视神经管

圆孔

卵圈孔娜孔

破裂孔

三叉神经压迹

舌下神经管

颐静脉孔

圈19 一l 颅底内面观

胳小孔

贾窝

茎突

乳突

一翼突内倪板一具突外侧板，卯圆孔、棘孔、颐动脉管外口、颈静脉孔

图19 一2 烦底外面观

l ）鼻睫神经位于眼眶的内侧，主要分支有睫状神经节长根、长睫神经、筛后神经、筛前神经和滑车下神经，后者分布于眼内侧结膜、泪囊及鼻根外侧皮肤。
2 ）额神经沿眼眶上壁骨膜与上睑肌之间前行。主要分支有眶上神经、额支和滑车上神经。

380 · 第三篇诊断治疗方法

眶上神经经眶上切迹至额部及上眼睑皮肤，额支分布于额部内侧的皮肤，滑车上神经经眶上切迹内侧而出眼眶内上缘，分布于眼睑内侧、鼻根部及其邻近的额部皮肤。
3 ）泪神经经上、外直肌之间，达眼眶外上角的泪腺及上眼睑外侧的皮肤。
( 2 ）上领神经及其分支离开半月神经节后穿圆孔出颅腔而人翼愕窝，发出颧神经、蝶愕神经及后上牙槽神经分支后，继续前行经眶下裂人眼眶而称为眶下神经。后者沿眶下沟前行，并发出中、前上牙槽神经，最后穿出眶下孔，分成下眼睑、鼻外侧及上唇等皮肤支。其感觉神经分布区为上领窦及部分蝶窦和筛窦的粘膜，部分鼻咽部粘膜，上齿和齿凝以及口腔顶部和软聘，下眼睑、鼻旁和上唇之间的皮肤。
l ）颧神经与眶下神经一起经眶下裂人眼眶，并分出颧面神经和颧颖神

叉神经核上束

三叉神经运动核

图19 一3 三叉神经的中枢通路和分布

经2 支。前者分布于面颊上部及下眼睑外侧皮肤，后者分布于颖中部皮肤。
2 ）蝶愕神经及蝶愕神经节蝶愕神经的一部分神经终止于蝶聘神经节。该神经节位于翼胯窝上部的深处，由感觉根（蝶愕神经）、副交感根（岩大浅神经）和交感根（岩深神经）构成。由蝶愕神经节发出的纤维是副交感神经的节后纤维以及通过该节的感觉、交感神经纤维，分布于眼眶、泪腺、上齿眼、软愕、硬愕、鼻咽部、扁桃体、鼻腔、筛窦后部、蝶窦、上领部等，支配该区粘膜的感觉、腺体分泌、血管运动及软愕活动。其主要分支有：① 眼眶神经：由蝶聘窝经眶下裂入眼眶。② 后上鼻神经：经蝶愕孔人鼻腔，分内、外2 支。外支分布于上、中鼻甲后部的粘膜，内支至鼻中隔及筛窦末支为鼻愕神经，穿过门齿孔分布于硬愕前部的粘膜。③ 聘神经：经翼聘管向下并穿过聘大孔及愕小孔而人口腔。其主要分支有愕前（大）神经出聘大孔，分布于一部分软愕、硬愕以及附近的齿眼粘膜；聘中神经：出愕小孔，分布于软愕后部及扁桃体粘膜；聘后（小）神经：亦出愕小孔，分布于软聘肌肉及其后部的粘膜。④ 咽神经：经翼鳄管向后至咽上部，分布于咽鼓管附近的粘膜。
3 ）后上牙槽神经经翼上领裂至上领粗隆，然后出上领骨的后牙槽孔，分布于上臼齿。4 ）中上牙槽神经于眶下管后部分出，经上领窦的外侧，分布于上领前的臼齿。5 ）前上牙槽神经于眶下管前部分出，经上领窦的前内侧，分布于上领的门齿与犬齿。( 3 ）下领神经及分支属于混合性神经。自半月神经节分出后穿过卵圆孔出颅腔而人颖下窝。首先分出一些短支和返支构成耳神经节。随后下领神经便分成前、后二股，前股较小，以运动纤维为主，感觉神经仅有颊神经；而后股则较大，除翼内神经为运动神经外，大部分为感觉神经纤维构成，耳颖神经、下牙槽神经及舌神经为其终末支。其感觉分布区为腮腺和领下腺，口腔底部和舌部的粘膜；下齿和齿眼以及下领关节，下唇以下、颖部、耳前和部分外耳道的皮肤。

第十九章神经阻滞及毁损· 381

l ）颊神经分布至颊部粘膜和皮肤。
2 ）耳颖神经除含感觉纤维外，尚有来自耳神经节的交感和副交感纤维加人，分布至下领关节、外耳道、腮腺及颖部至头顶部的皮肤。
3 ）下牙槽神经为下领神经中最粗大的一个分支，沿翼内、外肌下行，经下领孔人下领管，最后出须孔分布于面部。主要分支有：① 下牙槽支：又分出下牙支和下牙眼支。② 颠神经：为下牙槽神经的终末支，由下领管出颊孔后方称为颇神经，分布于下颊皮肤、下唇皮肤及粘膜。
4 ）舌神经沿翼外肌内侧面下行，达领下腺下领舌骨肌上，分布于领下神经节、舌下腺、口腔底部粘膜以及舌前2 月的粘膜。
（二）阻滞及毁损药物
1 ．局麻药加激素在三叉神经痛的早期，疼痛程度较轻，发作尚不频繁而口服用药效果不好或副作用太大难以坚持服药者，可先应用局麻药加激素进行阻滞。或者在进行神经剂毁损治疗前，穿刺到位后应用局麻药观察阻滞平面是否理想。阻滞用药可选择2 ％利多卡因或0 . 75 ％布比卡因1 耐加利美达松0 . 5 一ld ，每隔3 一5 dl 次，连续4 一6 次。试验用局麻药多用2 ％利多卡因0 . 5 - o . sd 。如果穿刺准确，注射局麻药后立即出现阻滞平面，约5 而n 后，阻滞作用完善，平面固定。继续观察30 而n 后，待阻滞作用消退，感觉恢复即可注射神经破坏剂（酚或乙醇）。作者体会，试验用局麻药的药量不可过大，否则易出现阻滞假象，遮盖阻滞不到位的缺陷，而且感觉恢复延迟，易使神经破坏剂稀释而造成止痛不完善。
2 ．无水乙醇无水乙醇注射于病变的三叉神经周围支或半月神经节使之毁损，以达到止痛的目的，适用于原发性三叉神经痛经药物或其他治疗效果欠佳或难以耐受药物副作用的患者。笔者体会，神经毁损效果是否满意，除穿刺到位外，还与无水乙醇的浓度有关。无水乙醇在药物分装、穿刺操作过程中与空气接触，其浓度会有不同程度的变化，势必会影响治疗效果。对此笔者有深刻的教训。因此，应在穿刺部位的局麻药试验感觉恢复后，再打开安瓶抽取无水乙醇，迅速接好穿刺针头，缓慢注射0 . 5 一1 . 0 血后拔出针头。
3 ．酚甘油制剂将10 ％一20 ％酚甘油制剂代替无水乙醉进行三叉神经周围支或半月神经节的毁损，也是治疗三叉神经痛比较常用的一种方法。酚甘油制剂比较粘稠，推注时应注意勿迸溅，以免注药容量不准确。

（三J 操作方法
1 ．眶上神经在眶上切迹（或孔）处阻滞或毁损三叉神经眼支的眶上神经，可治疗三叉神经第工支痛。因额神经和滑车上神经紧邻其内侧，故治疗时往往同时累及。( l ）眶上孔的解剖和定位眶上孔多位于眼眶上缘中、内1 乃交界或中点附近。切迹宽约5 一6 ? ，一般可从表皮摸到，但骨孔不能触及（图19 一4 ）。
( 2 ）操作步骤患者取坐位或仰卧位。在眼眶上缘中、内1 / 3 交界处向中点触压，找到放射性压痛点，进行标记。皮肤消毒后，不用局麻，用细短针头快速刺人皮肤直达眶缘，小心改变针头方向寻找异感。如刺入眶上孔，深度不超过1 。。回抽无血，注人2 ％利多卡因0 . 3 - 0 . 5 而，3 而n 后检查阻滞区域，如果满意，待局麻作用消退（约20 而n ) ，再缓慢注射神经破坏剂。．3 一0 . 5 耐。注

眶上孔

眶下孔
图19 一4 三孔的位t 关系

382 · 第三篇诊断治疗方法

射时注意用手指压迫周围软组织，以减少药物扩散和对周围组织的刺激。
( 3 ）并发症几乎全部出现上眼睑水肿，数日内自行消退，不需特殊处理，但治疗前要向患者讲明，以免引起恐惧。
2 ．眶下神经在眶下孔处阻滞和毁损眶下神经及前、中、上牙槽神经，可治疗三叉神经第11 支痛，其痛区分布在下眼睑、鼻旁、上唇和上领门齿、犬齿等部位。
( l ）眶下孔的解剖和定位眶下孔位于上领骨的前面，是眶下管的外口，其内口在眶底面与眶下沟相接，眶下神经即通过此管及眶下孔而达表面。眶下孔多呈半月形，凸边朝外上方，孔口开向前、下、内方，由此决定了进针方向（图19 一4 ）。眶下孔距眶下缘约1 cm ，一般从表皮可摸到。眶下管的轴向多由眶下孔走向上、后、外方，与矢状面呈400 一45 。角，其长度约Icm （男性平均约为1 . 45 cm ，女性平均约为1 . 31 cm ）。

( 2 ）操作步骤患者取仰卧位。自患侧眼外角至上唇中点做一连线，再由眼内角外1 cm 处向同侧口角做一连线，两线的交叉点即为进针点（图19 一5 ）。做好标记，局部皮肤消毒，在标记的内下方以5 号球后针头快速刺人皮肤，同时用另一手示指压住眶下缘，以防针尖滑入眼眶误伤眼球。依眶下孔的开口方向进针，即针尖向上、后、外方倾斜，缓慢进针，在眶下孔附近仔细寻找，当针尖进孔有落空感时，患者即出现放射痛。针尖与矢状面呈4Oo 一45 ”角按原方向继续缓慢进针，深度不得超过1 。m 。回抽无血，先注人2 ％利多卡因0 . 5 - 1 而，观察眶下神经分布区阻滞完善且无眼神经阻滞征象。待20 而n 局麻药消退后，再注射神经破坏剂0 . 5 一1 械或其他阻滞药物。
( 3 ）并发症与眶上神经阻滞相同，注射后几乎全部发生局部水肿，也不必做特殊处理，但注射前应向患者讲明，以免发生误会或恐惧。眼部并发症为比较严重的并发症，多因穿刺过深，将药物注人眼眶发生眼肌麻痹所致。局麻药为一过性麻痹，神经破坏药则需数月方能恢复。因此操作务必谨慎，

