第一节心电图检查

心电图（elect 似ajrdi 哩”m , ECG ）为一组具有正向波及负向波的波形曲线，可以显示在心电示波器上，或用描笔将图形在印有方格坐标而横向运动的记录纸上描绘出来。在疼痛临床上，经常遇到以疼痛为主要症状的心脏疾患，如心绞痛、心肌梗死、心包炎等，而这些疾患在心电图上有比较明确的表现，因此从事疼痛治疗工作的临床医师熟练掌握心电图的描记、阅读知识是非常必要的。一、心电图的一般知识
（一）心电图的导联
目前已形成了一个由Einthoven 创设而为大多数心电图工作者所采纳的国际通用导联体系，称之为“标准导联”，共12 个导联。
1 ．肢体导联包括双极肢体导联工、n 、111 及加压肢体导联六R 、aVL 、研F 。其电极主要安放在三个部位：右臂（R ）、左臂（L ）、左腿（F ）。
2 ．胸前导联属单极导联。各导联分别按其正极部位称为v ，一叽导联等，电极具体安放部位：VI 在胸骨右缘第4 肋间，巩在胸骨左缘第4 肋间，妈在叭与吸连线的中点，吸在左锁骨中线与第5 肋间相交处，Vs 在左腋前线叭水平处，V6 在左腋中线叭水平处，叭在左腋后线叭水平处，Vs 在左肩脚骨线叭水平处，妈在左脊旁线叭水平处。
' （二）正常心电图波形特点与正常值
1 . P 波代表左右两心房除极时的电位变化。P 波的形态在大部分导联上一般呈钝圆形，有时可能有轻度切迹，P 波方向在工、n 、aVF 、叭一几导联均向上，研R 导联向下，其余导联呈双向、倒置或低平均可；P 波宽度不超过0 . 11 。；P 波振幅在肢体导联不超过0 . 25 mV ，胸导联不超过0 , 2 示Vo
2 . P 一R 间期代表自心房开始除极至心室开始除极的时间。成年人的P 一R 间期为0 . 12 - 0 . 205 。幼儿及心动过速时P 一R 间期相应缩短，老年人及心动过缓时P 一R 间期可略延长，但不超过0 . 22 50
3 . QRS 波群代表全部心室肌除极的电位变化。
( l ）时间正常成年人多为0 ．肠一0 . 105 ，最宽不超过0 . 115 。
( 2 ）波形和振幅正常人v ；、叽导联多呈rS 型，V ；的R 波一般不超过10 诫。隽、砚导联可呈qR 、qRs 、Rs 或R 型，R 波不超过2 . smv 。在从、从导联，R 波和s 波的振幅大体相似，所以正常人的胸导联自Vl 一砚R 波逐渐增高，S 波逐渐变小，vl 的称S 小于1 ，砚的R / S 大于1 。或R 导联的QRS 主波向下，可呈QR 、6 、rSr 或Qr 型，aVR 的R 波一般不超过0 . smV 。研L 与戒F 的Q 咫波群可呈姆、RS 或R 型，也可呈rS 型。“L 的R 波小于1 . 2mV ，六F 的R 波小于2 . OmV 。标准肢体导联的QRS 波群在没有电轴偏移的情况下，其主波均向上；1 导联的R 波小于1 . smV 。各肢体导联的每个QRS 正向与负向波振幅相加其绝对值不应低于0 . smv ，胸导联的每个QRs

