超声、ECT 检查及造影检查，本章综合临床加以叙述。

第一节X 线检查

X 线检查对多数疼痛患者有良好的诊断效果。依据X 线表现可以直接做出诊断，如骨骼畸形、外伤、肿瘤、骨质疏松、脱位等。另外，对治疗效果进行评价，X 线也是重要的手段与方法之一。X 线检查是临床检查的一部分，在诊断中也有一定的局限，如早期细微的病变不能显示，有些疾病的x 线表现并无特征，因此，对于病变的定性诊断有时有困难，所以在进行X 线检查时，必须密切结合临床资料综合分析判断。

一、透视
透视是利用X 线穿透人体后，在荧光屏上显示影像，通过观察这些影像以进行诊断的一种检查方法。透视的优点是：方便易行，花费较少，可以观察人体内器官的活动状态，如心脏的搏动、脆肌运动、胃肠的蠕动等。在透视时还可以随意转动体位，便于了解体内器官和病变的空间关系，譬如，肺上看见一个空洞，在转动时可以了解它靠前靠后，左右径与前后径的长度，有无在身体倾斜时始终与地面平行的液平面等。透视也有一些缺点，如显示屏上所发荧光的亮度较低，弱光下视觉的敏度差，因此，对细微和复杂的结构，厚度和致密度较大部位的观察常不够满意。另外，透视缺乏客观记载，完全依靠检查者个人的经验和工作态度。由于x 线对人体有一定的损害和x 线机的消耗，透视时间也不宜过长。
透视是胸部X 线检查的基本方法，完善的胸部x 线检查必须包括透视。
一般肺部的疾病，胸膜隔肌的改变，心脏大血管的外形、位置和搏动的观察，四肢长骨的骨折和具有明显外形异常的骨病（如骨髓炎晚期），气腹和肠梗阻都适宜用透视来观察。正确运用这种检查方法，确实可以诊断很多病变。

二、X 线平片
X 线穿透人体后，作用于x 线胶片和增感屏，使胶片感光，经显定影产生影像的称为照片。利用人体内自然对比不加造影剂的称为平片。x 线平片适用于任何部位。能显示2 ～以上的早期病灶等细微结构，暴露出透视所不能发现的病变，并能永久保存资料，供多人观察讨论及以后检查对照，或作科研资料保存。缺点是不能动态观察器官功能情况。一般照片由于x 线的重叠，常用互成直角的双向投照，常用的如正位、侧位。某些特殊部位如观察脊柱椎间孔及椎弓情况时需双斜位投照，而高位颈椎及头颅、五官的照片，又需要张口正位及其他特殊投照位置。
（一）X 线平片的诊断要注意做到
1 ．正确全面地分析x 线影像x 线诊断是以观察分析x 线影像为基础的，所以首先要研究人体正常解剖和生理功能的x 线表现、病变产生后所引起的病理解剖和病理生理，以及疾病演变各

第十三章常用影像学检查方法的特点与辨析，305

阶段病理变化的X 线表现。运用以上知识和经验及X 线片影像的变化做出病变性质的判断。观察X 线片时，要注意胶片的技术条件，摄片位置正确，黑白对比明显，细微结构清晰可见，标记齐全无污染，才符合诊断要求。
2 ．密切结合临床资料和其他影像学检查X 线诊断是一门临床科学，因此，X 线诊断绝不应单从X 线影像去做决定，一定要密切结合临床资料，如病史、体征、化验等检查项目，尤其要注意结合其他的影像学检查技术，如B 超、Cr 、MRI 等，只有这样才能做出一个准确的诊断。
3 一个X 线诊断的作出，一般有三个步骤：
第一步：观察影像，认识实质。先要核对一般记录（如检查部位、日期、号码等），查看照片位置和质量，了解X 线检查目的。然后按一定科学顺序，对被检查部位的X 线影像，进行系统全面的观察。譬如胸部，要依次序观察胸廓、肺野、横脆和纵隔几部分。观察骨骼必须看软组织、骨骼和关节等，这样才能全面，不致遗漏。在观察中，要区别哪些是正常影像，哪些是异常影像。发现了一个异常影像时，要注意它的形状、大小、部位、边界、轮廓、致密度以及周围关系。譬如，在肺上看见一个球形影时，就要进一步看它的外形，是很规则球形或者有些切迹像分叶状；看大小，测量出具体数字；看具体部位，如在右肺上野，可能时应指出哪一肺段。这个影像边缘与周围分界是否很清晰或者根本不能分出，轮廓是否光滑或者不规则，它的致密度如何，有无钙化，是否均匀，有无破溃形成的透明区，它周围肺野如何，有无毛刺状影像向周围延伸，以及有无肺不张、纵隔移位等。观察到的影像，必须用病理学知识来认识它属于什么基本X 线病征，如肺内看见的结节影、点状影、条状影、环状影，骨组织中看见的骨密度减低、增高等。这些病征只是一些特定的形态学改变，它不代表某一特属的疾病，而为多种疾病所共有。某种特殊的疾病就是由不同的基本病征所组成的。譬如上面提到的肺内球形影，就是基本病征中结节影的一种，它的病理性质，可以是肿瘤、结核球或者是囊肿等。观察时，要注意必须正确，不要把正常误认为异常，不要把儿童长骨端的骨筋线误认为骨折。第二步：辨证分析，初步诊断。在经过诊断第一步后，发现了一些X 线异常影，这些影像之间的内部关系如何，谁是主要的，谁是次要的；这就需要进一步辨证分析，加以归纳，以便于判断是一个什么病理过程。
第三步：结合临床，得出诊断。上面两个步骤得出的现象是属于X 线发现，必须用其他临床资料加以验证和补充，以求达到一个正确的诊断。
（二）头颅平片
摄片位置常规包括前后位片和侧位片（病侧靠片），有时根据病变部位不同加摄一些特殊位置，作为常规位置的补充，颇顶位即颅底位，观察颅底，尤以颅中窝各结构显示为佳；额枕位即汤氏位，观察枕骨鳞部、枕大孔、颖骨岩锥、内耳道、蝶骨鞍背等；眼眶位即柯氏位，观察眼眶诸骨，包括蝶骨大小翼，眶上裂和额骨眶顶部；53 。后斜位即视神经孔位，观察视神经孔、前床突、眶顶及后组筛窦；450 后前斜位即斯氏位，观察岩锥、内耳道、乳突和内耳结构；局部切线位，观察病灶与骨板关系。较多情况下平片只能反映颅内病变的间接征象，或尽管有时有明显临床症状，而颅骨平片可仍为正常，此为平片的局限。
平片检查主要观察颅骨的外形及骨质结构，观察颅骨有无异常的高密度影（如钙斑）或底密度影（如积气），观察颅骨血管压迹的变化。
（三）脊柱平片检查
脊柱常规正侧位平片是临床医师最常用和首选的X 线检查方法，具有较高的诊断价值，而且还可作为其他影像检查方法的基础。
1 ．脊柱疾病平片检查的体位脊柱各段X 线平片检查无固定的常规，根据其临床表现及拍片

306 · 第三篇诊断治疗方法

上的位置选择。
( 1 ）侧位片为最常采用的位置，也是首选位，侧位片主要观察：① 颈、胸、腰及能尾椎曲度改变；② 椎体骨质结构变化，有无骨质破坏、疏松、硬化、椎体压缩呈楔形变及椎体周缘骨赘；椎体有无脱位，椎体融合、棘突畸形；③ 椎间隙是否狭窄及颈腰段出现前窄后宽征象；④ 椎管骨性前后径情况；⑤ 脊柱后、前纵韧带有否钙化；⑥ 有否颅底凹陷征现象（必须高颈椎侧位）；⑦ 椎体前后软组织情况，椎弓峡部透光带；⑧ 小关节错位及椎体上下关节突骨赘，但往往需结合斜位片。
( 2 ）正位片主要观察：① 椎体形态是否改变，棘突偏歪及畸形；② 椎间隙有否狭窄及两侧不等宽；③ 双侧椎弓根结构及其间距是否增宽及原因；④ 椎体上下关节突及钩椎关节；⑤ 寰枢关节融合、脱臼、齿状突有否偏歪、骨折或缺失（必须高颈椎张口位）；⑥ 有无颈肋、横突肥大、脊椎隐裂及第5 腰椎横突与骼骨融合形成假关节― 腰椎能化；⑦ 椎体两侧软组织情况；⑧ 有无移行椎体、能椎裂等畸形。
( 3 ）左右斜位片主要用于颈椎及腰段脊柱检查，左、右侧前斜350 一45 。摄片。观察椎间孔是否改变及其改变原因；椎弓板是否断裂而出现“项圈征”。
( 4 ）功能位片过屈、过伸、左右斜位等，动态观察不同位置各段椎体有无畸形及椎体骨赘、移位。
2 ．脊柱X 线解剖特点
( l ）正常脊椎的解剖特点脊椎有7 个颈椎、12 个胸椎、5 个腰椎、一块能骨和3 一4 个尾椎构成。一个脊椎骨由椎体和椎弓两部分构成。两椎体之间为椎间盘，椎间盘为软组织结构，由成对的椎体软骨板、纤维软骨环和髓核组成，在x 线平片上不能衬托出来。
椎弓由两椎弓根及椎板构成，椎弓根两侧对称，正位重叠在椎体上，两侧各一，如卵圆形的眼镜。由椎板上、下缘各突出两个骨突，两侧对称，称为上、下关节突，相邻两个椎体的关节突形成椎弓关节。由椎板的正中向后突起的骨突，称为棘突。椎弓向两侧的骨突，称为横突。由椎体和椎弓围成椎管，内有脊髓通过。椎板在正位片似蝴蝶状，侧位片似短板状。
椎体为近似圆柱状，其在X 线平片上近似四边形，上下缘几乎平行，前后缘和上下缘近于垂直。椎体从上至下逐渐增大，除薄层皮质外，全由松质骨构成。
颈椎：为椎体最小者，第一颈椎即寰椎，呈环状，由前后两弓和两侧块组成，侧块的上下关节面各与枕骨及枢椎相接，形成关节。第二颈椎即枢椎，椎体向上突人寰椎环内的部分，称为齿状突。齿状突的前面和寰椎前弓后面构成关节，第7 颈椎的棘突长而隆起称为隆椎，颈1 以外的颈椎棘突是分叉的。
胸椎：椎体较颈椎为大，一般结构同于前述，其两侧有十二肋骨与之相连构成关节，其关节有二，一是和椎体上缘形成的肋椎关节，一是和横突的下外部形成的肋横关节。
腰椎：椎体最大，一般结构同于前述，其椎弓两侧多一对突起叫乳状突，横突特大，其椎弓关节面由胸椎的冠状面而渐变为矢状面，因而常在正位片上见到椎弓关节间隙。
能椎：各骼椎互相联合成一个，在X 线片上可由骸孔将其分开，其两侧和骼骨构成耳形关节面（少动关节）。
尾椎：由3 一5 节组成，和器骨构成关节。
( 2 ）脊椎先天变异脊柱在不同年龄具有不同的X 线表现，比较常见的先天性变异有：移位椎，表现为椎骨节数增多或减少，如腰椎能化或能椎腰化；椎骨分节不全，如椎骨先天性融合畸形；隐性脊柱裂，两侧椎板未愈合；枢椎齿状突与椎体未愈合，如无错位，可无临床症状。( 3 ）脊柱软组织① 椎间盘：人体椎间盘由髓核、纤维环和椎体面的软骨板组成，是连接椎体的

第十三章常用影像学检查方法的待点与辨析· 307

微动关节，正常椎间盘能保持椎体和椎小关节稳定，维持推间孔的大小。② 前纵韧带：位于椎体前面及前外侧面，自枢椎至第一、第二骸椎，纵贯脊柱前面，宽约2 cm ，与椎体紧密相连，质地坚硬，可防止脊柱过伸，保护着脊髓和防止椎间盘向前突出。③ 后纵韧带：位于椎管内椎体后面，在胸椎部最宽，居于椎体后缘中线，自枢椎延伸至骼椎，该韧带与椎体结合较松，内有血管通过，中部厚，两侧薄弱。在椎间盘处，后纵韧带纤维和椎间盘纤维环紧密连结。在韧带的后外侧，特别是椎间孔处比较薄弱，椎间盘突出易发生在这个部位。④ 黄韧带：连结上下相邻的两个椎板，从上椎板前下缘至下椎板的后上缘。厚约2 一4 ? ，黄韧带损伤或劳损，可发生纤维化、增生肥厚，使椎管矢状径变窄或压迫椎间孔，而产生临床症状。⑤ 棘上韧带和项韧带：连结于各棘突顶端，在颈部呈板状，上附着于枕外粗隆，由弹力纤维组成，在颈椎病患者，可见项韧带钙化。
3 ．脊柱基本病变的X 线平片表现
( l ）脊椎骨病变① 顺序曲度异常：脊柱在冠状面上是垂直的，在矢状面上有4 个生理弯曲：颈椎、腰椎向前弯曲，胸椎、能椎向后弯曲。先天性脊柱侧弯畸形是一种比较常见的畸形，x 线观察与测量，有助于确定病变原因和侧弯程度。② 骨质增生硬化：骨密度增高，有时伴有骨外形改变，骨增生硬化多同时并存。可见于多种疾病，如骨外伤后骨痴形成、骨感染后新骨形成、成骨性骨转移（前列腺癌骨转移）、石骨症、氟骨症、畸形性骨炎、骨皮质增厚、蜡油样骨病、骨岛、骨硬化、骨髓硬化症、骨髓瘤等。③ 骨质疏松，骨密度减低，骨皮质变薄，哈氏管扩张，骨小梁稀疏，椎体呈栅栏状改变，椎体双凹变形，甚至椎体压缩性骨折。④ 骨质软化：骨密度普遍性降低，骨小梁模糊不清，骨皮质变薄、模糊，内缘呈虫蚀状改变，承重骨骼发生变形如骨盆内聚畸形，有时可见假骨折征象、椎体变形等。⑤ 骨质破坏：局限骨密度减低，正常的骨小梁结构消失，骨皮质缺损，常伴有骨膜反应。根据骨质破坏的数目、范围、边缘状态、有无膨胀性改变、硬化边缘骨膜及软组织改变，可行病理基础和病原分析。脊柱骨质破坏要注意椎弓根、椎间盘等改变。
( 2 ）椎间盘及韧带病变① 脊柱退行性骨关节病：脊椎小关节和椎间盘的退行性变，表现为椎间隙变窄，椎体缘骨质硬化、骨刺形成，脊椎小关节骨质增生变尖、关节间隙变窄。颈椎和腰椎发病率明显高于胸椎，有时伴有脊柱韧带骨化、钙化。韧带退行性变，使脊椎稳定性差，可引起椎体滑脱。② 强直性脊柱炎：病变首先侵犯两侧能骼关节，多在下2 乃处发病，早期表现为关节边缘模糊，以骼骨侧为显著，相继出现虫蚀状骨破坏，此时关节间隙稍增宽，提示关节软骨及软骨下骨质破坏，以后破坏的边缘出现骨质增生，通过关节间隙，形成骨性强直。病变具有明显向上蔓延倾向。由于椎体前缘上下角骨炎和硬化，可形成方形椎体，而椎体破坏少见。椎间盘纤维环外层及脊柱韧带钙化、骨化在椎体两侧形成骨桥，使脊柱呈竹节状。椎小关节间隙模糊消失，且并发关节周围软组织钙化、骨化，最终形成骨性强直。③ 感染性椎间盘病变：包括化脓性脊柱炎和脊柱结核。化脓性脊柱炎因起病部位不同，骨质破坏可首先在椎体上下缘、椎体中心和椎体附件发生，病变迅速蔓延至整个椎体。骨质破坏可以持续2 一4 周，病变破坏椎间盘，导致椎间隙变窄，继而在2 一3 个月内骨质出现硬化，椎体间形成骨桥，甚至相融合。附件型起病早期，有不规则骨质破坏，以后则逐渐硬化。晚期可出现边缘锐利的骨质缺损和不规则的囊性透明区，可导致关节突间小关节的骨性融合。此外，可出现软组织肿胀和脓肿，如颈椎的椎前软组织肿胀，胸椎的椎旁软组织肿胀，腰椎的腰大肌脓肿。胸椎骨髓炎可以经淋巴管而引起脓胸、心包炎、纵隔炎等。脊柱结核病程长，骨质疏松明显，死骨不明显，可有骨性融合，但骨质增生不明显。布氏杆菌病有50 ％以上累及脊柱，其中70 ％发生于腰椎，表现为骨质疏松，椎间隙变窄，相邻椎体骨质破坏，新骨形成，甚至有骨桥形成。④ 后纵韧带骨化症：好发部位为第3 一5 颈椎、第4 一7 胸椎。主要表现为与后纵韧带走行一致的紧贴椎体后缘的带状骨化影，可以连续，也可以呈节段状，厚度可达1 一5 ? ，可合并椎间盘病变和椎体滑脱等

