诊断是依据病情、体征及其他检查手段来判断疾病的本质和确定疾病的名称，即通过疾病的表现来认识疾病属性的程序。疼痛科医生面对的主诉主要是疼痛和（或）其他不舒适感受，但患者的病情往往错综复杂，同一种主诉、同一症状在不同患者身上可能是不同疾病的反映。同理，同一种疾病在不同患者身上也会有不同的表现。因此，疼痛临床工作者对诊断十分重视，一个确切的早期诊断可能使疾病得到及时合理的处理，从而打破恶性循环，中断自然病程，早期康复；相反，模糊的或错误的诊断带来的盲目甚至错误的治疗，势必造成医患双方均不希望发生的结果。所以，临床诊断的正确，对疼痛临床显得尤为重要。
为了正确诊断，必须掌握基本的诊断方法，即病史采集、体格检查和各种必要的辅助检查（实验室检查、影像学检查及心电、内窥镜等检查）。随着现代科学技术的发展，更多的、更先进的检查方法和仪器还会涌现，但它们无论怎样先进，也均有一定的适用范围和局限性。只有通过询问病史和体格检查这两项最基本的技术，获取一定的信息，然后动用辩证的观点全面、逻辑地对它们进行加工、思考，得到其内在联系，在头脑中形成一定的可疑诊断后，才能少走弯路，有目的、有选择地应用辅助检查去肯定或否定某一假设，而不是盲目依赖各种仪器设备。
疼痛患者多经历了长期病痛的折磨，其思想情绪、性格等多有微妙的变化，医生应细心观察，耐心询问，关心体贴患者，才能取得患者的充分理解和配合，使他们逐渐消除顾虑，增强信心，才能更全面地获取到与疾病有关的重要信息，为正确诊断打下基础。
诊断的最终目的是有效的治疗，只有在上述基础上明确以下几方面才能更好地为治疗服务：1 ．明确病变的性质明确引起疼痛的病变是属于损伤、炎症、畸形还是肿瘤，是原发还是继发。如为损伤，是急性损伤还是慢性损伤；炎症，是特异性的还是非特异性的；肿瘤，是良性还是恶性。例如遇到一三叉神经分布区阵发性剧烈疼痛患者，在诊断三叉神经痛时要弄清是原发的还是由桥小脑角肿瘤、半月神经节肿痛、鼻咽癌、血管畸形等所致的继发性三叉神经痛。在没有明确诊断的情况下采用半月神经节阻滞或破坏的方法无法解决继发性三叉神经痛，却掩盖和延误了真实痛情，错过了最佳手术时机。这就需要通过仔细的、有目的的神经科检查或通过颅脑口、M 班甚至造影等辅助检查来首先排除继发的可能。
2 ．明确病变的组织或器官如一主诉膝部疼痛的患者，就需要确定是膝关节内或外的病变。关节内病变是在滑膜、交叉韧带还是半月板，关节外病变是在骨骼端、肌腔还是在侧副韧带等。3 ．明确病变的部位和深浅也就是病变的立体空间位置。如骼腰三角综合征，其部位是指骼岭最高点连线、骼骨的后内缘与脊椎围成的三角形区域；其深浅是指多裂肌和骼腰韧带部位。只有头脑中形成了这一立体的三维空间形象，才能操作针头或针刀到达病变部位，达到立竿见影的治疗效果。
4 ．明确病程的急缓发病的急缓不同，决定治疗方法的差异。一个简单的例子，对急性足躁部扭伤患者应采用冷敷以减轻肿胀，而对扭伤24h 或更长时间后的患者，则应采用热敷以促进血液循环，加速痊愈。同样，对急性肌筋膜病变的处理宜用阻滞而不宜用针刀治疗，慢性软组织损伤，尤其有粘连、瘫痕形成者，则是针刀治疗的较好适应证。
5 ．明确患者的体质和重要生命脏器功能估计患者对药物及阻滞、针刀等操作的耐受程度，合理选用安全有效的治疗方法。治疗过程中严密监测患者的各项生命体征，必要时待患者体质有所好转后再行治疗，以确保患者的安全。
6 ．治疗的效果及预后通过询问病史和体检及辅助检查后对病情有一初步的认识，结合以往的治疗经验，做出对疗效和预后的正确估计。疗效较好的应告知患者，使其树立信心，配合治疗；治疗中有一定风险的应先取得患者家属的理解并签字；对治疗后可能出现的暂时疼痛加重现象要事
282 · 第三篇诊断治疗方法
先向患者交待清楚并采取一定的预防治疗措施；对治疗无把握且有手术指征的患者，如症状、体征及影像学均显示较重的中央型腰椎间盘突出症患者，应动员患者首选手术治疗，如患者坚决拒绝，则再试行保守治疗。
第十二章病史采集与体格检查· 283
第十二章病史采集与体格检查
第一节病史采集
疼痛科是以麻醉科人员为主体的综合性临床科室。长期的麻醉工作使疼痛科医师在临床诊断方法上较其他临床医生有许多薄弱环节，这就需要谦虚谨慎，虚心好学，多问多看，培养自己全面系统采集病史的习惯。在此基础上，要突出疼痛科的特点，有重点地采集与疼痛的发生、发展等有密切联系的病史，为做出正确的诊断提供依据。为了做到全面、客观，应排除来自患者和医生两个不同方面的主观性和片面性的干扰。一般讲，患者是凭主观感觉叙述症状的，加之缺乏医学知识，常有不确切的情况。如主诉“腰疼”，既可能是腰椎段的疼痛，也可能是能骼部疼痛。医生在收集和分析鉴别资料的过程中，切忌“先人为主”地对病情资料任意取舍，牵强附会地推理解释，即在“既定诊断概念”下去寻找支持这一概念的依据，从而失去诊断思维的客观性。所以，应当在聆听患者诉述过程中不断思考、鉴别和判断，力求病史资料的完整和客观。临床上约半数以上的疼痛病例仅据完整系统的病史即可得到明确的诊断。需疼痛科医生特别引起注意的病史主要有以下几项。一、一般项目
（一）性别
许多疼痛病症的发病有其性别倾向性，如类风湿、偏头痛等多发于女性，而强直性脊柱炎等则多见于男性患者。再者，同样的症状，不同的性别也可由不同的原因引起，同为腰能部疼痛不适，在女性可由盆腔淤血综合征引起，而在男性可由前列腺炎所致。
（二）年龄
在不同的年龄段，同一部位的疼痛，可由不同疾病引发。如同为颈肩背部的疼痛，在老年人可能是颈椎病、肩周炎、转移癌或心脏病变（心绞痛等）；在青年，则可能是受凉所致的肌筋膜综合征、强直性脊柱炎、劳损、外伤、畸形或结核等。当然，随着社会的发展，生活环境和生活习惯的变化，有些疾病也有早发或晚发的趋势，这在临床上应引起重视。
（三）职业
某种特定职业决定患者某一特定姿势，如果持续这一非自然姿势过久，势必造成某一群或某些群肌肉韧带的长期不正常紧张状态，从而诱发疾病。如司机中颈椎病的发病率较高，这与其长时间颈部肌肉的紧张是有直接关系的。因此，应仔细询问患者的职业、工种、工龄、劳动时的姿势、用力方式、工作环境的温度、湿度等。
二、发病的原因或诱因
有些疾病发生有直接的明显的原因，如搬重物时拉伤腰部肌肉或致急性腰椎间盘突出而引起腰部剧痛，活动障碍。而有些疾病发生没有明显的原因，如类风湿性关节炎，但可在潮、湿、冷的条件下诱发加重。
284 · 第三篇诊断治疗方法
三、疼痛的部位及特点
（一）疼痛部位
了解清楚疼痛的具体部位对做出诊断具有指导意义。多数疼痛性疾病，疼痛的部位即为病变所在，还有些部位的疼痛反映的是支配该区的神经病变或该神经走行径路上的病变。因此，不仅要分清疼痛部位是在头面、颈项、肩臂、胸、腹、腰、背、臀，还是在四肢等大体位置外，还要弄清其具体位置。同为头痛，一般头部偏侧性、阵发性剧痛应考虑偏头痛，枕后部的疼痛应考虑枕大神经炎。同样，在大腿部，坐骨神经痛的范围在后侧，股外侧皮神经痛的范围在外侧，而闭孔神经病变引起的疼痛在内侧。除此之外，还应考虑到疼痛区域同一脊髓节段支配的内脏病变所引起的牵涉痛。（二）疼痛的特点
1 ．疼痛的性质从专业的角度讲，疼痛可有钝痛、酸痛、刺痛、跳痛、灼痛、胀痛、放射痛、牵涉痛、持续性、间歇性、阵发性痛等诸多分类，但你不可能期望一位老农民或小孩讲出规范的医学词汇，因为疼痛是患者的一种主观感觉，对它的描述受患者文化素养、疼痛经历和语言习惯等多方面的影响。医生应耐心细致地询问，但不应诱导，尽可能用医学词汇来理解患者的真实感受，通过疼痛的性质来间接反映病变的性质。如放射痛多反映神经干或神经根受压，烧灼痛多反映神经炎等神经病变，酸痛多反映肌肉组织的功能性疼痛，游走性疼痛常为风湿痛的特点等。
2 ．疼痛的伴随症状除了疼痛患者共有的一些症状外，每种疼痛性疾病都有各自的伴随症状，了解清楚其伴随症状有助于疾病的诊断和鉴别诊断。例如一老年患者主诉颈肩部疼痛，伴有上肢的麻痛及颈部活动障碍，而不伴有肩关节活动受限，则根型颈椎病的可能性较大，基本可排除肩周炎。
四、既往诊疗史
