小针刀疗法是朱汉章将中医传统针刺疗法与现代手术疗法结合在一起的一种医疗技术。该疗法具有见效快、损伤小、操作简单、患者痛苦小、花钱少等优点，是疼痛临床常用的治疗方法之一。

第一节器具简介

小针刀是将针灸针和手术刀融为一体的小型治疗器具。器具材料由‘3Cr 及’4Cr 构成，弹性好，韧性大，硬度适宜，不易折断，不易弯针。小针刀分针体、针柄和刀刃3 部分。按其针体粗细不同分I 、n 、nI 三个类型。n 、111 型较粗，骨科常用，工型较细，疼痛科常用。工型小针刀的针柄长2 。叭呈扁葫芦状，便于握持和定向，针体直径和刀刃长度为0 . smm ，针柄和刀刃在同一平面，根据针体长度不同又分四个号，l 号长巧cIn , 4 号长5 cm 。（图18 一l )

第二节小针刀疗法的效应

1 ．针刺效应小针刀可像针灸针一样用来针刺穴位。因其针体比针灸针稍粗，故刺激作用更强。因其顶端刀刃锐利，故快速进皮时没有明显痛感。因针体坚韧又有针柄，故运针更容易，但不

368 · 第三篇诊断治疗方法

宜行捻转手法。
2 ．手术效应小针刀的刀刃可像手术刀一样对病变组织进行不切开皮肤的手术治疗，如松解粘连组织，切断挛缩肌纤维或筋膜，切碎瘫痕或钙化组织块或痛性硬结，切削磨平刺激神经引起疼痛的骨刺。
3 ．针刺及手术的综合效应如果在一个患者身上同时存在敏感穴位和病变组织，就需利用小针刀的针刺效应刺激穴位，并利用其手术效应对病变组织施行手术治疗，使其2 种效应综合发挥，收到更好的治疗效果。例如，腰椎间盘突出症患者，往往有敏感穴位，如风市穴，又均有突出的椎间盘和肥厚的黄韧带压迫硬膜囊、神经根，这种情况就可先利用小针刀刺激风市穴，产生很强的酸麻胀感，并使这种针感上传至腰，下传至膝甚至小腿，再利用小针刀经椎板间切割黄韧带，经椎间孔松解粘连组织，解除神经根的压迫和牵拉，进而进针达硬膜囊前间隙切削突出的椎间盘及压迫硬膜囊和神经根的其他组织，再退针刀至皮下调整进针角度后进针刀到椎间隙，行椎间隙减压，给可能还纳的椎间盘造成复位条件。再如骨性膝关节炎患者，如合并滑膜炎，往往有敏感穴位如血海，这种患者就应先行血海穴针刺，再切削磨平胫骨内、外裸骨刺；骸骨及裸间隆突的骨刺，松解其周围枯连的软组织。