348 · 第三篇诊断治疗方法
波振幅相加的绝对值不应低于0 . 8 mV 。
( 3 ) Q 波正常的Q 波振幅应小于同导联中R 波的1 / 4 ，一＝时距应小于0 . 045 （唯有m 、aVB 、avL 导联可能稍超过），导联中不应有q 波，v ；但可呈QS 型。
4 . sT 段自QRS 波群的终点至T 波起点间的线段，表示心室除极刚结束尚处在缓慢复极的一段短暂时间。正常的ST 段多为一等电位线，有时亦可有轻微偏移，但在任一导联，ST 段下移不应超过0 . 05mv ; sT 段上升在vl 一叽导联不超过。，3mv ，叭不超过o . smv ，叭一砚与肢体导联均不超过0 . 1 n1V 。
5 . T 波代表快速心室复极时电位变化，是sT 段后出现的一个圆钝较大且占时较长的波。( l ）方向在正常情况下，T 波方向大多和QRS 主波的方向一致，在I 、n 、叭一砚导联向上，aVR 向下，m 、aVL 、价压、v ，一妈导联可以向上、双向或向下，但若vl 的T 波向上，则v ，一砚导联就不再应向下。
( 2 ）振幅正常情况下，除111 、aVL 、研F 、v 一叽导联外，T 波的振幅不应低于同导联R 波的l / ro 。T 波高度在胸导联有时可高达1 . 2 一1 . 5 n1V 而尚属正常。
6 . Q 一T 间期从QRS 波群的起点至T 波的终了，代表心室肌除极和复极全过程所需的时间。Q 一T 的长短与心率的快慢密切相关，心率越快，Q 一T 越短，反之则长。心率在oo 一100 次／而n 时，Q 一T 的正常范围应为0 . 32 一0 . 44 。。正常Q 一Tc 的最高值为0 . 445 ，超过此时限即属延长。7 . U 波是在T 波后0 . 02 一0 ．以s 出现的振幅很低小的波，其机制不清。其方向大体与T 波一致，在胸导联较易见到。U 波明显增高常见于低钾血症。
二、与疼痛有关的心血管疾病的心电图
（一）心绞痛
1 ，双倍二级梯运动（Master 试验）让病人上下登走一座每级22 . 86cm 高的二级阶梯，按性别、年龄、体重，规定3 而n 内所登走的趟数，运动前及运动后立即躺下及每2 而”查心电图吸、砚、叽（或妈）加I 、n 、avF 导联，直至运动后6 而n 。以心电图上sT 段水平或下斜型压低0 . 1 . IV 以上作为阳性标准，如同时发生心绞痛，则诊断意义更大。
2 ．踏板和登车运动运动强度可逐步分期升级，以前者较为常用，让受检查者迎着运动的平板就地踏步运动。运动可至病人发生心绞痛或显著疲劳、气短等症状为终止目标，称为极量运动。国内常用的是以达到按年龄预计可达到最高心率的85 ％一卯％为目标，称为次极量运动。运动期间用1 一2 个双极胸导联，负极置胸骨柄上，正极以叽位置为主，运动中示波监视及记录心电图，运动后即刻，2 、4 、6 、8 创泣重复记录。应尽量在运动前、中、后间断测血压。心电图改变主要以ST 段水平或下斜型压低）l ? （从J 点起）持续0 . 085 作为阳性标准。
3 ．心电图连续监测让病人佩带慢速转动的磁带盒，以1 一2 个双极胸导联连续录下24h 心电图，然后在荧光屏上快速播放并选段记录，可从中发现心电图sT 一T 改变及各种心律失常，出现时间可与病人的活动与症状相对照。
（二）心肌梗死
1 ．特征性改变
( l ）宽而深的Q 波（病理性Q 波），在面向心肌坏死区的导联上出现。
( 2 ) 5 一T 段抬高呈弓背向上型，在面向坏死区周围心肌损伤区的导联上出现。
( 3 ) T 波倒置，在面向损伤区周围心肌缺血区的导联上出现。而背向心肌梗死区的导联则出现相反的改变，即R 波增高、s 一T 段压低和T 波直立并增高。心内膜下心肌梗死无病理性Q 波。

第十五章其他辅助检查· Mg

2 ．动态性改变
( l ）起病数小时内，可尚无异常或出现异常高大的T 波；
( 2 ）数小时后，S 一T 段明显抬高，弓背向上，与直立的T 波连接，形成单相曲线。卜2 日内出现病理性Q 波，同时R 波减低，为急性期改变。Q 波在3 一4d 内稳定不变，以后70 ％一so ％永久存在。
( 3 ) S 一T 段抬高持续数日至2 周左右，逐渐回到基线水平，T 波则变为平坦或倒置，为亚急性期改变。
( 4 ）数周至数月后，T 波呈V 形改变，两肢对称，波谷尖锐，为慢性期改变。T 波倒置可永久存在，也可在数月至数年内逐渐恢复。
（三）急性心包炎
1 一12 个导联中除六R 有ST 段压低外，余皆sT 段抬高。抬高的卿段弓背向下。盯段抬高以急性非特异性心包炎中最多见，化脓性次之。
2 ．待sT 段回到基线后，方出现T 波变平坦以至T 波倒置，倒置程度可由轻至深，有时可见冠状动脉型T 波。
3 ．后来T 波逐渐恢复正常，也可不能完全恢复正常。
4 ．有心包积液时，Q Rs 呈低电压。
5 ．大量积液时可见电交替。

