400 · 第三篇诊断治疗方法

可用手打丁到。
2 ．三点法阻滞患者取去枕仰卧位，头偏向对侧，充分暴露胸锁乳突肌。常规消毒皮肤，在胸锁乳突肌后缘标定的第2 、3 、4 颈椎横突位置，用7 号针头从颈侧面与皮肤垂直刺人，进针约2 一3 Cm 时触及骨质即为横突结节，回吸无血和脑脊液，即可缓慢注人局麻药或阻滞液3 一5 而，使整个颈深丛阻滞。然后将针从胸锁乳突肌后缘中点（相当于颈6 水平）刺人，至颈阔肌深面，回吸无血后注人局麻药或阻滞液3 一5 而，也可将药物在皮下呈扇形浸润，以阻滞颈浅丛。
3 一点法阻滞体位同三点法。常规消毒皮肤，在胸锁乳突肌后缘、甲状软骨上缘水平，触及前斜角肌和中斜角肌之间的肌间沟，针头垂直皮肤向肌间沟方向刺入，遇异感时停止进针，若无异感可再行穿刺，但进针深度不能超过横突，出现异感后，回吸无血和脑脊液，注人局麻药或阻滞液ro 一巧耐，注药的同时压迫针下方的肌间沟，使药物沿肌间沟上行，从而阻滞颈深丛。颈浅丛阻滞同三点法。（三）适应证和禁忌证

图19 一17 颈深丛

1 ．适应证颈丛阻滞的范围是颈部的前面和侧面、头后枕部、肩及上胸部。颈丛阻滞适用于咽部恶性肿瘤所致的疼痛、枕后部神经痛、颈部外伤后疼痛、颈及上胸部疤疹后神经痛等。2 ．禁忌证颈部有炎症、结核及颈部畸形的患者禁用。
（四）并发症及防治
1 ．局麻药毒性反应多因局麻药误人血管所致，椎动脉在其附近，容易被误伤。穿刺时针尖深度应不超过横突，注药时要反复回吸。此外，颈部血管丰富七局麻药吸收较快，故应严格控制用药量。
2 ．药物误人硬膜外间隙或蛛网膜下隙药物一旦误人硬膜外间隙或蛛网膜下隙，会导致高位硬膜外阻滞或蛛网膜下隙阻滞，呼吸、循环抑制，甚至呼吸、心跳停止。其原因是由于穿刺进针过深，进针方向偏内、偏后。穿刺时应防止进针过深，进针方向应向前下方，避免与椎间孔方向平行或由下而上穿刺。另外，注药前应回吸，确认无脑脊液后再注药。
3 ．月两神经阻滞隔神经主要由第4 颈神经组成，同时接受第3 和第5 脊神经的部分纤维。颈丛阻滞时常累及腼神经，表现为胸闷和呼吸困难，应及时吸氧或辅助呼吸。双侧服神经同时阻滞时，会出现严重的呼吸困难，故禁用双侧颈深丛阻滞。
4 ．喉返神经阻滞颈丛阻滞后部分患者出现声音嘶哑、失音或呼吸困难。原因是进针太深，阻滞了迷走神经。应注意进针不宜太深，同时应避免双侧颈深丛阻滞，以免两侧喉返神经同时受到阻滞，出现严重的呼吸困难。
5 . Homer 综合征表现为阻滞侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼结合膜充血、面部无汗，系由于穿刺偏内、过深，颈交感神经受累所致。
6 ．椎动脉损伤穿刺过深或位置不准确，可损伤椎动脉，引起出血，有时可出现眩晕等症状。

第十九章神经阻滞及毁损· 401

二、臂丛阻滞

（一）应用解剖
臂丛（图19 一18 ）是由现＿，脊神经的前支组成，有时玩和胸、脊神经的前支也分支加人其中。根据其走行与锁骨的关系，将臂丛分为锁骨上部和锁骨下部。在锁骨上部，组成臂丛的脊神经出椎间孔后，位于前、中斜角肌间隙内，向外下行走，形成上、中、下三干，上干由颈5 _ 6 脊神经的前支组成，下干由颈：和胸1 脊神经的前支组成，颈：脊神经的前支单独组成中干。3 支神经干在锁骨平面上方，穿过前、中斜角肌间隙，每干分为2 股，伴锁骨下动脉向前、向外、向下延伸，通过锁骨中点和第一肋骨之间，经腋窝顶部进人腋窝，再汇合成外、内、后三束，与腋血管伴行，并分支至肩、上臂、前臂及手部，支配上肢绝大部分的感觉和运动。其主要分支有：
1 ．胸长神经（颈5 _ 7 ）起自脊神经根，自臂丛进人腋窝后，沿前锯肌表面下降，支配此肌。
2 ．肩脚背神经（现＿5 ）起自脊神经根，穿中斜角肌，在肩脚骨与脊柱之间下行，支配菱形肌和肩脚提肌。