308 · 第三篇诊断治疗方法

并发症。
( 3 ）椎管狭窄指各种原因引起的椎管结构异常造成的椎管、神经根管及椎间孔狭窄。目前国内外均采用测量骨性椎管径线来确定椎管狭窄的诊断。① 颈椎椎管狭窄：测量骨性椎管矢状径是确定椎管狭窄的关键，在颈椎侧位平片或断层片上，可以清晰地显示椎管的前后壁。椎管矢状中径：从椎体后缘骨皮质中点至椎板结合处骨皮质中点之间距。女性颈3 一颈7 椎管中径正常值为巧．0 一17 . 0 ? ，平均值为16 , 0 ? ；男性颈3 一颈7 椎管中径正常值为16 . 0 一18 . 0 ? ，平均值为17 . 0 ～。可以用一节段椎管矢状中径与相应椎体矢状中径的比值，来表示颈椎椎管的宽窄。椎管中径／椎体中径（正常颈3 一颈7 ）比值的平均值为0 . 91 ，可将比值小于0 . 75 作为判断颈椎椎管狭窄的标准。颈椎椎管矢状中径小于13 ? ，可以诊断为椎管狭窄症。② 腰椎椎管狭窄：好发部位为椎管、侧隐窝和椎间孔，多发生于下腰椎，X 线表现为椎体后缘骨质增生，椎间盘退行性变，后纵韧带骨化、钙化或黄韧带肥厚钙化等，一般认为椎管横径小于20 ? ，前后径小于15 ? ，应考虑为椎管狭窄症；15 一17 ～为相对狭窄，称狭小椎管。X 线正位片：两侧椎体小关节内聚，相互间的距离缩短，关节面接近矢状位，小关节突肥大，左右椎弓根的间距变小，椎弓根变粗大，椎板增厚，密度增高，上、下椎体间距变近。X 线侧位片：椎弓前倾，椎弓根短，椎间孔狭窄，椎弓及小关节突骨质增生，皮质增厚，使骨密度增高，骨质硬化。
( 4 ）椎体小关节及椎弓病变① 椎体小关节骨质增生、破坏；骨质增生发生于中老年人，主要见于脊柱退行性变；发生于青少年，一般见于强直性脊柱炎、类风湿性关节炎的脊柱改变和黑尿酸病等。骨质破坏多见于脊柱椎体和附件感染或肿瘤性病变，单发于椎体小关节破坏的病变较少，表现为椎体小关节间隙模糊不清，甚至消失，关节失去正常的骨性轮廓，骨质结构消失。② 椎板狭部裂与椎体滑脱：系指椎弓上下关节突之间的狭部断裂。狭部裂使椎体、椎弓根、上下关节突于下位椎体上面向前滑脱，即真性滑脱；仅有椎体向前滑脱，而椎弓完整者，称假性滑脱。x 线检查是诊断本病的关键，在常规正侧位片可疑时，可选择脊柱左右斜位相观察，以便确定病变为一侧性或两侧性。③ 脊柱裂：为两侧椎板先天性不联合而形成的骨性缺损裂隙，缺损部位常被软组织或纤维组织替代。好发于腰骸部及颈椎，临床分为显性和隐性2 类，以隐性脊柱裂为多见。在脊柱正位X 线片上，椎体的椎板部分形似蝴蝶，双上关节突代表蝴蝶的前翅，下关节突代表后翅，椎板部分为体部，正中部分可见棘突的细长投影。在脊柱裂存在时，椎板中部可见透亮裂隙，椎板分为左右两部分，断端骨边缘光滑，略致密，棘突可呈游离状态。若有椎管内容物膨出，于椎板缺损处可以见到轮廓清晰的软组织致密影，在侧位片上观察则更清楚。
( 5 ）椎间孔病变引起椎间孔前后径缩小的常见病有：① 椎管狭窄症的椎弓发育短小，前倾时可使椎管前后径变小；② 椎体小关节肥大性骨质增生，可使椎间孔前后径变小。③ 椎体后缘骨折或双侧椎弓根嵌人性骨折，可引起椎间孔前后径变小。④ 各种椎体和附件的骨肿瘤或肿瘤样病变，如血管瘤、骨样骨瘤、动脉瘤样骨囊肿、骨巨细胞瘤等，病变呈膨胀性生长，可使椎间孔变小。⑤ 巨人症、肢端肥大症，使椎体增大，椎板增厚，可造成椎间孔变小。⑥ 畸形骨炎、强直性脊柱炎，两者均可引起椎体增大、变方、椎弓根变粗等改变。后者同时有脊柱周围韧带钙化、骨化，可致椎间孔变小。⑦ 双侧椎板峡部裂、椎体向前滑脱，可使椎间孔变小。
引起椎间孔上下径缩小的病变有：① 脊柱退行性变。② 先天性或后天性椎体融合，失去了椎间盘的正常高度，而使椎间孔的上下径缩小。
引起椎间孔单纯扩大的常见病有：① 单纯椎弓根无发育或发育不全，X 线表现为一侧椎弓根缺如或一侧椎弓根纤细；② 神经纤维瘤、神经鞘瘤和蛛网膜囊肿等，向椎间孔方向生长，压迫椎间孔，使椎间孔向四周扩大。

第十三章常用影像学检查方法的特点与辨析· 309

引起椎间孔扩大合并骨质破坏的常见病有：① 发生于椎体和附件的感染性病变，椎体或椎弓根及部分椎板骨质破坏，使椎间孔周围骨质界限不清，骨质破坏消失，造成一个扩大的椎间孔的假象。② 发生于椎间孔附近的肿瘤性病变，恶性肿瘤可造成椎间孔周围骨质呈侵蚀状破坏，使椎间孔扩大。如转移瘤的椎弓根破坏消失是常见的X 线表现。
( 6 ）椎管内肿瘤椎管、椎间孔增大变形比较常见，占5O ％一印％，具有诊断价值；在正位片上表现为一对或几对椎弓根内缘变直或凹陷，椎弓根形态改变，间距增大。在侧位片上表现为椎体后缘受压变形或骨质硬化。
（四）胸部X 线平片检查
利用x 线的穿透性和感光性，将组织器官显像于胶片上，弥补透视不能发现细微病变的不足，提高了肺野清晰度和分辨率。留存病变改善情况的对比资料，供日后随访用。
1 ．投照体位
( 1 ）后前位摄片为常用的基本位置，适用于肺内、纵隔内及胸膜占位病变、肺炎、结核及积液等的检查。临床上结核中毒症状明显，透视无异常发现或可疑结核者均可摄片检查。( 2 ）侧位片检查正位片无阳性发现时此位置意义不大，用于肺内肿块、空洞、炎性病变、肺不张、纵隔肿瘤、胸膜病变及包裹性积液等，有助于了解病变的分布情况，较准确地显示病变前后位置的所在，对定位、定性有一定帮助。
( 3 ）前后位摄片适用于患者不能活动时，多为床边拍照，用以了解有无肺内炎症、有无肺底及心包积液等。
( 4 ）前弓位摄片适用于后前位显示肺尖不佳而疑肺尖病变者。
( 5 ）上肺后部及后上纵隔摄片适用于常规侧位片难以显示的肺上叶后段及后上纵隔病变。( 6 ）胸部侧卧后前位适用于少量积液，有助于了解积液情况，测知空洞大小及内部积液多少，观察液气胸肺压缩情况。
( 7 ）局部点片适用于常规正侧位片显示欠佳的重叠于心脏前后的肿块、空洞、结节等的检查。( 8 ）胸部高千伏摄片适用于中心型肺癌、纵隔肿块及尘肺等，其对肺门区支气管显影清晰，减少了胸壁及肋骨对病变的干扰。
2 ．正常胸部X 线表现清楚地显示第1 一3 胸椎，心影后椎体隐约可见。左右12 对肋骨走行对称。男性胸大肌发达时，于两肺中部外侧呈扇状致密影；女性乳房可在两肺下野形成下缘清楚、上缘密度渐淡的半圆形致密影。纵隔、气管居中，除心脏大血管影外，在婴儿可见到突出于纵隔影之外的胸腺影，呈纵形，多偏右，下缘较平直。左至右肺门影宽度成人在10 一11 . 5cm 之间，两肺野清晰对称，纹理由内向外由粗到细，外侧带不易发现。肠面光滑呈圆顶状，肋隔角锐利。（五）乳腺病变的X 线平片
目前最通用者为钥靶摄影，一般双侧位常规照片比较，必要时摄轴位或肿块切线位、腋窝位等，以便明确病变的位置、形态、大小、毗邻关系以及可能性质。
乳腺病变在x 线钥靶平片的表现，可为：① 肿块征；② 钙化征；③ 环状透明症，多为脂肪瘤或脂肪纤维瘤；④ 乳头内陷征，常由大导管瘤、乳腺慢性炎症或湿疹样乳腺炎引起；⑤ 漏斗征，由于乳晕下导管癌向周围浸润所致；⑥ 橘皮征，见于皮肤淋巴管癌浸润，炎性感染、充血水肿或纤维组织增生等；⑦ 导管变形征；⑧ 血管增多增粗征，多见于乳腺癌；⑨ 脂肪浸润征，乳腺皮下或乳后脂肪间隙模糊不清或消失，常见癌性浸润或炎性蔓延；⑩ 乳腺变形征。
（六）腹部脏器的X 线平片
1 ．肝脏X 线平片检查

310 · 第三篇诊断治疗方法

( l ）检查方法肝区平片能初步提供肝脏大小、形态及临近脏器的关系。一般取仰卧位，摄前后位片，上自隔肌，下至盆腔。
( 2 ）正常表现肝区平片上肝脏为密度均匀的软组织影，近似三角形。肝脏边缘较薄，显示密度较淡，通常右腼肌可作为肝脏上界，呈弯窿状。肝脏下界在右半结肠充气情况下，能清楚衬托出来，呈平直或略内凹。
2 ．胆道系统X 线平片检查
( l ）检查方法X 线平片检查是胆系疾病x 线诊断中基本而初步的诊查手段，胆系疾病的X 线平片检查包括胆系区平片、全腹平片，其中以胆系区为重点。
( 2 ）正常表现正常胆系在X 线平片上为软组织密度，密度均匀一致，胆系区无钙化，无液平面，邻近肠道可有少量充气，但不扩张、移位。
3 ．胰腺X 线平片检查胰腺由于缺乏对比在平片上不能显示，其位置相当于第一、二腰椎水平从右向左移位的区域。腹部平片检查主要发现胰周反射性肠淤积，胰内结石、钙化或液平面，对胰腺异物和含气液的胰腺囊肿也有一定价值。
4 ．泌尿系统x 线平片检查泌尿器官为软组织构成，与周围器官缺乏天然对比，常规x 线平片检查对泌尿系统的诊断帮助甚小，仅有泌尿系阳性结石及钙化病灶能在平片上清晰显示。（七）四肢骨、关节及肌肉软组织的X 线平片检查
是骨与关节系统最主要的检查方法，为了观察病变部位，一般均应照正位和侧位，两个互成900 的方向投照。另外，有一些部位应加斜位（如髓关节、足、肩关节）、轴位（如跟骨）和切位（如颅骨或长骨某一方面的小病变）。
l ．骨的基本X 线解剖特点以长骨为例，其中份为大小均匀呈管状的骨干，骨干中心的低密度腔隙称为骨髓腔，骨干两端膨大的部分称为骨端，骨端和其他骨接触部形成关节，任何一个骨块，其外围包的一层致密骨叫皮质，松质骨的骨板呈大小、厚度、形式各异的骨小梁结构，互相交织如细网状。
2 ．四肢关节的X 线解剖特点关节是由2 个以上的骨接合处所形成的骨结构，骨结构的表面是一层薄而光滑的密质骨，在该层密质骨的表面覆盖一层透明软骨，称为关节软骨，在X 线片上表现为关节间隙，其间有关节囊把构成关节的两骨按特定的关系连接起来，就构成全关节结构。