图19 一5 眶下神经穿刺点定位

进入眶下管的深度不宜超过1 cm ，破坏剂剂量不可过大。在注射局麻药后留有足够的时间，注意眼球活动情况，没有复视方可注射神经破坏剂。
3 ．后上牙槽神经当不完全性三叉神经第11 支痛，其触发点及痛区仅局限于上臼齿及其外侧粘膜处，或三叉神经痛治疗后残留上述区域痛者，可在后上牙槽孔处阻滞或毁损后上牙槽神经，后者在临床上更为多见。
后上牙槽孔的解剖和定位上领骨的后侧，即颖下面的最突出部分是上领结节，后上牙槽孔即位于此结节上。该孔是后上牙槽神经进入领骨而达臼齿的通道。
操作步骤后上牙槽神经阻滞有2 条入路。① 经皮人路：患者取坐位或仰卧位，头转向健侧。经眼眶外缘做垂线，与颧骨下缘相交处即穿刺点。做好标记，皮肤消毒，用一手指将穿刺点附近皮肤向下前方拉紧（有利于针尖向内侧倾斜）用5 号球后针头自穿刺点向后、上、内方快速刺人直达牙槽峙的后侧骨面，紧贴骨面缓慢进针约2 一2 . scm ，达后上牙槽孔附近，一般很少出现异感。回抽无血，注入2 ％利多卡因1 一2 而，臼齿麻木说明阻滞准确。待局麻药作用消退再注射神经破坏剂ld 或其他阻滞药物。② 经口腔人路：患者取坐位或仰卧位，口腔内严格消毒后，将10 Cm 长穿刺针弯

第十九章神经阻滞及毁损· 383

曲成约巧0o 角。在第2 、3 臼齿间隙上的粘膜皱装处作45 ”角向后上方刺人，并紧贴骨面深人至2 , 5 ? 3cm 即达上领结节。后面的操作同经皮人路。有人认为此法较易感染，有并发脓肿的病例报道。作者体会该入路较经皮入路定点方法简单准确、成功率高，只要注意严格消毒，防止感染，仍不失为一种有效的方法。为预防感染，注射后可用漱口液或淡盐水漱口。
( 3 ）并发症除局部肿胀外，多无其他严重并发症。
4 ．上领神经上领神经阻滞或毁损适合于三叉神经第n 支痛，经眶下神经等分支治疗无效或效果不满意者。
上领神经主干经圆孔穿出颅腔而至翼聘窝。由于穿刺圆孔很难，且易发生严重并发症，故上领神经阻滞通常在翼胯窝处进行而不必穿刺圆孔。
( l ）翼愕窝解剖和定位冀聘窝位于颅底下面，眼眶之后，颖下窝的内侧，内有上领神经、操胯神经节、上领内动静脉以及充填的脂肪组织。此窝是一个宽约0 . 3 ? 0 . 4 。，深约Icm 的裂缝，呈漏斗状，尖端朝下。其前壁由上领骨后面的内缘与腮骨眶突构成，经此处的眶下裂向前通眼眶；后壁为蝶骨翼突及大翼，上端有圆孔向后通颅腔，另有翼管通破裂孔；内壁是聘骨垂直板，借上面的蝶鳄孔向内通鼻腔；外侧乃空隙，即翼上领裂，经此向外与颖下窝相通；顶盖是蝶骨体和大翼根部；而翼聘窝的下端则缩窄成冀腮管，向下经聘大孔和愕小孔通口腔。上领神经即位于冀胯窝的上部深处。
翼聘窝的穿刺主要有2 条途径：一是经翼脾窝外侧的翼上领裂，另一是由口内的胯大孔经翼胯管刺人。
( 2 ）操作步骤翼上领裂，又称镰状裂，乃翼聘窝＿

外侧的开口，此裂距离颧弓下缘中点（侧入法进针点）约4 ，。
聘大孔位于硬聘后部，上领骨牙槽突与愕骨之间，在最后一个臼齿的内侧。该孔距硬聘的后缘约o . scm ，距聘正中缝和上臼齿外缘约相等。由聘大孔经翼胯管至圆孔的距离约为3cm ，翼聘管长约0 . 8 一2 。，其轴向与上臼咬合面成角1350 （见图19 一6 ）。l ）侧人法患者取仰卧位，头转向健侧。穿刺点在颧弓下缘中点的乙状切迹处。
做好标记，皮肤消毒。以7 号scm 长针头快速垂直刺人，直至触及翼突外板，然后退针约Zcm ，调整针的方向，针尖朝向同侧瞳孔继续进针，滑过翼突外板前缘，再继续向前约0 . scm 即达翼聘窝。此时可出现三叉神经第n 支分布区放射痛，回抽无血，先注人2 ％利

多卡因0 . 5 一1 诫，3 而n 后出现上领区麻木，观察加而n ，无眼肌麻痹或复视，方可注射神经破坏剂0 . 5 ? l 祖。
2 ）经口腔愕大孔刺入法患者取坐位或仰卧位，头后仰，张大口。穿刺点在聘大孔的稍前方。口腔粘膜消毒后，用事先折弯的7 号scm 长针自穿刺点由前下向后上方快速刺人，如遇阻力可在附近试探进针，直至针尖进人聘大孔，在翼聘管内缓慢进针2 . 5 ? 3cln 有异感出现。局麻药试验及注药剂量同前。
3 ）前侧人法患者取仰卧位，穿刺点同后上牙槽神经阻滞，只是所用穿刺针不同。该穿刺应用

384 · 第三篇诊断治疗方法

7 号8 cm 长针头。皮肤消毒后，快速刺人，其进针方向亦同后上牙槽神经，只是进针深度不同。进针2 一2 . 5 。m 时可达上领结节，继续沿骨面推进约4cm 后，可突然有落空感即达翼愕窝而出现异感。局麻药试验及注药剂量同前。
( 3 ）注意事项翼鳄窝的穿刺不宜过深（翼愕窝的深度仅为1 cm 左右），以免刺入鼻腔或眶下裂而伤及眼球。口腔愕大孔进针同样如此。针在翼愕管内不可超过3 cm 。另外，注意口腔内严格消毒，并预防性应用抗生素。
5 ．颊神经在须孔处进行须神经阻滞和毁损，可治疗三叉神经第111 支痛时其痛区及触发点位于须部、下唇及其周围者。
( l ）颊孔的解剖和定位成人的须孔位于第2 前臼齿或第1 一2 前臼齿中间的下方，下领骨上、下缘之间，咬肌前缘与颊正中线之间的中点。该孔呈椭圆形或圆形，孔口开向后上方。( 2 ）操作步骤患者取坐位或仰卧位，头转向健侧。皮肤消毒，经穿刺点与皮肤呈45 。角向前下方刺入直达骨面，沿骨面继续进针直至滑人颊孔出现异感。回抽无血，先注入2 ％利多卡因0 . 5 而，立即出现下唇及须部麻木。待局麻药物消失后，再注人神经破坏剂0 . 5 一lml 。注药时用另一手指紧压颊孔表面的软组织，以减少药物的扩散。
6 ．下牙槽神经在下领孔处阻滞或毁损下牙槽神经，可用于治疗三叉神经第111 支痛，其痛区和触发点位于下臼齿及其附近粘膜，或经颇孔阻滞失败或无效者。
( l ）下领孔的解剖和定位下领孔是下牙槽神经进人下领管的入口，有同名动、静脉伴随。该孔位于下领支内侧面中央稍偏后处，相当于下臼齿嚼面水平。该孔呈漏斗状，孔口开向上后方，故不管经口外进针还是口内进针，进人下领孔几乎不可能，只能在孔的上方周围注药。( 2 ）操作步骤
l ）口外法患者取仰卧位肩下垫枕，头向后仰并转向健侧。皮肤消毒，取下领角前方1 . 5 - 2 cm 处进针。左手拇指下拉皮肤，示指紧贴下领骨后缘以指示进针方向。穿刺针快速进针直达下领骨内侧面，与左手示指平行的方向沿骨面向上缓慢深人3 . 5 一4 Cm ，出现异感则表示针达下领孔附近。回抽无血，先注人2 ％利多卡因ld ，很快出现下领区麻木，待局麻作用消退后再注射神经破坏剂ld 。
2 ）口内法患者取坐位，头后仰，张大口。在臼齿之后，可见一尖端朝上、面向前内方的臼齿后三角。其外斜线乃下领支前缘，较锐利，位于第3 臼齿外侧；其内斜线则是下领支另一骨缘，较圆钝。在臼齿之后，由此缘向后即为较平坦的下领支内侧面。穿刺点取臼齿咬面之上1 。m 的内斜线处。口腔粘膜消毒，用左手示指伸入口腔，摸出内斜线骨缘并固定之，右手持针自穿刺点粘膜由前向后外方向刺人直达骨膜，沿下领支内侧骨面，与下臼齿咬面平行的方向缓慢进针1 . 5 一Zcm ，出现异感，表示针达下领孔附近或刺中下牙槽神经。局麻药试验及注药剂量同前。
( 3 ）并发症偶发反射性下领挛缩，不需特殊处理，多可自行缓解。
7 ．下领神经在颅底卵圆孔处进行阻滞及毁损，可治疗三叉神经第3 支痛，其痛区分布在下领、颖部和舌部等，或经额神经及下牙槽神经阻滞失败者。
( 1 ）卵圆孔解剖和定位卵圆孔位于蝶骨大翼的后部，大多在蝶骨翼突外板后缘或后内侧，少数在其后外侧。该孔呈卵圆形，长轴6 一8 ? ，短轴3 一4mrn ，其长轴为前内后外走向，该孔外口多开向前外方。卵圆孔的后外侧为棘孔，脑膜中动脉经此孔人颅腔，其后内侧有破裂孔，此乃颈内动脉进颅腔的通道。因此该部位的操作危险性很大，操作者必须熟悉其解剖关系，手法准确轻柔，以避免重要结构的损伤。
卵圆孔的穿刺可由其侧方或前侧方经颖下窝途径进行。在临床上多取侧方人路。经侧方投

第十九章神经阻滞及毁损· 385

射，卵圆孔位于颖骨颧突根结节（关节结节）的基底部即下领关节的前方，颧弓中点向后约Icm 处。卵圆孔的深度3 . 8 一4 . 6cm ，平均4 . 4 cm ，即经颧弓下缘中点向内后约4 。m 即为卵圆孔所在，该孔

