视神经管

圆孔

卵圈孔娜孔

破裂孔

三叉神经压迹

舌下神经管

颐静脉孔

圈19 一l 颅底内面观

胳小孔

贾窝

茎突

乳突

一翼突内倪板一具突外侧板，卯圆孔、棘孔、颐动脉管外口、颈静脉孔

图19 一2 烦底外面观

l ）鼻睫神经位于眼眶的内侧，主要分支有睫状神经节长根、长睫神经、筛后神经、筛前神经和滑车下神经，后者分布于眼内侧结膜、泪囊及鼻根外侧皮肤。
2 ）额神经沿眼眶上壁骨膜与上睑肌之间前行。主要分支有眶上神经、额支和滑车上神经。

380 · 第三篇诊断治疗方法

眶上神经经眶上切迹至额部及上眼睑皮肤，额支分布于额部内侧的皮肤，滑车上神经经眶上切迹内侧而出眼眶内上缘，分布于眼睑内侧、鼻根部及其邻近的额部皮肤。
3 ）泪神经经上、外直肌之间，达眼眶外上角的泪腺及上眼睑外侧的皮肤。
( 2 ）上领神经及其分支离开半月神经节后穿圆孔出颅腔而人翼愕窝，发出颧神经、蝶愕神经及后上牙槽神经分支后，继续前行经眶下裂人眼眶而称为眶下神经。后者沿眶下沟前行，并发出中、前上牙槽神经，最后穿出眶下孔，分成下眼睑、鼻外侧及上唇等皮肤支。其感觉神经分布区为上领窦及部分蝶窦和筛窦的粘膜，部分鼻咽部粘膜，上齿和齿凝以及口腔顶部和软聘，下眼睑、鼻旁和上唇之间的皮肤。
l ）颧神经与眶下神经一起经眶下裂人眼眶，并分出颧面神经和颧颖神

叉神经核上束

三叉神经运动核

图19 一3 三叉神经的中枢通路和分布

经2 支。前者分布于面颊上部及下眼睑外侧皮肤，后者分布于颖中部皮肤。
2 ）蝶愕神经及蝶愕神经节蝶愕神经的一部分神经终止于蝶聘神经节。该神经节位于翼胯窝上部的深处，由感觉根（蝶愕神经）、副交感根（岩大浅神经）和交感根（岩深神经）构成。由蝶愕神经节发出的纤维是副交感神经的节后纤维以及通过该节的感觉、交感神经纤维，分布于眼眶、泪腺、上齿眼、软愕、硬愕、鼻咽部、扁桃体、鼻腔、筛窦后部、蝶窦、上领部等，支配该区粘膜的感觉、腺体分泌、血管运动及软愕活动。其主要分支有：① 眼眶神经：由蝶聘窝经眶下裂入眼眶。② 后上鼻神经：经蝶愕孔人鼻腔，分内、外2 支。外支分布于上、中鼻甲后部的粘膜，内支至鼻中隔及筛窦末支为鼻愕神经，穿过门齿孔分布于硬愕前部的粘膜。③ 聘神经：经翼聘管向下并穿过聘大孔及愕小孔而人口腔。其主要分支有愕前（大）神经出聘大孔，分布于一部分软愕、硬愕以及附近的齿眼粘膜；聘中神经：出愕小孔，分布于软愕后部及扁桃体粘膜；聘后（小）神经：亦出愕小孔，分布于软聘肌肉及其后部的粘膜。④ 咽神经：经翼鳄管向后至咽上部，分布于咽鼓管附近的粘膜。
3 ）后上牙槽神经经翼上领裂至上领粗隆，然后出上领骨的后牙槽孔，分布于上臼齿。4 ）中上牙槽神经于眶下管后部分出，经上领窦的外侧，分布于上领前的臼齿。5 ）前上牙槽神经于眶下管前部分出，经上领窦的前内侧，分布于上领的门齿与犬齿。( 3 ）下领神经及分支属于混合性神经。自半月神经节分出后穿过卵圆孔出颅腔而人颖下窝。首先分出一些短支和返支构成耳神经节。随后下领神经便分成前、后二股，前股较小，以运动纤维为主，感觉神经仅有颊神经；而后股则较大，除翼内神经为运动神经外，大部分为感觉神经纤维构成，耳颖神经、下牙槽神经及舌神经为其终末支。其感觉分布区为腮腺和领下腺，口腔底部和舌部的粘膜；下齿和齿眼以及下领关节，下唇以下、颖部、耳前和部分外耳道的皮肤。

