内容开始：
作步骤
l ）口外法患者取仰卧位肩下垫枕，头向后仰并转向健侧。皮肤消毒，取下领角前方1 . 5 - 2 cm 处进针。左手拇指下拉皮肤，示指紧贴下领骨后缘以指示进针方向。穿刺针快速进针直达下领骨内侧面，与左手示指平行的方向沿骨面向上缓慢深人3 . 5 一4 Cm ，出现异感则表示针达下领孔附近。回抽无血，先注人2 ％利多卡因ld ，很快出现下领区麻木，待局麻作用消退后再注射神经破坏剂ld 。
2 ）口内法患者取坐位，头后仰，张大口。在臼齿之后，可见一尖端朝上、面向前内方的臼齿后三角。其外斜线乃下领支前缘，较锐利，位于第3 臼齿外侧；其内斜线则是下领支另一骨缘，较圆钝。在臼齿之后，由此缘向后即为较平坦的下领支内侧面。穿刺点取臼齿咬面之上1 。m 的内斜线处。口腔粘膜消毒，用左手示指伸入口腔，摸出内斜线骨缘并固定之，右手持针自穿刺点粘膜由前向后外方向刺人直达骨膜，沿下领支内侧骨面，与下臼齿咬面平行的方向缓慢进针1 . 5 一Zcm ，出现异感，表示针达下领孔附近或刺中下牙槽神经。局麻药试验及注药剂量同前。
( 3 ）并发症偶发反射性下领挛缩，不需特殊处理，多可自行缓解。
7 ．下领神经在颅底卵圆孔处进行阻滞及毁损，可治疗三叉神经第3 支痛，其痛区分布在下领、颖部和舌部等，或经额神经及下牙槽神经阻滞失败者。
( 1 ）卵圆孔解剖和定位卵圆孔位于蝶骨大翼的后部，大多在蝶骨翼突外板后缘或后内侧，少数在其后外侧。该孔呈卵圆形，长轴6 一8 ? ，短轴3 一4mrn ，其长轴为前内后外走向，该孔外口多开向前外方。卵圆孔的后外侧为棘孔，脑膜中动脉经此孔人颅腔，其后内侧有破裂孔，此乃颈内动脉进颅腔的通道。因此该部位的操作危险性很大，操作者必须熟悉其解剖关系，手法准确轻柔，以避免重要结构的损伤。
卵圆孔的穿刺可由其侧方或前侧方经颖下窝途径进行。在临床上多取侧方人路。经侧方投
第十九章神经阻滞及毁损· 385
射，卵圆孔位于颖骨颧突根结节（关节结节）的基底部即下领关节的前方，颧弓中点向后约Icm 处。卵圆孔的深度3 . 8 一4 . 6cm ，平均4 . 4 cm ，即经颧弓下缘中点向内后约4 。m 即为卵圆孔所在，该孔
向前距颧骨结节（颧骨颊面最隆起部）约5 。m 。( 2 ）操作步骤患者取仰卧位，头转向健侧。穿刺点取颧弓下缘中点，即眼眶外缘与外耳道间距离的中点（图19 一7 ）。做好标记，皮肤消毒，用7 号scm 长针垂直刺人皮肤，直达骨面，即翼突外侧板根部，测量深度，然后退针至皮下，调整进针角度，向后150 一毋，向上5o - 15 隧针到原深度或稍深，出现下领区异感，即表明已达卵圆孔附近并刺中下领神经。回抽无血、无脑脊液先注入2 ％利多卡因1 ml ，观察阻滞范围确在下领及舌部（后者更确切），而没有第工、n 支的阻滞征象，待局麻作用消退后再注射神经破坏剂1 ml 。
( 3 ）并发症因卵圆孔周围的棘孔、破裂孔等有脑膜中动脉、颈内动脉进入颅腔，另有4 . 5 % 的人棘孔缺如，脑膜中动脉与下领神经一同经过卵圆孔，故操作不慎可引起上述血管损伤，致出血或血肿。另有穿刺时突然张口可折断针头。8 ．半月神经节半月神经节阻滞及毁损是治疗三叉神经痛最靠近中枢部位的操作。本法适用于同时患三叉神经第11 、111 支或整个三支痛，并经颅外三叉神经各周围支治疗无效者。
图19 一7 半月神经节阻滞的进入法
( l ）卵圆孔的解剖关系前已述及。下领神经阻滞及半月神经节阻滞虽都向卵圆孔穿刺，但后者要进孔，位置深在。由于穿刺时要寻找进孔的感觉，因此就有误进周围其他孔的可能，即使穿刺进了卵圆孔，也会因其位置的深浅不同，出现不同的阻滞平面甚至出现并发症。进针过深，可能损伤脑膜袖甚至梅克尔囊，可有脑脊液流出，也可刺伤血管，有形成颅内血肿的危险。因穿刺人路不同，针头进孔后由浅人深，其进针方向不同，穿刺阻滞的部位也不同。经侧方穿刺进孔，阻滞的神经顺序为第111 、11 、工支，经前侧方穿刺进孔的阻滞顺序则不固定，有时倒置，有时混乱，这是因为穿刺针直接进人节后的感觉根所致。因此根据其解剖特点，半月神经节阻滞及毁损应首选侧方进路，因其穿刺路径短，相对安全。但前侧方进路穿刺成功率高，容易进孔，只要掌握好用药技巧，仍不失为一种安全可靠的治疗途径。
( 2 ）操作步骤