向前距颧骨结节（颧骨颊面最隆起部）约5 。m 。( 2 ）操作步骤患者取仰卧位，头转向健侧。穿刺点取颧弓下缘中点，即眼眶外缘与外耳道间距离的中点（图19 一7 ）。做好标记，皮肤消毒，用7 号scm 长针垂直刺人皮肤，直达骨面，即翼突外侧板根部，测量深度，然后退针至皮下，调整进针角度，向后150 一毋，向上5o - 15 隧针到原深度或稍深，出现下领区异感，即表明已达卵圆孔附近并刺中下领神经。回抽无血、无脑脊液先注入2 ％利多卡因1 ml ，观察阻滞范围确在下领及舌部（后者更确切），而没有第工、n 支的阻滞征象，待局麻作用消退后再注射神经破坏剂1 ml 。
( 3 ）并发症因卵圆孔周围的棘孔、破裂孔等有脑膜中动脉、颈内动脉进入颅腔，另有4 . 5 % 的人棘孔缺如，脑膜中动脉与下领神经一同经过卵圆孔，故操作不慎可引起上述血管损伤，致出血或血肿。另有穿刺时突然张口可折断针头。8 ．半月神经节半月神经节阻滞及毁损是治疗三叉神经痛最靠近中枢部位的操作。本法适用于同时患三叉神经第11 、111 支或整个三支痛，并经颅外三叉神经各周围支治疗无效者。

图19 一7 半月神经节阻滞的进入法

( l ）卵圆孔的解剖关系前已述及。下领神经阻滞及半月神经节阻滞虽都向卵圆孔穿刺，但后者要进孔，位置深在。由于穿刺时要寻找进孔的感觉，因此就有误进周围其他孔的可能，即使穿刺进了卵圆孔，也会因其位置的深浅不同，出现不同的阻滞平面甚至出现并发症。进针过深，可能损伤脑膜袖甚至梅克尔囊，可有脑脊液流出，也可刺伤血管，有形成颅内血肿的危险。因穿刺人路不同，针头进孔后由浅人深，其进针方向不同，穿刺阻滞的部位也不同。经侧方穿刺进孔，阻滞的神经顺序为第111 、11 、工支，经前侧方穿刺进孔的阻滞顺序则不固定，有时倒置，有时混乱，这是因为穿刺针直接进人节后的感觉根所致。因此根据其解剖特点，半月神经节阻滞及毁损应首选侧方进路，因其穿刺路径短，相对安全。但前侧方进路穿刺成功率高，容易进孔，只要掌握好用药技巧，仍不失为一种安全可靠的治疗途径。
( 2 ）操作步骤
1 ）侧方进路患者体位及穿刺方法大致同下领神经阻滞，只是穿刺点较偏下方，即取颧弓下缘中点之下，紧贴下领切迹上缘（图19 一8 ）。做好标记，皮肤消毒，用7 号scm 长针经穿刺点向后150 一20o 、向上巧“一30O 角的方向快速进皮，缓慢推进4cm 可达卵圆孔附近而出现下领区异感。也可按下领神经穿刺的顺序，先垂直进针至翼突外板，退针至皮下再按上述角度进针至原深度或稍深。穿刺针在卵圆孔周围仔细寻找，当针进孔时，有一种针头被吸住的感觉，同时出现较强烈的异感，沿孔壁缓缓滑人0 . 1 一0 . 3 Cm ，固定好针头，回抽无血、无脑脊液，即可注人2 ％利多卡因0 . 5d

386 · 第三篇诊断治疗方法

（有一定阻力），很快出现阻滞平面。若阻滞范围波及第工支，出现视物模糊或复视，需待局麻作用消退后退针0 . 1 Cm ，再注2 ％利多卡因0 . 5 耐观察。有时注药后即刻出现的阻滞平面满意，但巧而n 后扩大到第工支范围。因此不能急躁，需耐心等待上一次局麻药效消失。在此过程中，不断测试阻滞平面，若范围过大，退针后重复注射，并仔细测定阻滞范围直至与病变发作时的痛区吻合，待末次注射药的局麻作用消失后，再缓慢注射神经破坏剂0 . 3 一O . sml 。
2 ）前侧方进路患者取仰卧位，眼睛平视前方（即操作者上方）。穿刺点位于经眶外缘的垂直线与同侧口角的水平线的交点。进针的角度由2 条线所在的2 个平面的交线所决定。一条是经穿刺点向同侧直视的瞳孔所作的直线，另一条是经穿刺点向同侧颖骨的关节结节前缘所作的直线（图19 一9 ）。这种穿刺点的定位和进针角度的确定是依据患者的骨性标志而定，比较准确而且个体化，比传统的距某点多少厘米的方法更科学合理。穿刺点和决定进针角度的2 条线均做好标记，皮肤消毒，用7 号8 。m 长针经穿刺点快速进皮，沿通过2 条线的垂直面的交线向后、上、内方缓慢进针，直至颅底卵圆孔附近，轻轻试探进孔。若定位准确，操作熟练，常可直接进孔。进孔的感觉及放射痛同侧方进路。以后局麻药试验及注药等操作同前。只是前侧方进路由于卵圆孔解剖特点的关系，较易出现第I 支的阻滞，更需要耐心地反复地进行局麻药试验。有时穿刺很顺利，仅需几分钟，但调整针的深度和理想的阻滞范围则需等待观察几十分钟甚至数小时。

关节结节

眶下缘线

图19 一8 半月神经节阻滞前侧方进入法（定前后位且）

图19 一9 半月神经节阻浦前侧方入路（定前后位，)

( 3 ）并发症半月神经节阻滞及毁损是三叉神经痛注射疗法中部位最靠近中枢的操作，稍有不慎，就有可能发生比较严重的并发症。因此我们治疗的原则和顺序是先外周后中枢，从最小的分支开始，逐步向中枢进行。病程较短，病情较轻者，可先试行长效局麻药阻滞。当然就诊时疼痛面积广泛，疼痛程度较重，特别是手术或射频治疗后复发，或已做过多次外周阻滞效果不佳者，可以直接行半月

第十九章神经阻滞及毁损· 387

神经节阻滞及毁损。另有部分患者，进行半月神经节毁损后，大部分痛区疼痛缓解，仅残留有某些分支的区域疼痛，这种情况可以再进行外周的分支阻滞，即先中枢后外周的治疗，而且外周的分支治疗有时需要反复几次。不管哪一种治疗顺序，只要病情需要进行半月神经节阻滞及毁损，一定要在治疗前向患者家属交代治疗方法、预期效果和可能发生的并发症，征得其同意并签字后方可进行。l ）眩晕综合征是比较常见的并发症，多在向半月神经节内注射局麻药或神经破坏剂后l 而n 内出现，常伴有恶心、频繁呕吐、全身出汗。检查可见眼球震颐，心率减慢。此综合征系药物刺激脑膜或药物侵及听神经的前庭神经部分所致。眩晕综合征出现后，应嘱患者安静平卧，不要紧张，静脉给予甘露醇等液体，必要时吸氧，多在数小时后消失。
2 ）出血卵圆孔周围的解剖结构如棘孔、破裂孔等有重要血管出人，穿刺时如方向掌握不好，可误人这些结构引起出血。如刺破颅内动脉或海绵窦可形成硬膜下血肿。一般无出、凝血障碍者多可自行吸收，不须作特殊处理。
3 ）阻滞区域内感觉丧失或感觉异常阻滞区域内痛觉丧失的同时其他感觉如触、温觉也随之丧失，多表现为痛区的麻木，这一点在治疗前必须向患者讲清。一般经数月或数年后逐渐恢复。往往恢复较快的患者，疼痛也易复发。另有2 ％一5 ％的患者治疗后出现感觉异常，表现为麻、刺、冰冷、虫爬、奇痒等异常痛苦的感觉。这可能是因为药物没有完全破坏所需破坏的神经细胞所致。这种情况可考虑再作半月神经节毁损，使感觉完全丧失。
4 ）同侧角膜病变及失明这是该治疗方法最严重的并发症。治疗当日或数日内出现视物模糊、角膜充血、角膜混浊，继而出现角膜溃疡，眼球萎缩导致失明。主要是由于进针过深、药量过大或药物进人蛛网膜下隙侵及相关神经致其营养障碍所引起。对于该并发症重点在于预防。熟悉解剖，谨慎操作，进针不可过深，若抽出脑脊液，应放弃本次治疗。局麻药试验若出现眼神经阻滞区域感觉丧失，应耐心调整针头深度，决不可贸然注射神经破坏剂。注射后一旦出现了第1 支感觉丧失，应采取应急措施：① 全身应用三大素，即维生素、激素，抗生素；② 局部应用四环素眼膏，并戴眼罩，减少对眼球的刺激。上述措施应持续一段时间，使受损的神经得到充分的营养和恢复，一般不应少于3 个月，待症状完全恢复且维持一定的时间方能停药。作者曾遇一治疗后出现角膜充血、视物模糊的患者，采取上述措施后1 周，症状消失。但出院后未按医嘱继续治疗，2 周后上述症状又复出现。因此治疗时间不能以症状消失为界。
5 ）同侧耳聋临床并不多见，而且多为暂时性的，是药物侵及第拍对脑神经的耳蜗神经引起的。若健侧原为耳聋者，应特别注意这一并发症的发生。
6 ）同侧面神经麻痹表现为同侧眼睑不能闭合，口角歪向对侧，鼻唇沟变浅，这是药物侵及第姐对脑神经所致，多可自行恢复，恢复期间可应用维生素B 族或经皮电刺激以及针灸等治疗。7 ）泡疹表现为在感觉丧失的区域内出现泡疹，这是因神经营养障碍所致。患者一般无大痛苦，但要注意保持清洁，预防感染，多可结痴自愈。
8 ）同侧眼肌运动或调节障碍表现为上睑下垂、复视、瞳孔散大。只能辐凑不能外展。这主要是药物侵及第111 、W 、VI 对脑神经，使眼球的运动或调节丧失协调所致。多为暂时性的，无须作特殊处理。但若在局麻药试验时出现上述症状，则必须调整针头位置，待本次局麻药失效后不再出现上述症状，方能注射神经破坏剂。
二、舌咽神经阻滞及毁损

