节外侧，向内推压，如出现疼痛和异常外展运动即为阳性，表示内侧副韧带损伤或松弛。因此检查同时挤压外侧关节面，如有外侧半月板损伤，则关节间隙处疼痛。
同样，用上述方法将小腿内收，则可检查外侧副韧带。
5 ．抽屉试验（n 闭爬r 试验）患者平卧，屈膝妙，足平放于床面，检查者双手握住膝关节下方，用肘或臀部压住足背以固定患肢，双手前后推拉，如小腿有过度前或后移位，则说明前交叉韧带或后交叉韧带松弛或损伤。异常活动与病变的关系可用“前前、后后”来记忆。或理解为开抽屉阳性为前交叉韧带病变，关抽屉阳性为后交叉韧带病变。
6 ．过伸试验膝伸直，检查者一手按住膝关节上方，另一手握小腿使膝关节过伸，如疼痛则为阳性，见于半月板前角损伤、脂肪垫肥厚或损伤、股骨裸软骨损伤。
7 ，麦氏（Mc . Mu 湘y ）试验又称半月板弹响或回旋研磨试验。患者仰卧，先尽量屈膝，左手固定膝关节，右手握足，尽力使胫骨延长轴外旋，左手在外侧推挤使膝外翻，在此外旋外翻力下缓慢伸膝，如膝内侧有弹响和疼痛，则证明内侧半月板有破裂。按上述方法做反方向动作检查外侧半月板。但实际操作时疼痛和响声部位与其相反，小腿外旋外翻时伸直往往是外侧半月板疼痛，反之内侧半月板疼痛。但有时其疼痛部位始终固定于一侧。
另一种检查方法：患者仰卧，检查者一手握膝，放在膝关节间隙内或外侧触诊，另一手使小腿内收外旋时伸膝。如有弹响说明内侧半月板破裂；反之，小腿外展内旋时伸膝，如有弹响说明外侧半月板可能破裂。
膝关节极度屈曲时有弹响，可能为后角破裂；屈膝至好时弹响，则为半月板中央破裂；半月板前角破裂，原则上伸膝或过伸时弹响，但麦氏认为此试验仅能测知后角与中央，而不能测知前角破裂。应注意排除骸骨摩擦音或肌胜弹拨音。在外伤前3 周，因膝关节伤后周围软组织未修复，此时做试验，不论半月板有无损伤，只要膝关节有运动即疼痛，所以阳性结果也难以确定是否半月板损伤。

第十二节跺及足部检查

一、一般检查

（一）望诊
让患者脱去两侧鞋袜，充分暴露裸足部，在其行走、坐位、站位及卧位进行仔细观察。1 ．站立时两脚关系及着重点观察有无内或外“八”字形，是否为扁平足或弓形足。2 ．步态及步幅有无跋行，两足前进的步幅是否一致。
3 ．肿胀躁足痛常伴肿胀，多表现在前方或后方，但躁关节急性扭伤、化脓性炎症、结核、风湿

