内容开始：
减轻不必要的阻滞以及由此带来的不良反应。
与脑脊液等比重的局麻药有2 . 5 ％普鲁卡因、1 ％地卡因、0 . 5 ％布比卡因。临床上多习惯用重比重液，通常加入ro ％葡萄糖液，使混合液中的葡萄糖浓度为5 ％一8 % ，其比重增加到1 . 018 - 1 . 035 ，而轻比重液很少采用。
神经破坏药有无水乙醇和酚甘油等。95 ％一99 ％乙醇在38 ℃ 时的比重为0 . 78 一0 . 79 ，若想将轻比重乙醇准确注人并局限于后根，关键是调整患者体位使患侧处于最高位置，并缓慢注药。每一脊髓节段可注射0 . 5 耐，总量一般不超过2 耐。5 ％以上的酚甘油均为重比重液（5 ％一7 ％酚甘油比重为1 . 25 ) ，临床多采用5 ％一10 ％酚甘油溶液。每注人0 . 6 而，可毁损1 一2 个脊髓节段。应用酚甘油时也应缓慢注药并调整患者体位使患侧处于最低位置，总用量一般不超过ld 。值得注意的是，药液的流动和扩散与注药速度密切相关。缓慢注药时，其流动遵循药液比重的规律；快速注药时，其扩散无规律可循，故注药速度一定要缓慢。
（三）适用范围
1 ．脊神经后根毁损蛛网膜下隙神经阻滞因其并发症常见且较严重，现已基本不用于一般性疼痛治疗，而主要用于晚期癌痛、中枢痛、带状疤疹后神经痛等顽固性慢性疼痛。应用神经破坏药选择性地毁损脊神经后根，效果确切，操作方便，用药量小，治疗上述难治性疼痛效果明显优于硬膜外间隙毁损。
2 ．普通脊髓阻滞主要用于疼痛部位的诊断。判断神经破坏药应用后可能获得的结果或并发症。
3 ．全脊髓麻醉主要用于中枢痛、幻肢痛等顽固性疼痛。用1 . 5 ％布比卡因10 一20 而于30 - 605 内注完。观察呼吸及神志变化，约10 一巧而n 后，呼吸消失，瞳孔散大，对光反射消失，全身肌肉松弛，经气管插管后行人工呼吸。无呼吸状态持续约lh ，注意维持血压、脉搏稳定。待呼吸复现后，神志很快随之恢复。但有时主诉耳鸣、头痛、恶心，可用安定、氟呱咤处理。
（四）禁忌证
1 ．中枢神经系统疾病，特别是脊髓或脊神经根病变、颅内高压患者。
2 ．肿瘤发生脊柱转移或椎管破坏者。
3 ，全身性严重感染或穿刺部位周围有感染者。
4 ．全身状况差，无法耐受蛛网膜下隙阻滞者。
5 ．疼痛范围不确切又非常广泛者。
6 ．精神病患者以及小儿不能合作者。
（五）并发症
1 ．头痛是常见并发症，发生率在3 ％一30 ％之间，多由过早活动使颅内压进一步降低所致。大部分自然好转，不需特殊处理。
2 ．粘连性蛛网膜炎为无菌性炎症，使第二次穿刺时确认蛛网膜下隙威到困难。
第十九章神经阻滞及毁损· 395
3 ．膀胧、直肠功能障碍是由于支配膀胧、肛门括约肌神经麻痹而引起，多在腰能部用药时发生。可应用理疗、针灸等，待数天至1 周后恢复。
4 ．运动麻痹在颈、腰能部用药时，上、下肢可发生运动麻痹。穿刺针损伤也可引起。一般局麻药所致者恢复较快，破坏药所致者约需数月，故操作前应明确告诉患者及家属。
5 ．化脓性脑脊膜炎多因未按无菌技术操作，将污染的药物注人蛛网膜下隙而引起。典型表现为起病急骤、剧烈头痛、体温升高、颈项强直、抽搐、意识消失。腰穿可见脑脊掖浑浊，脑脊液检查白细胞增多、细菌培养阳性，病情严重者可致死亡。