三、造影检查
人体内有些组织和器官缺乏自然对比，比如，椎管内脊髓、关节腔内半月板，用平片检查，则无法显示它的内在结构，需要引入一种高于或低于它本身密度的物质以造成对比，这种方法称为造影。造影检查首先需要造影剂，造影剂目前主要有三大类：钡剂、碘剂、气体，常用的是前两类。使用碘剂时，一定要做过敏试验。
（一）按引入途径分类
1 ．直接引人法此法有2 种，一是将造影剂通过人体与外界相通的器官直接引入体内器官，如胃肠道造影、支气管造影、逆行肾盂造影、尿道和膀胧造影、子宫输卵管造影等。二是将造影剂通过体表或血管穿刺，直接引人与外界隔绝的器官腔隙，如心血管造影、脑血管造影等其他脏器血管造影，椎管、椎间盘造影，关节造影，气脑与脑室造影，腹膜后充气造影，纵隔充气造影等。2 ．生理排泄法本法是经口服、静脉注射或滴注，使造影剂进人体内，选择性地经某一器官的生理排泄、积聚和浓缩作用，暂时停留在其通道内，从而使器官显影。如静脉肾盂造影，口服胆囊造影等。

第十三章常用影像学检查方法的特点与辨析· 311

静脉造影相对来说比较复杂，有些检查且有一定的危险性，在选用时应慎重对待。（二）按造影部位分类
以下就临床疼痛相关联的组织器官的常用造影检查方法进行阐述。
1 ．脊髓造影通过腰椎或小脑延髓池穿刺的方法，将造影剂注人蛛网膜下隙，借助油柱在蛛网膜下隙通过时充盈的情况，以显示其形态和位置的改变，从而诊断脊髓内外的疾病。当临床上怀疑椎管内肿瘤、椎管狭窄症、脊髓型颈椎病、脊髓空洞症、椎间盘突出症、蛛网膜粘连、黄韧带肥大等，可考虑进行脊髓造影检查。然而，急性蛛网膜下隙出血、颅内压增高、穿刺部位有炎症、碘过敏，以及严重的肝肾功能障碍等为禁忌证。
正常X 线表现：造影剂可呈带条状向前移动，亦可分散成油柱状，到达顶点时应集合成柱状，在柱状影中央，可看到比较透明的带状影，为脊髓之影像，油柱两侧一般与椎弓根保持等距，两者间距不超过1 . 5 二；神经鞘突出影，见于椎间隙水平，呈小刺状影，两侧多对称；椎间盘压迫影位于椎间隙后方，呈波状凹陷，一般不应超过2 ? ，但腰能关节处正常者硬膜外软组织较厚，有时可达4 ? ；颈部及腰部椎管腔较大、较宽，在胸段则较狭窄；盲囊位置平第2 、3 能椎，亦有较高者，平第5 腰椎下缘。
2 ．髓核造影将阳性造影剂（伊索显、欧派克）注入椎间盘翻核内，以显示椎间髓核的形态和病变，对椎间盘髓核病变的定位和定性诊断，可以提供可靠的证据，同时还可进行介人性治疗。正常x 线表现：正常髓核位于椎间盘的中心部位，在侧位片上显示最清楚，呈密度均匀的高密度影像。髓核脱出多在后方，容易压迫脊翻或神经根，引起临床症状。
3 ．肩关节造影应用阳性造影剂注人关节腔内，以诊断肩关节囊及其附近软组织损伤的检查方法。适于对肪二头肌的退行性变或损伤，如胜鞘炎、肌膜断裂、肌键脱位或半脱位、肩袖破裂、关节囊破裂、冰结肩、习惯性肩关节脱位等疾病的诊断。通常分别在肩关节内旋30a 前后位、外旋别尹前后位及肩关节腋位摄片3 张。
正常X 线表现：
( l ）外旋前后位片，关节囊呈半圆形充盈，其内缘凸出而光滑，附着于肩盂的周围，在肤二头肌长头附着处，关节囊的上内缘向内侧呈锐角突出，关节囊的外下缘附着在胧骨头关节软骨缘上，轮廓光滑。
( 2 ）内旋前后位片，关节囊显示似圆形或卵圆形，关节囊后方的外下缘转向外侧，几乎与肪骨上端外缘重叠，肚二头肌腔鞘则转向内侧。
( 3 ）肩关节腋位片，结节间沟显示最为清楚，为肮二头肌睦经过之处，此位置的照片适于观察肤二头肌胜脱位或半脱位，腋隐窝为关节囊最松弛的部分，位于关节囊最下方，即脸骨头与肩孟之间，一般呈袋状。
当肪骨头与肩盂之间被造影剂充填时，可显示一袋状密度增高影，为关节的真正腔隙，此阴影与肩盂之间有一密度减低区，相当于盂缘，而与肪骨头之间另有一密度减低区，内为肪骨头的关节软骨。
肩脚下滑囊常与关节相通，显影时，在外旋前后位片上呈袋状突出影，居关节囊之内侧缘突的下方，其形状与大小均不恒定，可为三角形、长方形、类圆形或钩形。
4 ．膝关节造影将对比剂注入膝关节腔内，以显示半月板、软骨和韧带。对临床疑半月板损伤、撕裂或半月板变异、十字韧带损伤、断裂、关节内游离体者可做出定性诊断。
正常X 线表现：
( l ）半月板正常半月板显示为基底向外、尖端伸向关节之三角形影缘，边缘光滑整齐，密度均

312 · 第三篇诊断治疗方法

匀一致；基底部较厚约3 一5 ? ，附着于关节囊和侧副韧带；尖端则游离于胫骨与股骨两群之间；半月板之长度可因位置不同而有差异。外侧半月板常较内侧稍宽，故切面像所成之三角形常较内侧稍长，可超过股骨外裸负重面的重点，但一般不应超过太多。胭肌艇于外侧半月板后角之底部向内下方斜行，形成一倾斜的带状影，此影在观察外侧半月板时常可看到。胭肌健滑囊位于肌腔和半月板底部之间隙内，形成一密度减低区，使外侧半月板与关节囊之间有气体充盈，不可误认为半月板撕裂。
( 2 ）关节软骨厚度约为2 一3 ? ，密度可较气体稍高，其轮廓和股骨及胫骨的裸部相平行，边缘光滑锐利，股骨内裸及胫骨内骸部软骨层厚度较外裸部稍薄。
( 3 ）滑囊骸上囊在后前位片上仅能显示为类圆形之密度减压区，于侧位片上则能清楚显示，呈一长圆形影像，囊壁光滑，大小差异很大，囊内有时可见到中隔，骸下囊也需在侧位片上能清楚显示，其内大部分为脂肪垫所充满，呈密度增高的三角形淡影。后囊在两侧股骨裸部各有一个，呈小圆形影，在侧位片上两者可相互重叠。
( 4 ）十字韧带在后前位片上，于胫骨峪上方，显示一倒置的“V ' ，字形阴影，边缘清晰可见。5 ．肘关节造影可显示平片上不能显示的关节内的结构，对研究和确定某些肘关节疾患的性质和具体部位，具有一定价值，如对确定软骨或骨性游离体的定位、原因不明的关节疼痛、手术前需了解关节内情况者都可采用此项检查。
正常X 线表现：清晰显示关节内结构，如滑膜、关节窝及关节软骨，在双重对比造影下，以上关节内结构显示更清晰，正常的滑膜为一纤细、光滑、锐利的造影剂线影。
6 ．数字减影血管造影（DSA ）为通过照相技术，去除脑血管造影片上浓重的骨骼影，而仅使血管显影的一种方法。
DSA 可以判断脑血管意外的病因，如颅内动脉瘤、颅内血管畸形、颅内动静脉痰、脑动脉硬化和脑血管闭塞等。通过DSA 检查可以直观地显示这些血管病变的形态、部位和范围；确定其性质和类型，并能进一步了解脑部血液循环情况。
DSA 根据脑血管位置的变更及占位病变的血循环情况，对占位病变做出定位、定性诊断，尤以颅内肿瘤的定性最为有效，DSA 可以提供脑肿瘤的详细血循环分布，以及相邻部位之血管的侵蚀、挤压和推移等详细资料，以利于外科手术顺利切除肿瘤。

第二节CT 检查

cr 全称为电子计算机断层扫描（肠mputedTo 叫笋平hysc ? r ) , Cr 图像与一般x 线摄影不同，它不是把摄影照在照片上，而是用X 线对检查部位进行扫描，透过人体的X 线强度用测量器测量，经信号转换装置和电子计算机处理，以完全不同于X 线照片的方式构成检查部位的横断面图像。CT 对人体组织、器官有很高的密度分辨率，普通X 线无法区别的相邻组织或器官，Cr 扫描时，只要其X 线吸收值稍有小差别，就能形成对比而显示于图像中。Cr 扫描技术已成为医学影像领域中一个很重要的组成部分，在临床疼痛性相关疾病的诊断上发挥了独特作用。
一、CT 检查方法
1 ．普通检查普通检查又称平扫（Plain 反anning ) ，通常包括横断面及冠状面扫描，横断面扫描是最常使用的主要方法，如颈、腰椎间盘病变，胸、腹部主要脏器病变，颅内病变，均可使用横断面扫描，冠状扫描是常规横断面扫描的辅助检查，主要用于蝶鞍区病变的扫描。

第十三章常用影像学检查方法的特点与辨析· 313

2 ．增强检查某些病变平扫时，不能表现出与正常部分的CT 值差别。则有必要借助于造影剂增强病变部位效果，以清楚地显示病变，易于诊断，这种方法称为增强扫描。原则上增强扫描在平扫后进行，所以要掌握好适应证。
3 ．特殊检查主要是指3 种扫描技术：① 薄层扫描技术（而n slicetec 俪que ) ：是指层厚5 ～以下的扫描。适用于观察细小的正常结构及病理改变。主要用在椎间盘病变、眼部病变、鞍区病变等的检查。② 重叠扫描技术（仰erlaP techaque ) ：是指扫描的层距小于层厚，则相邻之间有部分重叠。③ 动态扫描技术（dynamic ? ng ) ，是指经静脉注入造影剂后快速连续扫描，观察组织的血管结构及血液动力学的变化。动态扫描使CT 技术不仅能观察结构异常，还能探讨功能变化。主要用于肿瘤、血管畸形、夹层动脉瘤的诊断。

二、CT 影像的分析与判断

Cr 诊断主要是以各部位的横断面影像为基础。所以，必须对全身各部位的横断面解剖、各脏器的不同横断面形态、大小及位置关系非常熟悉，即要建立横断面解剖的概念，个别加以纵断面及不同轴断面的解剖。
利用Cr 具有高度的密度分辨率的特点，仔细观察病变的内部结构，以助于诊断。如肿瘤内产生坏死、存有气体、脂肪组织、钙化等，都可根据CT 值测定而判断。
CT 的X 线吸收单位，通常把水的吸收值作为O ，致密骨或钙化等X 线吸收最高值作为＋1 lx 刃，空气作为一1 ( X 幻，将其间分为2 《 XX ）等份，这个吸收系统称之为口值，各脏器及组织的cr 值见表13 一10

表13 一l 各脏器及组织的Cr 值

脏器
骨（皮）骨（髓）甲状腺肝脏
肌肉
脾脏
淋巴结胰腺
肾脏
脂肪
胆囊
主动脉下腔静脉

平均值（Hu ) > 250
范围

组织凝固血液血液（静脉）

血浆
渗出液（蛋白质》 30 岁L ) 漏出液（蛋白质《 3O 岁L ) 林格氏液

（一）颅脑CT 检查
Cr 技术首先应用于颅脑疾病的诊断，能直接显示疾病的全部病理过程，并可准确定位、定性，

314 · 第三篇诊断治疗方法

获得满意的诊断效果，提高了疗效，改善了预后，适合于对下列疾病进行扫描检查：
1 ．颅脑外伤为首选检查方法，能迅速而准确地定位诊断颅内血肿及脑挫伤。对亚急性、慢性期脑损伤，平扫后需增强扫描，对发现等密度血肿有意义。可指导临床治疗、随访、观察预后，大大降低了死亡率。
2 ．脑肿瘤CT 可直接显示肿瘤的大小、部位、外形、数目及与周围组织的关系、有无钙化等，对肿瘤的定位、定性有指导价值。
3 ．脑血管病Cr 可明确诊断出高血压性脑出血、脑梗死、动脉瘤、血管畸形、蛛网膜下隙出血，CT 不能发现原发性血管病变，但它能显示继发的脑组织的病理改变，可观察病变的部位、范围、性质（出血性或缺血性）及其与周围脑组织的关系。
4 ．颅内炎症口直接反映颅内炎症的病理过程，结合患者及临床实验室检查资料，对确定炎症的病因有一定的帮助。
5 ．脑实质变性及脑萎缩由各种原因引起的脑髓质或皮质变性，均可直接显示病变的部位、分布、范围及发展过程，但无特异性，必须结合临床资料才能作出定性诊断。
（二）脊柱CT 检查
Cr 检查是脊柱疾病诊断的重要手段，常用的脊柱CT 检查包括：椎间盘扫描、椎体椎管扫描和脊髓造影CT 扫描。
1 ．椎管、椎间盘和脊髓正常Cr 表现椎体自颈椎、胸椎至腰椎的体积逐渐增大，在横断面上椎体呈卵圆形或肾形，其后缘略平直或凹陷，矢状面或冠状面图呈矩形；运用窗位技术可清楚地显示致密的骨皮质及椎体内的小梁结构，通过椎弓层面时，椎管呈一骨性环状结构。在CT 图像上可进行椎管矢状径和横断面椎管面积测量，一般认为椎管的矢状径（前后径）的测量较为重要。颈段椎管以颈l 为最大，从颈1 到颈3 其矢状径逐渐缩小，以下管径大小大致相似，其矢状径平均为18 ? ；一般下位颈椎矢状径不应少于12 ? ，颈1 和颈2 的矢状径下限分别为16 ～、巧～；最大一般不应超过27 ? ，下部颈椎为21 ～。胸段椎管的大小相对较为一致，略呈圆形，前后径和横径相似，其矢状径平均为14 一巧～。正常腰椎椎管在Cr 上测得的矢状径可以在巧一25 ～范围内，通常第4 、5 腰椎节段的矢状径要大于第1 一3 腰椎，椎管之横径和横断面积也是以下部腰段较上部腰段稍大。骸骨由5 个骸椎组成，为一三角形的骨块，其尖端向下。在CT 横断面上，能骨的上部相对较宽，向下逐渐变小，女性能骨要较男性为宽，骼骨上缘与第5 腰椎相连接，下缘与尾骨相连，第5 腰椎有时可部分或完全与能骨相融合，称为腰椎能化。在CT 图像上，黄韧带在椎管的后外侧、椎板和椎体小关节前方，两侧对称，呈软组织密度带状影，颈部黄韧带较薄，腰段最厚，一般在2 一4 ～之间，超过5 ～为异常，黄韧带肥厚可引起椎管狭窄。正常情况下普通Cr 很难分辨出后纵韧带。
侧隐窝是神经根从椎管内走向椎间孔的通道，由椎体后缘、椎弓根内侧缘和上关节突围成，两侧对称，从上下关节突向前倾斜。侧隐窝在椎弓根上缘处最窄，侧隐窝测量一般选择此处，前后径正常大于5 ? ，小于3 ～应考虑为侧隐窝狭窄。椎管内硬膜外和椎间孔含有脂肪组织，在横断图像上，脂肪组织主要分布在：硬膜囊前方，在硬膜囊与椎体和椎间盘之间形成低密度间隙。硬膜囊两侧和椎间孔区，为两侧对称的脂肪密度区，于CT 图像上可见到在此通过的神经根断面。椎间盘在CT 图像上密度低于骨而高于硬膜囊，正常椎间盘边缘不应超过上、下椎体缘，腰椎间盘比较厚，硬膜外脂肪组织比较丰富，Cr 平扫可清楚地显示其形态和周围结构，对腰椎间盘病变诊断既安全又可靠。腰椎间盘横断面呈“肾形”，后缘微凹。腰5 、骸I 椎间盘较薄，后缘平直或膨隆，腰4 、腰5 椎间盘后缘有时也可膨隆。颈椎间盘厚度界于胸和腰椎间盘之间，两侧小于椎体缘，