300 · 第三篇诊断治疗方法
及创伤性关节炎可表现为全跺肿胀，距下关节肿胀主要在内外两侧。足背或内外跺下方的局限性肿胀多为脾鞘炎或腔鞘囊肿。跟膊附着处肿胀，可为类风湿骨炎或跟腔周围炎。第2 、3 趾关节背侧肿胀，多为肠骨头软骨炎；第5 骨头处肿胀则可能为滑囊炎。同时应观察肿胀部位有无红、热、痛表现。
4 ．畸形常见畸形有马蹄足、马蹄内翻足、外翻足、高弓足、平底足、姆外翻、姆内翻、锤状趾等，应注意识别。
5 ．骨性异常隆起据其位置多可做出初步判断。如内、外踩处均明显隆起，可见于胫排下关节分离，内、外躁骨折；躁关节前方隆起，多见于距骨头颈部骨质增生；舟骨结处的异常隆起可见于副舟骨内侧移位。此外，有些骨性突起应排除骨肿瘤的可能。
（二）触诊
主要是寻找压痛点，常见的有：
1 ．拓骨压痛第2 、3 拓骨头内侧压痛可能为踌骨头软骨炎；第2 、3 或4 骨干压痛，应考虑行军骨折的可能；第5 踌骨基底压痛，可能为直接创伤或排骨短肌强烈收缩造成的第5 骨基底部撕脱骨折；第1 骨头内侧压痛多见于姆囊肿。
2 ．跟骨压痛在跟膛上，病变可能在跟腔或健滑膜；跟键止点压痛，可能为跟腿后滑囊炎；跟部后下方压痛，可能为跟骨结节骨能缺血坏死；跟骨面正中偏后压痛则可能为跟骨刺或脂肪垫病变；稍靠前的压痛往往代表键膜的病变。
3 ．内外跺下方内外躁直下方两侧有压痛，可能为距下关节病变所致，可通过足内外翻运动来使疼痛加重以证实。
另外，足背动脉的检查也是重要的。它走行于第1 、2 拓骨之间，内外躁连线的中点处可们及。在血栓闭塞性脉管炎，此动脉搏动减弱或触及困难。
二、深足关节运动功能检查
躁关节中立位是足外缘与小腿垂直。躁足各关节的运动范围及参与肌肉如下：1 ．躁背屈汾一300 ，由胫骨前肌，姆长伸肌和趾长伸肌完成，前者受溉、5 神经支配，后二者由腰4 一能1 神经支配。最后者受腰5 一能1 神经支配，余者受腰5 一散：神经支配。
2 ．棵踢屈好一500 ，由小腿三头肌、胫骨后肌、趾长屈肌、姆长屈肌和胖骨长肌完成，前者受腰4 一能：神经支配。
3 ．足内翻罗，由胫骨前肌、胫骨后肌、踢长屈肌、趾长屈肌完成，神经支配同上。4 ．足外翻3J 一500 ，由膝骨长、短肌完成，受腰5 一骸；神经支配。
5 ．趾关节背伸45 " ，由长、短伸肌与趾长、短伸肌共同作用，均受腰4 一能：，神经支配。6 ．趾关节屈300 一如。由姆长屈肌、趾长屈肌、足蚁状肌、姆短屈肌、趾短屈肌、足骨间肌、小趾短屈肌共同完成，后二者由能，、2 神经支配，余均由腰5 一能：神经支配。
三、特殊试验
1 ．足内、外翻试验将足内或外翻时，如发生疼痛为阳性，说明内或外侧韧带有损伤。2 ．跟骨叩击试验检查者握拳叩击跟骨，如有疼痛说明躁关节有损伤。
3 ．提踵试验患足不能提踵300 站立，能提踵印。站立为阳性，说明跟键断裂。因300 提踵主要为跟腔的作用。
4 ．斯特伦斯克（St ? h ）征患者仰卧，检查者握患肢足趾，使迅速屈曲，如前足弓有炎症可产

第十二章病史采集与体格检查· 301

生疼痛。
5 ．肠骨头挤压试验检查者一手握患足跟部，另一手横行挤压5 个肠骨头，若前足放射痛为阳性。见于拓骨骨折、肠间肌损伤、跟痛病、扁平足等。莫顿（MO 咖n ）病挤压时除放射痛外，常有足趾麻木。

第十三节神经系统检查

神经系统检查是体格检查中的一部分，包括对脑神经、感觉神经、自主神经以及神经反射各个方面的检查。神经系统检查要求准确性很高，测试时需在被检查者充分配合下，耐心细致地进行。因不准确的结果会直接导致对神经系统体征错误理解。在疼痛临床上，神经系统检查应结合疼痛患者的特点，重点突出，目的明确。
一、脑神经检查
主要目的是排除一些疾病，如三叉神经痛、面瘫、面肌痉挛等，是由颅内占位性病变所致，即排除继发可能，以免延误病情。常采用闻气味、视物及听声音等检查嗅、视、听神经；用观察眼球活动、面肌运动、伸舌等检查运动神经如动眼、滑车、外展、面神经、副神经和舌下神经等；用尝味道、棉絮拂面等检测感觉神经纤维功能。具体检查可参照神经科查体。
二、运动功能检查
运动功能是神经系统检查的重点，可分为随意和不随意2 <