了解这一点，可以为我们的诊治提供参考，少走弯路，先前的诊断有哪些方面支持它，哪些方面否定它，就这种诊断所做治疗是否有效。对此要进行客观公正的评价，不轻信也不轻视。如果能够细心地问清与现在疾病的发生发展有意义的方面，将为做出正确诊断提供思路和理论依据。如一肺癌术后患者出现腰骸部持续疼痛，且逐渐加重，则应考虑是否为肿瘤复发骨转移；有的腰背及四肢疼痛患者，有长期在水、土壤及大气中含氟量较高区生活史者，应考虑氟骨症的可能；而长期大量饮酒史或长期大量服用激素史则可作为股骨头无菌坏死患者的诊断依据之一。五、个人史及家族史
有些疾病的发生有一定的家族倾向性。如强直性脊柱炎患者，其家族中常有同种疾病患者，这也是支持诊断的一个方面。
第二节体检的原则与要领
体格检查是医师运用自己的感官或借助于简单的检查工具（听诊器、叩诊锤、针头、棉棒等）来了解患者身体状况的一组最基本的检查方法。多数疾病可以通过体格检查再结合病情作出临床诊断。疼痛是临床常见症状之一，但某一部位的疼痛，其病因未必就在此处或未必仅此一处。因此，要养成全面系统查体的习惯，在5 种基本检查方法― 视、触、叩、听、嗅的基础上，结合疼痛临床的特点，重点突出望、触、叩及测量，强调运动功能与神经功能检查，作出正确诊断。这就需要遵循一
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定的原则和要领。
1 ．接触患者时应关心、体贴患者，视患者为亲人，消除患者的恐惧、紧张心理。医师要举止端庄，态度和蔼，要具备高度的责任感和良好的医德修养。
2 ．在进行体格检查时，操作必须细致、轻柔、正规、全面而有重点，尤其可加重患者疼痛的检查要尽量一次准确查清。
3 ．检查患者要在适当的光线、室温和肃静的环境中进行。检查时依次暴露各被检查部位，力求系统、全面。如果患者疼痛剧烈、强迫体位等不允许做详细检查时，要根据病史和主要临床表现做出初步诊断，并行紧急处理，待症状缓解后再行必要的补充检查。如笔者曾接诊一青年男性患者，搬重物时诱发急性腰腿部疼痛，就诊时强迫膝胸卧位。根据发病原因和主要症状、体征初步诊断为急性腰椎间盘突出症。此时难以进行站、卧位及影像学检查，急行硬膜外阻滞后症状明显缓解，复行cr 检查支持诊断。
4 ．体格检查要按一定的顺序进行。通常先观察一般情况，如面容、步态等，然后检查头、颈、胸、腹、脊柱、四肢、生殖器、肛门、神经反射等。通过反复实践，形成牢固的规范程序，可以避免遗漏和重复，且缩短了检查时间。
5 ．在初步诊断得出后，要随时观察病情变化，密切注意新出现的症状和体征，及时检查，以补充或修正最初诊断，避免对最初诊断的满足、迷信和依赖。
第三节全身检查
在做具体的局部检查以前，应通过视诊，必要时配合触诊等对患者的全身状态进行概括性观察，做到先全面后具体，以求对患者有一个整体的认识。这包括患者的重要生命体征（体温、脉搏、呼吸及血压等）、发育营养状况、体态、步态、面容与表情及神志、精神等。同时不要忽视对皮肤、粘膜、淋巴结的检查。有的临床医生在查体和病历书写时，对这一部分往往忽视，流水账般一带而过，忽视了可能存在的阳性体征及其临床意义。生命体征标志着生命活动的存在与质量，往往可以首先反映重要生命脏器和生理功能的状况，可据此估计患者对治疗的耐受情况，选择适宜的治疗方案和采取必要的防范措施，属必查项目之一。强迫体位是患者为减轻痛苦而采取的最为舒适的体位。如腰椎间盘突出症患者，有相当部分采取强迫弯腰位，以此减低椎管内压力，缓解疼痛，且这类患者症状明显者多伴有间歇跋行步态。患者的面容与表情，可以间接反映其疼痛程度，从侧面了解病情的轻重，如癌性疼痛患者往往伴有慢性病容，若为癌症晚期，则患者可有意识模糊、嗜睡甚至昏迷。皮肤检查也有重要的临床意义，关节附近、长骨骨能端的圆形硬质小结多为风湿小结，是诊断风湿病的有力证据之一。总之，细致的全身检查往往可以发现与原发病有关或无关的疾病，避免“一叶障目，不见泰山”。
第四节头面部检查
头面部检查包括头颅、面颊、五官、脑神经等检查。除一般检查外，疼痛科查体应特别注意寻找压痛点、扳机点及眼底的检查。
1 ．常见压痛点蝶窦外的各鼻旁窦区，枕大、枕小及耳大神经出深筋膜处。这些部位有炎症病变时，可有明显的压痛，而患者的主诉往往仅是头痛。
2 ．扳机点指可以触发疼痛发作的特殊点。三叉神经痛患者常在三叉神经分布区某一部位特
286 · 第三篇诊断治疗方法
别敏感，稍加触碰即可引起疼痛剧烈发作。此点患者多能自己指出，检查时不可反复触及发作，以免增加患者痛苦。
3 ．眼部检查包括眼压、屈光度及眼底的检查。如青光眼眼压增高、屈光不正及脑血管病变患者均可因头痛就诊。必要时应请眼科会诊。
第五节颈项部检查
一、一般检查
（一）望诊
应注意颈部姿势及头位。观察颈部生理曲度有无变化，头部转动不超过印。时有无肩部强迫联动。这在颈椎病及强直性脊柱炎患者诊断中有一定意义。此外，还应注意颈部有无包块、瘫痕、皮疹、感染性、项部发际下移及颈静脉怒张等。
（二）触诊
重点寻找压痛点及检查有无包块，确定其性状。患者取坐位，头略前屈，医生站于患者后方。左手扶于患者前额以提供支持，右手检查。首先触摸一下颈周肌肉的张力，一般患侧肌群肌张力增大。再用三指触诊法检查棘突有无偏歪，方法为：右手中指按于颈：棘突，示指及无名指分别按在棘旁竖脊肌上，用力向下，依次通过各颈椎棘突，观察中指划过留下的痕迹是否为一直线。然后，自颈：棘突向下或颈：棘突向上依次用拇指以同等力度按各棘突、棘间隙，注意有无明显压痛及手下条索、硬结和砾扎感。再依次按压各棘突旁1 . 5 一2 cm 小关节处，检查是否有压痛、放射痛或上肢串麻感。最后，触摸一下颈上部、颈前区及颈外侧区的淋巴结区域，注意有无肿大、压痛及其质地、活动度等。
二、颈推运动功能检查
正常情况下，颈前屈应达35 “一45 " ，下额可触及胸骨；后伸可达35 ”一50 " ，能看见头正上方的天花板；左右侧屈各约400 ，左右旋转各约印“。在以上运动中，屈伸动作主要由下段颈椎（颈6 一7 ）完成，侧屈由中段颈椎完成，旋转动作主要由寰枢关节完成，点头动作由寰枕关节完成。相应部位的病变将影响相应形式的运动，医生可以某一方式运动受限来粗略判断病变的部位。
在做颈椎旋转检查时，对怀疑椎动脉型颈椎病的患者要慎重，尤其曾有脑缺血症状发作者，以防患者碎倒或更严重意外的发生。当然，做其他运动的检查时，也应注意用力适度，尽量减轻患者痛苦。
除了骨关节病变外，颈部许多肌肉群的病变以及相应支配神经的病变均可影响颈椎的运动。如胸锁乳突肌的病变或副神经及颈2 、3 神经前支受损将导致颈椎屈伸和旋转障碍。与颈部运动有关的肌肉及神经支配详见表12 一1 。
三、神经功能检查
颈部脊神经根受损，体征多出现在上肢。应仔细检查上肢、下肢的感觉、肌力、生理反射和病理反射等，详细的检查方法将在有关章节中出现，在此仅介绍一下神经根病变的临床定位。大多数颈部病变累及颈5 、6 、7 及颈8 ，所以这4 对脊神经应列为检查的重点。
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12 一l 与渐部运动有关的肌肉及神经
名称
胸锁乳突肌
作用一侧收缩使头转向对侧，两侧收缩仰头
神经支配
副神经及颈2 _ 3 神经前支
颈长肌：
上外部下内部
表起点胸骨柄前面
锁骨内1 / 3 上缘第3 、6 颈椎横突胸1 _ 3 、现，，椎体第3 , 6 颈椎横突寰椎横突
寰椎横突
颈3 _ 6 横突
颈3 _ 6 横突
现＿。横突
项韧带
上位胸椎棘突铭骨背面及铭蜻后部
止点颖骨乳突外面上顶线外l / 3 寰椎前结节，现＿4 椎体等枕骨底下面枕骨大孔前方枕骨外侧部第1 肋斜角肌结节第1 肋上面中份第2 肋
乳突
上3 个颈椎横突肋骨、横突、乳突、棘突
屈颈、侧屈
颈3 _ ：神经前支
头长肌头前直肌头侧直肌前斜角肌中斜角肌后斜角肌头夹肌骸棘肌
低头、侧屈
颈．＿。神经前支颈。＿。神经前支
一侧收缩，使颈侧屈，旋转；两侧收缩，颈前屈，上提1 一2 肋助吸气一侧收缩，颈向同侧旋，双侧收缩头后仰仰头，伸直脊柱
颈，_ 6 神经前支
颈．_ 8 后支颈：胸、后支
1 ．感觉相应脊神经根的病变导致一定区域皮肤感觉减退或消失，颈5 对应前臂挠侧，现对应拇、示指，颈7 对应中指，颈：则对应无名指及小指。
