超声、ECT 检查及造影检查，本章综合临床加以叙述。

第一节X 线检查

X 线检查对多数疼痛患者有良好的诊断效果。依据X 线表现可以直接做出诊断，如骨骼畸形、外伤、肿瘤、骨质疏松、脱位等。另外，对治疗效果进行评价，X 线也是重要的手段与方法之一。X 线检查是临床检查的一部分，在诊断中也有一定的局限，如早期细微的病变不能显示，有些疾病的x 线表现并无特征，因此，对于病变的定性诊断有时有困难，所以在进行X 线检查时，必须密切结合临床资料综合分析判断。

一、透视
透视是利用X 线穿透人体后，在荧光屏上显示影像，通过观察这些影像以进行诊断的一种检查方法。透视的优点是：方便易行，花费较少，可以观察人体内器官的活动状态，如心脏的搏动、脆肌运动、胃肠的蠕动等。在透视时还可以随意转动体位，便于了解体内器官和病变的空间关系，譬如，肺上看见一个空洞，在转动时可以了解它靠前靠后，左右径与前后径的长度，有无在身体倾斜时始终与地面平行的液平面等。透视也有一些缺点，如显示屏上所发荧光的亮度较低，弱光下视觉的敏度差，因此，对细微和复杂的结构，厚度和致密度较大部位的观察常不够满意。另外，透视缺乏客观记载，完全依靠检查者个人的经验和工作态度。由于x 线对人体有一定的损害和x 线机的消耗，透视时间也不宜过长。
透视是胸部X 线检查的基本方法，完善的胸部x 线检查必须包括透视。
一般肺部的疾病，胸膜隔肌的改变，心脏大血管的外形、位置和搏动的观察，四肢长骨的骨折和具有明显外形异常的骨病（如骨髓炎晚期），气腹和肠梗阻都适宜用透视来观察。正确运用这种检查方法，确实可以诊断很多病变。

二、X 线平片
X 线穿透人体后，作用于x 线胶片和增感屏，使胶片感光，经显定影产生影像的称为照片。利用人体内自然对比不加造影剂的称为平片。x 线平片适用于任何部位。能显示2 ～以上的早期病灶等细微结构，暴露出透视所不能发现的病变，并能永久保存资料，供多人观察讨论及以后检查对照，或作科研资料保存。缺点是不能动态观察器官功能情况。一般照片由于x 线的重叠，常用互成直角的双向投照，常用的如正位、侧位。某些特殊部位如观察脊柱椎间孔及椎弓情况时需双斜位投照，而高位颈椎及头颅、五官的照片，又需要张口正位及其他特殊投照位置。
（一）X 线平片的诊断要注意做到
1 ．正确全面地分析x 线影像x 线诊断是以观察分析x 线影像为基础的，所以首先要研究人体正常解剖和生理功能的x 线表现、病变产生后所引起的病理解剖和病理生理，以及疾病演变各

