内容开始：
丛的主要组成部分是位于腹主动脉起始部两侧的左右腹腔神经节，各由形态、大小各异的1 一4 个扁平的神经节构成。神经节之间有许多交通支相联络，它们进人腹腔神经丛而终止，腹腔神经丛向周围发出许多分支，形如太阳的光芒，因而腹腔神经丛也称太阳丛。腹腔神经丛接受来自内脏大、小神经，即下胸（胸5 _ ，户及上腰（腰1 _ : ）段的椎旁交感神经纤维，同时也有迷走神经的纤维加人。起自肝、胃肠、脾、大网膜等上腹部脏器的向心性交感神经纤维，也经腹腔神经丛进人脊髓后根。腹腔神经丛发出的分支经许多副丛如服神经丛、肝神经丛、胃神经丛、肾神经丛、肾上腺神经丛、腹主动脉神经丛、肠系膜上动脉神经丛、肠系膜下动脉神经丛等与大部分腹腔脏器相连系。因而腹腔神经丛与内脏痛和血管痉挛有关，阻断腹腔神经丛可以消除这些器官的疼痛。
迷走神经后千
肠下动脉
内脏大神经
腹腔神经节
艘腔丛
内脏最下神经
下腔静脉股主动脉
图19 一为腹腔交感神经丛
腹腔神经丛上端始于第12 胸椎，覆盖第1 腰椎前面，下端止于第2 腰椎上缘，其中心部位是第1 腰椎。由于它位于疏松结缔组织内，容易被局麻药阻滞。
〔 二）操作方法
自1 卯1 年JOU 肠d 即首次试图为一脊髓疥患者行腹腔神经丛阻滞（倪h 朗plexUSbl 倪k ordan 鸿旷）以缓解疼痛，以及K 甲pi 。于1919 年报道首例背侧人路经皮腹腔神经丛阻滞以来，这项技术已作了许多改进。目前常用的方法是手术的方式开腹后行腹腔神经丛阻滞（图19 一21 ）和在背部经皮穿刺行腹腔神经丛阻滞。在疼痛治疗中，后者更常用。
1 ．后方入路阻滞法
( l ）术前通过cr 片明确腹腔神经丛与周围脏器的关系，确定穿刺点的位置。穿刺的体位、途径、角度及深度等。术前禁食6 、sh ，术前3 一4h 最好不用任何镇痛药或镇痛措施，以利于判断阻滞效果。操作前建立输液通道。
( 2 ）患者侧卧位或俯卧位，俯卧位时腹下垫一薄枕。取第1 腰椎棘突上缘向外旁开5 一6 ．处为穿刺点。常规消毒皮肤、局麻，用长10 ? 12cm 的7 一9 号穿刺针，从穿刺点稍向内斜刺进针3 - 4cm ，触及第l 腰椎横突，然后退针至皮下，再把针尖向内侧、向上方（100 一150 ）重新刺人，紧靠第1
404 · 第三篇诊断治疗方法
腰椎上缘滑过直达第1 腰椎椎体的侧面，将针尖朝向内侧，使针沿椎体骨面滑过，如滑过椎体时阻力过大，则将针稍向外侧重新穿刺至滑动感消失，再进针1 一1 . 5 Cm 即到达腹腔神经丛，成人的距离一般为7 一8 Cm ，回吸无血和脑脊液即可注人局麻药10 一巧血。若阻滞效果良好，数分钟后，原有的疼痛应减轻，腹部出现温暖感及血压下降等。血压下降是判断阻滞效果的主要指标，若注药时阻力过大或注人局麻药后血压下降不明显，说明针尖仍在腰肌或隔肌角内，可再进针少许到达腹膜后间隙内。
晚期癌痛患者为获得较长时间的阻滞效果，常用乙醇等使腹腔神经丛毁损（神经变性）。由于乙醇对周围组织也有损害，因而穿刺最好在X 线监视下进行。穿刺成功后先注人造影
腹主动脉下碎静脉
刀嵘身T12 夕叹蟒〕 L ' 以匕几里pL " 图19 一21 腹腔神经丛阻滞
剂，观察造影剂有无进人血管或向脏器内扩散，造影剂在腹膜后间隙扩散呈头尾方向的条索状阴影，证明针的位置正确，注入局麻药3 . 5 而，出现满意的阻滞效果后再注人75 ％的乙醇每侧巧词或95 ％的乙醇每侧8 一10d ，拔针前注人0 . 1 一0 . 2 祖空气或生理盐水以防拔针过程中针内残留的乙醇泄露，引起周围组织损伤或神经炎。
2 ．经椎间盘腹腔神经丛阻滞法
( l ）此操作应在X 线监视下进行。体位同后方人路阻滞法。