第十三章常用影像学检查方法的特点与辨析· 315

腹侧较背侧厚，胸椎间盘最薄，CT 检查需要薄层扫描。
脊髓位于椎管的中央，由于脊髓周围蛛网膜下隙内脑脊液的衬托可在cr 图像上显示脊髓的形态结构，在静脉内注射造影剂后做增强扫描，可使脊髓的形态显得更加清楚。采用高分辨率的CT 可显示脊髓内的灰质和白质结构，灰质的Cr 密度比白质稍低，在普通口扫描时脊髓一般呈比较均一的密度。颈髓在横断面上呈椭圆形，位于蛛网膜下隙的中央，前腹侧面略平直，可见一由前正中裂形成的凹陷，其后缘略圆，中线也可见内后中间沟形成的一微凹；在Cr 横断面上测量颈髓的前后径，从颈3 至颈7 前后径大致相似，平均为6 ? 7mln 。胸髓在横断面上呈圆形，前中央沟在胸髓腹侧所形成凹陷有时可在cr 图像上显示，但后中央沟和后外侧沟在Cr 扫描时一般不能显示。胸髓的前后径在7 . 5 一8 . Slnln ，在胸9 至胸12 椎体节段胸髓前后径可相对稍粗。在过了腰膨大段后，脊髓变细形成脊髓圆锥；脊髓圆锥向下逐渐变小，约至腰1 或腰2 平面，其下方形成终丝止于第2 能椎平面。马尾包括腰、能背侧和腹侧神经根，在圆锥的两侧下行，在圆锥以下部分，马尾神经几乎呈平行下行。高分辨率的cr 有时可显示脊髓圆锥和其周围呈点状的马尾神经。2 ．椎管碘液造影cr 的正常表现椎管造影cr ( c 朋叩ut 曰协溉卿即址。哪el 吧哪峋，简称cIM ）是在蛛网膜下隙内注人含碘的水溶液性造影剂后再做脊柱Cr 扫描的一种检查方法，它可清楚地显示椎管内的解剖结构，特别是鞘膜囊的结构。
由于造影剂进人蛛网膜下隙及神经根鞘内，可在椎管造影CT 上清楚地勾划出脊髓、神经根和终丝等的形态，脊髓的前中央沟等也常可在造影时显示，并可对脊髓和蛛网膜下隙等进行准确的测量。颈髓在横断面上略呈椭圆形，位于中央，其周围的蛛网膜下隙较宽。上段胸髓居蛛网膜下隙中央，约于胸6 椎体高度上下，脊髓在椎管内略偏前方。在腰1 椎体高度可显脊髓的腰膨大，在腰2 椎体高度以下脊髓逐渐变细成脊髓圆锥，再下则为终丝。在椎管造影Cr 上可清楚地显示脊髓圆锥和其周围的马尾神经，在高密度的造影剂衬托下，可见低密度的圆锥和终丝位于椎管中央，马尾神经呈小点状围绕在其周围，常呈“V ' ’字形或“W ”形排列。各种神经根的排列和分布较均匀。在椎管造影cr 的神经根穿出层面，可清楚地显示脊髓神经的前根和后根，前根较细，后根较粗，在充满造影剂的蛛网膜下隙内呈线条状的低密度影，并可见在近椎间孔处相连合成为脊神经。3 ．椎间盘突出和退行性变的口表现椎间盘突出为纤维环破裂髓核突出。纤维环后部比较薄弱，容易损伤破裂。由于有后纵韧带加强，髓核脱出最常发生在后外侧。椎间盘向两侧突出比较少见。髓核脱出可以在后纵韧带下面，也可以穿破韧带进人椎管内或椎间孔内，甚至少数可以进人硬膜内。椎间盘突出最多见于腰椎，颈椎间盘次之，胸椎间盘突出少见。
( l ）腰椎间盘突出CT 表现的直接征象是椎间盘组织局限性突出，密度与肌肉组织相当，Cr 值低于骨而高于硬膜囊。脱出的椎间盘组织使硬膜囊前方或两侧脂肪间隙变窄或消失，硬膜囊受压变形，神经根受压推移或浸润。椎间盘突出发生在后外侧时，软组织可突人椎间孔，椎间孔区脂肪间隙变窄，神经根受压移位。Cr 检查可以显示椎间盘组织退行性变、钙化和骨质增生等。椎间盘钙化有时不易与椎体后缘骨质增生和韧带钙化区别，三者往往同时存在。髓核有时可以穿破纤维环和后纵韧带，脱出到椎管内变为游离体，它可以在椎间盘上下移行，Cr 表现为不规则稍高密度软组织肿块，常伴有硬膜囊和脂肪间隙变形、神经根受压等；多伴有椎体椎间隙变窄，但少数也可表现正常。静脉增强扫描常在手术后患者中使用，可区别纤维瘫痕和椎间盘组织残留，纤维瘫痕表现增强，而脱出的髓核不增强。
腰椎间盘突出需要与下列情况进行鉴别：① 正常解剖结构，例如硬膜外静脉丛，增强扫描静脉丛可增强，而髓核组织不增强。② 解剖变异，例如联体神经鞘，最多见于腰5 、能l , cr 表现为相应侧隐窝扩大，其密度类似硬膜囊，鉴别困难时，可作椎管造影CT 检查。③ 神经纤维瘤，cr 表现为边

316 · 第三篇诊断治疗方法

界清楚的软组织块，位于椎间孔内，需与侧方突出的椎间盘鉴别，增强扫描病灶有增强。④ 原发或转移肿瘤，常有明显的骨质破坏和椎旁软组织侵犯，增强扫描，病变可有不同程度增强。⑤ 关节突关节滑液囊肿，起源于邻近退行性变的椎体小关节，多见于腰4 、腰5 水平，Cr 表现为低密度肿块，突向椎管内的后外方，含有气体成分，囊壁常见钙化。⑥ 硬膜外脓肿和手术后纤维瘫痕等。( 2 ）颈椎间盘突出颈椎间盘较薄，硬膜外脂肪组织较少，所以颈椎间盘扫描图像不如腰段清晰。颈椎间盘突出一般可在椎间盘上下几个层面看到突出的软组织团块，密度稍高于硬膜囊，从中央、旁中央或后外侧突向椎管或椎间孔，增强扫描，硬膜和硬膜外静脉丛可增强，突出的椎间盘组织不增强，可较清楚地显示硬膜囊形态和受压变形。
脊髓造影CT 扫描能清楚地显示硬膜囊和脊髓受压变形，能勾画出椎间盘突出的轮廓。明显的硬膜囊变形伴中等大小以上硬膜外软组织块者，提示椎间盘穿破后纵韧带。较大的椎间盘组织突出，可导致脊髓受压变形或移位。另外，颈椎间盘突出也常伴有骨质增生、韧带肥厚、骨化和椎管狭窄等退行性改变。
( 3 ）胸椎间盘突出CT 扫描能清楚地显示突出的软组织团块，常见于椎间盘后缘中央或旁中央区，少数为外侧型突出。
( 4 ）椎间盘退行性变多发生在颈、腰段，主要表现为纤维环膨隆，CT 显示椎间盘呈均匀、对称性向四周膨出，在有上、下椎体边缘的层面上可见椎体边缘外一圈软组织影。部分病例还可见含氮气的低密度区，即所谓“真空现象”，它是椎间盘变性、蛋白质分解所造成的。
4 ．脊柱狭窄症主要发生在椎管、侧隐窝和椎间孔。临床症状主要表现为脊髓和神经根受压损害。
( l ）颈段椎管狭窄CT 检查主要表现椎管形态和前后径改变，颈椎管横断面呈三叶形或柳叶形，正常椎管前后径大于12 ? ，一般小于11 ～为异常。椎体和椎体小关节骨质增生，cr 检查除显示突出的骨刺外，也可显示硬膜囊外侧和椎间孔区脂肪组织间隙变窄和消失，神经根被挤压、移位等征象。椎间盘变性、膨出、突出和脱出，为引起椎管狭窄的重要因素，Cr 扫描能清楚地显示椎间盘病变的性质和突出程度。后纵韧带和黄韧带肥厚、钙化和骨化，在CT 横断面图像上，后纵韧带骨化多位于椎体后缘中部，表现为横条形、结节形、三角形、飞鸟形等，在不同层面上可以有变化，骨化与椎体后缘之间常可见条形间隙。后纵韧带骨化需要与椎体后缘骨质增生和椎间盘突出钙化鉴别，椎体后缘骨质增生主要发生在椎间盘上下椎体缘，与椎体间不存在间隙。突出椎间盘钙化的范围一般比较局限，但后纵韧带骨化也可发生在椎间盘退行性变和骨质增生的基础上，有时不易与骨质增生和椎间盘组织钙化相区别。黄韧带也可发生钙化。颈椎脱位时，Cr 和脊髓造影CT 检查，结合矢状重建图像，能清楚地显示寰枢关节解剖结构，对关节脱位的诊断比较准确。手术残留的椎间盘组织、纤维瘫痕增生，一般需要脊髓造影Cr 检查，造影剂能清楚地勾画出软组织病变的边界以及对脊髓的压迫程度。
( 2 ）胸段椎管狭窄的CT 检查普通CT 扫描可以显示椎管狭窄的程度。后纵韧带骨化比颈椎容易识别。黄韧带钙化好发于邻近上关节突。小关节突增生肥大，一般从后部突向椎管，压迫脊髓背侧。硬膜外过量脂肪沉着多发生在椎管后部。脊髓造影Cr 扫描在诊断胸段椎管狭窄方面非常有用，它可显示蛛网膜下隙变窄、闭塞，以及脊髓受压的程度，造影剂可勾画出病变的轮廓。矢状重建对病变范围的判断有帮助。
( 3 ）腰段椎管狭窄的CT 检查表现椎管形态改变为三叶形或柳叶形。椎管前后径变小，腰椎管前后径在10 一12 ～为相对狭窄；10 ～以下为绝对狭窄。但Cr 诊断应注意椎管和硬膜囊的比例关系，注意椎管内脂肪组织间隙是否变窄或消失，以及硬膜囊是否被挤压变形，而不是单纯以前

