第十九章神经阻滞及毁损· 397

人局麻药试验量，确定阻滞区域与病变区域吻合且无腰麻征象，方可注药。
小关节内缘进路主要适合于下腰椎病变（腰；_ 5 、腰5 一能，间隙）。因为小关节内缘间距从上腰椎到下腰椎逐渐加大，而硬膜囊横径逐渐减小，在下腰椎部位二者之间至少有4mln 的距离，这为小关节内缘进路侧隐窝注射的安全性提供了保障，但另一方面，这也是小关节内缘进路在上腰椎病变应用受限的原因之一。
( 4 ）椎板外切迹进路椎板外切迹进路是针对上腰椎单侧病变设计的一条进路。其定位也需借助x 光平片。将x 光平片上近病变间隙的椎板外切迹中点定为A 点，将经A 点的水平线与棘突的交点定为B 点，棘突上缘定为C 点，测量妞及BC 长度。在患者身上准确确定病变间隙，其方法同小关节内缘进路。首先在病变间隙的棘突上缘找到C 点的投影点，根据BC 长度确定B 点，根据AB 长度在患侧测量出A 点，即进针点。经A 点向内倾斜5 ℃ 进针，遇骨质即达椎板外缘，退针至皮下再垂直进针达原深度，贴着椎板外切迹中点缓慢进针，遇韧质阻力即黄韧带，继续进针突破阻力，有落空感即进人硬膜外间隙侧隐窝。以后的操作同其他进路。
( 5 ）骸裂孔人路经骸裂孔人路可将药物直接注人骸管进行阻滞或毁损，也可置管到硬膜外间隙行下腰段阻滞或毁损。取侧卧或俯卧位依操作者的习惯而定。非肥胖患者均可于能部清楚触及双侧器角及能裂孔凹陷。若不置管，用7 号或9 号短针均可。于骸裂孔处垂直皮面或稍朝向头端快速进针，进皮后缓慢进针，当遇韧质阻力时，为能尾韧带，继续进针越过能尾韧带时有阻力消失感，注气通畅且无皮下气囊感，说明针尖位于能管腔内。注人局麻药试验量，证实针尖确实在器管腔而非皮下或蛛网膜下隙，方可注药。若要置管，则需选用肠曲y 针，穿刺方, 法及步骤同单次注射，只是因针粗且尖端呈勺状，通过能尾韧带时的阻力消失感更明显，穿刺相对容易些。《 二）常用药物
1 ．局部麻醉药简称局麻药，其作用可使细胞兴奋阑升高，动作电位降低，传导速度减慢，不应期延长，直至完全丧失其传导性，因此对任何神经，包括外周及中枢、传人及传出、轴突及胞体、末梢及突触，都有阻断作用。由于平滑肌和骨骼肌具有类似的兴奋过程，局麻药在较高浓度时也能抑制其活动直至瘫痪。
临床上常用的局麻药可分为脂类（如普鲁卡因、丁卡因等）和酞胺类（如利多卡因、布比卡因等）两大类。后一类因其作用时间较长，过敏反应较少，故被作为硬膜外间隙阻滞的首选药物。交感神经阻滞时，可选用0 . 5 ％利多卡因或0 . 125 ％布比卡因；感觉神经阻滞时，可选用l ％利多卡因或0 . 25 ％布比卡因；运动神经阻滞时，可选用1 . 5 ％以上的利多卡因或0 . 5 ％以上的布比卡因。但是应注意局麻药存在着个体间差异。笔者曾遇一男性患者，硬膜外间隙应用0 . 25 ％布比卡因3d 后双腿站立不能，lh 后恢复。因此，应用局麻药时，除考虑患者的年龄、性别、体重及一般状况外，还应注意其个体差异，尤其在首次用药时，更应密切观察用药后的反应，防止不良反应的发生。2 ．糖皮质激素类药糖皮质激素具抗炎、抗毒素、抗休克和免疫抑制作用。将其注人硬膜外腔主要是取其较强的抗炎作用。在炎症早期，糖皮质激素可减轻渗出、水肿、毛细血管扩张、白细胞浸润及吞噬反应，从而缓解红、肿、热、痛等症状。在炎症后期，可抑制毛细血管和纤维母细胞的增生，延缓肉芽组织的形成，防止粘连及瘫痕形成。在颈、腰部病变使脊神经受压发生炎症时，硬膜外间隙注人糖皮质激素或局麻药与糖皮质激素的混合液，可以有效地缓解神经根性疼痛。临床常用的激素制剂有氟美松、氢化泼尼松、确炎舒松一A 、利美达松等注射制剂，其中利美达松的组织相容性最好。利美达松为氟美松的棕桐酸脂质制剂，缓慢释放对炎症组织有靶向作用，使其局部作用较强而全身作用较弱，因此具有维持时间较长、不良反应轻微等优点。尤其应用于硬膜外间隙时，没有明显的硬膜刺激表现，易于被患者接受。一般4 网扩次，间隔1 一2 周。一疗程总量不超过24mg 。