第二节脑电图检查

大脑半球的生物电活动，通过电子放大仪器放大并记录下来，称为脑电图（d 忱～印抽场，如，EEG ）。脑电图有助于诊断脑功能的异常状态，如魔痛、颅内占位性病变、炎症、昏迷、脑死亡等。一、正常脑电图
《 一）正常成年人的脑电图
1 . Q 节律在清醒、安静、闭眼、正常血糖范围的情况下，于两半球后部（主要在枕部以及颖叶和顶叶的后部记录到8 一13 比正弦波，波幅在20 尸以上，通常在50 浏左右的节律波动，睁眼时消失，闭眼后又恢复出现，称为a 节律。
2 . p 节律在两半球前部可以见到＞13 一30 珑、波幅5 一加尸的快波，称为p 节律。3 . e 波正常成年人，在两半球前部可以见到少量4 ; 7 或＜SHZ 的电活动，称为O 波，有资料认为不超过10 ％。在困倦时常可见到a 节律突然减少以至消失，O 波增多，不能认为不正常。4 . a 波是一种频率4112 以下的电活动。这种波在清醒状态下几乎没有，只有在人睡后才出现，随着睡眠的加深而逐渐增多，时程延长。若清醒状态下有较多的台活动属不正常。（二）睡眠脑电图
1 ，非快速眼动相或慢波相此时相分为4 期。
第1 期，为困倦期。脑电图特点为a 节律突然消失，出现2 一7 比的慢波。在第1 期的开始还有低波幅混合频率的电活动出现，有些人在a 节律消失后有中等波幅的慢波发放。a 节律还可能短暂地出现。
第2 期，浅睡期。出现睡眠梭形波和K 综合波。梭形波为持续约半秒钟的11 一巧HZ ，主要为12 一14 凡的电活动，好像一梭一梭的出现，故称为梭形波。

350 · 第三篇诊断治疗方法

第3 期，进人深睡眠期。出现中等量的高幅慢波，20 ％一25 ％的描记为75 尸以上的、ZHz 或ZHZ 以下的慢波，K 综合波常有，睡眠梭形波则可以不出现，单相三角形波还可出现。第4 期。比第3 期出现的慢波更慢，so ％以上的描记为75 衅以上的、ZHz 以下的慢波、K 综合波与慢波混在一起，睡眠梭形波和单相三角形波则难得见到。
这个时期，因为脑电图上主要为慢波，故称为慢波相。
2 ．快速眼动相特点为低电压、去同步、快波型脑电，快速眼球活动，肌电活动减少。此时若唤醒受试者往往述诉正在做梦，若剥夺此相的睡眠数天将引起受试者的行为异常。受试者人睡后从第1 期加深到第4 期，然后进人快速眼动睡眠，之后再进人慢波相。如此每夜的睡眠中出现5 一7 个周期，每一周期约80 一100 而n ，第1 次快速眼动相约在人睡后70 一卯分钟开始。
二、颅内占位病变的脑电图

（一）夭幕上占位的脑电图
1 ．大脑半球的占位病变主要为局限性占波，波形和波幅很不规则，即持续性多形性慢波或a 波，但有时亦可比较规则，常间有e 活动。
( l ）额叶肿瘤局灶性不规则6 波最为常见。额叶肿瘤的慢波常有两侧性趋势，尤其当肿瘤位置较深或靠近内侧面或矢状窦时，有时与颅后窝肿瘤出现的双额部节律性间歇性a 波相似的慢波发放。
( 2 ）颖叶肿瘤颖叶局灶性不规则各波为主要变化。以耳垂为参考电极做单极描记时，患侧各线与外侧联患侧各线均有程度相似的占波。
( 3 ）中央区一顶部肿瘤病变部位为局灶性a 波，但似较其他部位肿瘤产生局灶性各波者少，有时只有局灶性5 一gHZ 的电活动，肿瘤靠近中线尤其如此。
( 4 ）枕叶肿瘤主要变化为患侧。节律明显减少或消失，局部出现局灶性6 波。若为双侧枕部肿瘤，则慢波波幅较低，频率较慢是与颅后窝肿瘤中颅压高引起的阵发性、对称性高波幅a 波不同之处。
2 ．丘脑肿瘤常有患侧a 节律变慢、紊乱、波幅降低，残余的Q 节律在睁眼时反应不受影响。3 ．颅底肿瘤颅前窝底肿瘤往往在额部产生局灶性a 波，若接近中线则可以引起双侧额部的6 波。蝶骨峪脑膜瘤若向颅前窝生长则引起额部占波，若向外侧生长，则可有额颖部或颖部局灶性a 波。颅中窝底脑膜瘤常常在颖部出现a 波。
（二）其他颅内占位病变的脑电图
1 ．脑脓肿大脑半球脓肿的脑电图变化与肿瘤相似，约70 ％一卿％可以看到局灶性台波而作出比较正确的定位诊断。一般地说，高度弥漫性异常者并不多见，除非意识状态有所变化。虽然约1 / 3 的患者临床上有癫痈发作，但是痛样放电却不多见。小脑肿瘤的脑电图改变与小脑肿瘤相似。2 ．大脑半球寄生虫病大脑半球血吸虫性肉芽肿、脑肺吸虫病、单个脑囊虫病或包虫病亦与大脑半球肿瘤相似，大都可出现局灶性台波。

三、癫痈的脑电图

癫痛患者不仅发作时有异常的脑电活动，约50 ％以上的患者发作间歇期也可见到异常的电活动，统称为痛样放电（e 禅lePtifo 朋disch 呢e ）。
（一）痛样放电的种类
1 ．棘波旨从开始到结束的时程或波宽为20 一70rns 的一种放电。它可以为单相、双相或三