( 2 ）取腰；_ 2 椎体间隙水平，正中线旁开3 一4cm 处为穿刺点。常规消毒皮肤，用ro 一12 cm 长的7 一9 号穿刺针，在x 线透视引导下，先将穿刺针刺人椎间盘，然后向椎间盘前缘推进，到达椎间盘前缘时，将装有生理盐水的注射器与穿刺针相连，边推注射器边进针，至注水时阻力消失，注人少量造影剂，可见造影剂沿椎体腹侧扩散的阴影，注人试验量局麻药阻滞效果满意后，再注入局麻药或神经毁损药。此方法适用于从后方人路困难或无法明确腹腔神经丛与周围脏器关系的患者。3 ．前方人路穿刺法手术开腹后切开小网膜，触及腰；椎体，用10 一12 Cm 长的7 一9 号穿刺针，穿刺到椎体前方，触及骨质感回吸无血，注人试验量局麻药，出现血压下降等征象后，再注入局麻药或神经毁损药。此方法主要用于无法从背侧人路进行穿刺的患者。
（三）适应证
此法适用于胃、胰腺、肝、胆等上腹部脏器引起的疼痛。也有作者指出，凡硬膜外阻滞范围在胸5 _ 10 范围内能消失或明显减轻的疼痛，均可用腹腔神经丛阻滞。据文献报道腹腔神经丛阻滞使用最多、效果最好的是胰腺癌引起的腹痛。
近年来有学者认为，硬膜外阻滞效果确切是确定实施腹腔神经丛阻滞的必要条件，硬膜外注人局麻药后，腹部产生温暖感时疼痛消失的患者最适于应用腹腔神经丛阻滞。而硬膜外阻滞镇痛无效的患者，腹腔神经丛阻滞的效果也不佳。此外，与内脏神经纤维（向心性纤维）无关的疼痛，如食管、胸壁、腹壁、肠系膜根部、宫颈、膀胧等处产生的疼痛，腹腔神经丛阻滞的镇痛效果不佳或无效。（四）并发症及防治
1 ．穿刺过程中的副作用和并发症
( l ）出血常因穿刺方向不正确刺破腹主动脉或肾血管所致，除非有出血倾向或应用抗凝药物
第十九章神经阻滞及毁损· 405
者，一般不导致严重的出血。
( 2 ）损伤内脏最常见为肾脏损伤。表现为穿刺后血尿。
( 3 ）局麻药毒性反应多见于局麻药用量过大、注人血管或由于恶病质、低蛋白血症、局麻药耐量降低的患者。注药时注意回吸并根据患者的具体情况选择局麻药的用量。
( 4 ）低血压注人局麻药后即可出现血压降低，注人乙醇时更明显，一般在注药后巧一20 而。血压最低。因此，阻滞前一定要建立输液通道并予以补液，阻滞中常规监测血压，一旦出现血压降低或低血压休克，应快速输液、应用升压药。术毕lh 内密切观察心率、血压等生命体征的变化。( 5 ）醉酒（一过性酒精中毒）表现为注人乙醇后心率加快、面色潮红、呼吸急促、恶心、呕吐等，常见于饮酒量少或无饮酒经历者。
( 6 ）下肢温暖感原因是由于同时阻滞了腰交感神经。
2 ．阻滞后的副作用和并发症
( l ）腹部症状交感神经阻滞后肠蠕动增强，可出现腹痛、腹泻、腹胀等。一般持续数日能自行消失。出现一过性腹痛不应认为阻滞无效。
( 2 ）安静时低血压有的患者阻滞后出现安静时持续性低血压，一般经输液、使用升压药后，在24h 内恢复正常。阻滞后低血压应与出血和低血糖相鉴别。
( 3 ）体位性低血压安静时低血压恢复后，有的患者在阻滞后2 一3d ，甚至1 周内出现坐位或立位时低血压，必要时可口服升压药治疗。
( 4 ）胸痛、气胸腼肌根部胸膜腔受乙醇浸润，可出现胸痛或气胸。
( 5 ）非治疗目的的神经阻滞局麻药或乙醇扩散引起其他神经阻滞时，会出现相应的症状，如腰交感神经阻滞时出现下肢温暖感。也有硬膜外及蛛网膜下隙阻滞的报道。因此，有条件者，应在X 线监视下进行操作并行造影，根据造影及局麻药阻滞的征象，判断穿刺针的位置，对于预防并发症的发生是非常必要的。
( 6 ）截瘫是腹腔神经丛乙醇毁损术最严重的并发症。原因可能是乙醇损害了向腰段脊髓供血的动脉。尽管发生率极低（各国作者25 年中报道仅刃例腹腔神经丛阻滞中仅发生4 例），
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