中斜角肌

椎动脉

锁骨下动脉

图19 一18 甘丛神经组成

3 ．肩脚上神经（颈5 _ 6 ）起自臂丛上干，向后经肩脚骨上缘人冈上窝，绕至肩峰与肩脚颈之间人冈下窝，支配冈上肌和冈下肌。
4 ．肩脚下神经（颈5 _ : ）起自后束，支配肩脚下肌和大圆肌。
5 ．胸内外侧神经（颈协：）起自内侧束和外侧束，支配胸大肌和胸小肌。
6 ．胸背神经（颈。一。）起自后束，沿肩脚骨外侧缘伴肩脚下血管下降至背阔肌，支配此肌。7 ．腋神经（颈5 _ 6 ）起自后束，穿四边孔，绕脸骨外科颈的后方至三角肌深面，支配三角肌和小圆肌，皮支分布于肩及臂外侧上部的皮肤。
8 ．肌皮神经（颈5 _ : ）起自外侧束，斜穿嚎肪肌，经肪二头肌和肪肌之间下降，并发出肌支支配这3 块肌肉，皮支则分布于前臂外侧的皮肤。
9 ．尺神经（颈。一胸1 ）、挠神经（现一胸l ）、正中神经（现一胸l ）分别起自内侧束、外侧束和内外侧束共同发出。下行分布于前臂、上臂及手部的皮肤和诸肌肉。
（二）操作方法
1 ．肌间沟法（图19 一19 ）患者取去枕仰卧位，头略后仰并转向对侧，手臂贴在体侧，嘱患者作抬头动作，以显露胸锁乳突肌及其后缘的前、中斜角肌，在前中斜角肌之间触及肌间沟，沿此沟与相当于第6 颈椎横突水平（环状软骨水平）作为穿刺进针点。常规消毒皮肤后，用7 号穿刺针，朝对侧腋窝（即向内、向后、向下）或对侧脚根方向穿刺，出现异感或触及第6 颈椎横突，回吸无血和脑脊液，注人局麻药或阻滞液。
2 ．锁骨上法患者取去枕仰卧位，肩下垫一薄垫，头偏向对侧，肩下垂，于锁骨中点上方1 . 5 Cm 处，扣及锁骨下动脉搏动的外缘为穿刺点。常规消毒皮肤，用7 号穿刺针头，针尖向内、向后、向下

402 · 第三篇诊断治疗方法

胸锁乳突肌

锁骨

第一肋骨

前斜角肌

图19 一19 臂丛神经阻滞（肌间沟法）

方向穿刺，触及第一肋骨时在其上寻找异感，当出现异感时，回吸无血即可注药，不必勉强反复寻找异感，如找不到异感，将药物沿第一肋骨表面呈扇形注射即可。
3 ．腋路法患者取仰卧位，头偏向对侧，被阻滞侧上肢呈举手行礼状，先在腋窝处触及腋动脉搏动，沿动脉向上至胸大肌下缘动脉搏动消失处稍向下，取动脉搏动最高点为穿刺点。常规消毒皮肤，持7 号针头由穿刺点刺人，穿刺针与动脉呈200 夹角，缓慢推进，至出现刺破纸样的落空感时，表明针尖已刺人腋血管鞘内，松开针头，此时针头应随动脉搏动而摆动，回吸无血，即可注人阻滞液20 一30 Inlo
（三）适应证与禁忌证
1 ，适应证适用于上肢血管性疾病、肿瘤、外伤、骨折等原因引起的上肢疼痛，颈肩部软组织痛、肩周炎的治疗以及手、上肢手术的麻醉。也可用于上肢疼痛是中枢性还是末梢性的鉴别诊断。2 ．禁忌证穿刺部位有感染或肿瘤的患者禁用。
（四）并发症及防治
1 ．硬膜外间隙或蛛网膜下隙阻滞多见于肌间沟法。
2 ．局麻药毒性反应腋路法多于肌间沟法和锁骨上法，因局麻药直接注人血管或局麻药用药量过大所致，注药前及注药过程中应反复回吸。
3 ．气胸或血气胸多见于锁骨上法因进针方向不正确、进针过深超过第1 肋骨或穿刺过程中患者突然咳嗽所致。锁骨上法穿刺不必过分强调寻找异感。穿刺过程中或穿刺后患者主诉咳嗽、胸痛时应引起注意，仔细听诊、叩诊，密切观察，必要时行透视或拍胸片以明确诊断。单纯性气胸一般无明显不适，张力性气胸时可出现呼吸困难、缺氧等症状，严重者需行胸腔穿刺或置管引流，经1 一3d 一般可治愈。
4 ．出血和局部血肿穿刺中损伤血管可导致出血及局部血肿，局部加压一般可以止血。5 ．脆神经阻滞多见于肌间沟法和锁骨上法，表现为腹式呼吸减弱、胸闷、气短、缺氧及呼吸困难，一旦发生应给予吸氧或辅助呼吸。
6 ．喉返神经阻滞可发生于肌间沟法和锁骨上法，表现为声音嘶哑，一侧喉返神经阻滞一般不会发生明显的呼吸困难，两侧同时阻滞时可发生上呼吸道梗阻。
7 . Homer 综合征多见于肌间沟法，表现为同侧眼睑下垂、瞳孔缩小、面部无汗、眼结膜充血，一般不需特殊处理。

第十九章神经阻滞及毁损· 403

三、腹腔神经丛阻滞及毁损

（一）应用解剖
腹腔神经丛（图19 一20 ）位于厢肌下的后腹膜内，围绕在从腹主动脉上部发出的肾动脉及肠系膜上动脉的起始部。腹腔神经