第十五章其他辅助检查· 351

相，以双相为多，主要为负相。双侧同步散在棘波可见于全身性强直一阵挛发作（大发作）的间歇期。
2 ．尖波指时程为70 一ZOOIns 以至300rns 的放电。位相也以双相为多，负相为主，上升相较陡，下降相较缓。双侧同步散在的尖波可见于全身性阵挛一强直发作或其他发作的间歇期。3 ．棘一慢波或尖慢波紧跟在棘波或尖波后面出现一个慢波，其意义与棘波或尖波相似。4 . 3Hz 棘一慢波以每秒3 次重复出现的棘一慢波，往往为两侧同步对称，在各个部位同时突然发生，约经3 ? 205 （偶可达305 ）后突然全部消失。频率在开始时可以稍快，为4 或3 . SHZ ，迅速变为3HZ ，接近消失前可以略减慢至2 . 5 施。这种放电见于95 ％以上的失神小发作患者的脑电图。
5 . 2 . SHz 以下尖一慢波其尖波或慢棘波的波宽约100 一2 ( X ) . ，慢波为350 ．。多见于非典型小发作，往往见于有智能减退的患者。
6 ．多数性棘波（多棘波）和多棘一慢波连续出现两个以上的棘波称为多棘波。多棘波后面跟着一个慢波称为多棘一慢波。可见于肌阵挛旅痛，全身性强直一阵挛之前，也可见于局灶性发作。7 ．高峰节律紊乱在基本电活动为慢波的基础上，时程和部位不断改变的高幅棘波和慢波，有时呈局灶性，很快似乎变为多灶性，有时又为弥漫性。95 ％的临床表现为婴儿痉挛症患者出现这种脑电图改变。
（二）各种癫痛发作的脑电图
1 ．局灶性发作在发作间歇期常有局限性痛样放电，以棘波、尖波、棘一慢波或尖慢波为主。若以己波为主，则应怀疑该处是否有占位性病变或其他破坏性病变的可能。
2 ．复杂部分性发作（颜叶性发作）往往以颜叶前部的棘波或尖波及其与慢波的复合波为多。3 ．典型失神小发作在发作时出现3HZ 棘一慢波，有时发放时间仅持续2 一35 ，临床上可能不被发现。若超过5 。，则有临床失神发作的表现。
4 ．全身性强直一阵挛发作（大发作）原发性大发作患者在发作期可由低幅高频逐渐变为高幅低频放电，因有临床抽搐，被大量肌电或抽动伪迹所掩盖，并且很少在描记时正好有发作，大部分是间歇期的描记。原发性大发作在间歇期可有阵发性的双侧同步的尖波、棘波、尖一慢波或棘一慢波。
5 ．肌阵挛发作常有阵发性高幅多棘波，多棘一慢波放电。
6 ．儿童良性中央回一颖部放电灶癫痛这是儿童期发生的一种预后良好的旅痛，主要在夜间发作，为局灶性发作，可发展为全身性发作。脑电图上则在一侧中央区，有时为一侧颜部，或中央－颖部的尖波、尖一慢波，尖波后常为一正相慢波。

第三节肌电图检查

肌电图（elec

EMG ）是研究或检测肌肉生物电活动，借以判断神经肌肉系统功能及形态学变化，并有助于神经肌肉系统的科研和临床的一门科学。

352 · 第三篇诊断治疗方法

一、正常肌电图

（一）电静息
正常情况下骨骼肌上于松弛状态时，插人的针电极下的肌纤维无动作电位出现，荧光屏上仅呈一条直线。这种状态称电静息。
（二）插入电位
在电静息条件下，插人、移动或扣击针电极时，电极针尖机械刺激肌纤维所诱发的动作电位称为插人电位。正常肌肉在针电极插入时往往在极插入电位之后诱发出如下几种放电：1 ．终板噪声正常肌肉在针电极插人运动终板及邻近区域时，偶尔出现稍长时间（数秒钟）的低电压（100 仁v 左右）、短时程（0 . 5 一20Ins ）的负相电位，称终板噪声。
2 ，神经电位部分正常肌肉在插人针电后，偶尔会刺激末梢神经产生负相电位，称为神经电位或神经负相电位。为针电极插入瞬间突然发生的一串负电位，一般每秒3O 一50 次，也可达每秒100 一150 次；第一相为振幅较高的负电位，第二相为振幅较低的正电位；电压多高于200 衅，时程多在Zms 以下。
3 ．肌痉挛电位正常肌肉插人电极后，患者因疼痛引起肌纤维痉挛，出现短时程低电压电位，称为痉挛电位。
（三）单个运动单位电位
1 ．波形正常肌肉的动作电位，一般单相、双相或三相，其中双相和三相者占so % ，五相以上者肯定为病理或异常多相电位。
2 ．电压一般正常肌肉运动单位电压为100 一300 产，通常平均电压Zmv ，最高电压不超过smV ；动力性运动单位较张力性运动单位电压要高；最大收缩时比轻度收缩时的电压增加80 % - 200 % ；躯体肌、骨间肌、伸趾肌电压较面肌、眼肌运动单位要高。
3 ．时程运动单位电位的时程是指运动单位起止的总时间，正常肌肉运动单位电位的时程变动较大，故在一块肌肉上至少要测定20 点，测其平均时程。
（四）多个运动单位电位
1 ．混合相骨骼肌作中度用力收缩时（不完全强直收缩），多个运动单位持续活动，肌纤维放电频率增加有些较密集难以分出单个运动单位电位，有些部位较稀疏可以分出单个运动单位电位，这种情况称作混合相。
2 ．干扰电位骨骼肌作最大收缩时（完全强制收缩），几乎所有运动单位均参加活动，产生节律性的、反复发生的动作电位，呈密集相互干扰的波形，振幅为2 一smv ，称为干扰电位。（五）被动牵张时肌电变化
正常情况下肌肉在被动牵张时可无肌电发放，但如果受检者过度紧张以维持体位也可诱致肌紧张电位的发放，因此在作被动牵张检查时应注意条件的控制。
二、异常肌电图
（一）安静状态下的异常肌电图
1 ，插人电位的异常
( l ）严重的肌萎缩肌纤维萎缩并被结缔组织或脂肪组织代替，插人电位均显著减少或消失，肌纤维兴奋性降低时插人电位也减小。
( 2 ）插人电位延长及诱发电位针电极插人或移动时，由于病理性肌纤维膜对机械性刺激的兴

