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/SPAN>种。随意运动由锥体束司理，不随意运动由锥体外系和小脑司理。疼痛临床上有重要意义的是随意运动，不随意运动检查可参照神经科查体。
（一）随意运动与肌力
1 ．随意运动是指在意识支配下的动作，随意运动功能丧失称为瘫痪或瘫，在程度上可分为完全性和不完全性瘫，在形式上有单瘫、偏瘫、截瘫及交叉瘫。脊髓外伤、脊柱结核等可导致截瘫。2 ．肌力除肌肉的收缩力量外，还可以用动作的幅度与速度衡量。检查时让被检查者做肢体关节部分的伸屈动作，检查者从相反的方向测试患者对阻力的克服力量。手的肌力可用握力计测量，也可让患者紧握检查者的手来粗测手的力量并两侧对比。当支配某肌肉的神经根受压迫时间较长，则该肌可出现营养缺乏性和废用性肌萎缩，肌力下降。一般肌力的记录分V 级：O 级，肌纤维无运动，完全性瘫痪；I 级，可见肌纤维运动，但无肢体运动；n 级，有肢体运动，但不能克服重力，仅可在平面上运动；m 级，肢体运动可克服重力，但不能抵抗外加阻力；W 级，肢体可克服轻、中度外加阻力运动；V 级，正常肌力，可克服较大阻力。
（二）肌张力
是指静息状态下的肌肉紧张度。
1 ．肌张力增加触摸肌肉时有坚实感。如腰椎间盘突出患者常伴有一侧或双侧能棘肌紧张。当锥体束有损害时可有痉挛性肌紧张。
2 ．肌张力减弱常见于周围神经根或干受压迫，如颈椎病（根型）患者，其受压迫神经根支配肌肉常有张力减弱。
三、感觉功能检查
检查感觉功能时，患者必须意识清醒，检查前向患者说明目的和方法，充分取得患者合作。检
302 · 第三篇诊断治疗方法
查时可由感觉障碍区向健侧移行，但患者有感觉过敏时则应由健处向患区移行。常用检查方法有：1 ．触觉用棉签轻触患者的皮肤或粘膜，让患者回答有无轻痒的感觉。正常人对比很灵敏。触觉障碍多见于脊髓后索受压受损。
2 ．痛觉常用大头针针尖以均匀力量轻刺患者皮肤，测试时患者闭目，注意对称部位的比较，让患者陈述具体的感受。为使力量均匀，检查者握针头时应拇、示指持针尾，中指及无名指持针体，使无名指指尖外侧略高出针尖少许，起到一固定尺的作用，测试时针尖垂直皮肤，无名指掌握用力的大小，以免轻重不均。
当腰椎间盘突出，神经根受压时，其相应体表分布区的痛、触觉减退。
深感觉和复合感觉的检查见神经科查体。
四、神经反射检查
反射是通过反射弧的形成完成的，一个反射弧包括：感受器、传入神经元、中枢、传出神经元和效应器等部分。反射弧中任何一部分有病变，都可使反射活动受到影响。另外，反射活动是受高级中枢控制的，如锥体束以上有病变，则会使反射活动失去抑制，因而出现反射亢进。临床上根据刺激部位，可分为浅反射和深反射。
（一｝浅反射
刺激部位为皮肤或粘膜。
1 ．角膜反射检查者嘱患者向内上方注视，医生用细棉签毛由角膜外缘轻触患者角膜。正常时可见被检查者眼睑迅速闭合，即直接角膜反射。如刺激一侧角膜，对侧眼睑也闭合，称间接角膜反射。反射弧为：角膜一三叉神经眼支～桥脑～面神经核一眼轮匝肌反应。直接与间接反射均消失见于患侧三叉神经病变致传人障碍。直接反射存在而间接反射消失，见于患侧（消失侧）面神经瘫痪致传出障碍。角膜反射完全消失见于深昏迷患者。
2 ．腹壁反射患者仰卧，两下肢稍屈，放松腹壁，然后用钝竹签按上、中、下三个部位由外向内轻划腹壁皮肤，正常在受刺激部位可见腹壁肌肉收缩。反射中枢依次位于胸7 、8 节，胸髓9 、10 节和胸髓11 、12 节。当某节段胸髓或神经根受压时，可致相应部位反射减弱或消失；急腹症或昏迷患者上、中、下部反射可均消失；某一侧腹壁反射减弱或消失见于锥体束病损；另外，正常人中肥胖者、老年人及经产妇由于腹壁松驰，反射可减弱或消失。