2 ．肌力进行肌肉检查发现的客观肌力减弱，对神经根水平定位有特异性，因为固定的神经支配固定的肌群。颈5 神经根受损致三角肌和冈上、冈下肌肌力减弱，现则对应胧二头肌和胜肌，颈7 主要对应脸三头肌，颈8 则支配手内在肌。
3 ．生理反射深层健反射检查对定位是有相当价值的。常用深反射及其相应神经节段如下（以患者左手为例）：医生以左手托住患者左肘部，拇指按于脓二头肌肌健处，嘱患者左腕搭于医生左臂，放松。然后依次用叩诊锤叩击左肘拇指处、尺骨鹰嘴上方肚三头肌肌健处及挠骨茎突部。正常应分别出现肘关节屈曲、肪三头肌收缩和前臂旋前伴屈肘。当现、现、和现＿。受损时，上述反射会相应减弱或消失。但检查时应两侧对比，因在老年人及有些特殊情况下键反射减弱（双侧）不属于病理现象。
当颈部脊髓受到损伤时，会出现病理反射。上肢常见霍夫曼征（Hof 玩IaJ 川si , ）阳性：患者腕关节轻度背伸，医生左手持患者腕关节上方，右手以中指和示指夹持患者中指，稍向上提，然后以拇指迅速弹刮患者中指指甲，其余四指轻微掌屈。
四、特殊试验
1 ．椎间孔挤压（印urli 雌）试验患者端坐，头稍向患侧弯，医生站于其后，双手手指交叉按压患者头顶，出现患肢串痛及麻感为阳性。
2 护臂丛神经牵拉试验（b 阴即es 妙或Eaten 试验）其目的是观察神经根受到牵拉后有无该侧上肢反射性串痛。患者坐位，颈前屈，检查者一手放于患者头部患侧，另一手握住患侧腕部，呈反方向牵拉，若患肢出现放射痛为阳性，若牵拉同时使患肢内旋，称为Eaten 加强试验。
3 ．压顶（Jackson ）试验患者端坐，医生站于其后方，在患者头取中立、后伸位时，双手掌重叠按
288 · 第三篇诊断治疗方法
压其顶部，若出现患肢串麻、痛则为阳性。
4 ．引颈试验患者端坐，头取中立位，医生站于其后，双手分托下领部和枕部，或医生胸部紧贴患者枕部。双手托其下领，用力向上牵引颈部，使椎间孔增大，若患者患肢麻、痛减轻或耳鸣、眩晕症状减轻，则为阳性，预示做颈部牵引效果好。
5 ．斜角肌（Adson ）试验（亦称深呼吸试验）患者端坐，两手置于大腿上，比较两侧挠动脉搏动力量后，让患者深吸气并将下领转向患侧，同时下压肩部，再比较两侧挠动脉搏动，若患侧减弱，则为阳性，说明锁骨下动脉受压，见于前斜角肌综合征；若在下领转动前即有脉搏改变，考虑有颈肋的可能。
第六节肩臂部检查
一、肩部检查
（一）望诊
为便于比较，双侧肩部均应充分暴露，观察双肩是否浑圆、对称，有无肿胀、异常凹凸、肌肉萎缩及方肩、垂肩和平肩等。疼痛门诊常见的肩周炎患者中，多因延误早期正规治疗而出现废用性肌萎缩，以三角肌最显而呈方肩。
（二）触诊
疼痛临床中，肩部触诊的主要目的是寻找压痛点。患者取坐位，双手自然放于双膝部，肩部放松，检查者站于患者身后，用与患者患肩同侧手的示指、中指触诊前侧，用拇指触诊后侧与外侧，用力要适度，如果难以确定某处疼痛是按压所致还是因局部病变的原因，可用同等力度与健侧同位置进行比较。避免用力，反复按压疼痛敏感部位，以减轻患者痛苦和肌紧张程度。肩部常见压痛点有：
1 ．嚎突在锁骨下窝，毗邻脓骨头，自内向外依次有胸小肌、咏肪肌和肪二头肌短头键附着。此外，还是咏脓、咏肩及咏锁韧带的起点。当这些肌肉或韧带中有损伤时，在缘突及咏肪间可有明显压痛，在肩周炎患者中多为常见痛点之一。
2 ，肪骨小结节位于肪骨头前内侧，为肩脚下肌和嚎肚韧带的止点。其下方延伸的小结节脊则是背阔肌（偏上外）、大圆肌（偏下内）的止点。一定组织的损伤和（或）炎症会引起相应方位的压痛。
3 ．肪骨大结节位于胧骨头前外侧，向下延伸为大结节晴。自上而下附着有冈上肌、冈下肌、小圆肌和胸大肌。它们的病变将使其止点压痛明显。
4 ．肪骨结节间沟位于肚骨大、小结节之间。从体表可清楚触及一滚动质硬的条索走行其中，即肪二头肌长头膛及其滑液鞘，当患者此处有腿鞘炎时，压痛明显。
5 ．冈上窝位于肩背部肩脚冈上方，冈上肌由此发出并走行其中，该肌有损伤或炎症时，此处压痛明显。
6 ．冈下窝位于肩脚冈下缘，其深面有丰富的神经血管网，故该处炎症、损伤时压痛明显，并可放射到上肢。
7 ．第2 颈椎横突与肩脚内上角为肩脚提肌的起止点，尤其肩脚骨内上角处压痛较常见。8 ．第7 颈椎横突部这里是半棘肌、菱形肌等的起点，且有横突间肌附着，也是常见压痛点之
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9 ．肩峰下在肩峰与冈上肌腿之间存在着肩峰下滑囊，当长期过度摩擦或损伤引起滑囊炎时，此处可有压痛。
10 ．三角肌区此处有三角肌前、中、后三部分以及三角肌中部分与肪骨大结节之间的三角肌下滑囊，任一部分的病变可造成该区压痛。
1 1 ．斜方肌前缘中点处为易损伤处，也是常见压痛点之一。
12 ．肩脚骨外侧缘在冈下肌下缘，自上而下排列着小圆肌和大圆肌，它们病变将致相应部位压痛。
13 ．肩脚骨内侧缘由上向下为小菱形肌和大菱形肌的起点，为常见易损点和压痛点。除了寻找痛点外，触诊时还应注意检查咏突、肩峰与肪骨大结节之间的等腰三角形关系是否存在，以及肩关节是否有异常活动以排除骨折的可能及脱位的存在。
（三）听诊
肩关节周围的关节囊、滑液囊、肌肉、肌腆、健鞘或韧带因慢性损伤或无菌性炎症等可发生增厚、粘连病变，肩关节软骨面有时也可出现粗糙不平甚至出现关节鼠，当存在以上病变时，肩关节活动越过某一方位可听到弹响声或摩擦音。
（四）肩关节运动检查
肩关节的活动由肩肪、肩锁、肩胸、胸锁等关节共同参与完成，但其中对肩部活动影响最大、也最常见的病变多发于肩肤关节。检查时，医生站于患者身后，固定其躯干部及肩脚骨，以排除肩肚关节外的额外运动参与。嘱患者做各向自主运动：前屈应达135 " ，后伸及内旋手应触及对侧肩押骨或胸，。一；2 棘突，内收肘应达前正中线，外展应达卿，外侧上举应达1350 ，上举加外旋手应触及对侧耳郭。当患者自主运动达不到正常范围时，可让患者放松，用外力帮助患者活动，若主动的活动受限而被动活动正常，说明病因在主动肌；若主动与被动活动范围均受限，则说明拮抗肌有病变或主动肌、拮抗肌均有病变。当怀疑肩锁或胸锁关节病变时，可让患者做耸肩动作，此两端同时运动，可根据活动障碍及疼痛部位确定病变所在及性质。
（五）特殊试验
1 ．搭肩试验即杜加征（玩g 朋sign ）让患者患侧手搭于对侧肩上，如肘部不能触及前胸壁，或肘部触及前胸壁时，手不能搭于对侧肩部，即为阳性，见于肩关节脱位。在严重的肩周炎患者，杜加征常呈阳性，其X 光片则往往显示出肤骨头位置上移，即肩肪关节半腕位。
2 ．雅格逊征（y 叫井阳51 邵）也叫肪二头肌长头紧张试验或抗阻试验。嘱患者取屈肘位，当克服外加阻力后旋前臂时，肤骨结节间沟出现疼痛则为阳性。多见于脓二头肌长头腔炎或键鞘炎。3 . D 剐山am 征是肩峰下滑囊炎的重要检查方法。嘱患者患侧上臂紧贴于胸壁侧面，在肩峰前缘下方可触及压痛点，让患者外展患肢，因滑囊移位于肩峰下，此时，上述压痛点消失，即为Dawbam 征阳性。
4 ．肩三角试验正常人的咏突、肤骨大结节与肩峰三点连线构成一等腰（或等边）三角形，当嚎突、肩峰骨折及肩关节脱位时，此三角关系被破坏，但当肚骨外科颈骨折时，此三角关系一般不受影响。
二、时部检查
（一）望诊
应同时检查双侧肘部，以做对比。
1 ．有无畸形正常肘部完全旋前肘，上臂与前臂成一直线，完全旋后时，上臂与前臂间则有一
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10 “一巧”的外翻角，即提携角。此角度减小或增大时则称肘内翻或肘外翻畸形，当有骨折或肘关节脱位时，则肘部骨突部出现相应畸形。
2 ，有无肿胀因创伤、无菌性炎症、感染或免疫性疾病等有关节腔积液时，早期表现为伸肘时鹰嘴两侧正常凹陷消失或较饱满。当积液量较多时，肘部呈强迫半屈曲位（此时关节腔容量大）。此外，当有骨折或软组织炎症时可引起关节周围局限性弥漫性肿胀，并可伴有皮肤颜色的改变。（二）触诊
除检查关节周围皮肤张力、温度、动脉搏动及有无条索、结节、肿块外，重点应检查以下部位有无压痛：
1 ．舷骨外上裸为挠侧腕长、腕短伸肌及指伸肌腔起点，这些肌肉有慢性劳损或有肪骨外上裸炎症时，此处压痛明显。