‘一）应用解剖
舌咽神经系混合性神经，内含运动、感觉和副交感神经纤维。

388 · 第三篇诊断治疗方法

舌咽神经或第伐对脑神经起自延髓，呈4 一6 支根丝由橄榄体外侧伸出，并斜向外前方，与迷走神经、副神经一起经颈静脉孔穿出颅腔。在分出鼓室神经后，其主干自颅底向下通过颈内动脉和静脉之间、茎突及其附着肌内侧，并绕茎突咽肌下缘弯向前行而达舌咽部。
舌咽神经的大部分纤维是感觉纤维，其外周部分包括：① 舌咽部（咽支、舌支、扁桃体支）：传导咽壁、软愕、悬塞垂、舌后部、扁桃体的内脏感觉以及舌后1 乃的味觉；② 鼓室神经：传导鼓室、鼓膜内侧面、乳突气泡及咽鼓管的内脏感觉；③ 参与迷走神经耳支：传导外耳道和鼓膜后侧的痛觉、温觉；④ 窦神经：传导颈动脉窦和颈动脉体的特殊感受器冲动，参与调节心脏、血压和呼吸的活动；⑤ 参与鼓室丛：其副交感纤维在鼓室与交感神经共同组成鼓室丛，由此经岩浅小神经达耳神经节，其节后纤维经耳颖神经至腮腺。
由舌咽神经的分布和功能可知，当该神经受刺激时可产生舌咽部和耳部疼痛、舌后部味觉异常、唾液分泌增多以及心动过缓等症状。
（二）阻滞及毁损药物
舌咽神经阻滞及毁损（妙佣即p 腼，geal ? bl ' k 叮枷咚罗）所用药物与三叉神经阻滞及毁损相似，包括局麻药、激素及神经破坏剂。一般来讲，因顾虑舌咽神经中的迷走神经纤维的作用，通常不进行舌咽神经干的毁损。可以应用长效局麻药加适量激素间断、反复进行舌咽神经干或周围支的阻滞。顽固性的原发性舌咽神经痛，可在多次阻滞的基础上试行舌咽神经干毁损，但应做好应急准备。

（三）操作方法
舌咽神经阻滞及毁损在茎突尖后内侧施行。患乳突者取仰卧位，头转向健侧。穿刺点位于乳突尖端与下领角之间连线的中点（图19 一10 ）。做好标记，皮肤消毒。用眼科球后针头自穿刺点垂直刺入皮肤，缓慢进针约1 . 5 一2 cm ，可触及茎突，然后沿茎突后缘滑过0 . scm ，回抽无血即可注人2 ％多利多卡因ld ，如果位置正确，出现相应部位的疼痛消失，则可注人神经破坏剂0 . 3 而或0 . 75 ％布比卡因5 而及适量激素。舌咽神经支阻滞及毁损可在舌咽部施行。患者取仰卧位或坐位，张大口，口腔粘膜消毒。用7 号scm 长针头分别刺人前腮弓外下方至扁桃体下极后

舌霖翠笋斜方肌脚顿乳哭肌

图19 一10 舌神经阻滞及毁损

外侧壁和舌外侧表面至舌根部，注射2 ％利多卡因1 而，判断阻滞范围是否满意，如不满意可调整针头位置、方向和深浅，直至满意，再注射神经破坏剂0 . 3 一0 . 5 而。
并发症：舌咽神经支阻滞及毁损比较安全，舌咽神经干阻滞时因其与迷走神经、舌下神经、副神经、交感神经及面神经解剖位置较近，易被一并阻滞或刺激出现相应症状，损伤颈部血管可形成局部血肿，尤其是在应用神经破坏剂时，要特别慎重并做好准备工作，包括患者的心理准备和抢救准备。

三、面神经阻滞及毁损

（一）应用解剖
面神经由一个较粗的运动根和一个线样细的感觉根（中间神经）组成。运动根纤维起于面神经核，位于桥脑下部，司理面部一切表情肌、颈阔肌、橙骨肌、二腹肌后腹和茎舌骨肌。感觉根由两部

第十九章神经阻滞及毁损· 389

分组成内脏传人神经又称味觉神经，胞体位于膝状神经节内，司理舌前2 乃及愕部的味蕾；内脏传出神经起于桥脑泌涎核，属副交感神经，其节后纤维控制泪腺、领下腺、舌下腺和鼻聘粘液腺的分泌。
面神经自桥脑下部向外侧出脑，与听神经伴行，经内耳门进人内耳道。穿过内耳道底进入面神经管。面神经在此管内由前外向后外转折变粗大成膝状神经节，然后向下经茎乳孔出颅。此处面神经只含有运动纤维，穿过腮腺从茎突外侧达下领颈的浅面，然后分为5 个分支。这5 个分支可用5 个手指的位置关系，粗略表明其位置（图19 一11 ）。

嗜摄获二

颈支

面神经

圈19 一u 手指示意面神经分布

1 ．颖支支配耳前肌、耳上肌和部分额肌。
2 ．颧支支配额肌、眼轮匝肌和眶下的肌肉。
3 ．颊支支配提上唇肌和提口角肌、颊肌和口轮匝肌以及口角部的浅层肌。
4 ．下领支支配下唇之肌肉。
5 ．颈支支配颈阔肌。
其中颧支、颊支和下领支均与三叉神经的分支之间有交通。
（二）阻滞与毁损药物
面神经阻滞与毁损（五‘目～从滋or 面咚罗）药物同前，但是面神经的毁损治疗需十分慎重。应用神经破坏剂治疗面肌痉挛，尤其是在茎乳孔处注射，不可避免地会出现或长或短时间的面神经麻痹。这一点在治疗前要向患者讲清楚，要根据患者的年龄、职业、面肌痉挛发作时伴随症状的轻重等因素全面考虑。决定采用面神经干毁损治疗时，也应注意小剂量、低浓度的原则，尽量减轻不良反应的程度。
（三）操作方法
1 ．耳前面神经阻滞面神经多在横过下领颈时分支，故可在此处注射进行阻滞。患者取仰卧位，头偏向健侧。在耳前用手指摸清下领骨的裸状突，其下方约Icm 处即为下领颈。或先找到下领切迹再向后约Icm 处即可。做好标记，皮肤消毒。用5 号眼科球后针头垂直刺人，直达骨膜，回

390 · 第三篇诊断治疗方法

抽无血，注人2 ％利多卡因1 耐，数分钟后可出现同侧程度不等的面神经麻痹表现，如眼睑松弛、口角下移、抽搐减轻或停止。观察20 而n ，可再注人0 . 75 ％布比卡因2 一4nil （加适量激素）或神经破坏剂0 . 1 一o . SInl 。
2 ．茎乳孔面神经阻滞将药物注于茎乳孔下方，可造成面神经干不同程度的阻滞。患者取仰卧位，头转向健侧。穿刺点位于乳突尖下前方1 . scm 处。做好标记，皮肤消毒。用5 号眼科球后针头穿刺，针尖向上、后、内推进约2 cm 即达茎乳孔下方。回抽无血，先注人2 ％利多卡因0 . 5 而，观察同侧面肌，一般1 一3 而n 内出现麻痹。若不出现则可改变针尖位置寻找茎乳孔，直到出现满意的面肌麻痹为止。再注射含激素的长效局麻药或神经破坏剂0 . 1 一0 . 2 耐。
并发症：耳前面神经阻滞后，局部可出现轻重不等的肿痛，一般不需特殊处理。茎乳孔面神经阻滞时，可出现眩晕、恶心、呕吐，持续数小时，可给输液对症处理。注射神经破坏剂后，有些患者出现严重面肌瘫痪，眼睑不能闭合、流泪、口角下垂、流涎、语言及进食均受影响，可持续数月，十分痛苦。一旦发生，可全身应用大量维生素及神经营养制剂，局部进行神经刺激，再配合按摩、针灸等治疗，促进面瘫的恢复。

第二节椎管内神经阻滞及毁损

利用椎管穿刺技术将药物注人椎管腔内以获得暂时或长时间的某一区域的神经阻滞，称之为椎管内神经阻滞或毁损。根据其操作技术及药物作用的不同，分为蛛网膜下隙阻滞及毁损和硬膜外阻滞及毁损，后者还包括骸管阻滞。
一、应用解剖
1 ．脊柱骨性构成成人脊柱共有26 节椎骨，即颈椎7 节，胸椎12 节，腰椎5 节，能骨1 块，尾骨1 块（髓、尾骨均为融合而成）。能骨前面是骨盆腔，左右有4 对能前孔，后面正中稍隆起，形成能中晴，左右有4 对能后孔。第5 能椎一般无能前孔，能后孔则左右融合成为能裂孔。有时成人第1 、2 骼椎未能融合，第l 能椎有移行为腰椎之趋势（能椎腰化），则腰椎增为6 节；若第5 腰椎一侧或双侧横突与第1 骸椎相连结，有移行为能椎之趋势（腰椎能化），则腰椎减为4 节。这一解剖特点在临床椎管内治疗穿刺定位时应加以注意，必要时借助X 光检查辅助定位。除第1 、2 颈椎、能骨及尾骨外，其余各椎骨之解剖结构大同小异，均由椎体、椎弓、关节突（上下各2 个），横突（左右各1 个）及棘突等组成（见图19 一12 ）。正常脊柱各段均具有一定弧度，称为生理曲度。胸段和能段凸向后方，出生时即存在，故称原发曲度。颈段和腰段凸向前方，为幼儿抬头及站立时逐渐形成，故称继发曲度。脊柱的生理曲度使不同部位的棘突倾斜度不同。上胸段的倾斜度最大，腰段则呈水平位。此解剖特点决定了生理情况下穿刺进针的角度因部位而异（如图19 一13 所示）。在病理情况下，若破坏了脊柱的生理曲度，则进针的角度因病变而异。
2 ．椎骨的韧带如图19 一14 所示，连接椎骨的韧带主要有前纵韧带、后纵韧带、棘上韧带、棘间韧带、横突间韧带和黄韧带。除前二者外，临床均与疼痛关系密切。
( l ）棘上韧带起于枕外隆凸，终于骼中蜡。此韧带在颈部最为粗厚，称为项韧带。棘上韧带为质地坚实的纤维束，与黄韧带一起可保护脊柱，避免过度屈曲。但在腰能交界处，此韧带较薄，有时甚至缺如，是解剖上的薄弱点。
392 · 第三篇诊断治疗方法

