322 · 第三篇诊断治疗方法

标志。寰椎前弓内有信号较高的骨髓，较易识别。位于其后方的枢椎齿状突的信号强度相对低些，可能为部分容积效应所致。持续残留的齿状突下软骨联合，在矢状位MIU 上呈无信号横条带为正常变异，勿误为骨折。寰椎前弓后上及齿状突上方的脂肪影后缘是光滑的线条样低信号横韧带及关节滑膜组织，膜下面是十字韧带，其中最重要的是横韧带，它横越寰椎，包围齿状突。十字韧带上脚和下脚为纵形带，分别从横韧带向下延伸到枢椎体，向上到枕骨大孔的前缘；其次是寰枢副韧带，从寰椎侧块基底部并入到枢椎体和齿状突基底部。齿状突顶部都是小的齿突尖韧带，它附着枕骨大孔前缘。齿突尖韧带的两侧，两个翼状韧带附于枕大孔的侧缘。枕骨大孔后缘的准确界限常难以确定，因该部位由菲薄的枕骨鳞部游离缘的密质骨构成，仅可借其内部较高MRI 信号的板障来大致判断其位置。
除颈椎的寰枢椎和骸尾骨外，其他椎骨形态和构成基本相同，椎体呈方形或长方形较明亮的块影。MRI 信号强度略高于肌肉组织，均匀一致，外廓由无MIU 信号的密质骨环绕，形同“镶边”。老年人椎骨由于松质骨内脂肪含量增加，其信号要比年轻人高，并且常可见到局灶性脂肪置换，多见于下胸段和腰段椎体。各椎骨的附件，如棘突、椎弓根、椎间小关节等，由于其内含有骨髓组织，均能清楚地显示，但均不如CT 清晰。各椎体之间的椎间盘在Tl 加权图像上，髓核和内层纤维环呈高或中等信号强度，外层纤维环为低信号，在飞加权图像上，髓核信号明显增加，而整个纤维环则呈低信号，二者形成良好的对比。因此，正常椎间盘的MRI 常能清晰地显示髓核、纤维环和腼卿y 纤维的移行部，但在椎间盘变性时，多见不到这种移行。正常椎间盘的位置不应超过椎体的前后缘和侧缘，其厚度约为椎体的1 / 3 。
在旁中央的矢状位切面图像上，常可见椎间孔及其中的脊神经根，椎间孔内因有硬膜外脂肪充填，故呈Tl 加权像高信号长圆形影，脊神经根呈圆形或长圆形的较低的信号影，位于孔内上1 / 3 ，有时还可显示出腹侧和背侧神经根，如静脉注射GD 一D 月从，椎间孔内的血管得以强化，, 可与神经根形成良好对比。
蛛网膜下隙是蛛网膜与脊髓软膜之间的腔隙，其内充满脑脊液，上续于脑的蛛网膜下隙。脊髓圆锥部以下之蛛网膜下隙特别扩张并形成终池，绕马尾神经，终止于能2 水平。脊髓前后之蛛网膜下隙几乎相等，均为脊髓前后径的l / 2 。在M 班中，多数脊髓位于蛛网膜中央，部分病例之胸髓偏前些，可能与胸椎生理后凸有关。蛛网膜下隙内脑脊液Tl 加权像呈低信号，飞加权像呈高信号强度。脑脊液搏动所致的伪影常见的表现是蛛网膜下隙内脑脊液信号强度不均，重者可出现脊髓信号强度不均或囊性变样改变，不仅可掩盖病变，有时还可造成假阳性，如异常血管影或动静脉畸形样改变。伪影以颈段和上胸段蛛网膜下隙前半部分为明显。
静脉注射MRI 造影剂（GD 一Un 叭）后，在脊柱的MRI 中，许多正常结构可通过GD 一n 即A 而得以增强，如血流缓慢的血管、硬膜静脉丛和椎管内基底血管丛等。正常脊髓因有完整的血脑屏障( BBB ) ，一般不出现增强，但硬膜囊外神经根因缺乏血脑屏障可出现强化。正常骨髓、韧带、肌肉和椎间盘也不增强。
（四）椎间盘变性、膨出、脱出的MRI 表现
Mm 在显示骨质增生方面不如Cr 敏感，但如果仔细观察还是可以见到椎体边缘唇样增生或骨赘形成。MRI 对后纵韧带钙化的显示也不如口清晰，但可显示后纵韧带肥厚和崩裂等改变。MRI 对显示椎间盘退行性变和突出以及与邻近组织的关系方面明显优于cr ，尤其在矢状和冠状面上，不仅能对多节段脊柱一次成像，便于与相邻椎间盘比较，而且可以准确判定脊髓受累程度。椎间盘变性或干瘪时，于sE ' T2 加权像或H 户占H 准飞加权像椎间盘信号强度由高变低，夹层状的正常结构发生紊乱，椎间盘也变薄。变性的椎间盘表现以低信号为主，其中还混杂有不规则的斑点状高信