第三节适应证和禁忌证

一、适应证
1 ．软组织炎症损伤、炎症而引起的软组织顽固性痛点，由外力损伤、慢性劳损、风寒潮湿侵袭而引起的各部位肌筋膜疼痛综合征，由病理损伤如手术瘫痕、肌内注射感染引起的粘连，往往有明显的硬结或条索，产生顽固性疼痛和功能障碍，一般治疗方法无明显效果。应用小针刀的手术效应可松解粘连，切碎硬结，迅速解除疼痛，恢复功能。
2 ．滑膜炎在肌肉和关节周围的滑囊受急慢性损伤后引起炎症，使滑囊内分泌物增多，囊内压力增高，产生胀痛。同时胀大的滑囊又可压迫周围的血管、神经等组织产生疼痛，这种病变用一般方法治疗难以奏效，采用小针刀将囊壁切开数孔，往往立即解除疼痛，搔刮滑囊内壁，注人某些药物，可防止复发。
3 ．各种键鞘炎、韧带炎引起的痛、麻和功能障碍如屈指肌健健鞘炎、挠骨茎突处健鞘炎、肪二头肌长头健鞘炎、跟健炎、腕管综合征、肘管综合征、肠管综合征等，可用小针刀切开肥厚的健鞘，松动粘连的肌腔，切开剥离挛缩的韧带并解除其对神经、血管的压迫，迅速缓解或消除症状。4 ．脊柱的某些病变如手术指征不强的颈椎病、腰椎间盘突出症、非骨性椎管狭窄症等，可用小针刀切割挛缩的韧带、肥厚的关节囊，剥离粘连的肌肉、筋膜，切削磨平增生的椎体侧后缘和上下关节突，从而扩大椎间孔，亦可将针刀刺人椎间隙进行减压，给手法或牵引等还纳椎间盘创造条件。5 ，四肢关节的退行性或损伤性病变如肩周炎、肪骨外上裸炎或内上裸炎、骨性膝关节炎或创伤性关节炎、跟骨刺等均可选用小针刀疗法。
6 ．神经卡压综合征因软组织粘连、瘫痕、牵拉压迫神经干引起的疼痛、麻木、营养障碍等综合征，可用小针刀松解粘连，切碎瘫痕，解除压迫，收到立竿见影的效果，如舌咽神经痛、枕神经痛、腰3 横突综合征、梨状肌综合征等均可采用小针刀疗法而迅速治愈。
7 ．缺血性骨坏死如早期股骨头无菌坏死，可用小针刀行舰关节腔和骨髓腔减压，改善静脉回流，解除疼痛，停止病情进展并促进康复。

第十／、章小针刀疗法· 369

8 ．某些有体表反应点的内脏疾患如溃疡病、胃肠痉挛、过敏性结肠炎、胆囊炎、心律紊乱、心绞痛等，可在背部膀胧经的相应穴位找到硬结、条索并有压痛，针刺这些穴位，可起一定治疗作用。9 ．骨干骨折的畸形愈合骨干骨折畸形愈合后，影响功能，产生疼痛，必须矫正。手术切开，凿去骨痴，重新对位，内固定，因破坏了血供，易致骨不连。应用n 或nI 型小针刀在畸形愈合处经皮刺人，骨痴凿孔，手法折骨，重新复位，再行外固定，解决了骨不连问题。
10 ．其他利用针刀疗法治疗肌性斜颈、痔疮、肛裂、血管球瘤亦有成功报道。
二、禁，总证
1 ．发热，全身感染。
2 ．施术部位和周围有感染灶。
3 ．严重内脏疾病发作期。
4 ．施术部位有难以避开的重要血管、神经或内脏。
5 ．出血倾向，凝血功能不全。
6 ．定性、定位诊断不明确。
7 ．体质虚弱、高血压、糖尿病、冠心病患者慎用。

第四节操作方法

小针刀疗法的操作分两步程序，一是针刀刺人，二是针刀运行。
一、针刀刺入
分以下4 个步骤
1 ．定点通过认真仔细地检查，准确地找到病变的体表投影，痛性结节或条索，或感应很强的穴位，用蘸有龙胆紫的细棉签或记号笔加以标记。
2 ．定向根据欲进针处的层次解剖确定进针刀的方向，原则是与深层血管、神经、肌纤维的走向平行。但若肌纤维的走向与神经血管的走向不平行，如梨状肌、上胭肌、闭孔内肌的肌纤维走向是横的，而坐骨神经、阴部神经、臀下动脉、阴部内动脉的走向是纵的，在这种部位进针刀，其方向只能与神经、血管的走向保持一致，不必考虑肌纤维。
3 ．加压分离在进针之前，先用戴无菌手套的拇指指甲按进针刀方向用力按压进针点，以便使其深层的神经、血管向侧方移开，避免进针刀时受到损伤。用力掐按进针点还可使此处的皮肤麻木，减少进针时的痛感。
4 ．刺人左手拇指用力按压进针点的同时，右手拇、示两个手指捏紧针柄，中、环两个手指扶持针体，小指支在进针点旁，使针刀紧贴拇指指甲快速刺人皮肤。一旦穿透皮肤全层，就应缓慢探索进针，不断询问患者的感觉。道里煮直剧痛感巡明针刀刺到血管壁；如患者有窜麻、触电样感觉，说明针刀刺到了神经干。无论患者出现上述两种感觉或其中的任何一种，均应稍退针刀，并调整进针方向约2 ? ，待患者不再出现剧痛或窜麻，继续进针刀，直达病变层次，或患者出现酸麻胀的明显穴位感应，停止进针。