第十三章常用影像学检查方法的特点与辨析，305

阶段病理变化的X 线表现。运用以上知识和经验及X 线片影像的变化做出病变性质的判断。观察X 线片时，要注意胶片的技术条件，摄片位置正确，黑白对比明显，细微结构清晰可见，标记齐全无污染，才符合诊断要求。
2 ．密切结合临床资料和其他影像学检查X 线诊断是一门临床科学，因此，X 线诊断绝不应单从X 线影像去做决定，一定要密切结合临床资料，如病史、体征、化验等检查项目，尤其要注意结合其他的影像学检查技术，如B 超、Cr 、MRI 等，只有这样才能做出一个准确的诊断。
3 一个X 线诊断的作出，一般有三个步骤：
第一步：观察影像，认识实质。先要核对一般记录（如检查部位、日期、号码等），查看照片位置和质量，了解X 线检查目的。然后按一定科学顺序，对被检查部位的X 线影像，进行系统全面的观察。譬如胸部，要依次序观察胸廓、肺野、横脆和纵隔几部分。观察骨骼必须看软组织、骨骼和关节等，这样才能全面，不致遗漏。在观察中，要区别哪些是正常影像，哪些是异常影像。发现了一个异常影像时，要注意它的形状、大小、部位、边界、轮廓、致密度以及周围关系。譬如，在肺上看见一个球形影时，就要进一步看它的外形，是很规则球形或者有些切迹像分叶状；看大小，测量出具体数字；看具体部位，如在右肺上野，可能时应指出哪一肺段。这个影像边缘与周围分界是否很清晰或者根本不能分出，轮廓是否光滑或者不规则，它的致密度如何，有无钙化，是否均匀，有无破溃形成的透明区，它周围肺野如何，有无毛刺状影像向周围延伸，以及有无肺不张、纵隔移位等。观察到的影像，必须用病理学知识来认识它属于什么基本X 线病征，如肺内看见的结节影、点状影、条状影、环状影，骨组织中看见的骨密度减低、增高等。这些病征只是一些特定的形态学改变，它不代表某一特属的疾病，而为多种疾病所共有。某种特殊的疾病就是由不同的基本病征所组成的。譬如上面提到的肺内球形影，就是基本病征中结节影的一种，它的病理性质，可以是肿瘤、结核球或者是囊肿等。观察时，要注意必须正确，不要把正常误认为异常，不要把儿童长骨端的骨筋线误认为骨折。第二步：辨证分析，初步诊断。在经过诊断第一步后，发现了一些X 线异常影，这些影像之间的内部关系如何，谁是主要的，谁是次要的；这就需要进一步辨证分析，加以归纳，以便于判断是一个什么病理过程。
第三步：结合临床，得出诊断。上面两个步骤得出的现象是属于X 线发现，必须用其他临床资料加以验证和补充，以求达到一个正确的诊断。
（二）头颅平片
摄片位置常规包括前后位片和侧位片（病侧靠片），有时根据病变部位不同加摄一些特殊位置，作为常规位置的补充，颇顶位即颅底位，观察颅底，尤以颅中窝各结构显示为佳；额枕位即汤氏位，观察枕骨鳞部、枕大孔、颖骨岩锥、内耳道、蝶骨鞍背等；眼眶位即柯氏位，观察眼眶诸骨，包括蝶骨大小翼，眶上裂和额骨眶顶部；53 。后斜位即视神经孔位，观察视神经孔、前床突、眶顶及后组筛窦；450 后前斜位即斯氏位，观察岩锥、内耳道、乳突和内耳结构；局部切线位，观察病灶与骨板关系。较多情况下平片只能反映颅内病变的间接征象，或尽管有时有明显临床症状，而颅骨平片可仍为正常，此为平片的局限。
平片检查主要观察颅骨的外形及骨质结构，观察颅骨有无异常的高密度影（如钙斑）或底密度影（如积气），观察颅骨血管压迹的变化。
（三）脊柱平片检查
脊柱常规正侧位平片是临床医师最常用和首选的X 线检查方法，具有较高的诊断价值，而且还可作为其他影像检查方法的基础。
1 ．脊柱疾病平片检查的体位脊柱各段X 线平片检查无固定的常规，根据其临床表现及拍片