3 ．提攀反射用钝竹签由下向上轻划股内侧上方皮肤，可引起同侧提皋肌收缩，使肇丸上提。其中枢在腰髓l 、2 节。双侧反射消失可见于中枢病损；一侧反射减弱或消失见于锥体束损害；老年人或有腹股沟病、阴囊水肿、精索静脉曲张、肇丸炎及附辜炎者，可有反射减弱或消失。4 ．衙反射患者仰卧，伸舰伸膝，医生以手持患者跺部，用钝头竹签由后向前划足底外侧到小趾掌关节处再转向姆侧，正常表现为足趾拓屈，其中枢在能髓1 、2 节。
以上浅反射检查在疼痛临床上应用相对较少，因原发性三叉神经痛、面肌痉挛及瘫痪的病例和胸段脊髓神经根受压机会不太多，但也应熟练掌握。
（二）深反射
刺激部位为骨膜、肌腔，通过深部感受器完成的反射为深反射，包括上肢的肮二头肌、肪三头肌和挠骨膜反射及下肢膝腆反射和跟键反射。它们的检查方法及临床意义详见颈部和腰部检查。（三）病理反射
指锥体束病损时，失去了对脑干和脊髓的抑制功能，释放出的踩和姆趾背伸的反射作用。常用的检查有Babinski 征、饰伴汕e 油征、C 冶记on 征、Chadd 佣k 征、Hof 阮曰阴征及骸阵挛和躁阵挛。其检查
第十二章病史采集与体格检查· 303
方法，临床意义详见颈、腰部检查。
（四）脑膜刺激征
包括颈项强直、Ken 云ng 征，为脑膜受激惹的表现。疼痛临床上应用极少，详阅神经科查体。五、自主神经功能检查
自主神经的功能很复杂，主要功能是调整内脏、血管、竖毛肌、汗腺等的活动。自主神经分交感与副交感2 种，通过神经介质与受体发挥作用。它共同支配某组织或器官，在大脑皮质的调节下，协同发挥作用，调节机体内外环境的平衡。在有的疼痛科患者中，交感副交感功能不协调，导致某些症状的产生。如椎动脉的舒缩影响到大脑的供血，交感型须椎病患者由于交感神经受刺激可致脑缺血及相应支配区的缺血症状，引起头晕、颈周疼痛、上肢凉及心肌缺血症状等。进行自主神经功能检查有利于诊断的正确得出。常用检查方法有：
1 ．眼心反射患者仰卧，眼睑自然闭合，检查者右手中指及示指置于患者眼球两侧，逐渐施压，但不可使患者感到疼痛。加压20 一3O 。后计数一分钟脉搏数，正常可减少10 一12 次，大于12 次／而n 提示迷走神经功能增强，减少18 一24 次／而n 提示迷走神经功能明显亢进。如压迫后脉率不减少或增加，称倒错反应，提示交感神经功能亢进。
2 ．卧立试验患者平卧时计数一分钟脉搏数，然后让患者起立站直再计数一分钟脉搏数，由卧位到立位脉搏增加10 ? 12 次／而n 为交感神经兴奋增强。由立位到卧位称立卧试验，若减少10 一12 次／而n 为副交感神经兴奋增强。
3 ．竖毛反射将冰块放在患者的颈后或腋窝皮肤上数秒种之后，可见竖毛肌收缩，毛囊处隆起如鸡皮状。竖毛反射受交感神经节段性支配，即颈8 一胸3 支配面部和颈部，胸4 一，支配上肢，胸：一9 支配躯干，胸l 。一腰2 支配下肢。根据反应部位可协助交感神经功能障碍的定位诊断。4 ．皮肤划纹征钝头竹签加适度压力在皮肤上划压，数秒后皮肤会出现白色划痕（血管收缩）并高起皮面，称为皮肤划纹试验。正常持续1 一5 而n 即消失，如时间过长，提示有交感神经兴奋性增高。若出现红色条纹并持续数小时，且逐渐增宽或皮面隆起，则提示副交感神经兴奋。
（夏建光宋文阁）
参考文献
l 史玉泉．实用神经病学．第2 版．上海：上海科学技术出版社，l 望抖2 李家顺，贾连顺．当代颈椎外科学，上海：上海科学技术出版社，l 卯7
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