二、针刀运行根据选用的不同效应，采取不同的运行方法。

370 · 第三篇诊断治疗方法

（一）针刺效应的运行
按针灸的原理和方法进行操作。为保持强烈的针感和传感效应，事先不做局部麻醉，在准确的穴位进针后，当患者出现明显的酸麻胀感，术者手下有针被吸住的感觉时，说明患者得气，针已到位。利用提插颤抖手法进行刺激。若患者属实型，提插幅度要大，频率要快，刺激时间要长；若患者属虚型，提插幅度要小，频率要慢，刺激时间要短。刺激过程中，若患者没有明显的传感现象，应稍退针并调整进针角度、方向，直到患者出现沿刺激穴位所在经络的传感现象为止，留针lO 一巧而n , 拔针前再刺激一次。
（二）手术效应的运行
按手术的原则进行操作。事先行局部麻醉或注射镇痛液。用7 号长针头或5 号球后针头，快速穿透皮肤直达病变层次，注射镇痛液3 一5 间，再退针到皮肤内注射少量镇痛掖形成皮丘。皮肤和痛点层次之间的组织内不注射镇痛液，以便保留神经和血管壁的感觉，利于靠这种感觉避免进针刀时损伤神经、血管。局麻后进针刀到达病变层次，根据不同病变和部位采用不同的手术方法。1 ．纵行剥离法此法适用于粘连发生在肌胧附着点的病例，刀口线与肌纤维走向平行，针刀刺人达骨面时，行纵行疏剥。若粘连面大，可将针刀退至皮下，稍调角度，再达骨面行纵行疏剥，如此可分几条线纵剥，直到针下完全松动。完成每条线的纵剥后，可用针刀刃的平面横向推动肌胜，使其得到较完全的松解，但不可横向铲剥，以免将肌胜从附着点跷起。（图18 一2 )

挠侧伸腕肌挠侧伸肌附着点，/

纵行疏通剥离处及方向

图18 一2 纵行剥离法

2 ．横行剥离法此法适用于粘连发生在肌腔非附着点的病例，如肌腹处和骨面发生粘连。刀口线与肌纤维走向平行刺入达骨面，进行横行铲剥，将粘连到骨面的肌肉、筋膜、韧带铲起，手感针下松动时出针。（图18 一3 )
3 ．切开剥离法对坚硬而厚的瘫痕，需将针刀纵行刺人并直达瘫痕，将其切开数刀，再纵行剥离，横行推移，术者感针下松动，退出针刀。（图18 一4 )
4 ．硬结切碎法某些顽固的、久治不愈的肩周炎，常在肌肉附着点处如冈上肌腔的肪骨大结节止点，触到坚硬如骨的痛性结节，垂直肌健方向上稍有动度，经X 线平片证实为钙化块。对这种病变需平行肌健进针刀，直达硬结，用左手拇、示指将硬结固定，用针刀将其切碎。随访患者复查x 线片，2 个月内彻底吸收，症状完全消失。其他部位的痛性坚硬结节（排除肿瘤）亦可采用相同方法处理。（图18 一5 )
5 ．肌纤维切割法由于部分肌纤维紧张或挛缩，引起疼痛及功能障碍时，可将刀口线与肌纤维

第十八章小针刀疗法· 371

胫前肌横行剥离后肌肉回侧正常位

图18 一3 横行刹离法

肌肉与肌肉粘连处

图18 一4 切开刹离法

方向垂直刺人，切断少量紧张、挛缩的肌纤维，使症状立刻消失。此法可广泛用于四肢、腰背部、臀部。一般来讲，被切断的肌纤维的数量不超过其所在肌肉的1 乃，将不影响该块肌肉的功能。（图18 一6 )