第十五章其他辅助检查· 353

奋性增高，电极插入后可诱发各种类型的较长时间的反复放电，有时是一种，有时是几种类型复合出现。
2 ．纤颤电位纤颤电位是失神经情况下由于个别肌纤维自发产生的、独立的不规律性收缩产生的单肌纤维动作电位，纤维收缩微弱，肉眼不易观察到，只有将针电极插人到该肌纤维，可引导出低电压、短时程的动作电位，称为纤颤电位。纤颤电位多为双相，也有单相或多相，第一相为正相，随后为一负相；电压一般为25 一300 口，不超过500 尸；时程为。．5 一2 . ，不超过Slns ；纤颤电位放电频率多为2 一10HZ ，也有超过3OHZ 或以高频形式出现干扰型者。
3 ，正锐波失神经肌纤维在骨骼肌放松时常与纤颜电位伴自发出现的正相波称为正锐波。其特点为双相波，开始为一正相峰值的锐波，之后紧跟一缓慢的振幅极小的负后电位，多回不到基线；时程长短不一，一般为巧Ins ；正相峰值电压约为100 一200 尸；频率通常为4 一10HZ 。4 ．束颇电位是某块或几块骨骼肌的部分肌纤维发生收缩，此为单个或多个运动单位所属肌纤维兴奋后自发性收缩，同时伴发肌电变化，是一种自发的运动单位电位。一般分为2 种类型：( l ）单纯束颤电位为单个运动单位的前角细胞或外周神经自体病变时肌纤维的动作电位，可有单、双、三、四相波形，电压多在Zmv 以下，时程为2 · rolns ，放电间隔多不规则，频率为1 一30 Hz ，时有时无，可单独发放，也可重复发放。
( 2 ）复合束颤电位为单个运动单位所属肌纤维的同步兴奋发生破坏，出现多性特征的动作电位。电压为1 . smV ，时程为5 一20 . ，较单纯束颤电位时程长，发放频率为5 一20 比。5 ．肌强直电位是一种频率较高的电位，放电频率100 玉，甚至超过150 凡，插人电极后极易诱发出现，针电极稍移动即诱发出一串放电，其电压及频率时高时低，有渐增、渐减的特点。波形类似纤颤电位，呈正锐波形，时程短，小于3ms ，电压低，小于3 ( X ) mV 。这是先天性肌强直或紧张性肌营养不良患者最具特征的放电波形。
6 ．怪形高频放电也称假性肌紧张电位，是一种针电极插人后突然出现的高频电位，放电频率超过1 田珑，电压约3 的户，时程多在4 ，以内。
7 ．群发电位是肌肉放松时的一种自发电位，运动单位电位呈群发性集团放电，有节律地反复出现，各次群发电位相似，波形可因病理的不同而呈多样性，一般为运动单位电位单纯型或多相电位，总称为群发电位。一次群发电位的时程约50 一100 . ，电压3mv ，频率4 一11 比，但不固定。8 ．簇形电位是运动单位呈暴发性一簇一簇束颤电位的特殊形式，每簇动作电位数目不全一致，一簇放电后间隔一阵再重复放电。
（二）随意收缩时的异常肌电图
1 ．多相电位其波形多在11 相以上甚至数十相，电压为1 . smV ，时程10 一20 ．。临床上分为2 型：① 群多相电位各次波的时程多在3ms 以上，波形呈斜角起伏较大的锯齿状位相多在5 一10 相。② 短棘波多相电位各次波的时程较短，多在3 。以内，波形呈簇形峰状，位相多在5 相以上的甚至数十相，电压偏低，为300 一500 尸。
2 ．再生电位是指神经损伤后在再生的过程中骨骼肌随意收缩时出现的高电压（4 . V 以上）、时程稍宽的电位。
3 ．同步电位正常情况随意收缩时多个运动单位同时活动可出现互相干扰的非同步放电，而在脊髓前角细胞病变时这种非同步即转为动作电位的同步化，2 种相同的电位同时出现称同步电位。是脊髓前角细胞病变的特征性电位，将它作为肌源性疾患及周围神经疾患相鉴别的肌电指标。4 ．低电压运动单位电位波形特点为：电压低，一般为lmv ，亦可低至500 一1 伽。户，时程短，在2 一3Ins 以下；波形类似单个运动单位，也可有单相、双相、三相及多相波。多见于肌源性疾患，