长的终丝，止于尾骨背面。脊髓全长粗细不等，有颈、腰两处膨大。颈膨大相当于颈3 一胸：脊髓节段，其最大周径3 . 8 cm ，约平第6 颈脊髓节段；腰膨大相当于腰1 一骸3 脊髓节段，其最大周径3 . 5 cm ，约平第12 胸椎平面高度。
脊神经共有31 对，包括颈神经8 对、胸神经12 对、腰神经5 对、能神经5 对和尾神经1 对。每对脊神经前、后根在相应的椎间孔相遇，合成脊神经，出椎间孔，按节段分布于躯体各部。因脊髓比脊柱长度短得多，脊髓节段的位置并不与其相同序数的椎骨相对应，愈向下方愈远离相应的椎骨高度，第2 腰椎以下的脊神经根聚集成束，围绕终丝，形成马尾。
4 ．脊髓的被膜及周围腔隙如图19 一巧所示，脊髓包有3 层被膜，从外向内分别为硬脊膜、蛛网膜和软脊膜。3 层被膜之间与椎管骨膜之间又分别构成硬膜外间隙、硬膜下腔和蛛网膜下隙。

骨膜

纤维性中隔

硬膜外间隙

硬脊膜

〔 后腔）

脊翻蛛网膜

硬膜下间隙

软脊膜

蛛网膜下间隙

硬膜间隙

（前腔）

结缔组织小梁

图19 一巧脊破的被膜及周围腔隙

( 1 ）硬脊膜硬脊膜由致密结缔组织构成，包绕脊髓形成长圆筒状的硬脊膜囊。其上方附于枕骨大孔边缘及第2 、3 颈椎体的后面，并与硬脑膜延续。下端紧裹脊髓终丝，形成盲端，终止于第2 能椎下缘平面，并与骨膜融合，硬脊膜包裹脊神经和脊神经根，并随之至椎间孔之外，形成“根袖”, 并与神经外膜连续。
( 2 ）蛛网膜蛛网膜由松散的胶原纤维、弹性纤维和网状纤维组成。其上方与脑蛛网膜直接延续，其内面（尤其是脊髓背面）有许多小梁跨过蛛网膜下隙与软脊膜相连。蛛网膜下端包裹马尾，终止于第2 骸椎。蛛网膜也包裹脊神经和脊神经根，并随之外延至椎间孔附近。
( 3 ）软脊膜软脊膜柔软而富于血管，紧覆于脊髓表面，并随表面的沟裂深陷其中，供给其营养。软脊膜包裹脊神经根，与神经根共同通过蛛网膜下隙与硬脊膜相接。在脊神经前、后根之间，软脊膜折褶并向外侧延伸成锯齿状，故名齿状韧带。齿状韧带贯通脊髓全长，具有固定脊髓的作用。
( 4 ）硬膜外间隙硬膜外间隙是硬脊膜和椎管骨膜、韧带之间的腔隙，上起自颅脑的枕骨大孔，下连于骸管，终止于能裂孔，内含疏松结缔组织、脂肪组织、淋巴管和静脉丛，脊神经前、后根从中穿过。硬膜外间隙随同脊神经根向外，直至椎间孔内口。硬膜外间隙呈负压，这种负压是针尖进人硬膜外间隙的证据之一。能管是硬膜外间隙的连续，两者的交界一般呈40o 角。能管腔的上缘在骸」＿：交界处，下端为能裂孔。

第十九章神经阻滞及毁损· 393

① 硬膜外前间隙：该腔隙位于后纵韧带与硬脊膜之间，尤其是从上颈段开始直至胸l 。＿: : ，小梁多而致密，将前间隙分为左右两部分。两侧基本互不相通。② 硬膜外后间隙：位于黄韧带之前，左、右以覆盖于脊神经后根的硬膜为界。在颈段和上胸段的后间隙中线部，可见束状的纤维性中隔连于硬膜与黄韧带和椎板骨膜间。胸3 _ 4 以下由于小梁结构较疏松，因此可以部分相通。③ 硬膜外侧间隙：硬膜外间隙在左、右两侧脊神经前、后根之间仅存在有十分狭小的组织间隙。
( 5 ）硬膜下间隙硬膜下腔是硬脊膜与蛛网膜之间的腔隙。此腔隙较窄，仅含有少量浆液，一些部位有小静脉、齿状韧带的突起和脊神经根。
( 6 ）蛛网膜下隙蛛网膜下隙是蛛网膜和软脊膜之间的腔隙，较为宽阔，内含透明的脑脊液，并有脊髓血管通过。蛛网膜下隙的下部，即脊髓圆锥至第2 骸椎间的蛛网膜下隙特别宽大，特称终池。此处无脊髓，只有马尾浸泡在脑脊液中。
5 ‘脊髓的血液供应
( 1 ）动脉脊髓的动脉有3 组。
1 ）脊髓前动脉左右椎动脉的各自分支在近髓腹侧汇合成一干，沿脊髓前正中裂向下纵行，沿途与前根动脉相连，形成前正中动脉，供应脊髓前2 / 3 的血液。
2 ）脊髓后动脉左右不汇合并分为2 支，分别在同侧后根的前、后方下降，与后根动脉相连，沿后外侧沟走行，供应后索和侧索的浅部及灰质后的大部。
3 ）根动脉分前、后根动脉，分别沿前、后根至脊髓表面，与脊锥前、后动脉吻合，并与双侧同名动脉联合成围绕脊髓的环状动脉冠，前根动脉多细小，终止于前根内。颈下部、胸下部和腰上部的前根动脉较粗大，称为大根动脉，它到达前正中裂，发出上升支和下降支，并与邻近分支及脊髓前动脉彼此吻合。
( 2 ）静脉脊髓的静脉分布大致与动脉相似。前根静脉和后根静脉接收脊髓表面静脉丛的血液回流，形成6 条静脉通道。前面3 条为前正中静脉和2 条前外侧静脉，收纳脊髓前、内、外侧的血液，后面3 条为后正中静脉和2 条后外侧静脉，收纳后索、后柱及后柱附近侧索的血液。这6 条静脉又都收纳根静脉。所有的根静脉都开口于硬膜外静脉丛。脊髓静脉向上集合通过椎间静脉进人椎静脉。
二、蛛网膜下隙阻滞及毁损

蛛网膜下隙阻滞（sub ? hnoids 侧记e bolckor 橱唤罗）系指将局部麻醉药注人蛛网膜下隙，使脊神经根、背根神经节及脊髓表面产生暂时性的不同程度的阻滞，若将神经破坏剂注人蛛网膜下隙产生较长时间的接近非可逆性的阻滞则称之为毁损。自从1898 年Bier 把蛛网膜下隙阻滞成功地应用于临床以来，至今已有百余年历史，这项技术不但为下肢及下腹部手术提供了一种简单易行、行之有效的麻醉方法，同时也被广泛应用于疼痛治疗。
（一）操作方法
1 ．体位蛛网膜下隙穿刺体位可取侧卧位、坐位或俯卧位。采用无水乙醇破坏时，取450 半俯卧位。采用酚甘油破坏时取45 。半仰卧位。
2 ．穿刺点的选择用局麻药时，一般选用腰3 _ 4 棘间隙；用神经破坏药时则根据病变区域的神经支配，选择相应的脊神经根及侧别，注意勿伤及脊髓。
3 ．穿刺方法常规皮肤消毒铺巾，穿刺点用0 . 25 ％一0 . 5 ％利多卡因或普鲁卡因做皮下和棘间韧带浸润，出针时再做皮内浸润，以减轻由皮内向深层逐层浸润的疼痛。穿刺方法依是否穿过棘上韧带分为直入法和旁人法，后者适用于韧带钙化的老年人或脊柱畸形患者。不管直人法还是旁人

394 · 第三篇诊断治疗方法

法，均应缓慢进针，仔细体会各组织层次的差别和针尖阻力的变化。若体会细腻，则有两次“落空”感，即硬脊膜和蛛网膜穿透时的阻力消失所致。拔出针芯，应有脑脊液溢出。如无脑脊液时，可旋转针体，缓慢回抽，或采取压迫颈静脉、让患者屏气等增加颅内压的措施，促使脑脊液流出。经上述处理仍无脑脊液流出，应重新穿刺。
（二）药物选择
脑脊液的比重在37 ℃ 时为1 . 0010 土0 ．仪旧3 。以脑脊液的比重为标准，将注人蛛网膜下隙的药物分为轻比重液和重比重液。这样通过调整患者的体位，可以比较容易地控制阻滞平面，最大限度地发挥治疗作用，避免或减轻不必要的阻滞以及由此带来的不良反应。
与脑脊液等比重的局麻药有2 . 5 ％普鲁卡因、1 ％地卡因、0 . 5 ％布比卡因。临床上多习惯用重比重液，通常加入ro ％葡萄糖液，使混合液中的葡萄糖浓度为5 ％一8 % ，其比重增加到1 . 018 - 1 . 035 ，而轻比重液很少采用。
神经破坏药有无水乙醇和酚甘油等。95 ％一99 ％乙醇在38 ℃ 时的比重为0 . 78 一0 . 79 ，若想将轻比重乙醇准确注人并局限于后根，关键是调整患者体位使患侧处于最高位置，并缓慢注药。每一脊髓节段可注射0 . 5 耐，总量一般不超过2 耐。5 ％以上的酚甘油均为重比重液（5 ％一7 ％酚甘油比重为1 . 25 ) ，临床多采用5 ％一10 ％酚甘油溶液。每注人0 . 6 而，可毁损1 一2 个脊髓节段。应用酚甘油时也应缓慢注药并调整患者体位使患侧处于最低位置，总用量一般不超过ld 。值得注意的是，药液的流动和扩散与注药速度密切相关。缓慢注药时，其流动遵循药液比重的规律；快速注药时，其扩散无规律可循，故注药速度一定要缓慢。
（三）适用范围
1 ．脊神经后根毁损蛛网膜下隙神经阻滞因其并发症常见且较严重，现已基本不用于一般性疼痛治疗，而主要用于晚期癌痛、中枢痛、带状疤疹后神经痛等顽固性慢性疼痛。应用神经破坏药选择性地毁损脊神经后根，效果确切，操作方便，用药量小，治疗上述难治性疼痛效果明显优于硬膜外间隙毁损。
2 ．普通脊髓阻滞主要用于疼痛部位的诊断。判断神经破坏药应用后可能获得的结果或并发症。
3 ．全脊髓麻醉主要用于中枢痛、幻肢痛等顽固性疼痛。用1 . 5 ％布比卡因10 一20 而于30 - 605 内注完。观察呼吸及神志变化，约10 一巧而n 后，呼吸消失，瞳孔散大，对光反射消失，全身肌肉松弛，经气管插管后行人工呼吸。无呼吸状态持续约lh ，注意维持血压、脉搏稳定。待呼吸复现后，神志很快随之恢复。但有时主诉耳鸣、头痛、恶心，可用安定、氟呱咤处理。
（四）禁忌证
1 ．中枢神经系统疾病，特别是脊髓或脊神经根病变、颅内高压患者。
2 ．肿瘤发生脊柱转移或椎管破坏者。
3 ，全身性严重感染或穿刺部位周围有感染者。
4 ．全身状况差，无法耐受蛛网膜下隙阻滞者。
5 ．疼痛范围不确切又非常广泛者。
6 ．精神病患者以及小儿不能合作者。
（五）并发症
1 ．头痛是常见并发症，发生率在3 ％一30 ％之间，多由过早活动使颅内压进一步降低所致。大部分自然好转，不需特殊处理。
2 ．粘连性蛛网膜炎为无菌性炎症，使第二次穿刺时确认蛛网膜下隙威到困难。