第十九章神经阻滞及毁损· 381

l ）颊神经分布至颊部粘膜和皮肤。
2 ）耳颖神经除含感觉纤维外，尚有来自耳神经节的交感和副交感纤维加人，分布至下领关节、外耳道、腮腺及颖部至头顶部的皮肤。
3 ）下牙槽神经为下领神经中最粗大的一个分支，沿翼内、外肌下行，经下领孔人下领管，最后出须孔分布于面部。主要分支有：① 下牙槽支：又分出下牙支和下牙眼支。② 颠神经：为下牙槽神经的终末支，由下领管出颊孔后方称为颇神经，分布于下颊皮肤、下唇皮肤及粘膜。
4 ）舌神经沿翼外肌内侧面下行，达领下腺下领舌骨肌上，分布于领下神经节、舌下腺、口腔底部粘膜以及舌前2 月的粘膜。
（二）阻滞及毁损药物
1 ．局麻药加激素在三叉神经痛的早期，疼痛程度较轻，发作尚不频繁而口服用药效果不好或副作用太大难以坚持服药者，可先应用局麻药加激素进行阻滞。或者在进行神经剂毁损治疗前，穿刺到位后应用局麻药观察阻滞平面是否理想。阻滞用药可选择2 ％利多卡因或0 . 75 ％布比卡因1 耐加利美达松0 . 5 一ld ，每隔3 一5 dl 次，连续4 一6 次。试验用局麻药多用2 ％利多卡因0 . 5 - o . sd 。如果穿刺准确，注射局麻药后立即出现阻滞平面，约5 而n 后，阻滞作用完善，平面固定。继续观察30 而n 后，待阻滞作用消退，感觉恢复即可注射神经破坏剂（酚或乙醇）。作者体会，试验用局麻药的药量不可过大，否则易出现阻滞假象，遮盖阻滞不到位的缺陷，而且感觉恢复延迟，易使神经破坏剂稀释而造成止痛不完善。
2 ．无水乙醇无水乙醇注射于病变的三叉神经周围支或半月神经节使之毁损，以达到止痛的目的，适用于原发性三叉神经痛经药物或其他治疗效果欠佳或难以耐受药物副作用的患者。笔者体会，神经毁损效果是否满意，除穿刺到位外，还与无水乙醇的浓度有关。无水乙醇在药物分装、穿刺操作过程中与空气接触，其浓度会有不同程度的变化，势必会影响治疗效果。对此笔者有深刻的教训。因此，应在穿刺部位的局麻药试验感觉恢复后，再打开安瓶抽取无水乙醇，迅速接好穿刺针头，缓慢注射0 . 5 一1 . 0 血后拔出针头。
3 ．酚甘油制剂将10 ％一20 ％酚甘油制剂代替无水乙醉进行三叉神经周围支或半月神经节的毁损，也是治疗三叉神经痛比较常用的一种方法。酚甘油制剂比较粘稠，推注时应注意勿迸溅，以免注药容量不准确。

（三J 操作方法
1 ．眶上神经在眶上切迹（或孔）处阻滞或毁损三叉神经眼支的眶上神经，可治疗三叉神经第工支痛。因额神经和滑车上神经紧邻其内侧，故治疗时往往同时累及。( l ）眶上孔的解剖和定位眶上孔多位于眼眶上缘中、内1 乃交界或中点附近。切迹宽约5 一6 ? ，一般可从表皮摸到，但骨孔不能触及（图19 一4 ）。
( 2 ）操作步骤患者取坐位或仰卧位。在眼眶上缘中、内1 / 3 交界处向中点触压，找到放射性压痛点，进行标记。皮肤消毒后，不用局麻，用细短针头快速刺人皮肤直达眶缘，小心改变针头方向寻找异感。如刺入眶上孔，深度不超过1 。。回抽无血，注人2 ％利多卡因0 . 3 - 0 . 5 而，3 而n 后检查阻滞区域，如果满意，待局麻作用消退（约20 而n ) ，再缓慢注射神经破坏剂。．3 一0 . 5 耐。注

眶上孔

眶下孔
图19 一4 三孔的位t 关系

382 · 第三篇诊断治疗方法

射时注意用手指压迫周围软组织，以减少药物扩散和对周围组织的刺激。
( 3 ）并发症几乎全部出现上眼睑水肿，数日内自行消退，不需特殊处理，但治疗前要向患者讲明，以免引起恐惧。
2 ．眶下神经在眶下孔处阻滞和毁损眶下神经及前、中、上牙槽神经，可治疗三叉神经第11 支痛，其痛区分布在下眼睑、鼻旁、上唇和上领门齿、犬齿等部位。
( l ）眶下孔的解剖和定位眶下孔位于上领骨的前面，是眶下管的外口，其内口在眶底面与眶下沟相接，眶下神经即通过此管及眶下孔而达表面。眶下孔多呈半月形，凸边朝外上方，孔口开向前、下、内方，由此决定了进针方向（图19 一4 ）。眶下孔距眶下缘约1 cm ，一般从表皮可摸到。眶下管的轴向多由眶下孔走向上、后、外方，与矢状面呈400 一45 。角，其长度约Icm （男性平均约为1 . 45 cm ，女性平均约为1 .