354 · 第三篇诊断治疗方法

如进行性肌营养不良、多发性肌炎、废用性肌萎缩等。
5 ，运动单位电位异常
( l ）完全无运动单位电位不论肌肉是否作最大用力收缩，肌电检查无任何运动单位出现。可见于外周神经完全损伤或瘾病性瘫痪的患者。
( 2 ）自发运动单位电位在肌肉放松时自发出现的位相性或动力性及张力性运动单位电位。它反应了上运动神经元的病变。
( 3 ）运动单位电位数量减少正常运动单位放电频率一般不超过10 一巧比，脊髓前角细胞病变时，肌电检查可出现单个运动单位放电频率增多，可达50 比以上，表现为高频单个运动单位电位或混合相电位，在肌肉最大用力收缩时不能引起干扰型电位。其肌电图有2 个特点：① 脊髓前角细胞病变：运动单位电位电压多高于smV ，时程延长，波形以群多相电位为主，多在十相以内，或三、四相波形。② 外周神经病变：电压偏低，多在1 . 5 mV 以下，时程也延长，波形多为短棘波多相电位或群多相电位，波形可由五相、十相或更多相组成。
（三）被动牵张时的肌电图
1 ．痉挛型放电指肌肉被动牵张时约经150m8 出现放电，牵张停止后逐渐衰减而消失，表明锥体a 系统病变，脊髓前角大Q 运动神经元兴奋亢进，表现出动力性运动单位的特征。2 ．强直型放电肌肉紧张后骨髓肌出现持续放电，表明锥体外系下系统病变，脊髓前角小丫运动细胞兴奋亢进，表现出张力性运动单位的特征。
3 ．混合型放电骨骼肌被动牵张开始出现阵放电，停止后放电持续数秒才消失。三、肌电图检查的临床意义
（一）上运动神经元病变
1 ．肌紧张电位患者在肌肉松弛时出现的肌紧张电位，其电压超过25 衅，频率超过5 玩。2 ．静息肌电图由于下运动神经元仍然完整支配着肌肉，在肌静息时不出现去神经纤颤电位和正锐波，也不出现束颤电位，由此可与下运动神经元病变鉴别。
3 ．随意运动时的肌电变化神经的传出性冲动发放减少或被完全阻滞，患者做肌肉最大用力收缩时，肌电图表现出不完全瘫痪的波形或完全瘫痪的电静息，除放电频率减少，其运动单位的电压也偏低，但时程和波形则大致正常。
4 ．诱发肌电图病变早期，诱发肌电波的潜伏期、电压、时程、波形及闭值均在正常范围。若病程较长，肌肉萎缩和纤维化，诱发肌电位的电压降低，波形不光滑。
5 ．反射性肌电图上运动神经元病变的特异性肌电变化是反射性肌电图亢进。依病变部位不同，部分患者仅表现为a 运动系统功能亢进，部分仅表现为y 运动系统功能亢进，还有一部分则表现Q 和y 运动系统均亢进。
（二）下运动神经元病变
1 ．脊髓前角细胞病变
( l ）肌静息时纤颤电位和正锐波呈分节性分布；还可见到束颤电位。
( 2 ）随意用力收缩时见到单个型或混合型电位。
( 3 ）电刺激外周神经干时诱发的肌电、运动及感觉传导速度均属正常。
( 4 ）反射肌电图脊髓损伤平面以下的反射均减弱或消失，平面以上反射正常。
2 ．脊神经根病变
( l ）肌静息时可见纤颤、正锐波和束颤电位。