冈上肌腆钙化灶

痉孪紧张肌纤维

关节囊

件大肌
圈18 一5 硬结切碎法
图18 一6 肌纤维切侧法

372 · 第三篇诊断治疗方法

6 ，骨髓腔减压术缺血性骨坏死，如股骨头无菌性坏死等，可采用骨髓腔减压术治疗。患者仰卧，髓下垫一薄枕，尽量伸髓伸膝，足趾朝卜，确定股骨大转子最突出处和股骨头体表投影，两者间连一线，针刀在大转子最突出处垂直皮面刺人，直达骨质。左手扶持针体，右手捏紧针柄沿预先定好的连线，朝向股骨头用力将针刀穿透骨皮质，继续在骨髓腔内进针5 一8 cm 。必要时，将针刀退到皮下，稍向头或尾端移动2 ? ，再如上法做一次减压。在行骨髓腔减压前，可将不含糖皮质激素的镇痛液20 而注人髓关节腔，待骨髓腔减压结束后，再用针刀行关节腔减压。在股动脉外侧2 cm ，腹股沟下Icm ，垂直皮面进针刀，直达

图18 一7 骨城腔减压术

关节腔，若关节腔狭窄甚至融合，可在关节间隙部位切割数刀（图18 一7 ）。
7 ，铲削磨平法这主要是治疗骨质增生和椎间盘突出的手术方法。当骨刺长于关节边缘刺激骨膜、神经引起疼痛，影响活动，则需用针刀将骨刺铲削磨平。若骨刺长在四肢关节，将刀口线与骨刺轴线垂直刺人，达骨刺顶端或边缘后小幅度提插针刀，将其切削磨平。若骨刺长在椎体后侧缘，则在棘突间水平外侧4 一scm 处进针刀，针体与皮肤呈300 角，探索进针，直达椎体侧缘，再稍退针刀，压低针柄，使针体与皮肤呈15 。一加。角进针达椎体后缘，不离骨面再继续试探进针，切削突出的椎间盘后缘，解除其对硬膜囊和神经根的压迫（图18 一8 ）。
8 ．骨痴凿开法当骨干骨折畸形愈合并影响功能时，可用11 或m 型针刀治疗。刀口线和患骨纵轴垂直刺人骨痴，在骨折间隙穿凿2 一3 孔（较大骨痴7 一8 孔）后，手法折骨，复位，外固定（图18 一9 、18 一10 ）。

穿凿的斜孔图18 一8 铲削磨平法
图18 一9 小针刀三孔折骨图
图18 ? 10 骨痴凿开法

第十八章小针刀疗法· 373

9 ．椎间孔扩大术脊柱小关节是椎间孔的后壁，小关节病变时，往往伴有小关节囊的肥厚、肿胀，引起椎间孔狭窄和神经根卡压。用小针刀将关节囊切开减压，可起到扩大椎间孔和解除神经根卡压的治疗效果。具体做法是：根据症状、体征，确定受卡压的神经根和狭窄的椎间孔，借助清晰正位X 线片，确定病变小关节为A 点，经A 点的水平线与后正中线的交点为B 点（颈腰椎B 点多在相应棘间隙或上位棘突下缘），测量AB 长度（图18 一11 ）。在人体上仔细找到病变棘间隙B 点，根据胡长度，确定病变小关节的皮肤投影点A 点并加以标记。经A 点注射消炎镇痛液3d 至小关节，测量其深度。经A 点平行后正中线快速垂直进针刀，达原深度即可遇到韧感为肥厚关节囊，纵行（腰段）或横行（颈段）切割2 刀，刺透关节囊遇到骨质（关节突），即可出针刀。、
10 ．椎间孔松解术因神经粘连致上下肢麻木的病例，可采用椎间孔针刀松解术。该技术有椎间孔内口和外口2 种进路：( l ）腰椎间孔外口松解术① 定点：先在X 线正位片（等比例