2 ．脓骨内上裸为尺侧腕屈肌、指浅、指深屈肌起点，屈指总肌健劳损（矿工肘）时，压痛显著。3 ．侧副韧带挠、尺侧副韧带分别位于肘关节囊的挠、尺侧，此处有损伤可致压痛明显。4 ．尺神经沟即肪骨内裸与鹰嘴之间的沟，有尺神经走行。迟发性神经炎、复发性尺神经脱位及肪骨内裸骨折时，可有压痛。
5 ．肘前外侧挠骨粗隆处在肪二头肌止腔深面和挠骨粗隆前面有一肪挠滑囊。当肚挠关节过度频繁地屈伸、旋转或外伤引起该滑囊磨损、闭锁和肿胀时，此处压痛明显。
6 ．肘后关节间隙创伤性滑膜炎及肘骨关节病时，肘后关节间隙压痛。
7 ．鹰嘴肪三头肌肌健的止点。肌键断裂、鹰嘴骨折、肘后滑囊炎等可使该处有明显压痛。（三）肘关节运动检查
中立位为解剖体位；前臂旋转运动的中立位为：两侧上臂紧贴胸壁，屈肘如。，握拳，拇侧向上。1 ．屈曲1350 一1 500 ，手指可触及同侧肩，由肪二头肌、脑肌及肪挠肌共同完成。2 ．伸直0o 伸，可有5o 一100 过伸，由肪三头肌完成。
3 ．前臂旋前800 ，由旋前圆肌及旋前方肌完成。
4 ．前臂旋后1 加。，由胧二头肌和旋后肌完成。
（四）特殊试验
1 ．腕伸肌紧张试验（Min 征或网球肘试验）患者屈肘屈腕，前臂旋前，医生一手握住肘关节上方，另一手握住腕部，施加力量的同时，嘱患者抗阻伸肘，若肪骨外上裸处出现剧痛即为阳性。多见于网球肘或伸肌健扭伤。
2 ．伸肌紧张试验（Cozen 试验或腕背伸抗阻试验）让患者握拳屈腕，在检查者将手压于手指背侧做对抗的情况下用力伸指、伸腕，如出现肪骨外上裸处疼痛即为阳性，意义同Min 征。3 ．屈肌紧张试验让患者握住检查者的手指（示指至小指），强力伸腕握拳，检查者手指与患者握力相对抗，若内上裸部剧痛则为阳性，多见于胧骨内上裸炎。
4 ．肘被动外翻试验患者肘部伸直或屈曲1500 ，检查者用一手抵住肘外侧作为支点，再将前臂外展，若肘外侧出现挤压性疼痛即为阳性。见于肚骨小头干脆性骨软骨炎。
5 ．伸肘试验嘱患者将患侧手放在头顶上· ，再将肘伸直，若不能伸直为阳性，见于鹰嘴骨折。6 ．挠骨头试验以检查患者左手为例。让患者屈肘90 " ，检查者左手握住患者左手，右手示、中指并列，中指尖置于患者肪骨外上裸处，示指所按处就是挠骨头。将患者前臂做旋前和旋后运动，示指尖即可感到挠骨头的旋转运动。如果挠骨头向前或向外突出，旋转受限，即为阳性，见于挠骨头脱位。
7 ．肘后三角试验肘后三角由胧骨内上裸、外上裸与鹰嘴最高点组成。正常时肘关节伸直位，
第十二章病史采集与体格检查· 291
三点在同一直线上。屈肘时后面观，呈一倒置的等腰（或等边）三角形；侧位观，肚骨上裸之凸点与尺骨鹰嘴背侧之凸点在一直线上。当肘关节后脱位、鹰嘴骨折、外上裸或内裸骨折、肘关节侧方脱位、脓骨裸部骨折时，三角关系遭到破坏；但肪骨裸上骨折时，肘后三角不改变。
8 ．抗重力伸肘试验患者立位，弯腰，上臂侧平举，主动伸肘，如不等完全伸直，或同时肘后剧痛即为阳性。见于肚三头肌止点断裂或撕脱、骨折。
三、腕及手部检查
（一）望诊
注意检查双手的外形，看有无畸形和包块，有无自然位和功能位的异常。
常见畸形有棱状指，多见于类风湿性关节炎；柞状指，见于慢性呼吸系统、心血管系统疾患及慢性营养障碍；爪形手，见于尺神经损伤、前臂屈肌群缺血性痉挛、脊髓空洞症等；正中神经损伤可致猿手；挠神经损伤致垂腕；伪UeS 骨折可引起餐叉样畸形；此外，还有并指、多指等先天畸形。出现于腕部掌侧或背侧的结节状隆起，多见于滑膜炎，可由结核或类风湿关节炎弓｝起；发生于腕背侧或挠侧的圆形隆起，可见于腔鞘囊肿或健鞘纤维脂肪瘤；“鼻烟窝”消失，常提示为舟状骨骨拆。（二）触诊
自尺、挠骨远端向指端依次检查腕、掌、指处有无异常肿物及压痛点。如有肿物，应注意其大小、质地、活动度及与肌键的关系等，常见的有健鞘囊肿、键鞘炎的硬性结节等。常见压痛部位多在挠骨茎突、掌指骨的两端；舟状骨骨折时，鼻咽窝底部压痛明显。
（三）叩诊
怀疑有舟骨或月骨病变时，可做间接叩诊。患者轻握拳，手向尺偏，叩击第三掌骨头，腕部靠中线处有疼痛者，可能为月骨缺血性坏死或舟骨骨折。
（四）听诊
屈指肌健狭窄性健鞘炎时，患指由屈曲位伸直时可发出弹响；前臂旋转时，若下挠尺关节有弹响，则可能为三角软骨盘损伤。
（五）腕及手关节运动功能检查
正常腕关节活动范围为：700 背伸，800 掌屈，25 晓侧偏，350 尺侧偏；手指屈的范围：掌指关节叩“, 近侧指间关节120 。，远侧指间关节毋一80O 。此外，还应检查拇指内收、对掌是否正常等。（六）特殊试验
1 ．拇指屈收试验（Finkelstein 试验）将拇指屈曲内收包在掌心中，其余四指握拳状压住拇指，使腕关节向尺侧偏歪，若挠骨茎突处疼痛即为阳性。见于挠骨茎突健鞘炎。
2 ．压脉带试验将血压计的气囊带缠束上臂，充气使压力保持在收缩压与舒张压之间，持续一分钟，若手的麻、胀、刺痛加重为阳性，见于腕管综合征。
3 ．苟三酮试验根据布三酮遇汗变蓝原理设计。将手掌放于苟三酮纸上，与正中神经分布区（挠侧三个半指）皮肤接触的纸不变蓝或颜色浅而其余部分纸变蓝（小指及环指尺侧）即为阳性，说明正中神经受压，见于腕管综合征。
4 ．挠尺远侧关节分离试验检查者双手握持患者腕两侧，两拇指置于挠尺骨远端背侧，两示、中指压于挠尺骨远端掌侧，双手交替上下用力，如挠尺远侧关节疼痛或（和）有响声即为阳性。多见于挠尺骨远端分离、三角软骨损伤、关节囊及周围韧带损伤等。
5 ．腕关节尺侧挤压试验腕关节中立位，并被动地使之向尺侧偏斜并挤压，下挠尺关节疼痛即为阳性。见于三角软骨盘损伤、尺骨茎突骨折等。
292 · 第三篇诊断治疗方法
6 ．伸腕挠侧倾斜试验使腕背伸100 ，再向挠侧倾斜，如尺骨茎突部疼痛即为阳性，见于尺骨茎突狭窄性腔鞘炎。
7 ，老鹰回头试验五指并拢呈鹰嘴状，屈腕同时旋后时如尺骨茎突部疼痛即为阳性，意义同6o
第七节胸背部检查
与内科相同的检查不赘述。
1 ．望诊主要观察胸椎曲度、胸廓活动度及胸部皮肤。如典型的强直性脊柱炎患者，常胸椎生理曲度过大，胸廓活动度减小；在带状疙疹后神经痛患者，可见到陈旧的疤疹结痴；肋骨与肋软骨交界区的一个或多个硬性肿物，多见于肋软骨炎；在肋骨骨折时则常可见到胸廓变形、突起。2 ．触诊主要检查有无疼痛敏感点。做胸廓前后及侧向挤压试验，检查是否有疼痛，确定疼痛部位；检查胸部异常隆起处有无压痛；背部易痛点是否有压痛，如肩脚骨内缘、外侧缘、肩脚角及胸椎各棘突、棘间及棘旁有无压痛等。
3 ．测量胸廓活动度用胸廓在最大吸气和最大呼气末时的周径差值来表示，正常大于4 cm 。在强直性脊柱炎患者晚期可接近于零。
第／＼节腹部检查
在疼痛临床方面应重点检查腹部压痛情况及腹部包块的性质。
1 ．嘱患者取仰卧位，屈骸屈膝，腹部放松，平稳呼吸。当触诊发现腹部压痛时，让患者伸直双腿，贴于床面，做屈颈抬肩动作。若压痛来自腹壁，则此时压痛不减轻或加重；若来自腹腔内，则因紧张的腹肌隔开而压痛减轻或消失。疼痛部位多是病变所在，应了解腹部压痛部位与内脏体表投影部位的相互关系。
2 ．腹部包块来源可能性较多，触诊时应注意肿物的大小、质地、形态、硬度、压痛、移动度及与周围脏器的关系。注意在未明确其性质前，应避免过度用力按压肿物，防止发生血管瘤破裂等意外。
第九节腰骼臀部检查
一、一般检查
（一）望诊
检查者坐位，让患者背向舒适站立，暴露腰背能尾部于明亮处，观察脊柱有无侧凸，以第几椎体为中心突向哪一侧；生理前凸是否正常存在，是加深、变浅还是反凸；观察两侧能棘肌、臀肌是否对称，有无隆起、肿块或萎缩；观察骨盆是否倾斜，双侧骼后上峙连线是否与地面平行等。（二）触诊
为使检查顺序有条不紊，避免重复、遗漏和反复变动患者体位，该部位的触诊应按立位、俯卧位、仰卧位等顺序进行。
1 ．立位姿势同望诊部分。采用三指触诊法检查棘突和两侧能棘肌：中指按于腰、棘突，示指与环指分按于两侧既棘肌，在一定压力下向下滑动，观察各棘突连线是否为一直线，各棘突有无偏歪、肥厚、压痛，同时示指与环指分别感觉两侧能棘肌有无紧张、压痛、硬结、条索等。
第十二章病史采集与体格检查· 293