306 · 第三篇诊断治疗方法

上的位置选择。
( 1 ）侧位片为最常采用的位置，也是首选位，侧位片主要观察：① 颈、胸、腰及能尾椎曲度改变；② 椎体骨质结构变化，有无骨质破坏、疏松、硬化、椎体压缩呈楔形变及椎体周缘骨赘；椎体有无脱位，椎体融合、棘突畸形；③ 椎间隙是否狭窄及颈腰段出现前窄后宽征象；④ 椎管骨性前后径情况；⑤ 脊柱后、前纵韧带有否钙化；⑥ 有否颅底凹陷征现象（必须高颈椎侧位）；⑦ 椎体前后软组织情况，椎弓峡部透光带；⑧ 小关节错位及椎体上下关节突骨赘，但往往需结合斜位片。
( 2 ）正位片主要观察：① 椎体形态是否改变，棘突偏歪及畸形；② 椎间隙有否狭窄及两侧不等宽；③ 双侧椎弓根结构及其间距是否增宽及原因；④ 椎体上下关节突及钩椎关节；⑤ 寰枢关节融合、脱臼、齿状突有否偏歪、骨折或缺失（必须高颈椎张口位）；⑥ 有无颈肋、横突肥大、脊椎隐裂及第5 腰椎横突与骼骨融合形成假关节― 腰椎能化；⑦ 椎体两侧软组织情况；⑧ 有无移行椎体、能椎裂等畸形。
( 3 ）左右斜位片主要用于颈椎及腰段脊柱检查，左、右侧前斜350 一45 。摄片。观察椎间孔是否改变及其改变原因；椎弓板是否断裂而出现“项圈征”。
( 4 ）功能位片过屈、过伸、左右斜位等，动态观察不同位置各段椎体有无畸形及椎体骨赘、移位。
2 ．脊柱X 线解剖特点
( l ）正常脊椎的解剖特点脊椎有7 个颈椎、12 个胸椎、5 个腰椎、一块能骨和3 一4 个尾椎构成。一个脊椎骨由椎体和椎弓两部分构成。两椎体之间为椎间盘，椎间盘为软组织结构，由成对的椎体软骨板、纤维软骨环和髓核组成，在x 线平片上不能衬托出来。
椎弓由两椎弓根及椎板构成，椎弓根两侧对称，正位重叠在椎体上，两侧各一，如卵圆形的眼镜。由椎板上、下缘各突出两个骨突，两侧对称，称为上、下关节突，相邻两个椎体的关节突形成椎弓关节。由椎板的正中向后突起的骨突，称为棘突。椎弓向两侧的骨突，称为横突。由椎体和椎弓围成椎管，内有脊髓通过。椎板在正位片似蝴蝶状，侧位片似短板状。
椎体为近似圆柱状，其在X 线平片上近似四边形，上下缘几乎平行，前后缘和上下缘近于垂直。椎体从上至下逐渐增大，除薄层皮质外，全由松质骨构成。
颈椎：为椎体最小者，第一颈椎即寰椎，呈环状，由前后两弓和两侧块组成，侧块的上下关节面各与枕骨及枢椎相接，形成关节。第二颈椎即枢椎，椎体向上突人寰椎环内的部分，称为齿状突。齿状突的前面和寰椎前弓后面构成关节，第7 颈椎的棘突长而隆起称为隆椎，颈1 以外的颈椎棘突是分叉的。
胸椎：椎体较颈椎为大，一般结构同于前述，其两侧有十二肋骨与之相连构成关节，其关节有二，一是和椎体上缘形成的肋椎关节，一是和横突的下外部形成的肋横关节。
腰椎：椎体最大，一般结构同于前述，其椎弓两侧多一对突起叫乳状突，横突特大，其椎弓关节面由胸椎的冠状面而渐变为矢状面，因而常在正位片上见到椎弓关节间隙。
能椎：各骼椎互相联合成一个，在X 线片上可由骸孔将其分开，其两侧和骼骨构成耳形关节面（少动关节）。
尾椎：由3 一5 节组成，和器骨构成关节。
( 2 ）脊椎先天变异脊柱在不同年龄具有不同的X 线表现，比较常见的先天性变异有：移位椎，表现为椎骨节数增多或减少，如腰椎能化或能椎腰化；椎骨分节不全，如椎骨先天性融合畸形；隐性脊柱裂，两侧椎板未愈合；枢椎齿状突与椎体未愈合，如无错位，可无临床症状。( 3 ）脊柱软组织① 椎间盘：人体椎间盘由髓核、纤维环和椎体面的软骨板组成，是连接椎体的

第十三章常用影像学检查方法的待点与辨析· 307

微动关节，正常椎间盘能保持椎体和椎小关节稳定，维持推间孔的大小。② 前纵韧带：位于椎体前面及前外侧面，自枢椎至第一、第二骸椎，纵贯脊柱前面，宽约2 cm ，与椎体紧密相连，质地坚硬，可防止脊柱过伸，保护着脊髓和防止椎间盘向前突出。③ 后纵韧带：位于椎管内椎体后面，在胸椎部最宽，居于椎体后缘中线，自枢椎延伸至骼椎，该韧带与椎体结合较松，内有血管通过，中部厚，两侧薄弱。在椎间盘处，后纵韧带纤维和椎间盘纤维环紧密连结。在韧带的后外侧，特别是椎间孔处比较薄弱，椎间盘突出易发生在这个部位。④ 黄韧带：连结上下相邻的两个椎板，从上椎板前下缘至下椎板的后上缘。厚约2 一4 ? ，黄韧带损伤或劳损，可发生纤维化、增生肥厚，使椎管矢状径变窄或压迫椎间孔，而产生临床症状。⑤ 棘上韧带和项韧带：连结于各棘突顶端，在颈部呈板状，上附着于枕外粗隆，由弹力纤维组成，在颈椎病患者，可见项韧带钙化。