第十五章其他辅助检查· 355

( 2 ）最大用力收缩时病变神经支配的肌肉出现放电频率减少、运动单位电位振幅降低、时程延长和多相增多。
( 3 ）电刺激外周神经干诱发肌电和神经传导速度均正常。
3 ．神经丛病变若神经丛完全损伤，其所支配区域的肌肉皆存在去神经电位，用力收缩时则表现为电静息。如神经丛不完全损伤，则表现不同：
( l ）肌静息时可有自发性和诱发性纤颤电位和正锐波，为丛性分布。
( 2 ）最大用力收缩时放电频率减少，呈混合型或单个型放电，运动单位电位降低，时程变宽，多相电位增多，还可见到初发电位和再生电位。
( 3 ）电刺激时诱发肌电和神经传导速度均正常。
( 4 ）反射肌电图病变神经丛支配区域内的健反射均减弱或消失。
4 ．外周神经病变
( 1 ）外周神经损伤静息或插人电极刺激时出现去神经电位；用力收缩时频率减少、电压降低、时程延长、多相电位增多；电刺激诱发肌电异常、潜伏期延长、电压降低、阔值升高和时程变宽；神经传导速度减慢；肌电异常区符合神经支配范围。
( 2 ）神经完全损伤肌静息时有纤颤电位、正锐波，用力收缩无肌电反应，电刺激神经干无诱发肌电反应；神经部分损伤时，肌静息状态下有自发或诱发纤颇电位、正锐波；随意最大收缩时为单个型或混合型放电；多相电位增多；诱发电刺激或为缓波低电压、阑值高，或为峰形、多相电位；神经传导速度减慢。
( 3 ）神经损伤后再生肌电指标早期出现初发电位，晚期出现再生电位；去神经电位逐渐减少；运动单位电位逐渐增多，电压振幅增高，神经传导速度变快；诱发肌电振幅增高，动作电位时程和潜伏期缩短。
（三）肌病
1 ．肌营养不良肌肉松弛时有自发纤颇电位，插入电位一般减弱，而用力收缩时为干扰型放电，电压较小，动作电位时程缩短，多相电位增多。
2 ．多发性肌炎肌肉松弛时有自发纤颇电位和正锐波，插人电极刺激可诱发肌强直电位，可出现运动单位电位异常和多相电位，用力收缩出现干扰电位或混合电位电压较低（，刃mv 以下），神经传导速度基本正常。

第四节计算机化电热成像

一、概述
计算机化电热成像（co ．卿ter elec 加ni 。山e ? ，如hy , C 畔）是根据人体表各部位红外线辐射量的多少即表面皮肤温度的变化的大小，用红外线热像仪准确地捕捉这些红外线，经计算机处理用伪色彩将其转换成图像，以推断局部有无病变及病变的程度，从而对疾病作出诊断。
人体是一个热平衡体，通过体表将体内热量散发出去以保持体温的恒定。体表散发热量的多少与局部血流量密切相关，局部血流量受神经、体液等因素的调节，因此能够依据某区域热像的改变来分析、推断血管、神经的病变。该项检查具有非接触、无损害、无创伤、无痛苦、方便、快捷等优点，与CT 、MRI 等检查方法互相弥补。

356 · 第三篇诊断治疗方法

二、临床意义

（一）周围神经病变
1 ．脊椎病变当脊椎发生退行性变、增生、椎间盘突出等刺激神经根，该神经的交感神经缩血管纤维兴奋性增加，造成肢体的血管收缩，血流量减少，该区域出现“低温”像。
2 ．神经损伤外伤导致神经断裂时，该区域的神经递质不能被重新摄取，递质的作用时间延长，造成所支配的血管持续性收缩，该区域呈现“冷像”。
3 ．末梢神经病变某些病毒、药物及糖尿病等引起的周围神经的器质性病变，神经结构的完整性受到损害，神经递质不能合成、释放，神经冲动不能传递，血管处于扩张状态，出现相应区域的“热像”。
4 ．运动神经元病变单纯运动神经元病变，尽管肌营养不良性肌萎缩比较明显，但血流量不受影响，所以热像图表现不明显，在分析热像图时是一个值得注意的问题。
（二）血管病变
炎症、血栓等造成的动脉狭窄供血不足，静脉曲张或静脉血栓形成所致的血液回流等均可在热像图上清楚地区别开。
（三）恶性肿瘤
由于恶性肿瘤生长迅速，血管增生，血流丰富，因此可在热像图上根据温度升高的程度及血管的分布对乳腺、甲状腺及其他体表的肿瘤作出定性诊断。
（四）局部炎症
甲状腺、乳腺、关节及肌肉等的炎症，致炎因子的作用使炎症部位的血管扩张，血流增加，炎症部位的红、肿、热在热像图上有相应改变从而作出诊断。
（五）其他
可用于针灸、神经阻滞及神经破坏的治疗效果的观察；断肢再植、植皮成活情况的观察及骨折固定远端血运情况的观察；也可用于休克患者治疗的观察，以指导血管活性药物的应用。