圈18 一11 椎间孔扩大术

或换算成等比例）上测量组成病变间隙下位腰椎横突的长度，将横突顶点定为A 点，将组成病变间隙上位腰椎棘突定为B 点，测量妞长度（图18 一12 ）。患者俯卧，腹下垫枕，准确触及组成病变间隙的上腰椎棘突B 点，按AB 长度向患侧测量确定A 点，加以标记。② 穿刺：经A 点用7 号长针垂直进针，遇到骨质即为横突顶点，测量其深度，退针至皮下，向内倾斜分进针，达原深度的2 倍即可触到骨质，即横突体，将针滑到横突上缘，压低针尾，约与皮肤呈100 一15 。角，向内进针，即可沿横突上缘、椎弓根上缘进人椎间孔下缘（图18 一12 ) ，回抽无血无液，注人消炎镇痛液5 一10 耐。③ 针刀松解（图18 一13 ) ：按穿刺进路进针刀，达椎间孔下壁，针刀与椎弓上缘平行方向自外向内切割2 刀，切割深度不超过3nun 。调整针刀方向，与椎间孔后壁平行，沿上关节突后缘上下方向剥离2 刀。注

图18 一12 擞突长度侧，法

意：在进针刀、切割、剥离等操作时，针刀水不离开骨
面，确保不损伤神经根和椎间动、静脉。
( 2 ）颈椎间孔外口松解术患者取仰卧位，颈后垫薄枕。以环状软骨平第6 颈椎为标准，在气管的患侧缘准确标记病变间隙。此处横突多有明显压痛。术者左手中指经标记点紧贴气管侧缘向下抠，触到横突基底部，将胸锁乳突肌及其深层的颈血管鞘拉向外侧，在左手指顶端向内倾斜引护进针，直达上位椎体侧缘，抬高针尾并将针尖向尾侧调整，沿椎体后下缘滑人椎间孔（图18 一14 ）。回抽无血无液，注射消炎镇痛液3 一sd 。观察5 ? 10 而n ，无不良反应，患臂和手麻痛减轻，按原进路和方法刺入针刀，刀口与椎体后缘平行紧贴骨面切割并纵行分离2 刀，出针刀。
( 3 ）腰椎间孔内口松解术① 定点：从等比例或换算成等比例的正位X 线平片上找到病变间隙小关节下缘与上关节突内缘交点，定为A 点，再经A 点向后正中线划一水平线与棘突连线相交，

374 · 第三篇诊断治疗方法

上关节突横突

矛夕冬赵

棘上韧带

椎间盘

棘间韧带

黄韧带棘突关节囊

椎间孔

下关节突

图18 一13 腰椎间孔外口针刀松解术

椎动脉

图18 一14 颈椎间孔外口针刀松解术

交点定为B 点（多在下位腰椎棘突上缘），测量AB 长度（图18 一14 ）。患者取俯卧位，腹下垫薄枕。反复核实病变间隙和下位腰椎棘突的上缘B 点，按AB 长度从患侧确定A 点，即上关节突内缘的体