1 ）侧方进路患者体位及穿刺方法大致同下领神经阻滞，只是穿刺点较偏下方，即取颧弓下缘中点之下，紧贴下领切迹上缘（图19 一8 ）。做好标记，皮肤消毒，用7 号scm 长针经穿刺点向后150 一20o 、向上巧“一30O 角的方向快速进皮，缓慢推进4cm 可达卵圆孔附近而出现下领区异感。也可按下领神经穿刺的顺序，先垂直进针至翼突外板，退针至皮下再按上述角度进针至原深度或稍深。穿刺针在卵圆孔周围仔细寻找，当针进孔时，有一种针头被吸住的感觉，同时出现较强烈的异感，沿孔壁缓缓滑人0 . 1 一0 . 3 Cm ，固定好针头，回抽无血、无脑脊液，即可注人2 ％利多卡因0 . 5d
386 · 第三篇诊断治疗方法
（有一定阻力），很快出现阻滞平面。若阻滞范围波及第工支，出现视物模糊或复视，需待局麻作用消退后退针0 . 1 Cm ，再注2 ％利多卡因0 . 5 耐观察。有时注药后即刻出现的阻滞平面满意，但巧而n 后扩大到第工支范围。因此不能急躁，需耐心等待上一次局麻药效消失。在此过程中，不断测试阻滞平面，若范围过大，退针后重复注射，并仔细测定阻滞范围直至与病变发作时的痛区吻合，待末次注射药的局麻作用消失后，再缓慢注射神经破坏剂0 . 3 一O . sml 。
2 ）前侧方进路患者取仰卧位，眼睛平视前方（即操作者上方）。穿刺点位于经眶外缘的垂直线与同侧口角的水平线的交点。进针的角度由2 条线所在的2 个平面的交线所决定。一条是经穿刺点向同侧直视的瞳孔所作的直线，另一条是经穿刺点向同侧颖骨的关节结节前缘所作的直线（图19 一9 ）。这种穿刺点的定位和进针角度的确定是依据患者的骨性标志而定，比较准确而且个体化，比传统的距某点多少厘米的方法更科学合理。穿刺点和决定进针角度的2 条线均做好标记，皮肤消毒，用7 号8 。m 长针经穿刺点快速进皮，沿通过2 条线的垂直面的交线向后、上、内方缓慢进针，直至颅底卵圆孔附近，轻轻试探进孔。若定位准确，操作熟练，常可直接进孔。进孔的感觉及放射痛同侧方进路。以后局麻药试验及注药等操作同前。只是前侧方进路由于卵圆孔解剖特点的关系，较易出现第I 支的阻滞，更需要耐心地反复地进行局麻药试验。有时穿刺很顺利，仅需几分钟，但调整针的深度和理想的阻滞范围则需等待观察几十分钟甚至数小时。
关节结节
眶下缘线
图19 一8 半月神经节阻滞前侧方进入法（定前后位且）
图19 一9 半月神经节阻浦前侧方入路（定前后位，)
( 3 ）并发症半月神经节阻滞及毁损是三叉神经痛注射疗法中部位最靠近中枢的操作，稍有不慎，就有可能发生比较严重的并发症。因此我们治疗的原则和顺序是先外周后中枢，从最小的分支开始，逐步向中枢进行。病程较短，病情较轻者，可先试行长效局麻药阻滞。当然就诊时疼痛面积广泛，疼痛程度较重，特别是手术或射频治疗后复发，或已做过多次外周阻滞效果不佳者，可以直接行半月
第十九章神经阻滞及毁损· 387
神经节阻滞及毁损。另有部分患者，进行半月神经节毁损后，大部分痛区疼痛缓解，仅残留有某些分支的区域疼痛，这种情况可以再进行外周的分支阻滞，即先中枢后外周的治疗，而且外周的分支治疗有时需要反复几次。不管哪一种治疗顺序，只要病情需要进行半月神经节阻滞及毁损，一定要在治疗前向患者家属交代治疗方法、预期效果和可能发生的并发症，征得其同意并签字后方可进行。l ）眩晕综合征是比较常见的并发症，多在向半月神经节内注射局麻药或神经破坏剂后l 而n 内出现，常伴有恶心、频繁呕吐、全身出汗。检查可见眼球震颐，心率减慢。此综合征系药物刺激脑膜或药物侵及听神经的前庭神经部分所致。眩晕综合征出现后，应嘱患者安静平卧，不要紧张，静脉给予甘露醇等液体，必要时吸氧，多在数小时后消失。
2 ）出血卵圆孔周围的解剖结构如棘孔、破裂孔等有重要血管出人，穿刺时如方向掌握不好，可误人这些结构引起出血。如刺破颅内动脉或海绵窦可形成硬膜下血肿。一般无出、凝血障碍者多可自行吸收，不须作特殊处理。
3 ）阻滞区域内感觉丧失或感觉异常阻滞区域内痛觉丧失的同时其他感觉如触、温觉也随之丧失，多表现为痛区的麻木，这一点在治疗前必须向患者讲清。一般经数月或数年后逐渐恢复。往往恢复较
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