第十三章常用影像学检查方法的特点与辨析· 323

号。椎间盘变性时，其信号和形态改变于SE 几加权像最为敏感，月日巴H 准几加权像次之，Tl 加权像显示较差。变性的椎间盘可出现真空现象或钙化，于月日巴H 准飞加权像和SE 几加权像、T ．加权像均表现为低信号。
变性椎间盘邻近的椎体部分（终板）可呈以下3 种类型的信号改变，工型T ，加权像为低信号，几加权像为高信号，其相对应的病理改变是在邻近椎体的骨髓中出现了血管化的纤维组织，使椎体Tl 、毛弛豫时间延长；11 型T ，加权像呈高信号，飞加权像呈中等信号，邻近椎体中黄骨髓成分明显增多，致使椎体T ；显著缩短，几也变短；111 型T ，加权像与飞加权像均表现为低信号，系骨质硬化，造成椎体Tl 延长、几缩短。x 线平片可显示111 型的骨质硬化改变，但尚不足以显示工型与n 型在病理上的微妙变化，它们在X 线平片上无明显骨质异常改变。
椎间盘膨出是指变性的椎间盘纤维环松弛但尚完整，纤维环超出椎体终板的边缘。MRI 表现为：于矢状位见变性的椎间盘向后膨出，后方的条状低信号呈现出凸面向后的弧形改变，这一现象飞加权比T ．加权像明显。横轴位表现为边缘光滑的对称性膨出，硬膜囊前缘和两侧椎间孔脂肪见光滑、对称的轻度压迹。椎间盘无局部脱出。
椎间盘脱出的MRI 表现为：脱出的髓核为扁平形、圆形、卵圆形或不规则形。于Tl 加权像脱出髓核的信号比脑脊液高，比硬膜外脂肪信号低，界限分明。于飞加权像脱出健核可表现为或高或低的信号，信号强度比脑脊液低，比脊健高，与硬膜外脂肪相比略低或略高。脱出的髓核如发生钙化可形成一“团块”于SETI 加权像、N ( H ）加权像和飞加权（或月口‘H 准几加权像），其信号强度依次降低，MRI 还能清楚地显示邻近椎间盘的变性以及硬膜囊和脊髓受压的状况，使用GD 一硕即A , 脱出的椎间盘不增强或轻度延迟增强，而周围的纤维组织和静脉丛可增强。
（五）椎管狭窄
是指椎管、侧隐窝和椎间孔均窄，常见于颈、腰段。椎管狭窄可分为中，合性、外围性或二者兼有。中心性者是指由椎体后上或（和）下缘、椎间盘、椎弓根、小关节突、椎板、棘突和黄韧带等的疾患所引起。外围性是指位于侧隐窝、小关节突及椎间孔部位的神经根管狭窄。椎管狭窄通常在50 岁以后发病，但在先天发育基础上又继发获得性病变者发病年龄较早。
MRI 能很好地显示椎管中心性狭窄并能判定其原因，如多平面受累，相当于椎间隙水平，硬膜囊前后缘均受压，矢状位月，' H 准飞加权像如串球状或糖葫芦样改变。椎管中心性狭窄可使神经根相互靠拢，Tl 加权像于盲囊中部形成中等信号强度的“团块”，类似蛛网膜炎或硬膜内肿块，推管狭窄可妨碍脑脊液搏动，于狭窄远侧在矢状位和横轴位可形成弥漫性或局限性较高的信号，但在飞加权像这种伪影程度较轻，尚能保持正常的脑脊液信号强度，从而可与蛛网膜炎或硬膜内肿块相区别。黄韧带肥厚可以是造成椎管狭窄的一个重要原因，如果黄韧带厚度大于5 ～即可压迫硬膜囊，造成椎管狭窄并产生相应的临床症状。外围性狭窄可单独存在或合并中心性狭窄，旁正中矢状位上关节突至椎体后缘的距离如果小于4 . ，提示侧隐窝狭窄。横轴位班端加权像能很好地显示侧隐窝，上下关节突及椎间孔部位的神经根管狭窄。
（六）脊柱结核的Mm 表现
1 ．椎体（中心型）、椎体上下缘（边缘型）和附件（附件型）的骨质破坏，Tl 加权像表现为低信号，几加权像高信号，多累及2 个以上椎体。
2 ．椎间隙狭窄，受累椎间盘也变窄，Tl 和几加权像均表现为低信号。
3 ．椎旁或骨膜下见有Tl 加权像与肌肉相似，飞加权像为高信号的寒性脓疡，有的病例边缘有一线形低信号，可能为脓疡壁。