第十八章小针刀疗法· 375

表投影点，加以标记。② 操作方法经A 点垂直快速进针（长7 号针）到皮下，向外倾斜5o 缓慢进针，遇骨质即为上关节，测量其深度，并注射1 ％利多卡因3d 。退针至皮下，垂直进针，达原深度，即可触到黄韧带，有橡皮样韧感。边加压，边进针，一旦阻力消失并有落空感，针便进入硬膜外间隙的侧隐窝。回抽无血、无液，便可高压快速注入消炎镇痛液15 一20 而。观察5 而n ，无腰麻征象和不良反应，按原路和原深度快速进针刀达黄韧带，并切割2 刀。稍退针刀2 ? ，压低针柄，使刀平面与上关节突前缘平行并紧贴骨面，向外侧进针刀3 一5 ? ，松解椎间孔内口。该技术仅适用于腰4 _ 5 及腰5 一能l 间隙。
11 ．脊神经后支松解术
( l ）应用解剖横突间韧带的内侧缘、下位椎骨横突的上缘、下位椎骨上关节突的外侧缘共同围成骨纤维孔，该孔在椎间孔的外后方，开口向后，与椎间孔垂直，内有脊神经后支通过。腰椎上关节突后缘有一突起，称乳突（? toid 卿es8 ) ，横突根部后下方有一突起，称副突（舰c 招Sa 叮p 侧联舀）。副突与乳突之间有上关节突副突韧带，共同形成骨纤维管。管内有脊神经后支内侧支通过。腰神经后支分出后，在前支的下方向后行，经骨纤维孔至横突间肌内侧缘分为内侧支和外侧支。内侧支在下位椎骨上关节突根部的外侧斜向后下，经骨纤维管至椎弓板后面转向下行，分布至背深肌和脊柱，第5 腰神经内侧支经腰椎下关节突的下方向内下行；外侧支在下位横突背面进人竖脊肌，然后在该肌的不同部位穿出腰背筋膜斜向外下行。腰神经的损伤较常见，是引起腰腿痛的常见原因之一，这与该神经行程中所经过的复杂结构有关。（图18 一巧、18 一16 ）。
( 2 ）操作方法① 定点：在等比例或换一

算成等比例的正位X 线片上，将病变脊神经后支的下位腰椎上关节外缘与横突上缘交点定为A 点，经A 点划一水平线与棘突连线相交（多在下位棘突上缘），该交点定为B 点，测量AB 长度（图18 一17 ）。患者取俯卧位，腹下垫枕。反复核实病变脊神经后支的下位腰椎棘突上缘的位置B 点，向患侧划一水平线，根据AB 长度确定A 点位置，即上关节突外缘与横突上缘的交点的皮肤投影。② 穿刺及松解：经A 点用7 号长针垂直穿刺，遇骨质即为横突基底部。针稍向头端斜有落空感，证明针在横突上缘，针稍向内斜，遇骨质即为上关节突

骨纤维孔

横突间韧带· 脊神经前支

骨纤维管

内侧支

图18 一15 有神经后支的解例

外侧缘。稍提插穿刺针，患者有主诉区痛麻感，证明针尖已触到脊神经后支，测量进针深度并固定穿刺针，回抽无血、无液，注射消炎镇痛液sd 。按原进路和深度刺入3 号小针刀，自内上至外下方向切割并剥离2 一3 刀，手下有松动感后出针刀。根据规定情况、部位和治疗目的，可选用上述手术方法的一种或几种。
（三）针刺手术综合效应的运行
不少病例需要利用针刺、手术的联合效应。在这种病例，要先按针刺效应的方法运行，再按手术效应的方法运行，顺序不能颠倒。

376 · 第三篇诊断治疗方法

脊膜支

椎间孔

前根

后根

轰霸

一脊神经前支骨纤维孔脊神经后支

外侧支

内侧支

图18 一16 骨纤维化孔管及脊神经后支

图18 一17 脊神经后支位t 侧t

三、注意事项
1 ．必须明确诊断。不仅要明确疼痛的原因和性质，还要明确病变的组织、器官、确切部位和深浅，确保针刀到达病变的组织和层次，而不损伤正常组织。为确保患者安全，明确患者的身体状况和重要脏器功能也很重要。
2 ．必须严格掌握适应症、禁忌症。
3 ．术者必须具有娴熟的解剖知识。
4 ．必须严格无菌操作技术。
5 ．防止折针和弯针。在使用前，必须检查针刀有无生锈、裂纹，尤其要格外仔细检查柄体相交处。术者在进行刀法运行，实施松解和剥离时，要利用杠杆作用，即以右手小指作为支点，拇、示指捏住针柄，利用腕部的活动使针刀摆动，不要用手指顶住针体硬推或硬拉。
6 ．防止患者晕针。治疗前，耐心向患者解释病情，说明选用小针刀疗法的必要性和优越性。也可请已接受过小针刀治疗的患者，用现身说法来解除患者的紧张情绪和恐惧心理。有晕针史的患

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