第十三章常用影像学检查方法的特点与辨析· 317

后径测量作为诊断依据。骨质增生和椎体小关节突增生肥大，椎间盘退行性变和突出，黄韧带和后纵韧带肥厚、钙化和骨化。黄韧带肥厚是引起腰段椎管狭窄的重要因素，一般超过5 ～为异常。椎体滑脱与椎弓崩解，CT 可显示椎弓根、关节峡部的发育异常和骨折，以及椎体小关节面退行性变。手术残留椎间盘组织、纤维瘫痕增生和植骨片移位。侧隐窝狭窄，前后径正常大于5 ? ，一般小于3 ～诊断为狭窄。椎间孔狭窄，CT 表现为椎间孔脂肪组织减少或消失，神经根被挤压。5 ．脊柱感染常见的有化脓性脊柱炎、结核等，主要的影像学特征为椎体骨质破坏，椎间盘破坏，椎间隙变窄，正常硬膜外脂肪间隙消失，椎旁软组织肿胀、炎性肿块和脓肿等，后期或慢性期可见新骨修复、钙化等。
( l ）化脓性脊柱炎感染早期，Cr 扫描可见感染的椎体骨质内小低密度坏死区，骨皮质出现小的不规则区或脓肿区，并逐渐融合为较大的骨质破坏区。静脉增强CT 扫描有助于硬膜外和椎旁软组织内感染灶的显示，软组织感染灶可以增强。感染后期，骨髓炎可导致椎体脆弱，容易碎裂、压缩，椎体边缘向外膨出，Cr 见椎间隙变窄，椎间盘感染和终板骨质破坏相混合，并压迫硬膜囊。( 2 ）脊柱结核发病部位以腰椎最多见，胸椎次之，颈椎较少见，病变累及单个椎体或多个椎体。口主要表现为椎体和附件骨质破坏，椎间盘破坏，椎间隙变窄，椎旁软组织肿胀和脓肿，增强扫描脓肿壁可增强，晚期和愈合期，可发现骨质破坏区出现骨质硬化。
6 ．椎管内肿瘤椎管内肿瘤的cr 检查多采用脊髓造影Cr 扫描，横断面图像能清楚地显示病变与脊髓、蛛网膜下隙和椎管的关系，能显示病变梗阻区上、下蛛网膜腔造影充盈情况。（三）胸部Cr 检查
Cr 扫描对密度差异分辨的灵敏性较高，能分辨组织间很小的X 线衰减密度差，为普通胸片密度分辨率的ro 倍，横断面扫描图像无影像重叠，特别是脂肪丰富的患者，更易获得满意的图像。高分辨率Cr （场沙～妞ion 叨卿阁t ? ，叩hy , HRCT ）扫描是近几年来在普通Cr 扫描的基础上开展起来的一项新技术，大大提高了Cr 影像的空间分辨率，增加了影像的清晰度，是目前研究正常肺结构、观察肺部细小病变的最精确的非创伤性检查方法。
胸部Cr 扫描最适合于检查：① 纵隔病变：例如纵隔增宽，CT 扫描可进一步确诊增宽的原因、性质、部位和范围；纵隔肿块cr 检查可显示其性质（囊性、实性）及有无出血、坏死、钙化、侵犯范围，推测其发生部位、组织来源及其与周围器官的关系。② 肺脏病变，例如肺门增大时可观察是血管性改变还是淋巴结肿大，有无支气管本身的病变；普通X 线检查发现肺部病变，性质尚难确定者；胸膜病变，在定性、定位上有困难者；身体其他部位的恶性肿瘤，有很强的肺内转移倾向，但普通X 线检查未能查出肺内转移灶者；大量胸腔积液及胸膜肥厚，需了解病变累及范围、确定其性质者。③ 胸壁的病变，可了解其侵犯范围，与肋骨及胸膜的关系，以确定其病变性质。
（四）腹部CT 检查
腹部脏器复杂，胃肠道疾病首选检查方法仍是钡餐透视及内窥镜，口扫描对肠腔内及肠壁病变向外浸润及腹腔淋巴结转移等情况的观察很有意义，由于CT 具有分辨率高并且创伤性小等特点，因而成为肝脏、胰腺、肾脏等实质性脏器首选、有效的检查方法之一。
1 ．肝脏的CT 检查cr 检查对肝脏扫描积累了丰富的经验，扫描技术也得到了不断的完善。肝脏Cr 检查最主要的适应证是肿瘤性病变，凡是临床或其他检查方法怀疑为肝肿瘤的病例，都适于Cr 检查。① 肝脏肿瘤的cr 检查能确定肿瘤的性质、范围、有无转移及门静脉、肝静脉、下腔静脉内有无瘤栓存在，对外科手术适应证的选择很有价值，是肝癌术前常规检查方法。② Cr 对肝囊肿、肝脓肿等液体储留性病变很有诊断价值，能确定病变的部位、范围、大小，结合临床检查，定性也较准确。③ cr 对肝转移瘤及肝细胞癌的诊断率很高。④ 对肝癌及肝血管瘤的鉴别有一定价值，特

318 · 第三篇诊断治疗方法

别是对较大（直径3 cm 以上）血管瘤，通过延迟扫描，可明确诊断。⑤ 诊断肝内弥漫性疾病，如脂肪肝、肝硬化及色素沉着症等，观察治疗后效果，了解腹水和侧支循环的情况等。⑥ 对阻塞性黄疽疑胆道系统占位性病变的定位诊断，显示胆管的扩张，对诊断病灶的大小、部位、性质都很有价值。2 ，脾脏的CT 检查脾脏为实质性器官，大部分位于肋内，CT 能将脾脏的大小、内部结构、形态、先天变异、肿瘤（囊性、实质）、炎症、外伤及代谢异常等较清楚地显示出来，为临床提供有价值的诊断依据。
3 ．胰腺的CT 检查① 重症胰腺炎，cT 能正确地判断炎症的浸润范围及有无假性囊肿形成、有无并发症，为外科治疗提供依据。② 对于慢性胰腺炎患者可显示X 线平片所不能显影的细小钙化、胰石。③ 确定急性胰腺炎的类型，即水肿型或出血坏死型。④ 梗阻性黄疽的病因诊断、确诊与排除胰头癌。⑤ 对外伤患者，确定胰腺有否出血损伤。
（五）四肢及软组织Cr 检查
应用汀研究骨骼、肌肉和软组织病变已显出越来越多的优点。它能显示切面解剖和空间关系；变化窗位可同时显示骨和软组织，通常显示双侧。根据病情也可采用增强cr 扫描，一般是在平扫的基础上，进一步了解病灶的血供情况。采用向静脉内决速滴注造影剂后即刻于病灶平面扫描的方法。如观察周围血管动脉瘤轮廓和血栓厚度，采用静脉内快速注射或滴注造影剂扫描，可显示大的动脉和静脉与肌肉、骨骼及肿块的关系；关节扫描时向关节内注人气体或碘造影剂可以更好地显示关节腔内结构。
1 ，髓关节的正常CT 表现CT 图像上显示由2 个大骨柱形成的弓顶所撑起的局部凹陷，后面的坐骨柱较大，从坐骨切迹走行向下，延伸到坐骨结节处，前面的骼耻柱从骼峙向内下向前延伸到耻骨联合处。股骨头位于髓凹中心，骨皮质致密完整，骨髓腔内可见粗大均匀小梁结构。舰关节间隙由于重力关系，前面较后面稍宽些。Cr 既可显示髓部骨骼，也可显示软组织，故cr 可以查明由软组织异常所引起的髓关节痛原因。除肿瘤和感染外，cr 可以显示滑囊病变。滑囊炎时，口图像显示关节周围充满液体的肿块，在Cr 导向下，也可对肿胀的滑囊进行抽吸治疗。
2 ．膝关节的正常CT 表现膝关节由胫骨裸、股骨裸和骸骨及滑液囊构成，由韧带和关节囊连接起来，CT 图像上可显示致密清楚的关节面，调整窗位，可见滑液囊及韧带。沿胫骨内外侧骸的上缘，各有一个半月板纤维软骨，由冠状韧带将其附于胫骨裸上，为内、外侧半月板。正常内侧半月板表现为“C ”形，外侧半月板表现为“O ' ，形，轮廓光滑完整，密度均匀，Cr 值70 一卿Hu 。内侧半月板前中部呈月牙状，后部较宽大；外侧半月板的前后宽度较为一致。半月板的外侧缘较清楚，内侧缘可模糊。
3 ．软组织病变易于顺肌肉方向扩散，件高分辨率易于直接显示软组织异常。

第三节MRI 检查

MIU 的医学解剖图像看上去与口图像非常相像，彼此都是“断面像”，都是以由黑至白之间不同深浅度的“灰阶”为对比，显示各组织结构的影像。但MRI 图像和CT 图像的成像原理大不相同，因此它们的图像中的“像素”的含义，也随之不同。MIU 图像基本上是代表组织器官的氢质子的分布，以及这些氢质子在磁共振过程中弛豫特性的反映；CT 图像则主要是组织器官“电子密度”大小的记录。
成像参数多，可有质子密度P 、纵向弛豫时间T ．、横向弛豫时间几以及流动效应等加权成像，这是MRI 技术的主要优点。使用何种射频脉冲序列，即可获得某种成像参数的加权像。

第十三章常用影像学检查方法的特点与辨析，319

MRI 检查虽有其独特的优点，一般说来，敏感性也比较高，但其征象的特异性还是有限的。针对这点，在MRI 读片前，也一样地应备有尽可能详细的临床病史，重要检查，包括各项实验室检查和其他影像检查等结果，然后遵循以下程序，进行MRI 读片。
在具体观察MIU 图像征象前，应先明确各图像的成像参数加权，亦即该图像是用何种射频脉冲序列扫描成像的；不同组织器官在不同参数射频脉冲序列扫描时，它们的MRI 特征和信号强度是各不相同的，这些是M 班读片的基础，有了这些基础的认识，才能辨别异常。常用的射频脉冲序列与成像参数加权的关系如表13 一2 :

常规序列
亚（自旋回波脉冲序列）

表13 一2 常用射频脉冲序列与成像参数加权的关系珊（重复时间）( Ins ）几（回波时间）( . )

n （璐）

MIU 的读片和图像征象的解释，需要有比较熟悉的断面解剖知识。读片时，除个别情况外，习惯上都先阅读横断面切层图像，循序地从上而下，或由下至上地依次逐层全面观察，先取得受检部位组织器官的整体概念，然后再依具体情况，予以重点复习和分析研究。兼有冠状面和矢状面切层系列者，结合分析研究，可获得更多的“立体定位”和其他诊断信息。③ 不同成像参数序列（加权）系列图像的综合观察分析，对提高MRI 检查和诊断的敏感性和特异性，都大有帮助。就现今临床上最为普遍应用的SE （自旋回波）序列而言，各不同成像参数加权脉冲序列的图像，各有其比较独特的组织特性分辨的潜力。例如，长TR 、短TE 的质子密度P 加权图像，对各组织器官结构的解剖分辨较好（因信噪比较高），而对比（密度）分辨则常不尽令人满意。短TR 、短TE 的Tl 加权图像，对脂肪的显示特别明晰，所以分辨各组织界面有其独到之处。Tl 加权图像对亚急性和慢性血肿，以及行顺磁性M 班造影剂（如GD 二DTI 从）扫描的观察，有良好的效果。长TR 、长兀的飞加权或重飞加权的RARE 序列的图像，对分辨组织中水的含量以及由之而引起的相应变化，都有很高的敏感度。因此，其密度分辨，一般都较P 和Tl 加权图像好得多，往往在此二者图像上呈等MR 信号的病灶（即该病灶与其邻近组织的MR 信号相等或大致相等），而在几加权图像上则显示鲜明的对比。另外，飞加权图像对体现组织液态特性的特异性较强。呈现很强的掀信号（Tl 加权时多呈略低或低的MR 信号）。这种MR 信号特点，除见于内含体液的腔室外，还常见于病灶的坏死、液化过程，以及囊性病灶等。④ 由于各组织之间，各组织与其病理过程之间，以及各不同病理过程之间的P 、Tl 、几值都有较多的相互重叠的部分，从而造成不同组织器官的MR 信号强度相互接近，以及“一征多病”等局限性和缺陷。为此，MRI 的读片和图像解释，不但仅以征象为主要依据，而且还应密切地结合临床资料，包括病史和疾病病程的特点，各项实验室检查的结果等，作为MRI 图像征象研讨时的补充、对照和印证。

320 · 第三篇诊断治疗方法

一、颅脑Mm 检查
近些年来，Mm 在检查颅脑疾病方面进展很快，颇受临床关注，由于MRI 显示了一些Cr 未能显示的病变，因此普遍认为它比cr 敏感。MRI 适合于对下列病变检查：① 颅脑损伤并发症的检出，非常敏感。尤其对颅底部的脑挫裂伤和血肿，以及一些cT 检查呈等密度的颅内血肿，MRI 检查有独到之处。② 肿瘤性病变，M 班无骨性伪影，对后颅窝肿瘤及其他病变的显示，明显地优于cr 。它可对肿瘤进行准确的空间定位（借横断面与直接冠状及矢状断面相结合），也可在不用造影剂的情况下显示某些血管和包膜。③ 脑血管疾病，M 班能早期发现缺血性脑血管病并检出较小的梗死病灶。对CT 难以检出的脑干梗死的显示更佳，M 班对出血性脑血管病亦同样有效，对亚急性期脑内出血的显示更好，对出血的病因，如血管畸形、动脉瘤等，常常可以定性。④ 脑部炎症，MRI 对脑炎的检出比较敏感，可判定炎症波及的范围。采用GD 一DTI 认增强扫描，可清楚地显示脓肿病灶及其包膜。对颅内结核、脑寄生虫病等，Mm 检出的敏感度也很高。⑤ 脑白质病变（脱髓鞘病）, MRI 是目前检出脑多发性硬化的一项最有效的影像诊断技术，亦能检出中央桥脑髓鞘溶解病、感染后脱髓鞘病变以及急性弥漫性脑脊髓炎等。⑥ 脑部常见的先天性异常，MIU 切层方便、灵活，能显示脑部各解剖细节，故对脑部先天性异常如脑膜脑膨出，Chiaril 或chi 而111 型畸形、拼服体发育不全等，能显示得直观、明了、准确。
颅脑的正常MIU 表现：头皮和皮下组织中含有大量脂肪组织，在MRI 成像技术中，从外向内，头皮和浅层结缔组织为第一层，呈中等信号，较薄，一般不太清楚。其下为高信号的皮下脂肪层。帽状健膜因与颅骨外板贴得太紧密，而且均为低信号，正常情况下多不易显示。
颅骨内外板不含有运动性氢质子，在所有序列中均为无信号区。Tl 加权像中，骨内板与蛛网膜下隙不易区分。内、外板之间的板障，由于含有丰富的脂肪组织和造血组织，在T ；、几加权像中皆为高信号。
脑白质与灰质总的质子浓度相等，但白质中的质子主要来源于脂质及脂蛋白，灰质中的质子主要来源于水。这种来源上的差异决定了其磁共振特征上的差异，即白质的TI 、飞值皆较灰质短。因此，在T ，加权的图像中，灰质信号强度较白质低，几加权像中，灰质信号则强于白质。脑脊液的主要成分是水，其Tl 、几值皆较脑实质长。在Tl 加权像中，充满脑脊液的脑室，脑沟、脑池皆为边界清楚的低信号（黑色）区，很容易与脑实质相鉴别。在飞加权像中，上述区域则表现为亮区，明显高于周围的脑组织，酷似Cr 的脑室、脑池造影。脑组织在1 . ST 场强磁共振的弛豫时间见表13 一3 :