2 ．俯卧位患者俯卧，腹下垫薄枕，双上肢靠于体侧，全身放松。检查者双手掌重叠，自上而下按压腰骼部，检查腰椎弹性及有无掌压痛。然后右手拇指依次按压各棘突、棘间，查有无压痛、放射痛；再把两手拇指分别按于脊柱两侧，检查下列易痛部位有无压痛：脊肋角、腰3 横突、骼腰角、臀上皮神经投影处、梨状肌下孔、既骼关节、坐骨结节及坐骨神经干等处。注意双手用力相当，以便于两侧对比。
3 ，仰卧位主要检查骼前上峪、耻骨联合等处有无压痛，多用于排除该部位附着的肌肉韧带的病变及骨盆环的损伤。
（三）叩诊
有时病变部位深在，如椎体结核所致腰痛，棘突、棘间指压痛阴性，但用叩诊锤叩击病变部位棘突时有明显痛感；怀疑肾区病变时，一手掌置于该部位，另一手握拳用尺侧叩击手掌处，检查有无叩击痛。
二、腰推运动功能检查
正常人腰椎活动度为前屈卿，或双腿直立，向前弯腰时，中指尖可达足面，若患者取坐位，排除髓关节的协同后，前屈应达45 " ；正常后伸350 ；侧屈、侧旋均应达300 。查体时，应注意记录患者出现疼痛时的体位、疼痛部位及有无放射痛和放射痛的部位等。如腰椎间盘突出症患者和腰3 横突出综合征患者均伴有腰部活动受限，但前者在后伸位时腰或（和）腿部疼痛，而后者在前屈位时出现，不同体位的疼痛代表不同的疾病。
三、神经功能检查
腰部病变大多累及腰4 、腰5 、能神经根。
（一）浅感觉
蹂神经根受压时，小腿前内侧及膝前感觉异常或减退；腰5 神经根累及小腿前外侧及足背内侧；能神经根则累及小腿后外侧、躁及足外侧缘。
（二）肌力
腰4 神经根受压时股四头肌肌力减弱，伸膝无力，可有肌萎缩；腰5 神经根受压时累及小腿前外侧肌群，姆背伸、足背屈无力；能受压时，累及小腿后肌群，姆及足肠屈无力。
（三｝生理反射
在下肢，多用深反射检查脊髓是否有损害及神经根损伤的程度和平面。
1 ．膝健反射患者仰卧，双膝屈曲弓起，被查侧胭部置于对侧膝上，用叩诊锤轻叩被查侧碳韧带，小腿上跷，据上跷幅度记录膝反射（＋一），无反应者记为（一），正常人为（+ ) ，该反射中枢在腰髓2 一4 节。
2 ．跟腔反射患者仰卧，膝关节半屈曲，小腿外旋位，检查者左手握住患者前半足，使跺关节轻度背伸，右手用叩诊锤轻叩跟键可引起踩关节肠屈；或患者俯卧，膝关节好屈曲，检查者一手按于患者前半足，使躁关节背伸，另一手拿叩诊锤轻叩跟健处引出踩反射；有时患者紧张致使跺反射引出困难，可让患者跪于检查床上，躁关节以下部位置于床外，此时，小腿后肌群放松，轻叩跟腔即可引出。反射中枢在能髓1 一2 节。
深反射亢进表示锥体束以上有病变，反射减弱或消失多见于末梢神经炎，神经根炎、脊健前角灰质炎及骨关节病变和肌营养不良症等，但在正常老年人，双侧深反射可同等减弱，不属病理现象。
294 · 第三篇诊断治疗方法
（四）病理反射
1 ．巴彬斯基征（Babinski sign ）患者仰卧，镜及膝关节伸直，检查者用钝器划足掌外侧，由后向前，至小趾掌关节处转向姆侧，正常为足趾向踢面屈曲，若姆趾缓慢背伸，余四趾是扇形展开即为阳性。
2 ．奥本汉姆征（。p 阵nheim sign ）用拇、示指沿胫骨前缘两侧向下推，阳性表现同Babinski , ign 。3 ．查多克征（ChaddOCk sign ）用钝器沿足背外缘划过，阳性征同Babiski ' ; sign 。4 ．高登征（。）而n sign ）用拇指和其他四指置于排肠肌两侧，适度用力捏压，阳性征同Babinskj sign 。
上述病理反射的出现多见于锥体束损害，除这4 种反射外，常用的2 种办法有：5 ．跟阵挛（ankle c10nus ）检查者一手托胭窝，一手握足前半部，用力使躁关节突然背屈，然后放松，阳性表现为膝肠肌与比目鱼肌发生节律性收缩。
6 ．骸阵挛（patelia donus ）患者仰卧，下肢伸直，检查者用拇、示指捏住骸骨上缘，用力向远端快速推动数次，然后保持适度的推力不动，阳性反应为股四头肌节律性收缩使骸骨上下运动。四、特殊试验
1 ．梨状肌紧张试验有2 种做法。患者可取俯卧位，检查者一手按其能部，另一手握住躁部，屈膝9Oo 向外推小腿，出现臀及下肢痛为阳性；患者也可取仰卧位，患肢伸直，主动内收内旋，若出现臀及下肢痛为阳性。说明坐骨神经在梨状肌下孔处受损。
2 ．股神经紧张试验患者俯卧，检查者一手固定患者骨盆，另一手握患侧躁上，将大腿强力后伸（膝部屈或伸），如出现大腿前方放射痛即为阳性，说明股神经根（腰2 、3 、4 神经根）有受压可能。3 ．伸腰试验患者俯卧，两下肢伸直，检查者固定其两小腿，让患者双手置于枕后并后伸腰部，若患者觉腰痛即为阳性，可能椎间关节或腰肌有病变。由于骨盆已固定，能骼关节病变不会引起阳性症状。
4 ．腰大肌挛缩试验（过伸试验）患者俯卧，患肢屈膝ooo ，检查者一手握住患肢踩部抬起下肢，使髓关节过伸，若骨盆随之抬起为阳性，见于腰大肌脓肿及早期骸关节结核。
5 ．屈颈试验（阮招一Hall 征）患者仰卧，主动或被动屈颈低头，直至下领抵达胸壁，可使脊髓上升1 一2 cm ，同时向上牵拉神经及硬膜。在腰能部神经根有病变时，将因受牵拉产生大腿后放射痛，即为阳性。但有的腰椎间盘突出症患者，突出物位于两神经根内侧，则该试验呈阴性。6 ．直腿抬高试验（场eque , ign ）患者仰卧，两下肢伸直，检查者一手按于患者膝部使之伸直，另一手握跺部徐徐上举，若上举不能达到正常（> 700 ）并出现腰痛及同侧下肢放射痛即为阳性。当直腿抬高至40o 时，坐骨神经紧张，拉腰5 、能l 神经下降并前移2 一8 Cm ，从而引起疼痛，但抬高超过70 。时，则不再牵拉神经。若抬至40 。以前出现疼痛，则多与神经根周围的机械压迫因素引起。在直腿抬高出现疼痛后，屈舰度数不变，略屈膝关节，使坐骨神经放松，若疼痛消失，证明为坐骨神经受损；若疼痛无变化，证明为腰臀部肌肉、韧带、关节病患所致。
7 ．交叉直腿抬高试验（健侧直腿抬高试验）患者仰卧，直腿抬高健肢达一定度数时，感到腰部及患肢痛为阳性。多见于腰椎间盘突出患者。
8 ．直腿抬高加强试验做直腿抬高试验至患者下肢疼痛后，稍放低到疼痛感刚刚消失，趁患者不注意，突然将患足背伸，疼痛突然加重即为阳性。这可用来区别因胭绳肌、骼胫束或膝关节后关节囊紧张所造成的直腿抬高受限，因足背伸时，仅牵拉排肠肌与坐骨神经，膝上不受牵拉。9 ．胫神经试验直腿抬高引起疼痛时大腿固定不动．屈膝200 ．放松胭窝处胫神经，再以拇指压
第十二章病史采集与体格检查，295
迫胭窝中的胫神经，诱发疼痛并沿小腿触咧为阳性。
10 ．仰卧挺腹试验患者仰卧，双手放于胸前，以枕及双足跟为支点挺腹，使腰臀部离开床面，如出现腰痛并向患侧下肢放射为阳性。该试验是用增加腹内压来增加椎管内压，以刺激有病变的神经根，引起腰腿痛。
11 ．骨盆分离挤压试验患者仰卧，检查者双手按于两侧骼前上峪处，向内挤压或向外分离骨盆，或在耻骨联合处向后按压。若骨盆有骨折，则在该处有疼痛；若能骼关节疾患，则可在腰能部出现疼痛。
12 ．床边试验（能骼关节分离试验）患者仰卧，患侧骼骼关节与床边相齐，双手紧抱健膝，尽量屈舰屈膝，患肢置于床下，检查者双手分别按于两膝，使其向反方向分离，能骼关节疼痛为阳性，说明此关节有病变。患者也可取侧卧，患侧在上，检查者一手前推能部，另一手后扳患侧下肢。13 ．髓膝屈曲试验（骨盆回旋试验）患者仰卧，屈镜屈膝，检查者按住患者膝部，使镜膝尽量屈曲并向头端推压，使臀部离开床面，若腰能部疼痛为阳性。见于腰部软组织损伤、腰椎关节、腰骼关节、能骼关节病变。
14 . ' , 4 ' ，字试验患者仰卧，健侧下肢伸直，患侧屈膝妙，髓外展，跺部放于健侧膝部以上，检查者一手按压对侧骼睛，另一手下压膝部，若受限伴疼痛为阳性。骼关节病变、抵骼关节病变或耻骨炎可致各自相应部位出现疼痛。
15 ．器骼关节定位试验患者仰卧，检查者一前臂置于两胭窝，另一手放于患者膝部，使其屈膝屈髓，然后以双大腿为杠杆，将骨盆分别向左和右侧挤压，一侧受挤压，对侧被拉开，能骼关节病变时，向患侧挤压疼病减轻，向健侧挤则患侧痛重。
16 ．斜扳试验（腰部扭转试验）患者侧卧，下腿伸，上腿屈，检查者一手将骨盆前推，同时另一手将其肩部后拉，使躯干急剧扭转，若腰能部痛为阳性，可能表示能骼关节或下腰部病变；若试验中患者屈髓屈膝低头，脊柱固定，出现阳性则仅说明能骼关节病变。