第十九章神经阻滞及毁损· 395

3 ．膀胧、直肠功能障碍是由于支配膀胧、肛门括约肌神经麻痹而引起，多在腰能部用药时发生。可应用理疗、针灸等，待数天至1 周后恢复。
4 ．运动麻痹在颈、腰能部用药时，上、下肢可发生运动麻痹。穿刺针损伤也可引起。一般局麻药所致者恢复较快，破坏药所致者约需数月，故操作前应明确告诉患者及家属。
5 ．化脓性脑脊膜炎多因未按无菌技术操作，将污染的药物注人蛛网膜下隙而引起。典型表现为起病急骤、剧烈头痛、体温升高、颈项强直、抽搐、意识消失。腰穿可见脑脊掖浑浊，脑脊液检查白细胞增多、细菌培养阳性，病情严重者可致死亡。
（六）注意事项
蛛网膜下隙神经阻滞及毁损是一项技术含量较高的治疗手段。如果操作娴熟，管理得当，可为多数疼痛患者，尤其是晚期癌痛等顽固性疼痛患者解除痛苦。但该技术本身可引起患者的生理紊乱，特别是神经毁损有发生严重并发症的可能，因此在治疗前一定要向患者家属解释清楚，必要时采取协议书方式，征得同意方可操作，避免不必要的医疗纠纷。
不管是神经阻滞还是神经毁损，不管采用何种进路，选择何种药物，均应备好急救用品和药品。注药完毕应保持适宜体位lh ，密切观察阻滞效果和患者生命指征变化。如出现血压下降和心率缓慢，首先补充液体，再应用血管活性药多巴胺、阿托品等。如出现呼吸抑制应立即吸氧，辅助呼吸。出现恶心呕吐、皮肤疹痒等可对症处理。对大小便失禁、运动神经的毁损等并发症，应重点放在预防。如疼痛部位较广泛，或位于腰以下部位，最好分次进行。一次选取一个脊髓节段，从最痛的部位开始，尽量选用酚甘油，剂量限制在0 . 2 一0 . 3 耐以内。避免双侧毁损。即使患者是双侧疼痛，也应单侧分次进行，最大限度地避免运动神经的毁损和括约肌功能的丧失。
三、硬膜外阻滞及毁损
硬膜外阻滞（ePidu 司喊ckor 面嚼罗）系指将局麻药注人硬膜外间隙，透过脊神经根处硬膜暂时性地阻断脊神经根的传导。若将神经破坏剂注入硬膜外间隙产生较长时间的阻滞，则称之为毁损。若将上述药物经能裂孔注人能管，则称之为能管阻滞或毁损。1933 年I 叼iotti 首次应用阻力消失法进行硬膜外间隙阻滞，1949 年C 公belo 首先应用硬膜外间隙置管术，经过数十年的不断改进，该技术已成为我国临床麻醉最常用的方法之一，也是临床疼痛治疗的主要方法之一。
（一）操作方法
1 ，体位硬膜外间隙穿刺时的体位，临床上主要采用侧卧位和俯卧位，取后者体位行腰段穿刺时，腹下垫一8 一10 Cm 高软枕。
2 ．穿刺点的选择主要根据病变区域的神经支配，选择相应的棘突间隙及侧别。但晚期癌痛行硬膜外吗啡治疗的患者，可不受疼痛部位的限制，一律采用腰段间隙。遇有肥胖或有移行椎以及脊柱畸形患者，为准确定位，可借助X 光检查，并应用多种方法反复核实病变间隙。
3 ．穿刺进路及方法穿刺方法依病变部位、患者情况及操作者的习惯不同而异。传统的方法有直人法和侧入法。一般颈椎、胸椎上段及腰椎多用直人法，胸椎的中下段、老年人、棘上韧带钙化、脊柱弯曲受限等多采用侧入法。也有操作者为了不损伤棘上韧带，任何部位都采用侧人法。近年随着疼痛临床的业务发展，一些新的穿刺入路相继问世，如椎间孔人路、小关节内缘人路、椎板外切迹人路等，大大增加了进人硬膜外间隙的选择余地，使操作者能根据患者情况及病变部位确定最合适的穿刺方法。
( l ）直人法和侧入法基本同蛛网膜下隙穿刺．但只有一次“落空”感，即黄韧带的阻力消失所致。此时应停止进针，应用下述方法确定穿刺针是否进人硬膜外间隙

396 · 第三篇诊断治疗方法

l ）抽吸试验接一注射器，反复轻轻抽吸，应无脑脊液或血液流出。
2 ）气泡外溢试验将带有空气的生理盐水2 耐快速注人，取下注射器，可见有气泡外溢现象。3 ）负压现象在穿刺针进人黄韧带之前，在针尾上悬挂一滴生理盐水，继续缓慢进针，当针尖穿透黄韧带进人硬膜外间隙时，可见悬滴被吸人，即负压现象。也可在针尾接装有液体的玻璃管，当进人硬膜外间隙时，管内液体被吸人并随呼吸而波动。
4 ）气泡压缩在穿刺针进人黄韧带之前，在针尾接一带气泡的生理盐水注射器，轻轻推动注射器针栓，有回弹感，同时气泡压缩。此时继续缓慢进针，一旦突破黄韧带，阻力消失，气泡不再压缩，表明针尖已进人硬膜外间隙。
5 ）置管试验需要置管的患者，如针尖确实在硬膜外间隙，置人导管一般较顺利。如遇阻力难以置人，则很有可能不在硬膜外间隙。
( 2 ）椎间孔人路腰椎的椎弓根较厚，从胸l ：一腰，间的椎间孔实际上是一个短管，它由上、下、前、后四壁和内、外两口构成。其内口因含有神经袖和神经根，故又称神经根管。穿越椎间管的血管神经束的走行规律提示，在其内口神经根靠近上壁，在其外口神经根靠近前下壁。椎间孔外口注药，其穿刺点定在腰椎棘间隙中点外侧3 一3 . 5 cm 处。先与皮肤垂直穿刺直达横突（3 一4 。m ) ，然后退针少许，向内侧倾斜200 一25 。角，沿横突上缘或下缘进针约1 一1 . 5 Cm ，到达椎间孔外口附近常出现异感，回抽无血，无脑脊液，可注药。椎间孔内口注药其穿刺点远离后正中线6 一8 cm ，针向内倾斜45 。进针到达椎间孔外口，再沿椎间管后壁缓慢推进，掌握好到内口的深度，经验证后再注药。但在内口的穿刺和注药，损伤神经根和（或）神经根袖的几率大大增加。
值得注意的是，腰5 横突粗壮伸向后外上方接近骼峙后部，两者间又有强大的骼腰韧带相连接（常有钙化和骨化）。这样在腰，椎间管外口的后外方形成一个三角形的骨纤维性屏障，上外方为横突，下外方为骼晴后部和骸骨翼，因此从侧后方无法进针，由此椎间孔人路只适用于腰4 以上的腰椎间隙。
( 3 ）小关节内缘进路传统的直人或侧人进路，均是将药物注人硬膜外后间隙，间隙较大，药物扩散范围较广，而在疼痛临床常见的腰腿痛患者，多为单侧病变，仅涉及几条脊神经根。治疗时需要将药物集中注射到病变局部，而不需要扩散较广甚至到双侧，以免降低疗效。椎间孔人路虽可将药物注射于单侧，但椎间孔人路的穿刺点远离后正中线，穿刺路径长，组织损伤多，而且穿刺难度较大，往往需要在x 线引导下进行，使医患双方增加了射线损伤。另外，椎间孔人路在腰5 间隙的限制也影响了相当一部分腰椎疾患的治疗。
小关节内缘穿刺点的定位需借助X 光平片进行个体化测量，这样消除了个体差异，使穿刺准确率大大提高。首先要准确确定病变间隙，这是穿刺成功并保证疗效的第一步。病变间隙的确定可通过几个方面进行：① 观察X 光平片上骼岭的高度与腰椎水平的关系。如X 光平片上骼峪平腰5 椎体上缘，则在患者身上触诊骼峙可能平腰4 ＿。间隙。② 测量等比例x 光平片上能角连线中点至病变间隙的距离，再在患者的能角连线中点测量该距离，找到病变间隙。③ 由尾端向头端连续触膜能中岭，第一个明显的凹陷为腰5 一骸1 间隙。据此确定病变间隙。④ 最明显压痛点的确定。腰椎病变有时可以有多个间隙的压痛，但病变间隙的压痛最明显。如风＿5 间隙病变，可以表现腰3 _ 4 、腰4 一5 、腰5 一骸，3 个间隙均有压痛，但腰4 _ 5 棘间及病变侧棘旁压痛最著。根据以上几种方法反复验证确定病变间隙后，依据X 光平片或CT 片测量的后正中线距小关节内缘的距离或小关节内缘间距，在患者身上测量标出穿刺点。经穿刺点向外倾斜5o 进针，遇骨质即达小关节突，退针至皮下再垂直进针达原深度，贴着小关节内侧缘缓慢进针，遇韧质阻力即黄韧带，继续进针突破阻力，有“落空”感即进人硬膜外间隙侧隐窝，回抽无血无液，快速注人过滤空气3 耐，患肢有神经刺激征，注