脑组织Tl 值（. ）几值（. )
丘脑
皮层灰质
脐服体
半卵圆中心
内囊
脑脊液

第十三章常用影像学检查方法的特点与辨析· 321

大脑镰、小脑幕由纤维结缔组织构成，自由水及运动性氢质子含量少，在T ，和几加权像上皆为低或无信号区。
颅内静脉窦、颈内动脉及海绵窦由于血液流动效应而呈现相应形状的无信号区。二、脊柱MRI 检查
从矢状面、轴面与冠状面上直接显示脊翻与脊椎（包括椎间盘）是MRI 的突出优势。MRI 能一目了然地显示脊椎骨折、椎间盘损伤与脊髓受累的关系；MRI 能对颈椎病进行分期与分型诊断；MRI 显示椎管狭窄，胸、腰椎间盘病变，脊髓结核与转移瘤相当清楚；Mm 能显示脊健空洞，脊位动静脉畸形（AyM ）、髓内出血、硬膜外血肿、蛛网膜囊肿；MRI 显示髓内与髓外肿瘤明显优于cr ，还可显示肿瘤性脊髓空洞、瘤内出血与囊变，增强MBI 可准确显示肿瘤侵犯的具体范围。（一）脊柱MRI 的扫描方法
一般扫矢状位为基本方位，因其能较好地看脊柱各稚骨的顺序、椎体及附件、椎间盘、脊翻等。横轴位与冠状位扫描为辅。常规先以梯度回波序列扫出定位像，再以冠状位定位选择脊柱清晰的图像拟定矢状位，用侧位像拟定预置饱和（将脊柱前方的结构预置饱和）。矢状位多采用sE 序列Tl 加权扫描，梯度加波（H 涟sH 或”万P ）做准几加权扫描，然后根据病变需要加做第二种方位（如横轴位或冠状位等）扫描，颈、胸段横轴位一般选用月，占H 准Tl 加权，腰能段可选用sE 、叭加权。（二）脊柱MRI 扫描断面的观察
脊柱MR 检查的最重要扫描断面是矢状位和轴位。冠状位对椎体形态改变和椎间孔显示以及髓内、髓外病变的鉴别和病变侵及范围，可提供重要的信息。矢状位是诊断脊柱病变的最佳平面，优点是可一次完成较长段的脊柱成像，对各脊柱病变可提供重要信息，如病变范围以及与周围结构的关系等。由于扫描视野的限制，对胸段脊柱的MRI 扫描定位、可依据胸椎周围的解剖结构特点来帮助定位，如成人气管在第4 胸椎体平面分为左、右支气管，分叉平面可高至第4 胸椎体上缘，或低至第6 胸椎体中份，多数情况下相对于第4 胸椎体下份或第5 胸椎体上份。腹腔动脉干由腹主动脉于第1 腰椎平面发出向前走行。轴面对发现髓内较小病灶比较敏感，如脊翻的多发硬化、脊健变性和囊腔形成等。旁矢状面和沿椎弓走行的冠状面以及沿椎间孔走行的轴面，可进一步显示健内和神经孔内的病变范围、程度以及与神经根的关系。在颈段，由于椎间孔相对较小，一般沿椎间盘走行之轴面比旁矢状面和沿椎弓根走行之冠状面，对观察神经孔病变更敏感。
（三）脊柱、脊髓正常MRI 表现
脊柱和脊髓的MRI 解剖，以短TR 和TE 的SE 序列（Tl 加权）的矢状切面图像显露最好。在颅颈段，MRI 可清晰地显示第四脑室、桥延脑、小脑和小脑扁桃体、上颈位等，并能确定这些结构与枕骨大孔的空间关系。在sE 序列Tl 加权图像上，所有的脑健组织均呈中等强度的MRI 信号，略高于肌肉的信号。骨骼中的骨皮质（密质骨），呈较低的MRI 信号，而松质骨内有较丰富的血液供养和造血组织，可呈较高的MRI 信号。各韧带、硬脊膜、脑积液等呈低信号。正常脊髓的灰质、白质以轴面显示清晰，因灰质含水量高于白质，所以在飞加权图像上呈“H ' ’形的灰质比白质信号强度高。脊髓中央管在飞加权图像上一般显示为纵行线状中等信号影，贯穿于脊髓中央，近来有报道认为这是代表围绕中央管的中央灰质。
脊髓各径线和面积的MRI 测量，与脊髓造影和口扫描测得值基本相同。正常成人颈做前后径一般为6 一9 ? ，平均smm ，面积为7O 一85 皿112 ，平均som 入胸位前后径为7 一10 ～。在颈膨大和腰膨大节段，其变化稍大些。
枕骨大孔的分辨，其前缘可借位于寰椎前弓后上方，与枢椎齿状突上方的高MR 信号脂肪影为

322 · 第三篇诊断治疗方法

标志。寰椎前弓内有信号较高的骨髓，较易识别。位于其后方的枢椎齿状突的信号强度相对低些，可能为部分容积效应所致。持续残留的齿状突下软骨联合，在矢状位MIU 上呈无信号横条带为正常变异，勿误为骨折。寰椎前弓后上及齿状突上方的脂肪影后缘是光滑的线条样低信号横韧带及关节滑膜组织，膜下面是十字韧带，其中最重要的是横韧带，它横越寰椎，包围齿状突。十字韧带上脚和下脚为纵形带，分别从横韧带向下延伸到枢椎体，向上到枕骨大孔的前缘；其次是寰枢副韧带，从寰椎侧块基底部并入到枢椎体和齿状突基底部。齿状突顶部都是小的齿突尖韧带，它附着枕骨大孔前缘。齿突尖韧带的两侧，两个翼状韧带附于枕大孔的侧缘。枕骨大孔后缘的准确界限常难以确定，因该部位由菲薄的枕骨鳞部游离缘的密质骨构成，仅可借其内部较高MRI 信号的板障来大致判断其位置。
除颈椎的寰枢椎和骸尾骨外，其他椎骨形态和构成基本相同，椎体呈方形或长方形较明亮的块影。MRI 信号强度略高于肌肉组织，均匀一致，外廓由无MIU 信号的密质骨环绕，形同“镶边”。老年人椎骨由于松质骨内脂肪含量增加，其信号要比年轻人高，并且常可见到局灶性脂肪置换，多见于下胸段和腰段椎体。各椎骨的附件，如棘突、椎弓根、椎间小关节等，由于其内含有骨髓组织，均能清楚地显示，但均不如CT 清晰。各椎体之间的椎间盘在Tl 加权图像上，髓核和内层纤维环呈高或中等信号强度，外层纤维环为低信号，在飞加权图像上，髓核信号明显增加，而整个纤维环则呈低信号，二者形成良好的对比。因此，正常椎间盘的MRI 常能清晰地显示髓核、纤维环和腼卿y 纤维的移行部，但在椎间盘变性时，多见不到这种移行。正常椎间盘的位置不应超过椎体的前后缘和侧缘，其厚度约为椎体的1 / 3 。
在旁中央的矢状位切面图像上，常可见椎间孔及其中的脊神经根，椎间孔内因有硬膜外脂肪充填，故呈Tl 加权像高信号长圆形影，脊神经根呈圆形或长圆形的较低的信号影，位于孔内上1 / 3 ，有时还可显示出腹侧和背侧神经根，如静脉注射GD 一D 月从，椎间孔内的血管得以强化，, 可与神经根形成良好对比。
蛛网膜下隙是蛛网膜与脊髓软膜之间的腔隙，其内充满脑脊液，上续于脑的蛛网膜下隙。脊髓圆锥部以下之蛛网膜下隙特别扩张并形成终池，绕马尾神经，终止于能2 水平。脊髓前后之蛛网膜下隙几乎相等，均为脊髓前后径的l / 2 。在M 班中，多数脊髓位于蛛网膜中央，部分病例之胸髓偏前些，可能与胸椎生理后凸有关。蛛网膜下隙内脑脊液Tl 加权像呈低信号，飞加权像呈高信号强度。脑脊液搏动所致的伪影常见的表现是蛛网膜下隙内脑脊液信号强度不均，重者可出现脊髓信号强度不均或囊性变样改变，不仅可掩盖病变，有时还可造成假阳性，如异常血管影或动静脉畸形样改变。伪影以颈段和上胸段蛛网膜下隙前半部分为明显。
静脉注射MRI 造影剂（GD 一Un 叭）后，在脊柱的MRI 中，许多正常结构可通过GD 一n 即A 而得以增强，如血流缓慢的血管、硬膜静脉丛和椎管内基底血管丛等。正常脊髓因有完整的血脑屏障( BBB ) ，一般不出现增强，但硬膜囊外神经根因缺乏血脑屏障可出现强化。正常骨髓、韧带、肌肉和椎间盘也不增强。
（四）椎间盘变性、膨出、脱出的MRI 表现
Mm 在显示骨质增生方面不如Cr 敏感，但如果仔细观察还是可以见到椎体边缘唇样增生或骨赘形成。MRI 对后纵韧带钙化的显示也不如口清晰，但可显示后纵韧带肥厚和崩裂等改变。MRI 对显示椎间盘退行性变和突出以及与邻近组织的关系方面明显优于cr ，尤其在矢状和冠状面上，不仅能对多节段脊柱一次成像，便于与相邻椎间盘比较，而且可以准确判定脊髓受累程度。椎间盘变性或干瘪时，于sE ' T2 加权像或H 户占H 准飞加权像椎间盘信号强度由高变低，夹层状的正常结构发生紊乱，椎间盘也变薄。变性的椎间盘表现以低信号为主，其中还混杂有不规则的斑点状高信

第十三章常用影像学检查方法的特点与辨析· 323

号。椎间盘变性时，其信号和形态改变于SE 几加权像最为敏感，月日巴H 准几加权像次之，Tl 加权像显示较差。变性的椎间盘可出现真空现象或钙化，于月日巴H 准飞加权像和SE 几加权像、T ．加权像均表现为低信号。
变性椎间盘邻近的椎体部分（终板）可呈以下3 种类型的信号改变，工型T ，加权像为低信号，几加权像为高信号，其相对应的病理改变是在邻近椎体的骨髓中出现了血管化的纤维组织，使椎体Tl 、毛弛豫时间延长；11 型T ，加权像呈高信号，飞加权像呈中等信号，邻近椎体中黄骨髓成分明显增多，致使椎体T ；显著缩短，几也变短；111 型T ，加权像与飞加权像均表现为低信号，系骨质硬化，造成椎体Tl 延长、几缩短。x 线平片可显示111 型的骨质硬化改变，但尚不足以显示工型与n 型在病理上的微妙变化，它们在X 线平片上无明显骨质异常改变。
椎间盘膨出是指变性的椎间盘纤维环松弛但尚完整，纤维环超出椎体终板的边缘。MRI 表现为：于矢状位见变性的椎间盘向后膨出，后方的条状低信号呈现出凸面向后的弧形改变，这一现象飞加权比T ．加权像明显。横轴位表现为边缘光滑的对称性膨出，硬膜囊前缘和两侧椎间孔脂肪见光滑、对称的轻度压迹。椎间盘无局部脱出。
椎间盘脱出的MRI 表现为：脱出的髓核为扁平形、圆形、卵圆形或不规则形。于Tl 加权像脱出髓核的信号比脑脊液高，比硬膜外脂肪信号低，界限分明。于飞加权像脱出健核可表现为或高或低的信号，信号强度比脑脊液低，比脊健高，与硬膜外脂肪相比略低或略高。脱出的髓核如发生钙化可形成一“团块”于SETI 加权像、N ( H ）加权像和飞加权（或月口‘H 准几加权像），其信号强度依次降低，MRI 还能清楚地显示邻近椎间盘的变性以及硬膜囊和脊髓受压的状况，使用GD 一硕即A , 脱出的椎间盘不增强或轻度延迟增强，而周围的纤维组织和静脉丛可增强。
（五）椎管狭窄
是指椎管、侧隐窝和椎间孔均窄，常见于颈、腰段。椎管狭窄可分为中，合性、外围性或二者兼有。中心性者是指由椎体后上或（和）下缘、椎间盘、椎弓根、小关节突、椎板、棘突和黄韧带等的疾患所引起。外围性是指位于侧隐窝、小关节突及椎间孔部位的神经根管狭窄。椎管狭窄通常在50 岁以后发病，但在先天发育基础上又继发获得性病变者发病年龄较早。
MRI 能很好地显示椎管中心性狭窄并能判定其原因，如多平面受累，相当于椎间隙水平，硬膜囊前后缘均受压，矢状位月，' H 准飞加权像如串球状或糖葫芦样改变。椎管中心性狭窄可使神经根相互靠拢，Tl 加权像于盲囊中部形成中等信号强度的“团块”，类似蛛网膜炎或硬膜内肿块，推管狭窄可妨碍脑脊液搏动，于狭窄远侧在矢状位和横轴位可形成弥漫性或局限性较高的信号，但在飞加权像这种伪影程度较轻，尚能保持正常的脑脊液信号强度，从而可与蛛网膜炎或硬膜内肿块相区别。黄韧带肥厚可以是造成椎管狭窄的一个重要原因，如果黄韧带厚度大于5 ～即可压迫硬膜囊，造成椎管狭窄并产生相应的临床症状。外围性狭窄可单独存在或合并中心性狭窄，旁正中矢状位上关节突至椎体后缘的距离如果小于4 . ，提示侧隐窝狭窄。横轴位班端加权像能很好地显示侧隐窝，上下关节突及椎间孔部位的神经根管狭窄。
（六）脊柱结核的Mm 表现
1 ．椎体（中心型）、椎体上下缘（边缘型）和附件（附件型）的骨质破坏，Tl 加权像表现为低信号，几加权像高信号，多累及2 个以上椎体。
2 ．椎间隙狭窄，受累椎间盘也变窄，Tl 和几加权像均表现为低信号。
3 ．椎旁或骨膜下见有Tl 加权像与肌肉相似，飞加权像为高信号的寒性脓疡，有的病例边缘有一线形低信号，可能为脓疡壁。