第三篇诊断治疗方法

4 . GD 一仃n 认，受累椎体、椎间盘及寒性脓疡的周边有异常对比增强。
（七）脊椎骨髓炎和椎间盘感染的MIU 表现
SE 序列下加权像呈低信号，椎体和椎间盘分界模糊不清，而在飞加权像上，与椎间盘相邻的受累椎体信号强度增高。椎间盘破坏、碎裂、变小或消失，残留部分呈略低或略高的信号，正常髓核内裂隙消失，行GD 一DTPA 增强扫描，椎体受累部位有中度异常对比增强。
（八）肿瘤的MRI 表现
1 ．椎骨肿瘤椎骨的原发肿瘤或继发肿瘤，都主要侵犯骨松质，使原为中等信号强度的造血结构的信号强度发生变化，MRI 对椎骨肿瘤的敏感度很高，一般而言，成骨型转移瘤在M 班的Tl 和几加权像均呈低信号，而溶骨型骨转移瘤，Tl 加权像为低信号，飞加权像则为高信号。原发骨肿瘤常伴有与骨组织类似性质的软组织块影。
2 ，髓内肿瘤以脊髓局限性增粗、飞加权像显示局部信号增强为主要特征。T ；加权像病灶多为等信号或略低信号。如肿瘤中心区出现囊性变，Tl 加权像显示中央部低信号，几加权像则表现为局限清楚的明亮影。髓内肿瘤多见为星形细胞瘤和室管膜瘤，两者的MRI 征象非常相似，星形细胞瘤多发生于颈胸段脊髓，而室管膜瘤则多发生于颈髓部等。
3 ．髓外硬膜内肿瘤主要表现为蛛网膜下隙的软组织块影，脊髓受肿块的压迫而明显变形或推移，伴肿块邻近的蛛网膜下隙增宽，髓外硬膜内肿瘤多属神经纤维瘤和脊膜瘤，两者在Tl 加权像上，信号强度多与脊髓相仿，几加权像则可高于脊髓或仍无明显差别。
4 ．髓外硬膜外肿瘤这类肿瘤以转移瘤为多见，常见侵犯椎骨及椎管组织，转移瘤的Tl 和飞一般都较长，故在Tl 加权像上多呈低信号，几加权像呈略高的信号影。肿瘤的界限多不甚规则，呈分叶状，邻近椎间盘多不受累，神经纤维瘤和脊膜瘤亦有生长在髓外硬膜外者，这些肿瘤多呈哑铃型。部分位于椎管内，另一部分越过椎间孔形成椎旁肿块，常伴椎骨尤其相应椎间孔扩大等骨性改变。
三、胸部MRI 检查
以往由于胸部的生理运动（心脏及大血管搏动、呼吸运动）显著，严重影响图像质量，使许多胸部病变的MRI 诊