第十九章神经阻滞及毁损· 397

人局麻药试验量，确定阻滞区域与病变区域吻合且无腰麻征象，方可注药。
小关节内缘进路主要适合于下腰椎病变（腰；_ 5 、腰5 一能，间隙）。因为小关节内缘间距从上腰椎到下腰椎逐渐加大，而硬膜囊横径逐渐减小，在下腰椎部位二者之间至少有4mln 的距离，这为小关节内缘进路侧隐窝注射的安全性提供了保障，但另一方面，这也是小关节内缘进路在上腰椎病变应用受限的原因之一。
( 4 ）椎板外切迹进路椎板外切迹进路是针对上腰椎单侧病变设计的一条进路。其定位也需借助x 光平片。将x 光平片上近病变间隙的椎板外切迹中点定为A 点，将经A 点的水平线与棘突的交点定为B 点，棘突上缘定为C 点，测量妞及BC 长度。在患者身上准确确定病变间隙，其方法同小关节内缘进路。首先在病变间隙的棘突上缘找到C 点的投影点，根据BC 长度确定B 点，根据AB 长度在患侧测量出A 点，即进针点。经A 点向内倾斜5 ℃ 进针，遇骨质即达椎板外缘，退针至皮下再垂直进针达原深度，贴着椎板外切迹中点缓慢进针，遇韧质阻力即黄韧带，继续进针突破阻力，有落空感即进人硬膜外间隙侧隐窝。以后的操作同其他进路。
( 5 ）骸裂孔人路经骸裂孔人路可将药物直接注人骸管进行阻滞或毁损，也可置管到硬膜外间隙行下腰段阻滞或毁损。取侧卧或俯卧位依操作者的习惯而定。非肥胖患者均可于能部清楚触及双侧器角及能裂孔凹陷。若不置管，用7 号或9 号短针均可。于骸裂孔处垂直皮面或稍朝向头端快速进针，进皮后缓慢进针，当遇韧质阻力时，为能尾韧带，继续进针越过能尾韧带时有阻力消失感，注气通畅且无皮下气囊感，说明针尖位于能管腔内。注人局麻药试验量，证实针尖确实在器管腔而非皮下或蛛网膜下隙，方可注药。若要置管，则需选用肠曲y 针，穿刺方, 法及步骤同单次注射，只是因针粗且尖端呈勺状，通过能尾韧带时的阻力消失感更明显，穿刺相对容易些。《 二）常用药物
1 ．局部麻醉药简称局麻药，其作用可使细胞兴奋阑升高，动作电位降低，传导速度减慢，不应期延长，直至完全丧失其传导性，因此对任何神经，包括外周及中枢、传人及传出、轴突及胞体、末梢及突触，都有阻断作用。由于平滑肌和骨骼肌具有类似的兴奋过程，局麻药在较高浓度时也能抑制其活动直至瘫痪。
临床上常用的局麻药可分为脂类（如普鲁卡因、丁卡因等）和酞胺类（如利多卡因、布比卡因等）两大类。后一类因其作用时间较长，过敏反应较少，故被作为硬膜外间隙阻滞的首选药物。交感神经阻滞时，可选用0 . 5 ％利多卡因或0 . 125 ％布比卡因；感觉神经阻滞时，可选用l ％利多卡因或0 . 25 ％布比卡因；运动神经阻滞时，可选用1 . 5 ％以上的利多卡因或0 . 5 ％以上的布比卡因。但是应注意局麻药存在着个体间差异。笔者曾遇一男性患者，硬膜外间隙应用0 . 25 ％布比卡因3d 后双腿站立不能，lh 后恢复。因此，应用局麻药时，除考虑患者的年龄、性别、体重及一般状况外，还应注意其个体差异，尤其在首次用药时，更应密切观察用药后的反应，防止不良反应的发生。2 ．糖皮质激素类药糖皮质激素具抗炎、抗毒素、抗休克和免疫抑制作用。将其注人硬膜外腔主要是取其较强的抗炎作用。在炎症早期，糖皮质激素可减轻渗出、水肿、毛细血管扩张、白细胞浸润及吞噬反应，从而缓解红、肿、热、痛等症状。在炎症后期，可抑制毛细血管和纤维母细胞的增生，延缓肉芽组织的形成，防止粘连及瘫痕形成。在颈、腰部病变使脊神经受压发生炎症时，硬膜外间隙注人糖皮质激素或局麻药与糖皮质激素的混合液，可以有效地缓解神经根性疼痛。临床常用的激素制剂有氟美松、氢化泼尼松、确炎舒松一A 、利美达松等注射制剂，其中利美达松的组织相容性最好。利美达松为氟美松的棕桐酸脂质制剂，缓慢释放对炎症组织有靶向作用，使其局部作用较强而全身作用较弱，因此具有维持时间较长、不良反应轻微等优点。尤其应用于硬膜外间隙时，没有明显的硬膜刺激表现，易于被患者接受。一般4 网扩次，间隔1 一2 周。一疗程总量不超过24mg 。

～一．一一－-

398 · 第三篇
诊断治疗方法

对于激素的应用，应掌握短期小量、合理应用的原则，防止两个极端。既要防止为取得短期的高疗效而滥用的做法，也要避免因惧怕副作用而一概禁用的倾向。作者体会合理应用糖皮质激素确实能起到事半功倍的效果，关键是用药目的明确，剂量疗程适宜，就可最大限度地避免大剂量激素的弊端。
3 ．神经破坏齐IJ 包括高渗盐水、无水乙醇和酚甘油制剂。总的来说，硬膜外间隙神经毁损不如蛛网膜下隙神经毁损效果确切，可控性也相对较差，有被后者取代的趋势。
（三）适用范围
硬膜外间隙阻滞或毁损是疼痛临床最常用的方法之一。凡脊神经分布区域的急、慢性疼痛均适于应用硬膜外间隙阻滞或毁损。尤其是硬膜外间隙阻滞，既可用于诊断，又广泛用于治疗。根据病情需要可选择单次间断注药、置管连续注药或PCA 治疗。
1 ．术后镇痛胸、腹、下肢等手术后，经硬膜外间隙导管注射局麻药和阿片类药物，是术后镇痛的有效方法。尤其是胸科术后应用该方法镇痛，可以有效地缓解其刀口疼痛，有助于咳嗽排痰，改善心肺功能，促进恢复，比口服或肌内注射镇痛药具有明显的优越性。
2 ．晚期癌痛经硬膜外间隙导管注射以阿片制剂为主的混合制剂，可以缓解晚期癌症患者的顽固性疼痛，提高生存质量。硬膜外导管需长期留置，因此可采用皮下隧道技术防止脱管，外接口加过滤装置或全封闭导管系统防止感染，甚至接port 皮下埋藏装置。硬膜外间隙应用阿片制剂治疗晚期癌痛，用药剂量小，不良反应少而轻微，耐受发生迟缓，是“三阶梯”以外最常用而有效的方法之一。
3 ．部位性疼痛硬膜外阻滞可用于治疗颈、上肢、胸、腹、腰、背及下肢疼痛。颈椎病可根据其分型和疼痛程度以及病程，选择不同的阻滞方法。如单侧根型颈椎病，若病程不长，中度疼痛时，可考虑单侧硬膜外间隙注射消炎镇痛液；如症状较重的颈型颈椎病，病程迁延，可考虑硬膜外间隙置管PCA 治疗。又如胸部大面积带状疙疹后神经痛，可先选择硬膜外间隙置管PCA 治疗，待病变面积缩小后，再行肋间神经毁损。腰腿痛的治疗更是灵活多样。对急慢性肌筋膜疼痛综合征，可根据病变侧别和范围，选择各种进路的硬膜外间隙注射消炎镇痛液，腰椎间盘突出症可选择小关节内缘或椎板外切迹进路侧隐窝注射消炎镇痛液治疗神经根炎或注射胶原酶溶解突出的椎间盘，也可选择椎间孔进路进行盘内溶解。硬膜外间隙阻滞还可结合其他方法，根据病变情况，可在硬膜外间隙注射消炎镇痛液，缓解疼痛后行黄韧带针刀松解，或腰肌放松后配合牵引治疗等等。总之，治疗方法和进路的选择，要依据病变部位、侧别、患者的全身状况以及医生的技术水平和操作习惯综合考虑。
（四）禁忌证
基本同蛛网膜下隙阻滞。另外严重凝血机制障碍有出血倾向者，也属绝对禁忌。（五）并发症
1 ．损伤包括硬脊膜、蛛网膜的损伤以及脊髓或脊神经的损伤。前者主要因穿刺技术不熟练或操作不慎引起，也可因导管过硬或先天性硬膜菲薄所致。穿刺时或置管后见脑脊液外流是其依据。大多病例出现头痛、恶心，可给予输液。后者的发生则主要因操作粗暴所致。脊神经的损伤常引起该神经分布区的疼痛，脊髓损伤后果严重，如不采取早期有效的治疗措施，难免出现截瘫。2 ．全脊髓麻醉穿破硬脊膜、蛛网膜而未能及时发现，致使大剂量局麻药进人蛛网膜下隙，出现异常广泛的阻滞。主要表现为全身无痛、意识消失、呼吸停止、血压下降等。一旦发生，应按心肺脑复苏原则处理。
3 ．局麻药中毒穿刺针或导管误入血管，或静脉丛损伤后，过量局麻药透人血循环致使出现全

第十九章神经阻滞及毁损· 399

身抽搐等中毒表现。可在注药前轻轻缓慢回抽进行预防。治疗主要是保持呼吸道通畅、辅助呼吸和镇静止惊。
4 ．硬膜外间隙感染硬膜外间隙感染是最为严重的并发症之一。穿刺器具的污染、无菌技术不过关以及患者有感染病灶等，均可导致硬膜外间隙的感染。感染初期症状多隐匿。待出现典型症状和体征后，诊断并不困难，但治疗尚嫌延迟，效果较差。在疼痛治疗中因硬膜外间隙感染致残、致死的病例均有报道，是为惨痛教训。因此应强调预防，严格无菌操作。
5 ．硬膜外间隙血肿主要发生于凝血机制障碍有出血倾向者。治疗前应仔细询间有无血友病史及全身肝素化史。一旦发生，应尽早手术清除血肿。
6 ．注意事项见第二十七章。

（傅志俭）

第三节神经丛阻滞及毁损

一、颈丛阻滞

（一）应用解剖
颈丛是由颈，_ 4 脊神经的前支组成，除第第1 颈神经又名枕下神经，在寰椎后弓与枕骨之间，行于椎动脉下。其他几对脊神经离开椎间孔后，从椎动脉和椎静脉后面横过，到达横突尖端的结节间沟分为升支

颈神经主要为运动神经外，其他几对均为感觉神经。

和降支，这些分支与相邻的颈脊神经分支相连接，形成一系列的环状神经，称为颈丛。颈丛位于胸锁乳突肌深面，中斜角肌和肩脚提肌的浅面。颈神经丛分为浅丛和深丛。
浅丛（图19 一16 ）沿胸锁乳突肌的后缘中点穿出深筋膜并分为4 支：① 枕小神经（甄一3 ) ，经胸锁乳突肌后缘向后上方行走，分布于枕部及耳郭背面上部的皮肤；② 耳大神经（颈2 _ 3 ) ，经胸锁乳突肌表面向前行，分布于耳郭及其附近的皮肤；