第五节诱发电位

诱发电位（Evoked potential , EP ）是神经系统（包括感受器）接受一组人为的特定刺激后，在中枢神经系统（包括周围神经系统）相应的部位检出与所受刺激有特定锁时（tin 沈一城ked ）关系的电位变化。
诱发电位已发展为一门新兴的学科分支，称为“临床诱发电位学”。从临床实用角度，仅介绍4 种诱发电位：短潜伏期体感诱发电位（short latency senSO 刁evoked potential , SLSEP ）、脑干听觉诱发电位（b 而nstem aullitory evoked potential , BAEP ）、图形翻转视觉诱发电位（血u 欲evoked potential , PRvEP ) 和运动诱发电位（比以沉evok 司脚ential , MEP ）。
因原理与临床关系大不，故本文重点叙述临床应用。
一、短潜伏期体感诱发电位
常用的体感诱发电位（SLSEP ）包括：刺激腕部正中神经的S 巧EP 、刺激跺部胫后神经的SLSEP 。体感诱发电位（SEP ）的临床应用
1 . SEP 在颅内疾患中的应用蛛网膜下隙出血引起的脑血管痉挛，SLSEP 的CCr （中枢传导时理

第十五章其他辅助检查· 357

间）是大脑半球缺血的敏感指标，ccr 延长是病情恶化的先兆。SEP 对多发性硬化（multinle scle 功－515 , MS ）的临床早期诊断作用是肯定的。MS 最常侵犯视神经和脊髓，因此SU 江护的异常率很高，主要用于肯定临床不确切的病灶和发现亚临床病灶。
2 . SEP 脊柱疾患中的应用
( l ）椎间盘突出或脱出症一般通过刺激双侧胫神经和胖总神经来检测，常见异常表现：① 单侧受压：一侧胫神经和排总神经的异常；② 夙＿5 椎间盘突出双侧受压：双侧胫神经基本正常，双侧排总神经EI ，表现异常；③ 椎间盘突出或脱出伴腰椎管狭窄：双侧胫神经和胖总神经EP 均表现异常。
( 2 ）腰椎管狭窄症EP 的“W , ' P 卜形部分存在，潜伏期延长。病情严重或完全瘫痪者“W ”可消失，但电反应存在，波型为n 、111 型。减压术后波幅可增加，外形难以完全恢复。
( 3 ）马尾至圆锥部病变表现为腰脊髓电位异常，而马尾电位正常。如腰脊髓电位或马尾电位潜伏期延长，表明其相应节段及其以下周围神经病变。
( 4 ）脊髓损伤① 完全性脊髓损伤：脊髓失去传导功能，EI ，完全消失；② 不完全性脊髓损伤：脊髓传导功能部分存在，EP 异常，一般无规律可循，表现为潜伏期延长，波幅降低和波形异常；③ 脊储半切综合征（B 功Wn 一阮叫浏s 州加脱）：表现为以感觉障碍为主的一侧诱发电位异常。二、脑干听觉诱发电位
（一）临床听力学应用
作为一种客观电反应测听方法，对行为听觉测试不能合作的婴幼儿尤其适用。
（三）临床神经学应用
脑干病变，无论髓内髓外，只要累及听神经通路，BAE 护都出现异常。
1 ．髓外病变颅后窝髓外肿瘤以桥小脑角肿瘤常见，其中又以听神经瘤多见。肿瘤直径大于Zcm 时患侧BAEP 残留工波（或11 波），其余波消失，有时也可见到整个B 月少消失。较小的肿瘤工一111 或（和）I 一Vll 几（中枢传导时间）延长，对侧111 一Vll 几延长是肿瘤引起脑干受压和移位的表现，手术减压后这种改变可以消失。当临床怀疑听神经瘤时，BA ］少是目前最好的筛选诊断方法。
2 ．髓内病变肿瘤、缺血梗死或出血，及脱髓鞘是常见病。
脑干髓内肿瘤BAEP 异常率高达卯％一100 % ，以波峰缺失为最常见的改变。
脱髓鞘病变以多发性硬化（MS ) ，其B 月少的异常率不如VEP 和SEP 高。若3 种诱发电位以及CsF 和影像学检查相配合可以提高MS 的确诊率。
脑干血管病变，有作者检查31 例脑干梗死者的B 月少，异常率为83 . 9 % ，而cr 检出率仅35 . 5 % o
三、视觉诱发电位
对视神经炎和视神经压迫十分敏感。伽叩那综合438 例视神经炎的资料，HWEP 的异常率为89 % ，而临床发病后PRvEP 异常持续存在。H 碰记即报告，在视敏度明显受损前视神经压迫病变即对件WEP 造成影响。
PRVEP 在Ms 中的异常发生率很高，一般在63 ％一％％之间。最常见和最有诊断价值的是Pl 。PL 延长，两眼间潜伏期差值过大，即一侧PL 相对延长是视神经损害最敏感的指标。
36 例糖尿病患者的视力、视野和眼底均正常，检查其VEP 发现PlooPL 较对照组明显延迟，程度

358 · 第三篇诊断治疗方法