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398 · 第三篇
诊断治疗方法

对于激素的应用，应掌握短期小量、合理应用的原则，防止两个极端。既要防止为取得短期的高疗效而滥用的做法，也要避免因惧怕副作用而一概禁用的倾向。作者体会合理应用糖皮质激素确实能起到事半功倍的效果，关键是用药目的明确，剂量疗程适宜，就可最大限度地避免大剂量激素的弊端。
3 ．神经破坏齐IJ 包括高渗盐水、无水乙醇和酚甘油制剂。总的来说，硬膜外间隙神经毁损不如蛛网膜下隙神经毁损效果确切，可控性也相对较差，有被后者取代的趋势。
（三）适用范围
硬膜外间隙阻滞或毁损是疼痛临床最常用的方法之一。凡脊神经分布区域的急、慢性疼痛均适于应用硬膜外间隙阻滞或毁损。尤其是硬膜外间隙阻滞，既可用于诊断，又广泛用于治疗。根据病情需要可选择单次间断注药、置管连续注药或PCA 治疗。
1 ．术后镇痛胸、腹、下肢等手术后，经硬膜外间隙导管注射局麻药和阿片类药物，是术后镇痛的有效方法。尤其是胸科术后应用该方法镇痛，可以有效地缓解其刀口疼痛，有助于咳嗽排痰，改善心肺功能，促进恢复，比口服或肌内注射镇痛药具有明显的优越性。
2 ．晚期癌痛经硬膜外间隙导管注射以阿片制剂为主的混合制剂，可以缓解晚期癌症患者的顽固性疼痛，提高生存质量。硬膜外导管需长期留置，因此可采用皮下隧道技术防止脱管，外接口加过滤装置或全封闭导管系统防止感染，甚至接port 皮下埋藏装置。硬膜外间隙应用阿片制剂治疗晚期癌痛，用药剂量小，不良反应少而轻微，耐受发生迟缓，是“三阶梯”以外最常用而有效的方法之一。
3 ．部位性疼痛硬膜外阻滞可用于治疗颈、上肢、胸、腹、腰、背及下肢疼痛。颈椎病可根据其分型和疼痛程度以及病程，选择不同的阻滞方法。如单侧根型颈椎病，若病程不长，中度疼痛时，可考虑单侧硬膜外间隙注射消炎镇痛液；如症状较重的颈型颈椎病，病程迁延，可考虑硬膜外间隙置管PCA 治疗。又如胸部大面积带状疙疹后神经痛，可先选择硬膜外间隙置管PCA 治疗，待病变面积缩小后，再行肋间神经毁损。腰腿痛的治疗更是灵活多样。对急慢性肌筋膜疼痛综合征，可根据病变侧别和范围，选择各种进路的硬膜外间隙注射消炎镇痛液，腰椎间盘突出症可选择小关节内缘或椎板外切迹进路侧隐窝注射消炎镇痛液治疗神经根炎或注射胶原酶溶解突出的椎间盘，也可选择椎间孔进路进行盘内溶解。硬膜外间隙阻滞还可结合其他方法，根据病变情况，可在硬膜外间隙注射消炎镇痛液，缓解疼痛后行黄韧带针刀松解，或腰肌放松后配合牵引治疗等等。总之，治疗方法和进路的选择，要依据病变部位、侧别、患者的全身状况以及医生的技术水平和操作习惯综合考虑。
（四）禁忌证
基本同蛛网膜下隙阻滞。另外严重凝血机制障碍有出血倾向者，也属绝对禁忌。（五）并发症
1 ．损伤包括硬脊膜、蛛网膜的损伤以及脊髓或脊神经的损伤。前者主要因穿刺技术不熟练或操作不慎引起，也可因导管过硬或先天性硬膜菲薄所致。穿刺时或置管后见脑脊液外流是其依据。大多病例出现头痛、恶心，可给予输液。后者的发生则主要因操作粗暴所致。脊神经的损伤常引起该神经分布区的疼痛，脊髓损伤后果严重，如不采取早期有效的治疗措施，难免出现截瘫。2 ．全脊髓麻醉穿破硬脊膜、蛛网膜而未能及时发现，致使大剂量局麻药进人蛛网膜下隙，出现异常广泛的阻滞。主要表现为全身无痛、意识消失、呼吸停止、血压下降等。一旦发生，应按心肺脑复苏原则处理。
3 ．局麻药中毒穿刺针或导管误入血管，或静脉丛损伤后，过量局麻药透人血循环致使出现全

