（梁立双宋文阁）

参考文献
宋文阁．疼痛临床医生必须重视和掌握诊断．中华麻醉学杂志，1 卯8 , 18 ( 6 ) : 324

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第十七章疼痛治疗的原则及治疗前的准备

第一节疼痛治疗的原则

疼痛治疗是针对临床的各种原因所产生的疼痛以及某些神经血管功能障碍性疾病或体征，采取以神经阻滞为主的各种综合治疗方法，以达到治疗的目的。它不仅是对症（状）治疗，而且是病因治疗。但由于疼痛的病理生理机制十分复杂，影响疼痛的因素很多，疼痛患者可涉及临床各学科，因此，要提高疼痛治疗的效果，减少并发症的发生，使临床疼痛治疗业务能够健康、迅速地发展，必须坚持明确诊断，综合治疗，确保安全有效三项重要原则。
一、明确诊断
诊断是治疗的前提，只有做好正确的诊断，才能保证实施有效的治疗，因此，在疼痛治疗前必须明确诊断，必要时进行诊断性治疗。明确诊断主要体现在以下八个方面
1 ．明确是不是疼痛治疗的适应证。若不是适应证，应建议患者到别的科室就诊。2 ．明确疼痛的原因和病变的性质。即明确疼痛的原因和引起疼痛的病变性质是属于肿瘤、炎症、损伤还是畸形。首先要确认或排除肿瘤，肿瘤引起的疼痛病例并不少见。凡已确认的晚期癌症病例，采取感觉神经破坏治疗后，多能缓解剧烈疼痛，有效率达95 ％以上。特别值得注意的是，某，些肿瘤患者是以常见的慢性疼痛症状来就诊，如腰腿痛、颈肩痛等。对此类患者，应首先想到肿瘤的可能性，经过仔细检查，给予确诊或排除。以免延误良性肿瘤患者的手术时机，同时避免恶性肿瘤治疗中发生意外而引起医疗纠纷。对排除肿瘤的疼痛患者，亦要查明原因，采取对因治疗。炎症病变行消炎治疗，结核病变行抗雳治疗，挛缩性损伤后遗症行松解治疗，畸形病变行矫形治疗。只有这样才能取得最佳的临床疗效。
3 ．明确病变所在的组织和器官，即明确引起疼痛的病变在肌肉、筋膜、韧带、滑囊、健鞘、骨关节，还是在内脏器官。同一个部位的疼痛，可由不同组织病变引起。如腰上部痛，可由腰背筋膜、能棘肌、胸腰椎小关节、椎管内以及肝胆、胰、胃等脏器的任何一种或几种组织病变引起。腰能部疼痛可由腰部肌肉、筋膜、腰能椎、盆腔脏器等病变引起。不同组织器官的病变，其治疗方法是不同的，故必须分辨清楚。必要时借助可利用的辅助检查手段，但临床医生的体格检查是非常重要的。因此，掌握查体的基本功是做出正确诊断的重要保证。
4 ．明确病变的部位和深浅。病变的部位是指病变在体表的投影，病变的深浅是指病变的组织层次。如肩部痛，明确病变的部位就是明确病变是在咏突处、大小结节间沟处、肩峰下，还是胶骨粗隆或冈下窝处等。若肩峰下痛，还要明确病变是在三角肌、肩峰下滑囊，还是肩袖或关节囊等部位的哪一层。只有这样对病变准确地平面定位和立体定位，才能使治疗真正在病变处和病变组织发挥作用，不损伤正常组织，取得最好的疗效。
5 ．明确病变区域结构的位置改变。如对根性颈椎病和寰枢椎损伤的患者，要明确有无椎体的偏歪和倾斜及其位移的方向，以便选用正确的矫治手法和用力方向。
6 ．明确病程的急缓。病程的急缓不同，治疗方法各异。如急性软组织病变，用神经阻滞疗法、

364 · 第三篇诊断治疗方法

局部外用涂擦剂、敷贴剂效果好，但不适于小针刀疗法。慢性软组织病变，尤其是粘连和结疤，小针刀疗法效果特别好。再如急性腰扭伤引起的小关节半脱位、滑膜嵌顿，手法矫治可收到立竿见影的效果，但已成慢性病变，则需阻滞疗法、理疗和按摩等。
7 ．明确患者的全身状况、生命器官的功能和药物过敏史。预测患者对治疗的承受能力和治疗过程中可能出现的不良反应，这对确保患者安全是非常重要的。
8 ．估计治疗效果和预后，在明确上述七方面的问题后，对治疗效果和预后做出较为准确的估计，好的效果和预后要告诉患者本人，使其树立信心；治疗后可能出现的不良反应也应让患者知道，以免出现疼痛加重等不良反应时患者紧张；不好的效果和预后，仅告诉家属，但对患者要做出合乎情理的解释，不要让患者失去信心。
总之，诊断在疼痛临床上占有极其重要的地位，从事疼痛临床工作的医生，尤其是毕业后从事麻醉专业的医生，要取得良好的治疗效果，必须首先在诊断上狠下功夫。欲提高诊断水平，疼痛临床医生必须做到① 耐心，全面询问病史；② 仔细、认真查体；③ 合理选用必要的辅助检查；④ 刻苦学习，拓宽知识面；⑤ 善于独立思考，综合分析。不能完全依靠各种检查报告作出诊断，对经过多种检查仍难以确诊的疑难病例，要先综合分析全部资料，提出初步印象或可疑诊断，据此进行试验性治疗，密切观察病情变化和治疗反应，验证或推翻可疑诊断，重新调整下一步的检查和治疗方案，经过几次反复，往往可以最后明确诊断。