第三篇诊断治疗方法

4 . GD 一仃n 认，受累椎体、椎间盘及寒性脓疡的周边有异常对比增强。
（七）脊椎骨髓炎和椎间盘感染的MIU 表现
SE 序列下加权像呈低信号，椎体和椎间盘分界模糊不清，而在飞加权像上，与椎间盘相邻的受累椎体信号强度增高。椎间盘破坏、碎裂、变小或消失，残留部分呈略低或略高的信号，正常髓核内裂隙消失，行GD 一DTPA 增强扫描，椎体受累部位有中度异常对比增强。
（八）肿瘤的MRI 表现
1 ．椎骨肿瘤椎骨的原发肿瘤或继发肿瘤，都主要侵犯骨松质，使原为中等信号强度的造血结构的信号强度发生变化，MRI 对椎骨肿瘤的敏感度很高，一般而言，成骨型转移瘤在M 班的Tl 和几加权像均呈低信号，而溶骨型骨转移瘤，Tl 加权像为低信号，飞加权像则为高信号。原发骨肿瘤常伴有与骨组织类似性质的软组织块影。
2 ，髓内肿瘤以脊髓局限性增粗、飞加权像显示局部信号增强为主要特征。T ；加权像病灶多为等信号或略低信号。如肿瘤中心区出现囊性变，Tl 加权像显示中央部低信号，几加权像则表现为局限清楚的明亮影。髓内肿瘤多见为星形细胞瘤和室管膜瘤，两者的MRI 征象非常相似，星形细胞瘤多发生于颈胸段脊髓，而室管膜瘤则多发生于颈髓部等。
3 ．髓外硬膜内肿瘤主要表现为蛛网膜下隙的软组织块影，脊髓受肿块的压迫而明显变形或推移，伴肿块邻近的蛛网膜下隙增宽，髓外硬膜内肿瘤多属神经纤维瘤和脊膜瘤，两者在Tl 加权像上，信号强度多与脊髓相仿，几加权像则可高于脊髓或仍无明显差别。
4 ．髓外硬膜外肿瘤这类肿瘤以转移瘤为多见，常见侵犯椎骨及椎管组织，转移瘤的Tl 和飞一般都较长，故在Tl 加权像上多呈低信号，几加权像呈略高的信号影。肿瘤的界限多不甚规则，呈分叶状，邻近椎间盘多不受累，神经纤维瘤和脊膜瘤亦有生长在髓外硬膜外者，这些肿瘤多呈哑铃型。部分位于椎管内，另一部分越过椎间孔形成椎旁肿块，常伴椎骨尤其相应椎间孔扩大等骨性改变。
三、胸部MRI 检查
以往由于胸部的生理运动（心脏及大血管搏动、呼吸运动）显著，严重影响图像质量，使许多胸部病变的MRI 诊断落后于其他系统的疾病诊断。近年来，由于消除运动性伪影技术的开发和应用，MRI 已能提供胸部结构的解剖细节，加之对软组织有较高的分辨力，使MRI 在纵隔、心脏、大血管、肺门病变的诊断和鉴别诊断及支气管肺癌的分期等方面显示了其优越性。
今
胸部MRI 扫描常规用的是自旋回波（sE ）序列。T ：加权像用短TR ( 25 。一soolns ) ，短TE （巧一30 ms ）。胸部扫描在成人一般用体线圈，常规扫描方位为轴位、冠状位，必要时加矢状位或特殊斜位。轴位扫描与Cr 一样，解剖结构容易理解。冠状位适于显示那些冠状位排列的结构，如气管、支气管和主、肺动脉及肺尖，而且可以做两侧对比。用表面线圈做矢状位扫描，可详细观察肺尖病变的内部结构，与胸壁、胸膜及锁骨下动脉等正常结构的关系，对确认肺上沟肺癌及是否适于手术有重要价值。
胸部MRI 的正常表现：胸部MRI 的正常解剖一般分为三部分，即胸壁、肺及纵隔。所有各结构的M 班图像特点，取决于其各自不同的组织构成。脂肪组织的特点是短Tl 和短几，在Tl 加权像上表现为高信号，在飞加权像上表现为中度或弱强信号，肌肉组织为长Tl 和短飞值，所以在T ；加权和几加权图像上均为中低信号强度。骨皮质、韧带、肌腿、筋膜及肺组织本身，无论在Tl 加权还是在几加权图像上均为较微弱的低信号表现。气道无信号，血管内由于血流的流空作用而表现为低信号。但在血流速度缓慢时如夹层动脉瘤假腔内血流有湍流或不饱和质子内流时则表现为灰或白

第十三章常用影像学检查方法的特点与辨析· 325

色的中强或高强信号。
正常横轴位的解剖结构中，在Cr 多数显示的结构磁共振成像均可清晰显示，尤其对纵隔内各大血管结构，由于其内血流的流空作用，均呈低强度信号，在Tl 加权图像上，纵隔内呈高信号的脂肪与低信号的血流形成良好的解剖对比，使血管壁清楚、锐利。在胸3 椎体水平切面上，主动脉弓所属分支如头臂动脉、左颈总动脉、左锁骨下动脉和左、右头臂静脉始终可以区分。纵隔的淋巴结在Tl 加权图像上为中强信号，在飞加权图像上呈中高信号或中低信号。大多数患者中可清楚观察到奇静脉及奇静脉弓、主动脉弓、左右肺动脉、右肺叶间动脉、右肺动脉前干、左肺动脉降段以及各肺静脉主干。常规磁共振成像中均可清楚辨别。主支气管腔内被气体所填充，无质子信号存在，无论Tl 还是飞加权图像，均为低信号。支气管壁软骨在Tl 加权图像中为灰白色的略强信号，几加权像为略低信号或低信号。在断层扫描中，食管表现为脊椎和气管及左心房之间的类圆或扁圆状结构，Tl 和飞加权像中均为中等强度信号。
正常肺门结构是由肺动脉、静脉、支气管和淋巴系统所构成，虽然在常规MRI 中以上结构除淋巴管外均清晰可见，但就磁共振信号强度而言，彼此之间无明显差别，均为管状低信号，在矢状切面显示得更清楚。如果不采用心脏门控进行扫描，各结构常常由于心脏和大血管搏动产生运动性伪影的干扰而显示不清，但从正常解剖的位置及毗邻关系中可以区分。如左肺门矢状位切面可见肺动脉位于肺门前上区，上肺静脉位于前区，肺下静脉位于后下方，左肺支气管位于三者之间。右肺矢状位肺动脉在前上方，上肺静脉在前下方，支气管在后方，而下肺静脉在其下方。此外，右肺门还包括上腔静脉和奇静脉。
纵隔正常结构的MRI 图像比其他医学影像检查手段更易显示。除纵隔内脂肪和血管、气管形成的高、低信号对比外，它还可利用各切面和各种扫描序列进行显示，肺门及纵隔内各组织正常大小的淋巴结、胸腺、胸内甲状腺等，均呈中度信号强度，比脂肪明显低，与血管、气管相比，以结构均呈略强信号。
四、腹部MRI 检查
（一）肝、胆系统的MRI 检查
M 班对检查肝结节硬化、肝囊肿、肝海绵状血管瘤、肝癌、肝转移癌等均较适宜，尤其对鉴别肝海绵状血管瘤与肝癌有特别重要价值。少数cr 增强动态扫描难以确诊的海绵状血管瘤在MBJ 重度飞加权像上可以与肝癌明确地加以区分；MBI 诊断肝转移癌的特异性也高于Cr ，而且MRI 诊断肝硬化可以借用cr 的所用标准，对肝硬化结节灶的显示有其独到之处；MRI 可以直接显示食管与胃底的静脉曲张；M 叮在显示急性肝炎方面优于Cr ，但诊断脂肪肝却不如Cr ，因为肝脂肪内脂肪成分与含水成分的化学位移信号抵消，使信号变化反而减弱。
MRI 诊断急、慢性胆囊炎可以沿用cr 的诊断标准。肝脏、胆囊信号强度比值可以反映胆囊胆汁的水含量，故可以用于急性单纯性胆囊炎、慢性胆囊炎和正常胆囊的鉴别诊断。MRI 显示胆囊癌与cr 相似，但诊断胆石症不如CT 敏感，M 傲上胆石呈低信号。劫兀显示梗阻性黄疽的作用优于CT ，不仅能显示梗阻的部位，而且可区分出低位梗阻性黄疽与高位梗阻性黄疽。P 巴F 技术胆管系统造影能直观地显示出胆管内的占位性的病变，胆管造影显示肝内胆管、胆总管内淤滞的胆汁呈高信号，而肝脏内血管系统的快速血流呈低信号。
正常肝、胆MRI 表现：胆实质表现为均匀性信号。Tl 加权像上肝脏的信号较脾脏高，质子密度加权像肝脏的信号略低于脾，飞加权像肝脏的信号强度明显低于脾。肝脏纵横裂中因含有较多的脂肪，Tl 加权像显示为高信号，门静脉主干因为流空效应而表现为低信号，与肝实质形成明显的对

犯6 · 第三篇诊断治疗方法

比。使用SE 的双回波脉冲序列时，偶数回波可使肝静脉和门静脉均表现为高信号，使用梯度回波n 产SH 快速成像序列时，肝静脉、门静脉、下腔静脉和腹主动脉均表现为相当高的信号。胆囊显示于肝右下窝中，Tl 加权像呈明显低于肝脏组织的信号强度，在飞加权像上呈信号强度明显增高的囊性结构。
（二）胰、脾MRI 检查
胰腺组织的信号强度与肝组织相似，有时稍高于肝脏的信号强度；Tl 加权像对显示胰腺的形状、轮廓及其周围的解剖标志均较好；胰腺分头、体、尾三部，正常胰腺由头向尾部逐渐变细，胰腺前缘紧靠胃与十二指肠等活动器官，易受胃肠蠕动的影响，故有时前缘部显示没有后缘部清晰，其后缘部有信号流空的脾静脉通过，故易观察；正常情况下主胰管径较细，MRI 难以显示。脾脏系腹膜内脏器，位于左上腹幅下侧后部，具有较长的T ；和飞弛豫时间，比肝、胰腺长，而与肾脏相似，其信号均匀一致，无血管或其他内部结构存在。信号强度在T ．加权像上为灰色低信号强度，在飞加权像上仍为低信号强度，但较肝脏信号强度稍高。
（三）肾及肾上腺M 班检查
Mm 对肾囊肿、多囊肾、肾错构瘤良性病变的诊断，因各疾病的病理结构颇具MRI 特征，故诊断准确率几乎可达100 % ，而对于各种肾脏恶性肿瘤的鉴别诊断尚有一定困难，MRI 也可用于显示肾脏肿瘤对肾门血管和大血管的侵犯情况，也用于检测肾移植后排异反应的有无及其程度。MRI 显示肾、输尿管与膀胧病变与CT 类似，但肾结石、输尿管及膀胧结石的显示不优于Cr 。行肾脏CT 检查而患者对碘造影剂过敏时，亦可采有MIU 检查。
肾上腺MRI 的薄层扫描检查对发现肾上腺腺瘤及腺体增生等改变与高分辨率Cr 相等，但肾上腺的MRI 冠状位扫描可清晰地显示肾上腺结构的全貌。
五、骨骼、肌肉、关节的MRI 检查
MRI 检查在骨骼、肌肉、关节疾病的诊断中具有很多的优势，它能多参数成像、多方位扫描、多层面扫描并具有高度的软组织分辨率，对骨骼、肌肉、肿瘤的范围、内部结构、肿瘤与血管神经束之间的关系提供较多的信息，尤其是对判断肿瘤术后有无复发及跟踪肿瘤的放疗、化疗情况具有极高的价值。此外，对关节结构的显示等亦是其他影像学检查手段所无法比拟的。
密质骨在T ．和飞加权MRI 图像上均为低信号的黑色结构，而骨髓腔均为显著的高信号，靠近干能端处因松质骨增多，信号稍有减弱而不均匀。松质骨为高、低信号混杂的结构，骨小梁的排列与应力方向一致，显示为条带状低信号。肌肉组织在MRI 图像上表现为中等信号，显示清晰。MR 】 可显示关节内及周围的微细结构，包括关节内软骨、韧带和关节软骨。密质骨、关节内软骨、韧带、关节囊在各不同加权图像上均呈黑色低信号。大多数关节结构相似，组成关节的骨端边缘光滑，最外层是弧形的中等高信号的关节软骨，1 一2 ～到5 一6 ～厚，信号均匀光滑，其下方为锐利清楚的薄层低信号密质骨，T ，、飞加权图像上均为高信号的骨髓腔，关节囊表现为光滑连续的小弧状线样低信号。关节腔内有少量滑液，TI 加权图像为薄层低信号，而飞加权图像则显示为细条状高信号。
（一）膝关节病变的Mlu 表现
1 ．关节积液积液的Mm 表现取决于积液的性质，浆液性积液含有一定量的蛋白质，在T ，加权像稍低于肌肉信号，几加权像则为明显的高信号，血性积液在Tl 和几加权像均呈高信号表现。2 ．十字韧带损伤十字韧带撕裂伤有部分撕裂和完全撕裂2 种类型。撕裂部位常发生非特异性炎症水肿。完全撕裂时可见到韧带的位置异常和韧带完整性中断，部分撕裂时，病灶部位有液体

第十三章常用影像学检查方法的特点与辨析· 327

渗人，表现为局部的肿胀和信号增高，可伴有少量关节积液。风湿性关节炎患者的十字韧带的边缘多模糊不清，伴有不显著的信号增高，可能与韧带退行性改变有关。
3 ．半月板损伤半月板的急性损伤可引起半月板的部分撕裂，甚至完全撕裂。撕裂的类型有分层状撕裂、桶柄样撕裂、前角撕裂、后角撕裂、体部撕裂等类型。在我国先天性外侧半月板盘状畸形较多，这种半月板易受损伤，所以我国外侧半月板损伤多见。半月板撕裂后，关节肿胀，可有关节积液，撕裂部位有液体渗人，Tl 和几加权像可见到半月板均匀的黑色结构中出现线状或点状不规则的信号增高，在诊断半月板的细小撕裂灶中，飞加权像更有意义。
半月板损伤与否的MRI 表现：① 半月板呈均匀的无信号结构― 无损伤；② 半月板均匀无信号结构内，仅有一个层面出现细微的线状高信号― 不可能是撕裂；③ 半月板的黑色结构内出现小的线状或小到中等的非线性信号增高区域― 可能撕裂或退行性变；④ 半月板内出现明显的形态改变、断裂或大的灶性或线性信号增高区― 肯定撕裂。
4 ．关节软骨病变关节创伤、关节骨的无菌性坏死、滑膜炎均可导致关节软骨的损害，可出现软骨的大片状脱落，局灶性侵蚀或退行性变。关节软骨退行性变早期可见到软骨信号减低；关节软骨的小的灶性剥脱时，T ；加权像和质子加权成像都不易发现病灶；若关节积液时，病灶内有关节液充填，飞加权像可见病灶区信号高于关节软骨，呈局限性增厚突起的高信号。有GD 一n 任恤做关节M 甩检查更有利于检出微小的关节软骨病灶。
关节囊和关节外结构：关节囊、囊外的韧带、肌健在急性膝关节损伤时，均可发生撕裂。Tl 和几加权成像，撕裂部位可见到线性或不规则的信号增高区，伴局部明显肿胀。韧带附着点撕脱，可见到韧带末端与附着点脱离，有时甚至可见到韧带末端有较高信号的撕脱的骨块影。侧副韧带多见于胫侧，胫侧副韧带有部分纤维与内侧半月板相连，撕裂时，可同时造成内侧半月板的损伤。（二）肩关节病变的MRI 表现
用肩关节专用线圈成像，旋转肌胰附着于肚骨大结节，表现为复杂的均匀的带状结构，位于肤骨头表面，各条肌胜呈低信号，彼此之间可借中等信号的其他插人结构而明确分开。韧带撕伤后，可见到局部软组织肿胀和异常的线状或不规则的信号增高，飞加权像病灶区信号的升高较明显。MRI 可以明确判断撕裂的部位和完全或部分撕裂。
（三）股骨头缺血坏死的MRI 表现
股骨头松质骨的均匀高信号区域内出现均匀或不均匀的信号减低区。可呈带状、环状或不规则形，可累及股骨头的部分或全部。早期病灶一般局限于股骨头的前上份，与股骨头的负重部位相一致。绝大部分病灶在Tl 和飞加权像，外围可见一低信号环包绕病灶；飞加权像大部分病灶具有典型的“双线征”：病灶外围的低信号环包绕中心的高信号区。病理与MRI 对照表明，上述的低信号环系新生骨质沉积在骨小梁区形成的硬化带，相当于cr 所见的骨质硬化缘，其内的飞加权像高信号带是病灶在修复过程中生成的肉芽组织和软骨化生组织。这种“双线征”是股骨头缺血坏死的特异性表现。
六、骸丛、坐骨神经的MRI 检查
随着MRI 技术的发展，空间分辨力不断提高，利用磁共振线圈而获得的M 丑l 断面影像能够显示出细致的既丛神经的解剖结构和周围神经内部结构。周围神经，如坐骨神经在盆腔内被脂肪组织包绕，利用其在Tl 加权像特征性条纹表现而易于识别，同时有助于与周围组织结构如血管、淋巴结、肌肉和脂肪相鉴别。MRI 所表现出的条纹征象是由周围神经组织学微细结构特征决定的，周围神经由贯穿全长的多条细束丛汇聚而成，束状结构由轴索和髓鞘组成，最外层为神经束膜缠绕，纵