第十九章神经阻滞及毁损· 399

身抽搐等中毒表现。可在注药前轻轻缓慢回抽进行预防。治疗主要是保持呼吸道通畅、辅助呼吸和镇静止惊。
4 ．硬膜外间隙感染硬膜外间隙感染是最为严重的并发症之一。穿刺器具的污染、无菌技术不过关以及患者有感染病灶等，均可导致硬膜外间隙的感染。感染初期症状多隐匿。待出现典型症状和体征后，诊断并不困难，但治疗尚嫌延迟，效果较差。在疼痛治疗中因硬膜外间隙感染致残、致死的病例均有报道，是为惨痛教训。因此应强调预防，严格无菌操作。
5 ．硬膜外间隙血肿主要发生于凝血机制障碍有出血倾向者。治疗前应仔细询间有无血友病史及全身肝素化史。一旦发生，应尽早手术清除血肿。
6 ．注意事项见第二十七章。

（傅志俭）

第三节神经丛阻滞及毁损

一、颈丛阻滞

（一）应用解剖
颈丛是由颈，_ 4 脊神经的前支组成，除第第1 颈神经又名枕下神经，在寰椎后弓与枕骨之间，行于椎动脉下。其他几对脊神经离开椎间孔后，从椎动脉和椎静脉后面横过，到达横突尖端的结节间沟分为升支

颈神经主要为运动神经外，其他几对均为感觉神经。

和降支，这些分支与相邻的颈脊神经分支相连接，形成一系列的环状神经，称为颈丛。颈丛位于胸锁乳突肌深面，中斜角肌和肩脚提肌的浅面。颈神经丛分为浅丛和深丛。
浅丛（图19 一16 ）沿胸锁乳突肌的后缘中点穿出深筋膜并分为4 支：① 枕小神经（甄一3 ) ，经胸锁乳突肌后缘向后上方行走，分布于枕部及耳郭背面上部的皮肤；② 耳大神经（颈2 _ 3 ) ，经胸锁乳突肌表面向前行，分布于耳郭及其附近的皮肤；

枕小神经耳大神经

锁骨上神经

颐横神经

圈19 一16 颐丛神经（颐浅丛）

③ 颈横神经（颈：一3 ) ，横过胸锁乳突肌的浅面向前，分布于颈部皮肤；④ 锁骨上神经（颈3 _ 4 ) ，有2 一4 条，行向外下方，分布于颈侧部、胸壁上部及肩部的皮肤。
深丛（图19 一17 ）分支支配颈部深层的肌肉，并发出脆神经支配隔肌的运动。
（二）操作方法
1 ．解剖标志触摸乳突，乳突尖下方一横指（约