（六）注意事项
蛛网膜下隙神经阻滞及毁损是一项技术含量较高的治疗手段。如果操作娴熟，管理得当，可为多数疼痛患者，尤其是晚期癌痛等顽固性疼痛患者解除痛苦。但该技术本身可引起患者的生理紊乱，特别是神经毁损有发生严重并发症的可能，因此在治疗前一定要向患者家属解释清楚，必要时采取协议书方式，征得同意方可操作，避免不必要的医疗纠纷。
不管是神经阻滞还是神经毁损，不管采用何种进路，选择何种药物，均应备好急救用品和药品。注药完毕应保持适宜体位lh ，密切观察阻滞效果和患者生命指征变化。如出现血压下降和心率缓慢，首先补充液体，再应用血管活性药多巴胺、阿托品等。如出现呼吸抑制应立即吸氧，辅助呼吸。出现恶心呕吐、皮肤疹痒等可对症处理。对大小便失禁、运动神经的毁损等并发症，应重点放在预防。如疼痛部位较广泛，或位于腰以下部位，最好分次进行。一次选取一个脊髓节段，从最痛的部位开始，尽量选用酚甘油，剂量限制在0 . 2 一0 . 3 耐以内。避免双侧毁损。即使患者是双侧疼痛，也应单侧分次进行，最大限度地避免运动神经的毁损和括约肌功能的丧失。
三、硬膜外阻滞及毁损
硬膜外阻滞（ePidu 司喊ckor 面嚼罗）系指将局麻药注人硬膜外间隙，透过脊神经根处硬膜暂时性地阻断脊神经根的传导。若将神经破坏剂注入硬膜外间隙产生较长时间的阻滞，则称之为毁损。若将上述药物经能裂孔注人能管，则称之为能管阻滞或毁损。1933 年I 叼iotti 首次应用阻力消失法进行硬膜外间隙阻滞，1949 年C 公belo 首先应用硬膜外间隙置管术，经过数十年的不断改进，该技术已成为我国临床麻醉最常用的方法之一，也是临床疼痛治疗的主要方法之一。
（一）操作方法
1 ，体位硬膜外间隙穿刺时的体位，临床上主要采用侧卧位和俯卧位，取后者体位行腰段穿刺时，腹下垫一8 一10 Cm 高软枕。
2 ．穿刺点的选择主要根据病变区域的神经支配，选择相应的棘突间隙及侧别。但晚期癌痛行硬膜外吗啡治疗的患者，可不受疼痛部位的限制，一律采用腰段间隙。遇有肥胖或有移行椎以及脊柱畸形患者，为准确定位，可借助X 光检查，并应用多种方法反复核实病变间隙。
3 ．穿刺进路及方法穿刺方法依病变部位、患者情况及操作者的习惯不同而异。传统的方法有直人法和侧入法。一般颈椎、胸椎上段及腰椎多用直人法，胸椎的中下段、老年人、棘上韧带钙化、脊柱弯曲受限等多采用侧入法。也有操作者为了不损伤棘上韧带，任何部位都采用侧人法。近年随着疼痛临床的业务发展，一些新的穿刺入路相继问世，如椎间孔人路、小关节内缘人路、椎板外切迹人路等，大大增加了进人硬膜外间隙的选择余地，使操作者能根据患者情况及病变部位确定最合适的穿刺方法。
( l ）直人法和侧入法基本同蛛网膜下隙穿刺．但只有一次“落空”感，即黄韧带的阻力消失所致。此时应停止进针，应用下述方法确定穿刺针是否进人硬膜外间隙
396 · 第三篇诊断治疗方法
l ）抽吸试验接一注射器，反复轻轻抽吸，应无脑脊液或血液流出。
2 ）气泡外溢试验将带有空气的生理盐水2 耐快速注人，取下注射器，可见有气泡外溢现象。3 ）负压现象在穿刺针进人黄韧带之前，在针尾上悬挂一滴生理盐水，继续缓慢进针，当针尖穿透黄韧带进人硬膜外间隙时，可见悬滴被吸人，即负压现象。也可在针尾接装有液体的玻璃管，当进人硬膜外间隙时，管内液体被吸人并随呼吸而波动。