第三篇诊断治疗方法

向走行的线性纤维束与等信号强度的肌纤维表现为T ；加权像条纹征象，每条纤维束相对独立，由神经内、外膜的脂肪高信号相间隔。
正常的神经纤维，相对于其他纤维束来说，长而且大小及形态较为恒定，神经纤维比相邻的肌肉纤维组织在TI 加权像上的条纹征象细致且规则。在横断面像，神经丛表现为特征性的点簇状形式，相比较而言，血管结构位置更加靠前，呈圆形或管形改变，表现为血液流空征象；高分辨力的M 犯技术能很好地显示出周围神经，使能丛、坐骨神经与相邻的盆腔脏器、脂肪组织、肌肉、血管结构区分开来。

第四节超声检查

一、超声的基本概念
声波是一种机械的振动在弹性介质中以波动传播所表现的物理形式。声的频率单位为赫兹（比），即每秒振动一次为IHZ 。根据频率的多少，声波可分为3 种：① 次声波：其频率＜16 比；② 声波：其频率在16 一20 仪刃Hz 之间，为人耳能听到的声音，也叫可听声波；③ 超声波：其频率在20 〕 刃HZ 以上。次声波与超声波是人耳听不到的声波。医用的超声波，其频率在2 一10 MHz 之间。超声在介质中传播时，介质有一定声阻抗，介质的声阻抗等于其密度与超声在其中传播速度的乘积。当超声传播经声阻抗不同的2 种相邻的介质时，若其声阻抗差大于0 . 1 % ，则在二者交界面上有界面反射产生，并形成可分辨的图像。界面反射的强弱与介质之间声阻抗差的大小相关，相差越大，反射越强。界面反射是超声诊断的重要依据。人体内不同组织和物质具有不同的声阻抗，因而在它们之间的界面上也会有界面反射产生，所以会产生各种不同的图像。
二、超声诊断的种类
l . A 型超声A 型超声为幅度调制型，由于幅度（翻喇itude ）一词的第一个字母为A ，故称为A 型超声。A 型超声应用最早，现已很少使用。
2 . B 型超声B 型超声为辉度调制型，由于辉度（brightness ）一词的第一个字母为B ，故称为B 型超声。70 年代以后，应用灰阶（歹叮呱吐）技术，将脏器的回声强弱分为10 一犯辉度等级的图像，所以又称为灰阶超声。这样能够显示脏器的细微结构，大大地提高了诊断水平，故也是目前最常用的一种。
灰阶超声设备可分为静态成像和动态成像两大类。动态成像也称实时成像，应用很广。3 . M 型超声M 型超声又称M 型超声心动图法。为时间动态型，由于移动（朋石on ）的第一个字母为M ，故称M 型超声。M 型超声主要能显示出心脏各层结构的周期性变化，对诊断先天性心脏病、心脏瓣膜病、肥厚性心肌病等有一定的诊断价值。
4 . D 型超声D 型超声又称超声多普勒。由于多普勒（dopplor ）一词的第一个字母为D ，故称为D 型超声。D 型超声近年来有很大发展，出现脉冲普勒、连续脉冲普勒、彩色多普勒等。D 型超声对诊断心脏病、探测血流速度、血流量及血管搏动情况，有较高的诊断价值。
另外还有c 型超声、P 型超声等，因不常应用，暂不作介绍。本文主要介绍一下疼痛临床工作中最常应用的B 型超声检查。
三、超声检查方法
1 ．直接探查法是B 型超声检杳中最常用的一种方法．将探头直接放置被探的器官或病变的

第十三章常用影像学检查方法的特点与辨析· 329

体表部位，涂藕合剂使探头与体表皮肤密切接触，利用其滑润性移动探头，进行检查。2 ．间接探查法用于表浅部位的检查。例如乳房、甲状腺、眼球等。用一种特别的塑料水囊，盛以生理盐水，水柱厚约Zcln 。放置被探查体表部位，在水囊两面涂以藕合剂，探头在水囊上进行探查。

四、超声基本成像表现
主要介绍B 型超声的成像表现。B 型超声图像以光点的大小、辉度、亮暗来显示各种图像。1 ．边缘图像正常脏器多有清晰的边界回声，轮廓整齐。如肝脏、肾脏、肠胶、子宫等。病变若有光滑而反射强的边界回声，常提示有包膜存在。如边界不明确，边缘凹凸不平，多为浸润性病变。2 ．内部回声各种器官、各种组织及病变，均有其不同的内部结构，因此有各种不同的回声。声像图主要以光点的分布、回声的强弱及图像的形态来表现。回声的强弱主要有低回声、中回声、高回声及强回声。
3 ．无回声区也称暗区，指无回声的区域，又分液性暗区，如膀耽、囊肿等；实性暗区，如肾实质；衰减暗区，如脊柱、肋骨的后方出现衰减暗区，也称“声影”。
4 ．实质区是指有光点、光团的区域。
5 ．透声情况透声好为超声透过介质时声能衰减少，其后方有增强效益。如胆囊、膀胧、囊肿等；透声差为超声透过介质时声能被大量吸收，其后方有声影衰减，如肿瘤、骨折等。五、运动系统的超声表现
与cr 和MRI 相比，超声具有无创、简便、迅速、廉价及短期内可重复检查等优点，并能实时地观察肌、膛的运动情况，所以在四肢骨、关节及软组织疾病的诊断中发挥着重要作用。超声在骨膜与骨的表面上，大部分被反射和衰减，因而成人正常骨常得不到完整的图像。在儿童及少年由于骨组织未完全发育成熟，有时可使长骨清晰显像。正常骨密度表现为平直光滑而又致密的强回声光带，骨髓腔为带状弱回声。正常骨膜不显像。骨周围的各组肌呈梭形或羽状排列，为弱回声，肌束膜及肌外膜呈较强的回声光条。
一般而言，肌健和韧带均表现为边界相对清楚的中等回声结构，然而这些表现随着扫查声束的方向而改变。当声束垂直于肌健时，可见到纵行走向的纤维状回声；当声束斜切肌胜时可出现低回声假象。腕部扫描时可见腕管内的屈肌胜为具有曲型细纤维超声结构的高回声组织，正中神经也呈细纤维状结构，但回声稍弱于屈肌健，在掌部及手指的浅、深屈肌膝显示为紧靠低回声绷状肌的回声结构。
关节软骨在声像图上常表现为边缘锐利的低回声带，软骨－骨界面回声比软骨― 滑膜腔界面回声强。关节囊为较强的回声光带。

第五节ECT 检查

随着医用放射性核素和核医学仪器的迅速发展，人体内大部分器官均可使用放射性核素进行体外显影检查，如甲状腺、肝脏和胆囊、脑、肾脏、心脏和大血管、肺脏等器官显影。是目前比较普及且临床诊断价值较大的项目。骨骼和骨髓、胰腺、肾上腺、唾液腺、脾、胃和淋巴腺等器官显影也已应用于临床。核素显像技术也从闪烁扫描机进人前冗一R 照相机和ECT 的时代，不仅可显示脏器或病变组织的形态结构，还提供关于脏器和病变的功能和代谢信息。

330 · 第三篇诊断治疗方法

发射型计算机断层扫描（EMISS10N COMPUTERIZDD 功MOGIL 灿州详，Ecr ）是先让机体接受放射性药物成为一发射体，再由探测器收集放射性药物在该机体内的吸收代谢和分布状态的数据，经计算机处理并重建成放射性在体内分布的三维图像，因此，ECT 所得到的影像不仅仅是解剖图像，而且是生理、生化、病理过程、功能变化的影像。
ECT 的基本原理与X 一CT 的横断层重建法相似，是用探测器绕人体外从多个角度做直线扫描。扫描时探测器将每一条线上体内放射性核素发出的射线总和记录下来，这样就得到一组直线投影数据，这些投影数据的集合组成一个投影断层面，即代表断层面上放射性密度分布的平面图。每做完一次扫描，探测器旋转一定角度，再重复以上程序，直到完成绕人体一周。探测器测得的信号经放大和模数转换后送人计算机，利用数学算法在计算机内重建放射性密度分布的三维图像，称为影像重建。ECT 影像重建不仅是横断层面，还可以是矢状或冠状断层面的影像。
一、分类

按照所用探测方法，ECT 要分为两大类：
1 ．单光子发射计算机断层（single photon 丽ssion conlPuteri 喇t ～郎叩hy , SPECr ）为单光子计数型，以y 发射体为探测对象，采用y 照相机探测光子的原理，探测器从不同角度接收自体内发出的丫射线，然后由所获得数据重建成断层影像。SPECT 所用的放射性核素主要有代、Tl 、1 、1N 等。2 ．正电子发射计算机断层扫描（衅it 。俪ssion cOInpuleri 湘加咖脚hy , PEcr 或日刃）利用正电子核素湮没辐射效应，进行湮没符合测定。探测器是测量正、负电子湮没过程中产生的湮没光子。当人体内有俘衰变的核素时，发射出高速正电子与1 个负电子相碰，湮没时产生2 个相反方向能量为0 . 511 MeV 的了光子，获取数据时而需2 个位置相对的探测器进行时间符合计数。二、ECT 对转移性骨种瘤的诊断价值
1 ．骨骼ECT 对转移性骨肿瘤有很高的灵敏度，能较早地发现骨转移灶。有报道认为，骨骼ECT 对骨转移的检出率达94 . 3 % , X 线仅为60 ％。因为X 线检查至少在骨质中发生50 ％的脱钙后才能发现病灶，而骨显像ECT 检查只要骨组织中代谢发生改变即可发现病灶。因此，临床上出现骨痛症应尽早作骨显像，这往往是恶性肿瘤发生骨转移的一个危险信号。
2 . ECT 很少遗漏骨转移病灶，骨骼ECr 对骨转移瘤除有很高的灵敏度外，另一个重要因素是骨显像一次全身成像可发现不同部位的多个病灶。X 线摄片则有时受摄片范围的限制，难免会遗漏拍摄范围以外的骨转移灶，因此，即使X 线在某个部位发现了骨转移灶，也不应忽视其他部位是否同时存在骨转移灶，进行全身ECT 骨骼扫描是非常必要的，这样能更准确地反映骨转移的真实数目，为临床的判断和治疗提供可靠的依据。
3 ．骨骼EcT 扫描对疾病的诊断、恶性肿瘤患者的临床分期有很大的参考价值。为减少临床诊断和治疗上的盲目性，恶性肿瘤患者手术前不论X 线检查有无异常发现均应做全身E 以骨骼扫描。
4 ．骨骼ECT 对恶性肿瘤患者的预后判断及术后的随访是不可缺少的。
骨骼ECr 对于转移性骨肿瘤是一种灵敏、简便、安全的有效诊断方法，与X 线、Cr 或MRI 相比，有独到之处，但有时也会产生假阳性和假阴性，因此必须结合临床和其他检查，以作出正确的诊断。

第十三章常用影像学检查方法的特点与辨析· 331

三、血管性头痛的ECT 检查
血管性头痛一般分为2 种，即偏头痛和丛集性头痛，其发病机制为脑血管舒缩功能紊乱，血管紧张度改变，导致局部脑血流量异常变化。偏头痛脑循环异常的病理生理学改变一般分为3 期：① 前驱期，ECT 检查可发现局部脑血流量减少，符合血管痉挛的病理生理学改变。② 头痛期，其血管改变为局部缺氧及其他引起血流量减低的因子导致的非神经支配的血管过度扩张，ECr 检查显示局部脑血流增加。③ 发病后期及发作间期，ECT 仍可发现有局部脑血流减少，这可能与头痛发作时生化因子所致血管周围结构的水肿及无菌性炎症有关，也可能是即使无症状期仍存在局部脑循环自动调节障碍。总之，Ecr 脑血流显像作为一种功能学检查手段，在诊断血管性头痛时，优于X 线CT 及MRI 等形象学方法，并可在临床怀疑为血管性头痛时起辅助诊断作用。
四、股骨头缺血坏死的ECT 检查
股骨头缺血坏死是疼痛临床的常见病，早期无明显症状，通常至后期股骨头塌陷时才产生临床症状，故早期诊断较困难。缺血坏死早期，由于无血供和代谢，ECr 显像头／头比明显降低，而x 线检查无明显改变，由此可见，核素骨ECT 显像在早期诊断上明显优于X 线检查。
股骨头缺血坏死Ecr 骨显像表现为：坏死早期呈低代谢反应，即缺损，塌陷前期及塌陷期呈高代谢反应，表现为浓聚。

（李成利宋文阁）

参考文献