二、综合治疗
任何一种治疗方法，都有一定的适应证，同时也存在着一定的局限性。疼痛病症的种类繁多，患者病情变化不一，尤其是慢性疼痛患者，往往几种病变交织在一起，加之病程较长，绝非一二种方法所能治愈的。即使一种疼痛病症，也往往不是一种方法所能奏效的。因此，必须坚持综合治疗的原则，集各种方法之优势于一起，尽可能相互弥补缺陷，以发挥一二种方法所难以达到的治疗作用。大多数疼痛病症，均可经神经阻滞使其缓解甚至痊愈，但如能配合其他治疗方法，会使效果更迅速、更完善。如顽固性肩周炎，仅靠痛点和神经阻滞，多数病例仅能使疼痛缓解70 ％一so % ，功能改善50 % ，且疗程较长。若再配合小针刀松解、手法矫治和功能锻炼，则可使疼痛再缓解20 % - 30 % ，功能再改善50 % ，基本达到治愈的标准，可使疗程明显缩短。再如，传统的非手术治疗腰椎间盘突出症，单独应用椎管内注药、牵引复位、小针刀疗法的任何一种，有效率均小于70 ％。3 种方法相结合，即先用椎管内注药消除疼痛，解除肌肉痉挛，在肌肉放松的条件下行手法复位，对复位后的小腿酸胀、麻木等后遗症，再加上针刀治疗。如此治疗损伤小、易成功，有效率大于卯％。目前已广泛用于临床的胶原酶溶盘术，虽远期疗效很好，但短期内仍有部分患者有轻微遗留症状，若辅以神经阻滞、针刀松解椎间孔、药物治疗及理疗，疗效更佳。所以，每一位疼痛临床医生必须熟练掌握神经阻滞、针刀疗法、手法矫治、器具疗法、患者自控镇痛、内服外用中西药物等。对其他治疗方法，如各种理疗、针灸按摩、手术等，亦应知道其特点和适应证、禁忌证。根据不同个体和不同病变，采取不同方法的组合进行疼痛治疗。同时，调动患者的积极因素，配合治疗，加强功能锻炼，往往会收到事半功倍的效果。

三、确保安全有效

在明确诊断的基础上，对患者进行综合治疗，可收到满意的疗效，但是，一切必须以保证患者安全为前提，这是疼痛治疗的首要原则。为此，必须注意以下几点。
1 ．应首先了解患者生命脏器的功能。疼痛患者中，50 岁以上的患者占42 . 6 % ，老年患者往往

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合并心肺功能低下，治疗前应常规测血压、心肺听诊、做心电图等，发现内科疾患，应先转内科治疗。2 ．治疗室应备齐急救药品、物品。将氧气面罩、呼吸囊、气管插管用具、除颤器以及急救药品等置于取用方便之处，并经常补充更换。治疗前认真检查，放在身边，以备急用。在疼痛治疗中发生』合跳骤停的病例已非罕见，抢救成功的经验和失败的教训也屡有报道，因此，疼痛治疗前应做好充分的思想准备和物质准备，并且没有抢救经验的医生不应贸然进行有危险性的疼痛治疗。3 ．阻滞疗法必须严防误入蛛网膜下隙及血管内。注药前及注药过程中反复回抽，一旦发现误人，停止注药。年老、体弱、合并生命器官功能低下的患者，对阻滞治疗的耐受性差，应严格掌握适应证，控制麻醉药的用量，治疗中严密观察各种生命体征。
4 ．疼痛治疗的一切操作，均应按手术操作的无菌原则进行，因为疼痛治疗一旦造成感染，尤其是硬膜外间隙的感染，后果是严重的，多数可导致患者死亡。
5 ．熟悉解剖是安全操作的前提，尤其是进行神经阻滞和针刀治疗时，必须对操作局部的解剖了如指掌，才能避免并发症，达到最好疗效。

第二节疼痛治疗前的准备

一、器械准备

（一）基本设备
1 ．注射器、针头与针刀。各种注射器（1 ? 20d ，包括结核菌素注射器）和针头（5 一12 号、长度2 . 5 一12cm ) ，各种型号的针刀，蛛网膜下隙穿刺针，硬膜外间隙乳汕y ’。穿刺针和硬膜外导管等。2 ．阻滞包。内有卵圆钳1 把，治疗巾2 块，弯盘1 个，小药杯1 个，纱布数块，sd 、10d 、加耐注射器各1 个。5 号scm 及5 号皮试针头各1 个，7 号10cln 长腰穿针l 个，16G 硬膜外穿刺针l 个。
3 ．针刀包。内有卵圆钳l 把，治疗巾2 块，弯盘1 个，小药杯1 个，纱布数块，sd 、10d 、2