内容开始：
脊柱骨性构成成人脊柱共有26 节椎骨，即颈椎7 节，胸椎12 节，腰椎5 节，能骨1 块，尾骨1 块（髓、尾骨均为融合而成）。能骨前面是骨盆腔，左右有4 对能前孔，后面正中稍隆起，形成能中晴，左右有4 对能后孔。第5 能椎一般无能前孔，能后孔则左右融合成为能裂孔。有时成人第1 、2 骼椎未能融合，第l 能椎有移行为腰椎之趋势（能椎腰化），则腰椎增为6 节；若第5 腰椎一侧或双侧横突与第1 骸椎相连结，有移行为能椎之趋势（腰椎能化），则腰椎减为4 节。这一解剖特点在临床椎管内治疗穿刺定位时应加以注意，必要时借助X 光检查辅助定位。除第1 、2 颈椎、能骨及尾骨外，其余各椎骨之解剖结构大同小异，均由椎体、椎弓、关节突（上下各2 个），横突（左右各1 个）及棘突等组成（见图19 一12 ）。正常脊柱各段均具有一定弧度，称为生理曲度。胸段和能段凸向后方，出生时即存在，故称原发曲度。颈段和腰段凸向前方，为幼儿抬头及站立时逐渐形成，故称继发曲度。脊柱的生理曲度使不同部位的棘突倾斜度不同。上胸段的倾斜度最大，腰段则呈水平位。此解剖特点决定了生理情况下穿刺进针的角度因部位而异（如图19 一13 所示）。在病理情况下，若破坏了脊柱的生理曲度，则进针的角度因病变而异。
2 ．椎骨的韧带如图19 一14 所示，连接椎骨的韧带主要有前纵韧带、后纵韧带、棘上韧带、棘间韧带、横突间韧带和黄韧带。除前二者外，临床均与疼痛关系密切。
( l ）棘上韧带起于枕外隆凸，终于骼中蜡。此韧带在颈部最为粗厚，称为项韧带。棘上韧带为质地坚实的纤维束，与黄韧带一起可保护脊柱，避免过度屈曲。但在腰能交界处，此韧带较薄，有时甚至缺如，是解剖上的薄弱点。
392 · 第三篇诊断治疗方法
长的终丝，止于尾骨背面。脊髓全长粗细不等，有颈、腰两处膨大。颈膨大相当于颈3 一胸：脊髓节段，其最大周径3 . 8 cm ，约平第6 颈脊髓节段；腰膨大相当于腰1 一骸3 脊髓节段，其最大周径3 . 5 cm ，约平第12 胸椎平面高度。
脊神经共有31 对，包括颈神经8 对、胸神经12 对、腰神经5 对、能神经5 对和尾神经1 对。每对脊神经前、后根在相应的椎间孔相遇，合成脊神经，出椎间孔，按节段分布于躯体各部。因脊髓比脊柱长度短得多，脊髓节段的位置并不与其相同序数的椎骨相对应，愈向下方愈远离相应的椎骨高度，第2 腰椎以下的脊神经根聚集成束，围绕终丝，形成马尾。
4 ．脊髓的被膜及周围腔隙如图19 一巧所示，脊髓包有3 层被膜，从外向内分别为硬脊膜、蛛网膜和软脊膜。3 层被膜之间与椎管骨膜之间又分别构成硬膜外间隙、硬膜下腔和蛛网膜下隙。
骨膜
纤维性中隔
硬膜外间隙
硬脊膜
〔 后腔）
脊翻蛛网膜
硬膜下间隙
软脊膜
蛛网膜下间隙
硬膜间隙
（前腔）
结缔组织小梁
图19 一巧脊破的被膜及周围腔隙
( 1 ）硬脊膜硬脊膜由致密结缔组织构成，包绕脊髓形成长圆筒状的硬脊膜囊。其上方附于枕骨大孔边缘及第2 、3 颈椎体的后面，并与硬脑膜延续。下端紧裹脊髓终丝，形成盲端，终止于第2 能椎下缘平面，并与骨膜融合，硬脊膜包裹脊神经和脊神经根，并随之至椎间孔之外，形成“根袖”, 并与神经外膜连续。
( 2 ）蛛网膜蛛网膜由松散的胶原纤维、弹性纤维和网状纤维组成。其上方与脑蛛网膜直接延续，其内面（尤其是脊髓背面）有许多小梁跨过蛛网膜下隙与软脊膜相连。蛛网膜下端包裹马尾，终止于第2 骸椎。蛛网膜也包裹脊神经和脊神经根，并随之外延至椎间孔附近。
( 3 ）软脊膜软脊膜柔软而富于血管，紧覆于脊髓表面，并随表面的沟裂深陷其中，供给其营养。软脊膜包裹脊神经根，与神经根共同通过蛛网膜下隙与硬脊膜相接。在脊神经前、后根之间，软脊膜折褶并向外侧延伸成锯齿状，故名齿状韧带。齿状韧带贯通脊髓全长，具有固定脊髓的作用。
( 4 ）硬膜外间隙硬膜外间隙是硬脊膜和椎管骨膜、韧带之间的腔隙，上起自颅脑的枕骨大孔，下连于骸管，终止于能裂孔，内含疏松结缔组织、脂肪组织、淋巴管和静脉丛，脊神经前、后根从中穿过。硬膜外间隙随同脊神经根向外，直至椎间孔内口。硬膜外间隙呈负压，这种负压是针尖进人硬膜外间隙的证据之一。能管是硬膜外间隙的连续，两者的交界一般呈40o 角。能管腔的上缘在骸」＿：交界处，下端为能裂孔。
