三、造影检查
人体内有些组织和器官缺乏自然对比，比如，椎管内脊髓、关节腔内半月板，用平片检查，则无法显示它的内在结构，需要引入一种高于或低于它本身密度的物质以造成对比，这种方法称为造影。造影检查首先需要造影剂，造影剂目前主要有三大类：钡剂、碘剂、气体，常用的是前两类。使用碘剂时，一定要做过敏试验。
（一）按引入途径分类
1 ．直接引人法此法有2 种，一是将造影剂通过人体与外界相通的器官直接引入体内器官，如胃肠道造影、支气管造影、逆行肾盂造影、尿道和膀胧造影、子宫输卵管造影等。二是将造影剂通过体表或血管穿刺，直接引人与外界隔绝的器官腔隙，如心血管造影、脑血管造影等其他脏器血管造影，椎管、椎间盘造影，关节造影，气脑与脑室造影，腹膜后充气造影，纵隔充气造影等。2 ．生理排泄法本法是经口服、静脉注射或滴注，使造影剂进人体内，选择性地经某一器官的生理排泄、积聚和浓缩作用，暂时停留在其通道内，从而使器官显影。如静脉肾盂造影，口服胆囊造影等。

第十三章常用影像学检查方法的特点与辨析· 311

静脉造影相对来说比较复杂，有些检查且有一定的危险性，在选用时应慎重对待。（二）按造影部位分类
以下就临床疼痛相关联的组织器官的常用造影检查方法进行阐述。
1 ．脊髓造影通过腰椎或小脑延髓池穿刺的方法，将造影剂注人蛛网膜下隙，借助油柱在蛛网膜下隙通过时充盈的情况，以显示其形态和位置的改变，从而诊断脊髓内外的疾病。当临床上怀疑椎管内肿瘤、椎管狭窄症、脊髓型颈椎病、脊髓空洞症、椎间盘突出症、蛛网膜粘连、黄韧带肥大等，可考虑进行脊髓造影检查。然而，急性蛛网膜下隙出血、颅内压增高、穿刺部位有炎症、碘过敏，以及严重的肝肾功能障碍等为禁忌证。
正常X 线表现：造影剂可呈带条状向前移动，亦可分散成油柱状，到达顶点时应集合成柱状，在柱状影中央，可看到比较透明的带状影，为脊髓之影像，油柱两侧一般与椎弓根保持等距，两者间距不超过1 . 5 二；神经鞘突出影，见于椎间隙水平，呈小刺状影，两侧多对称；椎间盘压迫影位于椎间隙后方，呈波状凹陷，一般不应超过2 ? ，但腰能关节处正常者硬膜外软组织较厚，有时可达4 ? ；颈部及腰部椎管腔较大、较宽，在胸段则较狭窄；盲囊位置平第2 、3 能椎，亦有较高者，平第5 腰椎下缘。
2 ．髓核造影将阳性造影剂（伊索显、欧派克）注入椎间盘翻核内，以显示椎间髓核的形态和病变，对椎间盘髓核病变的定位和定性诊断，可以提供可靠的证据，同时还可进行介人性治疗。正常x 线表现：正常髓核位于椎间盘的中心部位，在侧位片上显示最清楚，呈密度均匀的高密度影像。髓核脱出多在后方，容易压迫脊翻或神经根，引起临床症状。
3 ．肩关节造影应用阳性造影剂注人关节腔内，以诊断肩关节囊及其附近软组织损伤的检查方法。适于对肪二头肌的退行性变或损伤，如胜鞘炎、肌膜断裂、肌键脱位或半脱位、肩袖破裂、关节囊破裂、冰结肩、习惯性肩关节脱位等疾病的诊断。通常分别在肩关节内旋30a 前后位、外旋别尹前后位及肩关节腋位摄片3 张。
正常X 线表现：
( l ）外旋前后位片，关节囊呈半圆形充盈，其内缘凸出而光滑，附着于肩盂的周围，在肤二头肌长头附着处，关节囊的上内缘向内侧呈锐角突出，关节囊的外下缘附着在胧骨头关节软骨缘上，轮廓光滑。
( 2 ）内旋前后位片，关节囊显示似圆形或卵圆形，关节囊后方的外下缘转向外侧，几乎与肪骨上端外缘重叠，肚二头肌腔鞘则转向内侧。
( 3 ）肩关节腋位片，结节间沟显示最为清楚，为肮二头肌睦经过之处，此位置的照片适于观察肤二头肌胜脱位或半脱位，腋隐窝为关节囊最松弛的部分，位于关节囊最下方，即脸骨头与肩孟之间，一般呈袋状。
当肪骨头与肩盂之间被造影剂充填时，可显示一袋状密度增高影，为关节的真正腔隙，此阴影与肩盂之间有一密度减低区，相当于盂缘，而与肪骨头之间另有一密度减低区，内为肪骨头的关节软骨。
肩脚下滑囊常与关节相通，显影时，在外旋前后位片上呈袋状突出影，居关节囊之内侧缘突的下方，其形状与大小均不恒定，可为三角形、长方形、类圆形或钩形。
4 ．膝关节造影将对比剂注入膝关节腔内，以显示半月板、软骨和韧带。对临床疑半月板损伤、撕裂或半月板变异、十字韧带损伤、断裂、关节内游离体者可做出定性诊断。
正常X 线表现：
( l ）半月板正常半月板显示为基底向外、尖端伸向关节之三角形影缘，边缘光滑整齐，密度均