4 ）气泡压缩在穿刺针进人黄韧带之前，在针尾接一带气泡的生理盐水注射器，轻轻推动注射器针栓，有回弹感，同时气泡压缩。此时继续缓慢进针，一旦突破黄韧带，阻力消失，气泡不再压缩，表明针尖已进人硬膜外间隙。
5 ）置管试验需要置管的患者，如针尖确实在硬膜外间隙，置人导管一般较顺利。如遇阻力难以置人，则很有可能不在硬膜外间隙。
( 2 ）椎间孔人路腰椎的椎弓根较厚，从胸l ：一腰，间的椎间孔实际上是一个短管，它由上、下、前、后四壁和内、外两口构成。其内口因含有神经袖和神经根，故又称神经根管。穿越椎间管的血管神经束的走行规律提示，在其内口神经根靠近上壁，在其外口神经根靠近前下壁。椎间孔外口注药，其穿刺点定在腰椎棘间隙中点外侧3 一3 . 5 cm 处。先与皮肤垂直穿刺直达横突（3 一4 。m ) ，然后退针少许，向内侧倾斜200 一25 。角，沿横突上缘或下缘进针约1 一1 . 5 Cm ，到达椎间孔外口附近常出现异感，回抽无血，无脑脊液，可注药。椎间孔内口注药其穿刺点远离后正中线6 一8 cm ，针向内倾斜45 。进针到达椎间孔外口，再沿椎间管后壁缓慢推进，掌握好到内口的深度，经验证后再注药。但在内口的穿刺和注药，损伤神经根和（或）神经根袖的几率大大增加。
值得注意的是，腰5 横突粗壮伸向后外上方接近骼峙后部，两者间又有强大的骼腰韧带相连接（常有钙化和骨化）。这样在腰，椎间管外口的后外方形成一个三角形的骨纤维性屏障，上外方为横突，下外方为骼晴后部和骸骨翼，因此从侧后方无法进针，由此椎间孔人路只适用于腰4 以上的腰椎间隙。
( 3 ）小关节内缘进路传统的直人或侧人进路，均是将药物注人硬膜外后间隙，间隙较大，药物扩散范围较广，而在疼痛临床常见的腰腿痛患者，多为单侧病变，仅涉及几条脊神经根。治疗时需要将药物集中注射到病变局部，而不需要扩散较广甚至到双侧，以免降低疗效。椎间孔人路虽可将药物注射于单侧，但椎间孔人路的穿刺点远离后正中线，穿刺路径长，组织损伤多，而且穿刺难度较大，往往需要在x 线引导下进行，使医患双方增加了射线损伤。另外，椎间孔人路在腰5 间隙的限制也影响了相当一部分腰椎疾患的治疗。
小关节内缘穿刺点的定位需借助X 光平片进行个体化测量，这样消除了个体差异，使穿刺准确率大大提高。首先要准确确定病变间隙，这是穿刺成功并保证疗效的第一步。病变间隙的确定可通过几个方面进行：① 观察X 光平片上骼岭的高度与腰椎水平的关系。如X 光平片上骼峪平腰5 椎体上缘，则在患者身上触诊骼峙可能平腰4 ＿。间隙。② 测量等比例x 光平片上能角连线中点至病变间隙的距离，再在患者的能角连线中点测量该距离，找到病变间隙。③ 由尾端向头端连续触膜能中岭，第一个明显的凹陷为腰5 一骸1 间隙。据此确定病变间隙。④ 最明显压痛点的确定。腰椎病变有时可以有多个间隙的压痛，但病变间隙的压痛最明显。如风＿5 间隙病变，可以表现腰3 _ 4 、腰4 一5 、腰
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