17 ．卧床翻身试验能骼关节病变者因患侧卧位痛重，多健侧卧位，翻身时即感疼痛，需以手扶臀或由他人帮助。
第十节髓部检查
一、一般检查
（一）望诊
让患者立正站好，检查者从不同方位观察骨盆有无倾斜（两骼前上峪是否等高），腰椎有无代偿性侧凸或生理前凸加大，舰部有无隆起、凹陷；再让患者做各种动作，如下蹲、起立、落坐、上床、穿鞋、脱裤、脱袜、行走、跑跳等，观察患肢能否持重，步态是否均匀、稳定等。让患者平卧，将其双腿摆到中立位伸直，观察双下肢是否等长及有无畸形。
（二）触诊
用双手触诊法。患者仰卧，双腿伸直，检查者双手各以拇指放在腹股沟韧带中点下方的股骨头处，其余四指按在股骨大转子后上方的坐骨与股骨之间，两侧对比触诊。注意舰关节的大体轮廓是否正常对称；注意股骨头的位置，正常应位于腹股沟韧带中点以下、股动脉的后方。当碗关节脱位时，股骨头位置相应改变。如骸关节向后上方脱位，股骨头位于股动脉之外侧，大转子位置也上移；髓关节向前脱位时，很容易在耻骨和闭孔处触及股骨头。骸关节炎症肿胀时，其局部厚度明显增
296 · 第三篇诊断治疗方法
加，周围皮肤张力也增大。对股骨头处的肿块，应注意检查其大小、硬度、活动度及与毗邻组织的关系，有无波动、震颤等。弹响髓患者可在其股骨大粗隆处触及肌腔的弹跳，常见于大转子滑囊炎、腰大肌下滑囊炎等。髓部常见的压痛部位有：
1 ．大转子顶端其压痛点位于腹股沟韧带中点偏下、偏外各2 . 5 cm 处，多见于髓关节感染、结核和大转子滑囊炎等。
2 ．大转子处此处压痛多见于大转子滑囊炎。
3 ．小转子处当骼腰肌止点有病变时，让患者屈髓外旋，可在此有压痛。
4 ．骼骨翼内侧骼肌下有血肿时，可在此触及压痛肿块，患者多伴有股神经压迫症状。5 ．饭股沟韧带与骼骨之间腰大肌下滑囊炎时此处可有压痛。
（三）听诊
弹响骼患者在主动或被动活动骼关节时，可在大转子与骼胫束之间、腹股沟韧带与骼骨之间出现弹响。
二、舰关节运动功能检查
1 ．前屈1300 一140 " ，由骼腰肌、股直肌、缝匠肌和阔筋膜张肌参与完成，这些肌肉的神经支配分别来自腰；_ 4 、腰2 _ 4 、腰：_ 3 、腰4 一5 。
2 ．后伸100 一150 ，由臀大肌、股二头肌和半腔半膜肌完成，神经支配来自腰4 一能2 （前两者）和腰4 一能．（后两者）。
3 ，内收200 一300 ，由长收肌、短收肌、大收肌和耻骨肌完成，分别受腰：_ 3 、腰：_ 4 、腰3 一4 和腰：一3 神经支配。
4 ．外展300 一45 " ，由臀中、臀小肌完成，均受腰4 一骼，神经支配。
5 ．旋内4O 。一500 ，参与肌肉同4o
6 ．旋外30o 一40 " ，由骼腰肌、臀大肌、梨状肌、闭孔内肌、股方肌和闭孔外肌共同完成，前三者分别由腰．_ ；、腰4 一髓：和能，_ 2 支配，后三者由腰5 一骼．支配。
三、特殊试验
l ，大腿滚动试验（Gauvain sign ）患者仰卧，双下肢伸直，检查者以手掌轻搓患侧大腿，使之向内外旋转滚动，骸关节运动受限伴有剧痛为阳性，主要见于舰关节炎症、结核、粗隆间骨折等。2 ．托马斯（肠～）征即髓关节屈曲挛缩试验。患者仰卧，健侧髓尽量屈曲，使腰部紧贴于床面，克服腰前凸增加的代偿作用伸直患肢，若不能伸直即为阳性。说明该髓关节有屈曲挛缩畸形。患肢大腿与床面所成夹角即髓屈曲畸形的角度。
3 ．望远镜试验又叫套叠征（Dupuyt 比n 或Barlove , ign ）。患者仰卧，助手按住其骨盆，检查者双手握住患者小腿，髓、膝伸直，上下推拉患肢，若患肢可上下移动2 一3 。m 即为阳性，见于髓关节不稳定或脱位。
4 ．欧伯（o 玩r ）试验（骼胫束挛缩试验）患者侧卧，健肢在下并屈膝屈髓，减轻腰前凸，检查者站于患者后方，一手固定骨盆，另一手握患肢躁部，屈膝卯”，将患侧髓后伸外展，再放松握躁之手，让患肢自然下落，正常应落在健肢后，若落在前方或保持后伸外展即为阳性，见于骼胫束挛缩或阔筋膜张肌挛缩。
5 ．爱丽（Allis ）征患者仰卧，双髓及膝屈曲，足底平放于床，足跟对齐，若两膝不等高即为阳性。见于先天性髓关节脱位或股骨缩短畸形。
第十二章病史采集与体格检查· 297
6 ．叩跟试验患者仰卧，患肢伸脆伸膝，检查者一手握其躁部，另一手握拳轻叩足跟部，髓关节疼痛或疼痛加重为阳性。考虑髓关节脱位、骨折、股骨颈骨折或股骨头及髓臼病变等。7 ．大转子叩击试验检查者一手握拳轻叩患肢大转子处，骸关节疼痛或疼痛加重为阳性，意义同60
以下试验目的是测定股骨大转子的位置
8 ．内拉通（Nelaton ）线患者侧卧，患侧向上，屈舰45 。使坐骨结节显露最突出，通过此结节与骼前上蜡连一直线为内拉通线，正常时，髓关节屈曲1350 位置，此线通过大转子顶点。若大转子顶点高于此线Icm 以上，表示大转子向上移位，见于舰关节后脱位或股骨颈骨折。
9 ．布来恩（B 理ant ）三角患者仰卧，两下肢伸直，由骼前上棘至股骨大转子顶点连一线妞，再由大转子顶点和骼前上棘分别引水平面的平行线和垂直线，相交于点C ，三角形ABC 即布来恩三角患侧与健侧对比，如BC 线变短，表示大转子上移，意义同8 。
10 ．休马克（Schcemaker ）线与卡普兰（K 训an ）交点患者仰卧，通过患侧与健侧各方的骼前上棘、股骨大转子分别各连一直线，两线相交于腹壁。正常时，相交点在脐上中线，如一侧大转子上移，则交点下移。
1 1 ．耻骨联合横线通过耻骨联合最高点做一水平线，正常时此线通过大转子顶点。若一侧大转子上移，则其顶点高于此线。
第十一节膝部检查
一、一般检查
（一）望诊
让患者充分暴露双侧膝部，以便于比较。观察患者走路时步态和能否下蹲后让患者站立，检查膝部有无畸形。正常人膝关节可有5o 一1 护过伸，在男性可有5o 一l 伊的生理性外翻角。常见畸形有：膝外翻（" x ' ，形腿），双膝并拢时，双跺不能并拢；膝内翻（" O ' ’形腿），双躁并拢时，双膝不能靠拢；膝反张，膝关节过伸超过正常范围；膝屈曲，膝关节不能伸直。让患者仰卧，观察膝关节有无肿胀，当肿胀严重时，如膝关节积液或滑膜增厚，膝关节前上方的骸上囊膨大，“象眼”部饱满或隆出，“象面”轮廓不清（膝屈曲800 时，从前面看膝部似“象面”，簇韧带为“象鼻”，其两侧凹陷为“象眼”，股四头肌为“象耳”）。骸前囊炎症时，骸骨前面肿胀明显，单纯膝关节积液时，骸周肿胀明显，膝关节结核时则呈菱形肿大。当膝关节有器质性病变或损伤（如半月板损伤）时，股四头肌（尤其内侧肌）很快出现废用性萎缩。若膝关节内有肿物突出，多为半月板囊肿或关节内游离体（关节鼠）。若胫骨结节肿大隆起并有压痛，应考虑胫骨结节骨能炎的可能。
（二）触诊
1 ．常见压痛点检查时双手拇指在前，其他手指在胭窝处，前后同时检查。
( l ）骸骨上方此处有骸上滑囊，有炎症时压痛明显。
( 2 ）骸骨骸骨骨折及骸骨软化症者有明显压痛。
( 3 ）内外膝眼此处有压痛，应考虑半月板或盘状软骨损伤。
( 4 ）骸尖处此部位深压痛主要见于骸下脂肪垫损伤。
( 5 ）胫、股骨内外侧裸分别为内外侧副韧带的附着点，有炎症时可明显压痛。－
( 6 ）胫骨粗隆及其上缘此处压痛多见于胫骨粗隆骨能炎、骸韧带损伤和簇下滑囊炎等。
298 · 第三篇诊断治疗方法
( 7 ）胭窝胭斜韧带损伤及胭窝滑囊炎时压痛显著。
2 ．滑膜正常膝关节的滑膜是不能触知的，若按摩膝关节周围有软组织增厚感，则应考虑滑膜增厚的可能，多由慢性炎症所致。
3 ．关节摩擦感按压骸骨做上下左右活动，若膝关节面不平滑、骸骨软化、关节腔内异物等，可感到骸下摩擦感；有的骨性膝关节炎晚期患者，骸骨固定。
4 ．肿物骸上囊肿、骸前囊肿、胭窝囊肿和半腿肌膛鞘囊肿分别可在骸上、骸前及胭窝触及肿物；半月板囊肿和关节内游离体，其肿块位于关节间隙，侧副韧带之前，伸膝时明显，屈膝时消失；胫骨上端、股骨下端是骨肿瘤的好发部位，一般呈偏心性肿大，位置固定，不活动；骨软骨瘤呈局限性突出，表面凹凸不平，质硬，无压痛或轻度压痛；胫骨上端骨巨细胞瘤质韧，触之有乒乓球感；骨肉瘤则较软，压痛明显，皮肤温度高。
5 ．肌力将双手分别放于健侧与患侧股四头肌上，让患者主动收缩股四头肌，对比两侧肌力和肌张力，尤其股内侧肌，膝关节有器质性病变时，常伴上述肌肉萎缩。