312 · 第三篇诊断治疗方法

匀一致；基底部较厚约3 一5 ? ，附着于关节囊和侧副韧带；尖端则游离于胫骨与股骨两群之间；半月板之长度可因位置不同而有差异。外侧半月板常较内侧稍宽，故切面像所成之三角形常较内侧稍长，可超过股骨外裸负重面的重点，但一般不应超过太多。胭肌艇于外侧半月板后角之底部向内下方斜行，形成一倾斜的带状影，此影在观察外侧半月板时常可看到。胭肌健滑囊位于肌腔和半月板底部之间隙内，形成一密度减低区，使外侧半月板与关节囊之间有气体充盈，不可误认为半月板撕裂。
( 2 ）关节软骨厚度约为2 一3 ? ，密度可较气体稍高，其轮廓和股骨及胫骨的裸部相平行，边缘光滑锐利，股骨内裸及胫骨内骸部软骨层厚度较外裸部稍薄。
( 3 ）滑囊骸上囊在后前位片上仅能显示为类圆形之密度减压区，于侧位片上则能清楚显示，呈一长圆形影像，囊壁光滑，大小差异很大，囊内有时可见到中隔，骸下囊也需在侧位片上能清楚显示，其内大部分为脂肪垫所充满，呈密度增高的三角形淡影。后囊在两侧股骨裸部各有一个，呈小圆形影，在侧位片上两者可相互重叠。
( 4 ）十字韧带在后前位片上，于胫骨峪上方，显示一倒置的“V ' ，字形阴影，边缘清晰可见。5 ．肘关节造影可显示平片上不能显示的关节内的结构，对研究和确定某些肘关节疾患的性质和具体部位，具有一定价值，如对确定软骨或骨性游离体的定位、原因不明的关节疼痛、手术前需了解关节内情况者都可采用此项检查。
正常X 线表现：清晰显示关节内结构，如滑膜、关节窝及关节软骨，在双重对比造影下，以上关节内结构显示更清晰，正常的滑膜为一纤细、光滑、锐利的造影剂线影。
6 ．数字减影血管造影（DSA ）为通过照相技术，去除脑血管造影片上浓重的骨骼影，而仅使血管显影的一种方法。
DSA 可以判断脑血管意外的病因，如颅内动脉瘤、颅内血管畸形、颅内动静脉痰、脑动脉硬化和脑血管闭塞等。通过DSA 检查可以直观地显示这些血管病变的形态、部位和范围；确定其性质和类型，并能进一步了解脑部血液循环情况。
DSA 根据脑血管位置的变更及占位病变的血循环情况，对占位病变做出定位、定性诊断，尤以颅内肿瘤的定性最为有效，DSA 可以提供脑肿瘤的详细血循环分布，以及相邻部位之血管的侵蚀、挤压和推移等详细资料，以利于外科手术顺利切除肿瘤。

第二节CT 检查

cr 全称为电子计算机断层扫描（肠mputedTo 叫笋平hysc ? r ) , Cr 图像与一般x 线摄影不同，它不是把摄影照在照片上，而是用X 线对检查部位进行扫描，透过人体的X 线强度用测量器测量，经信号转换装置和电子计算机处理，以完全不同于X 线照片的方式构成检查部位的横断面图像。CT 对人体组织、器官有很高的密度分辨率，普通X 线无法区别的相邻组织或器官，Cr 扫描时，只要其X 线吸收值稍有小差别，就能形成对比而显示于图像中。Cr 扫描技术已成为医学影像领域中一个很重要的组成部分，在临床疼痛性相关疾病的诊断上发挥了独特作用。
一、CT 检查方法
1 ．普通检查普通检查又称平扫（Plain 反anning ) ，通常包括横断面及冠状面扫描，横断面扫描是最常使用的主要方法，如颈、腰椎间盘病变，胸、腹部主要脏器病变，颅内病变，均可使用横断面扫描，冠状扫描是常规横断面扫描的辅助检查，主要用于蝶鞍区病变的扫描。

第十三章常用影像学检查方法的特点与辨析· 313

2 ．增强检查某些病变平扫时，不能表现出与正常部分的CT 值差别。则有必要借助于造影剂增强病变部位效果，以清楚地显示病变，易于诊断，这种方法称为增强扫描。原则上增强扫描在平扫后进行，所以要掌握好适应证。
3 ．特殊检查主要是指3 种扫描技术：① 薄层扫描技术（而n slicetec 俪que ) ：是指层厚5 ～以下的扫描。适用于观察细小的正常结构及病理改变。主要用在椎间盘病变、眼部病变、鞍区病变等的检查。② 重叠扫描技术（仰erlaP techaque ) ：是指扫描的层距小于层厚，则相邻之间有部分重叠。③ 动态扫描技术（dynamic ? ng ) ，是指经静脉注入造影剂后快速连续扫描，观察组织的血管结构及血液动力学的变化。动态扫描使CT 技术不仅能观察结构异常，还能探讨功能变化。主要用于肿瘤、血管畸形、夹层动脉瘤的诊断。

二、CT 影像的分析与判断

Cr 诊断主要是以各部位的横断面影像为基础。所以，必须对全身各部位的横断面解剖、各脏器的不同横断面形态、大小及位置关系非常熟悉，即要建立横断面解剖的概念，个别加以纵断面及不同轴断面的解剖。
利用Cr 具有高度的密度分辨率的特点，仔细观察病变的内部结构，以助于诊断。如肿瘤内产生坏死、存有气体、脂肪组织、钙化等，都可根据CT 值测定而判断。
CT 的X 线吸收单位，通常把水的吸收值作为O