第十九章神经阻滞及毁损· 393
① 硬膜外前间隙：该腔隙位于后纵韧带与硬脊膜之间，尤其是从上颈段开始直至胸l 。＿: : ，小梁多而致密，将前间隙分为左右两部分。两侧基本互不相通。② 硬膜外后间隙：位于黄韧带之前，左、右以覆盖于脊神经后根的硬膜为界。在颈段和上胸段的后间隙中线部，可见束状的纤维性中隔连于硬膜与黄韧带和椎板骨膜间。胸3 _ 4 以下由于小梁结构较疏松，因此可以部分相通。③ 硬膜外侧间隙：硬膜外间隙在左、右两侧脊神经前、后根之间仅存在有十分狭小的组织间隙。
( 5 ）硬膜下间隙硬膜下腔是硬脊膜与蛛网膜之间的腔隙。此腔隙较窄，仅含有少量浆液，一些部位有小静脉、齿状韧带的突起和脊神经根。
( 6 ）蛛网膜下隙蛛网膜下隙是蛛网膜和软脊膜之间的腔隙，较为宽阔，内含透明的脑脊液，并有脊髓血管通过。蛛网膜下隙的下部，即脊髓圆锥至第2 骸椎间的蛛网膜下隙特别宽大，特称终池。此处无脊髓，只有马尾浸泡在脑脊液中。
5 ‘脊髓的血液供应
( 1 ）动脉脊髓的动脉有3 组。
1 ）脊髓前动脉左右椎动脉的各自分支在近髓腹侧汇合成一干，沿脊髓前正中裂向下纵行，沿途与前根动脉相连，形成前正中动脉，供应脊髓前2 / 3 的血液。
2 ）脊髓后动脉左右不汇合并分为2 支，分别在同侧后根的前、后方下降，与后根动脉相连，沿后外侧沟走行，供应后索和侧索的浅部及灰质后的大部。
3 ）根动脉分前、后根动脉，分别沿前、后根至脊髓表面，与脊锥前、后动脉吻合，并与双侧同名动脉联合成围绕脊髓的环状动脉冠，前根动脉多细小，终止于前根内。颈下部、胸下部和腰上部的前根动脉较粗大，称为大根动脉，它到达前正中裂，发出上升支和下降支，并与邻近分支及脊髓前动脉彼此吻合。
( 2 ）静脉脊髓的静脉分布大致与动脉相似。前根静脉和后根静脉接收脊髓表面静脉丛的血液回流，形成6 条静脉通道。前面3 条为前正中静脉和2 条前外侧静脉，收纳脊髓前、内、外侧的血液，后面3 条为后正中静脉和2 条后外侧静脉，收纳后索、后柱及后柱附近侧索的血液。这6 条静脉又都收纳根静脉。所有的根静脉都开口于硬膜外静脉丛。脊髓静脉向上集合通过椎间静脉进人椎静脉。
二、蛛网膜下隙阻滞及毁损
蛛网膜下隙阻滞（sub ? hnoids 侧记e bolckor 橱唤罗）系指将局部麻醉药注人蛛网膜下隙，使脊神经根、背根神经节及脊髓表面产生暂时性的不同程度的阻滞，若将神经破坏剂注人蛛网膜下隙产生较长时间的接近非可逆性的阻滞则称之为毁损。自从1898 年Bier 把蛛网膜下隙阻滞成功地应用于临床以来，至今已有百余年历史，这项技术不但为下肢及下腹部手术提供了一种简单易行、行之有效的麻醉方法，同时也被广泛应用于疼痛治疗。
（一）操作方法
1 ．体位蛛网膜下隙穿刺体位可取侧卧位、坐位或俯卧位。采用无水乙醇破坏时，取450 半俯卧位。采用酚甘油破坏时取45 。半仰卧位。
2 ．穿刺点的选择用局麻药时，一般选用腰3 _ 4 棘间隙；用神经破坏药时则根据病变区域的神经支配，选择相应的脊神经根及侧别，注意勿伤及脊髓。
3 ．穿刺方法常规皮肤消毒铺巾，穿刺点用0 . 25 ％一0 . 5 ％利多卡因或普鲁卡因做皮下和棘间韧带浸润，出针时再做皮内浸润，以减轻由皮内向深层逐层浸润的疼痛。穿刺方法依是否穿过棘上韧带分为直入法和旁人法，后者适用于韧带钙化的老年人或脊柱畸形患者。不管直人法还是旁人
394 · 第三篇诊断治疗方法
法，均应缓慢进针，仔细体会各组织层次的差别和针尖阻力的变化。若体会细腻，则有两次“落空”感，即硬脊膜和蛛网膜穿透时的阻力消失所致。拔出针芯，应有脑脊液溢出。如无脑脊液时，可旋转针体，缓慢回抽，或采取压迫颈静脉、让患者屏气等增加颅内压的措施，促使脑脊液流出。经上述处理仍无脑脊液流出，应重新穿刺。
（二）药物选择
脑脊液的比重在37 ℃ 时为1 . 0010 土0 ．仪旧3 。以脑脊液的比重为标准，将注人蛛网膜下隙的药物分为轻比重液和重比重液。这样通过调整患者的体位，可以比较容易地控制阻滞平面，最大限度地发挥治疗作用，避免或
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