（三）听诊
膝关节在主动或被动活动时，常伴有响声出现，这有助于膝部疾病的诊断。骸骨软化症，在活动骸骨时不仅手下有摩擦感，也可听到摩擦音；盘状软骨损伤可在关节伸展时出现浊音弹响并伴有关节震动；滑膜炎引起滑膜肥厚、粗糙不平，在股骨躲侧方可听到粗糙的摩擦音；关节内游离体有时也可在活动膝关节时发出响声。如果膝关节活动时有响声，但不伴疼痛及其他症状，则无病理意义。
（四）测量
为检查股四头肌是否有萎缩或其萎缩程度，可选舰上10cm 处测量两大腿周径，以其差值表示萎缩程度。
二、膝关节运动功能检查
检查时两侧对比，记录主动与被动活动的范围。膝关节任何疾病都可在一定程度上影响膝关节的活动，以急性外伤和关节炎症时最明显。膝关节畸形强直时，任何运动均丧失；关节外疾患时受限程度较轻或不受限。有的病变也可导致膝关节活动范围超过正常。如结核性骨破坏、压缩性骨折。膝交叉韧带断裂致前后活动度加大，侧副韧带撕裂致内收或外展活动增加。膝关节周围肌肉萎缩、盘状软骨切除及婴儿脑瘫后遗症患者，其关节松弛，也可致活动范围增加。当然，从事特殊职业者如杂技演员也可有关节松弛。膝关节正常活动的范围及参与肌肉如下：
1 ．屈曲1200 一巧0o ，小腿可触及大腿屈侧，由股二头肌、排肠肌、半键肌、半膜肌和胭肌共同完成，前二者由腰4 一能：神经支配，后三者均受腰4 一能，神经支配。
2 ．伸直oo 或5o 一10 。，股四头肌起重要作用，受腰：_ 4 神经支配。
3 ．小腿内旋（膝叩。屈时被动运动）100 ，由半健肌、半膜肌、胭肌、缝匠肌和股薄肌完成，前三者受腰4 一能．神经支配，后二者受腰：_ 4 神经支配。
4 ．小腿外旋（膝好屈时被动运动）约毋，外旋肌为股二头肌，由腰4 一饭神经支配。三、特殊试验
1 ．浮骸试验患者仰卧，膝伸直，肌肉放松，检查者一手虎口从簇上极由上向下挤压骸上囊，并用手指挤压骸骨两侧，使液体流人关节腔，另一手拇指尖轻轻按压骸骨中央，若有骸骨撞击骨面的感觉为阳性。正常关节腔内有约5 而滑液，当液体量大于10 而时呈阳性。若随手指按压出现浮
第十二章病史采集与体格检查· 299
沉现象，表示积液量较多。患者也可直立，簇上囊积液自然流到骸后方，松弛股四头肌，使骸骨离开股骨滑车，此时两拇指分别推动两侧簇骨，如有碳骨撞击骨面感即为阳性。
2 ．骸骨摩擦试验（阮切一Ilall 征）膝伸直，放松股四头肌，检查者一手按住骸骨并上下左右移动，如有摩擦感或患者感觉疼痛为阳性；也可让患者自动伸屈膝关节进行检查，阳性征同上。3 ．单腿半蹲试验患者单腿站立，逐渐屈膝下蹲时出现膝软、疼痛为阳性。若骸下出现摩擦音亦为阳性，主要见于骸骨软化症。
4 ．膝关节分离试验（街址er 征，又叫侧方挤压试验）患者仰卧，伸直膝关节，检查者一手握住患肢小腿下端，将小腿外展，另一手按住膝关节外侧，向内推压，如出现疼痛和异常外展运动即为阳性，表示内侧副韧带损伤或松弛。因此检查同时挤压外侧关节面，如有外侧半月板损伤，则关节间隙处疼痛。
同样，用上述方法将小腿内收，则可检查外侧副韧带。
5 ．抽屉试验（n 闭爬r 试验）患者平卧，屈膝妙，足平放于床面，检查者双手握住膝关节下方，用肘或臀部压住足背以固定患肢，双手前后推拉，如小腿有过度前或后移位，则说明前交叉韧带或后交叉韧带松弛或损伤。异常活动与病变的关系可用“前前、后后”来记忆。或理解为开抽屉阳性为前交叉韧带病变，关抽屉阳性为后交叉韧带病变。
6 ．过伸试验膝伸直，检查者一手按住膝关节上方，另一手握小腿使膝关节过伸，如疼痛则为阳性，见于半月板前角损伤、脂肪垫肥厚或损伤、股骨裸软骨损伤。
7 ，麦氏（Mc . Mu 湘y ）试验又称半月板弹响或回旋研磨试验。患者仰卧，先尽量屈膝，左手固定膝关节，右手握足，尽力使胫骨延长轴外旋，左手在外侧推挤使膝外翻，在此外旋外翻力下缓慢伸膝，如膝内侧有弹响和疼痛，则证明内侧半月板有破裂。按上述方法做反方向动作检查外侧半月板。但实际操作时疼痛和响声部位与其相反，小腿外旋外翻时伸直往往是外侧半月板疼痛，反之内侧半月板疼痛。但有时其疼痛部位始终固定于一侧。
另一种检查方法：患者仰卧，检查者一手握膝，放在膝关节间隙内或外侧触诊，另一手使小腿内收外旋时伸膝。如有弹响说明内侧半月板破裂；反之，小腿外展内旋时伸膝，如有弹响说明外侧半月板可能破裂。
膝关节极度屈曲时有弹响，可能为后角破裂；屈膝至好时弹响，则为半月板中央破裂；半月板前角破裂，原则上伸膝或过伸时弹响，但麦氏认为此试验仅能测知后角与中央，而不能测知前角破裂。应注意排除骸骨摩擦音或肌胜弹拨音。在外伤前3 周，因膝关节伤后周围软组织未修复，此时做试验，不论半月板有无损伤，只要膝关节有运动即疼痛，所以阳性结果也难以确定是否半月板损伤。
第十二节跺及足部检查
一、一般检查
（一）望诊
让患者脱去两侧鞋袜，充分暴露裸足部，在其行走、坐位、站位及卧位进行仔细观察。1 ．站立时两脚关系及着重点观察有无内或外“八”字形，是否为扁平足或弓形足。2 ．步态及步幅有无跋行，两足前进的步幅是否一致。
3 ．肿胀躁足痛常伴肿胀，多表现在前方或后方，但躁关节急性扭伤、化脓性炎症、结核、风湿
300 · 第三篇诊断治疗方法
及创伤性关节炎可表现为全跺肿胀，距下关节肿胀主要在内外两侧。足背或内外跺下方的局限性肿胀多为脾鞘炎或腔鞘囊肿。跟膊附着处肿胀，可为类风湿骨炎或跟腔周围炎。第2 、3 趾关节背侧肿胀，多为肠骨头软骨炎；第5 骨头处肿胀则可能为滑囊炎。同时应观察肿胀部位有无红、热、痛表现。
4 ．畸形常见畸形有马蹄足、马蹄内翻足、外翻足、高弓足、平底足、姆外翻、姆内翻、锤状趾等，应注意识别。
5 ．骨性异常隆起据其位置多可做出初步判断。如内、外踩处均明显隆起，可见于胫排下关节分离，内、外躁骨折；躁关节前方隆起，多见于距骨头颈部骨质增生；舟骨结处的异常隆起可见于副舟骨内侧移位。此外，有些骨性突起应排除骨肿瘤的可能。
（二）触诊
主要是寻找压痛点，常见的有：
1 ．拓骨压痛第2 、3 拓骨头内侧压痛可能为踌骨头软骨炎；第2 、3 或4 骨干压痛，应考虑行军骨折的可能；第5 踌骨基底压痛，可能为直接创伤或排骨短肌强烈收缩造成的第5 骨基底部撕脱骨折；第1 骨头内侧压痛多见于姆囊肿。
2 ．跟骨压痛在跟膛上，病变可能在跟腔或健滑膜；跟键止点压痛，可能为跟腿后滑囊炎；跟部后下方压痛，可能为跟骨结节骨能缺血坏死；跟骨面正中偏后压痛则可能为跟骨刺或脂肪垫病变；稍靠前的压痛往往代表键膜的病变。
3 ．内外跺下方内外躁直下方两侧有压痛，可能为距下关节病变所致，可通过足内外翻运动来使疼痛加重以证实。
另外，足背动脉的检查也是重要的。它走行于第1 、2 拓骨之间，内外躁连线的中点处可们及。在血栓闭塞性脉管炎，此动脉搏动减弱或触及困难。
二、深足关节运动功能检查
躁关节中立位是足外缘与小腿垂直。躁足各关节的运动范围及参与肌肉如下：1 ．躁背屈汾一300 ，由胫骨前肌，姆长伸肌和趾长伸肌完成，前者受溉、5 神经支配，后二者由腰4 一能1 神经支配。最后者受腰5 一能1 神经支配，余者受腰5 一散：神经支配。
2 ．棵踢屈好一500 ，由小腿三头肌、胫骨后肌、趾长屈肌、姆长屈肌和胖骨长肌完成，前者受腰4 一能：神经支配。
3 ．足内翻罗，由胫骨前肌、胫骨后肌、踢长屈肌、趾长屈肌完成，神经支配同上。4 ．足外翻3J 一500 ，由膝骨长、短肌完成，受腰5 一骸；神经支配。
5 ．趾关节背伸45 " ，由长、短伸肌与趾长、短伸肌共同作用，均受腰4 一能：，神经支配。6 ．趾关节屈300 一如。由姆长屈肌、趾长屈肌、足蚁状肌、姆短屈肌、趾短屈肌、足骨间肌、小趾短屈肌共同完成，后二者由能，、2 神经支配，余均由腰5 一能：神经支配。
三、特殊试验
1 ．足内、外翻试验将足内或外翻时，如发生疼痛为阳性，说明内或外侧韧带有损伤。2 ．跟骨叩击试验检查者握拳叩击跟骨，如有疼痛说明躁关节有损伤。
3 ．提踵试验患足不能提踵300 站立，能提踵印。站立为阳性，说明跟键断裂。因300 提踵主要为跟腔的作用。
4 ．斯特伦斯克（St ? h ）征患者仰卧，检查者握患肢足趾，使迅速屈曲，如前足弓有炎症可产
第十二章病史采集与体格检查· 301
生疼痛。
5 ．肠骨头挤压试验检查者一手握患足跟部，另一手横行挤压5 个肠骨头，若前足放射痛为阳性。见于拓骨骨折、肠间肌损伤、跟痛病、扁平足等。莫顿（MO 咖n ）病挤压时除放射痛外，常有足趾麻木。
第十三节神经系统检查
神经系统检查是体格检查中的一部分，包括对脑神经、感觉神经、自主神经以及神经反射各个方面的检查。神经系统检查要求准确性很高，测试时需在被检查者充分配合下，耐心细致地进行。因不准确的结果会直接导致对神经系统体征错误理解。在疼痛临床上，神经系统检查应结合疼痛患者的特点，重点突出，目的明确。
一、脑神经检查
主要目的是排除一些疾病，如三叉神经痛、面瘫、面肌痉挛等，是由颅内占位性病变所致，即排除继发可能，以免延误病情。常采用闻气味、视物及听声音等检查嗅、视、听神经；用观察眼球活动、面肌运动、伸舌等检查运动神经如动眼、滑车、外展、面神经、副神经和舌下神经等；用尝味道、棉絮拂面等检测感觉神经纤维功能。具体检查可参照神经科查体。
二、运动功能检查
运动功能是神经系统检查的重点，可分为随意和不随意2 种。随意运动由锥体束司理，不随意运动由锥体外系和小脑司理。疼痛临床上有重要意义的是随意运动，不随意运动检查可参照神经科查体。
（一）随意运动与肌力
1 ．随意运动是指在意识支配下的动作，随意运动功能丧失称为瘫痪或瘫，在程度上可分为完全性和不完全性瘫，在形式上有单瘫、偏瘫、截瘫及交叉瘫。脊髓外伤、脊柱结核等可导致截瘫。2 ．肌力除肌肉的收缩力量外，还可以用动作的幅度与速度衡量。检查时让被检查者做肢体关节部分的伸屈动作，检查者从相反的方向测试患者对阻力的克服力量。手的肌力可用握力计测量，也可让患者紧握检查者的手来粗测手的力量并两侧对比。当支配某肌肉的神经根受压迫时间较长，则该肌可出现营养缺乏性和废用性肌萎缩，肌力下降。一般肌力的记录分V 级：O 级，肌纤维无运动，完全性瘫痪；I 级，可见肌纤维运动，但无肢体运动；n 级，有肢体运动，但不能克服重力，仅可在平面上运动；m 级，肢体运动可克服重力，但不能抵抗外加阻力；W 级，肢体可克服轻、中度外加阻力运动；V 级，正常肌力，可克服较大阻力。
（二）肌张力
是指静息状态下的肌肉紧张度。
1 ．肌张力增加触摸肌肉时有坚实感。如腰椎间盘突出患者常伴有一侧或双侧能棘肌紧张。当锥体束有损害时可有痉挛性肌紧张。
2 ．肌张力减弱常见于周围神经根或干受压迫，如颈椎病（根型）患者，其受压迫神经根支配肌肉常有张力减弱。
三、感觉功能检查
检查感觉功能时，患者必须意识清醒，检查前向患者说明目的和方法，充分取得患者合作。检
302 · 第三篇诊断治疗方法
查时可由感觉障碍区向健侧移行，但患者有感觉过敏时则应由健处向患区移行。常用检查方法有：1 ．触觉用棉签轻触患者的皮肤或粘膜，让患者回答有无轻痒的感觉。正常人对比很灵敏。触觉障碍多见于脊髓后索受压受损。
2 ．痛觉常用大头针针尖以均匀力量轻刺患者皮肤，测试时患者闭目，注意对称部位的比较，让患者陈述具体的感受。为使力量均匀，检查者握针头时应拇、示指持针尾，中指及无名指持针体，使无名指指尖外侧略高出针尖少许，起到一固定尺的作用，测试时针尖垂直皮肤，无名指掌握用力的大小，以免轻重不均。
当腰椎间盘突出，神经根受压时，其相应体表分布区的痛、触觉减退。
深感觉和复合感觉的检查见神经科查体。
四、神经反射检查
反射是通过反射弧的形成完成的，一个反射弧包括：感受器、传入神经元、中枢、传出神经元和效应器等部分。反射弧中任何一部分有病变，都可使反射活动受到影响。另外，反射活动是受高级中枢控制的，如锥体束以上有病变，则会使反射活动失去抑制，因而出现反射亢进。临床上根据刺激部位，可分为浅反射和深反射。
（一｝浅反射
刺激部位为皮肤或粘膜。
1 ．角膜反射检查者嘱患者向内上方注视，医生用细棉签毛由角膜外缘轻触患者角膜。正常时可见被检查者眼睑迅速闭合，即直接角膜反射。如刺激一侧角膜，对侧眼睑也闭合，称间接角膜反射。反射弧为：角膜一三叉神经眼支～桥脑～面神经核一眼轮匝肌反应。直接与间接反射均消失见于患侧三叉神经病变致传人障碍。直接反射存在而间接反射消失，见于患侧（消失侧）面神经瘫痪致传出障碍。角膜反射完全消失见于深昏迷患者。
2 ．腹壁反射患者仰卧，两下肢稍屈，放松腹壁，然后用钝竹签按上、中、下三个部位由外向内轻划腹壁皮肤，正常在受刺激部位可见腹壁肌肉收缩。反射中枢依次位于胸7 、8 节，胸髓9 、10 节和胸髓11 、12 节。当某节段胸髓或神经根受压时，可致相应部位反射减弱或消失；急腹症或昏迷患者上、中、下部反射可均消失；某一侧腹壁反射减弱或消失见于锥体束病损；另外，正常人中肥胖者、老年人及经产妇由于腹壁松驰，反射可减弱或消失。
3 ．提攀反射用钝竹签由下向上轻划股内侧上方皮肤，可引起同侧提皋肌收缩，使肇丸上提。其中枢在腰髓l 、2 节。双侧反射消失可见于中枢病损；一侧反射减弱或消失见于锥体束损害；老年人或有腹股沟病、阴囊水肿、精索静脉曲张、肇丸炎及附辜炎者，可有反射减弱或消失。4 ．衙反射患者仰卧，伸舰伸膝，医生以手持患者跺部，用钝头竹签由后向前划足底外侧到小趾掌关节处再转向姆侧，正常表现为足趾拓屈，其中枢在能髓1 、2 节。
以上浅反射检查在疼痛临床上应用相对较少，因原发性三叉神经痛、面肌痉挛及瘫痪的病例和胸段脊髓神经根受压机会不太多，但也应熟练掌握。
（二）深反射
刺激部位为骨膜、肌腔，通过深部感受器完成的反射为深反射，包括上肢的肮二头肌、肪三头肌和挠骨膜反射及下肢膝腆反射和跟键反射。它们的检查方法及临床意义详见颈部和腰部检查。（三）病理反射
指锥体束病损时，失去了对脑干和脊髓的抑制功能，释放出的踩和姆趾背伸的反射作用。常用的检查有Babinski 征、饰伴汕e 油征、C 冶记on 征、Chadd 佣k 征、Hof 阮曰阴征及骸阵挛和躁阵挛。其检查
第十二章病史采集与体格检查· 303
方法，临床意义详见颈、腰部检查。
（四）脑膜刺激征
包括颈项强直、Ken 云ng 征，为脑膜受激惹的表现。疼痛临床上应用极少，详阅神经科查体。五、自主神经功能检查
自主神经的功能很复杂，主要功能是调整内脏、血管、竖毛肌、汗腺等的活动。自主神经分交感与副交感2 种，通过神经介质与受体发挥作用。它共同支配某组织或器官，在大脑皮质的调节下，协同发挥作用，调节机体内外环境的平衡。在有的疼痛科患者中，交感副交感功能不协调，导致某些症状的产生。如椎动脉的舒缩影响到大脑的供血，交感型须椎病患者由于交感神经受刺激可致脑缺血及相应支配区的缺血症状，引起头晕、颈周疼痛、上肢凉及心肌缺血症状等。进行自主神经功能检查有利于诊断的正确得出。常用检查方法有：
1 ．眼心反射患者仰卧，眼睑自然闭合，检查者右手中指及示指置于患者眼球两侧，逐渐施压，但不可使患者感到疼痛。加压20 一3O 。后计数一分钟脉搏数，正常可减少10 一12 次，大于12 次／而n 提示迷走神经功能增强，减少18 一24 次／而n 提示迷走神经功能明显亢进。如压迫后脉率不减少或增加，称倒错反应，提示交感神经功能亢进。
2 ．卧立试验患者平卧时计数一分钟脉搏数，然后让患者起立站直再计数一分钟脉搏数，由卧位到立位脉搏增加10 ? 12 次／而n 为交感神经兴奋增强。由立位到卧位称立卧试验，若减少10 一12 次／而n 为副交感神经兴奋增强。
3 ．竖毛反射将冰块放在患者的颈后或腋窝皮肤上数秒种之后，可见竖毛肌收缩，毛囊处隆起如鸡皮状。竖毛反射受交感神经节段性支配，即颈8 一胸3 支配面部和颈部，胸4 一，支配上肢，胸：一9 支配躯干，胸l 。一腰2 支配下肢。根据反应部位可协助交感神经功能障碍的定位诊断。4 ．皮肤划纹征钝头竹签加适度压力在皮肤上划压，数秒后皮肤会出现白色划痕（血管收缩）并高起皮面，称为皮肤划纹试验。正常持续1 一5 而n 即消失，如时间过长，提示有交感神经兴奋性增高。若出现红色条纹并持续数小时，且逐渐增宽或皮面隆起，则提示副交感神经兴奋。
（夏建光宋文阁）
参考文献
l 史玉泉．实用神经病学．第2 版．上海：上海科学技术出版社，l 望抖2 李家顺，贾连顺．当代颈椎外科学，上海：上海科学技术出版社，l 卯7