枕小神经耳大神经

锁骨上神经

颐横神经

圈19 一16 颐丛神经（颐浅丛）

③ 颈横神经（颈：一3 ) ，横过胸锁乳突肌的浅面向前，分布于颈部皮肤；④ 锁骨上神经（颈3 _ 4 ) ，有2 一4 条，行向外下方，分布于颈侧部、胸壁上部及肩部的皮肤。
深丛（图19 一17 ）分支支配颈部深层的肌肉，并发出脆神经支配隔肌的运动。
（二）操作方法
1 ．解剖标志触摸乳突，乳突尖下方一横指（约1 . scm ）处为第2 颈椎横突所在。胸锁乳突肌后缘与颈外静脉的交叉点（相当于甲状软骨上缘水平）为第4 颈椎横突所在，二者之间为第3 颈椎横突的位置。第6 颈椎横突为诸颈椎横突中最突出者，相当于胸锁乳突肌后缘环状软骨水平，一般

400 · 第三篇诊断治疗方法

可用手打丁到。
2 ．三点法阻滞患者取去枕仰卧位，头偏向对侧，充分暴露胸锁乳突肌。常规消毒皮肤，在胸锁乳突肌后缘标定的第2 、3 、4 颈椎横突位置，用7 号针头从颈侧面与皮肤垂直刺人，进针约2 一3 Cm 时触及骨质即为横突结节，回吸无血和脑脊液，即可缓慢注人局麻药或阻滞液3 一5 而，使整个颈深丛阻滞。然后将针从胸锁乳突肌后缘中点（相当于颈6 水平）刺人，至颈阔肌深面，回吸无血后注人局麻药或阻滞液3 一5 而，也可将药物在皮下呈扇形浸润，以阻滞颈浅丛。
3 一点法阻滞体位同三点法。常规消毒皮肤，在胸锁乳突肌后缘、甲状软骨上缘水平，触及前斜角肌和中斜角肌之间的肌间沟，针头垂直皮肤向肌间沟方向刺入，遇异感时停止进针，若无异感可再行穿刺，但进针深度不能超过横突，出现异感后，回吸无血和脑脊液，注人局麻药或阻滞液ro 一巧耐，注药的同时压迫针下方的肌间沟，使药物沿肌间沟上行，从而阻滞颈深丛。颈浅丛阻滞同三点法。（三）适应证和禁忌证

图19 一17 颈深丛

1 ．适应证颈丛阻滞的范围是颈部的前面和侧面、头后枕部、肩及上胸部。颈丛阻滞适用于咽部恶性肿瘤所致的疼痛、枕后部神经痛、颈部外伤后疼痛、颈及上胸部疤疹后神经痛等。2 ．禁忌证颈部有炎症、结核及颈部畸形的患者禁用。
（四）并发症及防治
1 ．局麻药毒性反应多因局麻药误人血管所致，椎动脉在其附近，容易被误伤。穿刺时针尖深度应不超过横突，注药时要反复回吸。此外，颈部血管丰富七局麻药吸收较快，故应严格控制用药量。
2 ．药物误人硬膜外间隙或蛛网膜下隙药物一旦误人硬膜外间隙或蛛网膜下隙，会导致高位硬膜外阻滞或蛛网膜下隙阻滞，呼吸、循环抑制，甚至呼吸、心跳停止。其原因是由于穿刺进针过深，进针方向偏内、偏后。穿刺时应防止进针过深，进针方向应向前下方，避免与椎间孔方向平行或由下而上穿刺。另外，注药前应回吸，确认无脑脊液后再注药。
3 ．月两神经阻滞隔神经主要由第4 颈神经组成，同时接受第3 和第5 脊神经的部分纤维。颈丛阻滞时常累及腼神经，表现为胸闷和呼吸困难，应及时吸氧或辅助呼吸。双侧服神经同时阻滞时，会出现严重的呼吸困难，故禁用双侧颈深丛阻滞。
4 ．喉返神经阻滞颈丛阻滞后部分患者出现声音嘶哑、失音或呼吸困难。原因是进针太深，阻滞了迷走神经。应注意进针不宜太深，同时应避免双侧颈深丛阻滞，以免两侧喉返神经同时受到阻滞，出现严重的呼吸困难。
5 . Homer 综合征表现为阻滞侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼结合膜充血、面部无汗，系由于穿刺偏内、过深，颈交感神经受累所致。
6 ．椎动脉损伤穿刺过深或位置不准确，可损伤椎动脉，引起出血，有时可出现眩晕等症状。

第十九章神经阻滞及毁损· 401

二、臂丛阻滞

（一）应用解剖
臂丛（图19 一18 ）是由现＿，脊神经的前支组成，有时玩和胸、脊神经的前支也分支加人其中。根据其走行与锁骨的关系，将臂丛分为锁骨上部和锁骨下部。在锁骨上部，组成臂丛的脊神经出椎间孔后，位于前、中斜角肌间隙内，向外下行走，形成上、中、下三干，上干由颈5 _ 6 脊神经的前支组成，下干由颈：和胸1 脊神经的前支组成，颈：脊神经的前支单独组成中干。3 支神经干在锁骨平面上方，穿过前、中斜角肌间隙，每干分为2 股，伴锁骨下动脉向前、向外、向下延伸，通过锁骨中点和第一肋骨之间，经腋窝顶部进人腋窝，再汇合成外、内、后三束，与腋血管伴行，并分支至肩、上臂、前臂及手部，支配上肢绝大部分的感觉和运动。其主要分支有：
1 ．胸长神经（颈5 _ 7 ）起自脊神经根，自臂丛进人腋窝后，沿前锯肌表面下降，支配此肌。
2 ．肩脚背神经（现＿5 ）起自脊神经根，穿中斜角肌，在肩脚骨与脊柱之间下行，支配菱形肌和肩脚提肌。

中斜角肌

椎动脉

锁骨下动脉

图19 一18 甘丛神经组成

3 ．肩脚上神经（颈5 _ 6 ）起自臂丛上干，向后经肩脚骨上缘人冈上窝，绕至肩峰与肩脚颈之间人冈下窝，支配冈上肌和冈下肌。
4 ．肩脚下神经（颈5 _ : ）起自后束，支配肩脚下肌和大圆肌。
5 ．胸内外侧神经（颈协：）起自内侧束和外侧束，支配胸大肌和胸小肌。
6 ．胸背神经（颈。一。）起自后束，沿肩脚骨外侧缘伴肩脚下血管下降至背阔肌，支配此肌。7 ．腋神经（颈5 _ 6 ）起自后束，穿四边孔，绕脸骨外科颈的后方至三角肌深面，支配三角肌和小圆肌，皮支分布于肩及臂外侧上部的皮肤。
8 ．肌皮神经（颈5 _ : ）起自外侧束，斜穿嚎肪肌，经肪二头肌和肪肌之间下降，并发出肌支支配这3 块肌肉，皮支则分布于前臂外侧的皮肤。
9 ．尺神经（颈。一胸1 ）、挠神经（现一胸l ）、正中神经（现一胸l ）分别起自内侧束、外侧束和内外侧束共同发出。下行分布于前臂、上臂及手部的皮肤和诸肌肉。
（二）操作方法
1 ．肌间沟法（图19 一19 ）患者取去枕仰卧位，头略后仰并转向对侧，手臂贴在体侧，嘱患者作抬头动作，以显露胸锁乳突肌及其后缘的前、中斜角肌，在前中斜角肌之间触及肌间沟，沿此沟与相当于第6 颈椎横突水平（环状软骨水平）作为穿刺进针点。常规消毒皮肤后，用7 号穿刺针，朝对侧腋窝（即向内、向后、向下）或对侧脚根方向穿刺，出现异感或触及第6 颈椎横突，回吸无血和脑脊液，注人局麻药或阻滞液。
2 ．锁骨上法患者取去枕仰卧位，肩下垫一薄垫，头偏向对侧，肩下垂，于锁骨中点上方1 . 5 Cm 处，扣及锁骨下动脉搏动的外缘为穿刺点。常规消毒皮肤，用7 号穿刺针头，针尖向内、向后、向下

402 · 第三篇诊断治疗方法

胸锁乳突肌

锁骨

第一肋骨

前斜角肌

图19 一19 臂丛神经阻滞（肌间沟法）

方向穿刺，触及第一肋骨时在其上寻找异感，当出现异感时，回吸无血即可注药，不必勉强反复寻找异感，如找不到异感，将药物沿第一肋骨表面呈扇形注射即可。
3 ．腋路法患者取仰卧位，头偏向对侧，被阻滞侧上肢呈举手行礼状，先在腋窝处触及腋动脉搏动，沿动脉向上至胸大肌下缘动脉搏动消失处稍向下，取动脉搏动最高点为穿刺点。常规消毒皮肤，持7 号针头由穿刺点刺人，穿刺针与动脉呈200 夹角，缓慢推进，至出现刺破纸样的落空感时，表明针尖已刺人腋血管鞘内，松开针头，此时针头应随动脉搏动而摆动，回吸无血，即可注人阻滞液20 一30 Inlo
（三）适应证与禁忌证
1 ，适应证适用于上肢血管性疾病、肿瘤、外伤、骨折等原因引起的上肢疼痛，颈肩部软组织痛、肩周炎的治疗以及手、上肢手术的麻醉。也可用于上肢疼痛是中枢性还是末梢性的鉴别诊断。2 ．禁忌证穿刺部位有感染或肿瘤的患者禁用。
（四）并发症及防治
1 ．硬膜外间隙或蛛网膜下隙阻滞多见于肌间沟法。
2 ．局麻药毒性反应腋路法多于肌间沟法和锁骨上法，因局麻药直接注人血管或局麻药用药量过大所致，注药前及注药过程中应反复回吸。
3 ．气胸或血气胸多见于锁骨上法因进针方向不正确、进针过深超过第1 肋骨或穿刺过程中患者突然咳嗽所致。锁骨上法穿刺不必过分强调寻找异感。穿刺过程中或穿刺后患者主诉咳嗽、胸痛时应引起注意，仔细听诊、叩诊，密切观察，必要时行透视或拍胸片以明确诊断。单纯性气胸一般无明显不适，张力性气胸时可出现呼吸困难、缺氧等症状，严重者需行胸腔穿刺或置管引流，经1 一3d 一般可治愈。
4 ．出血和局部血肿穿刺中损伤血管可导致出血及局部血肿，局部加压一般可以止血。5 ．脆神经阻滞多见于肌间沟法和锁骨上法，表现为腹式呼吸减弱、胸闷、气短、缺氧及呼吸困难，一旦发生应给予吸氧或辅助呼吸。
6 ．喉返神经阻滞可发生于肌间沟法和锁骨上法，表现为声音嘶哑，一侧喉返神经阻滞一般不会发生明显的呼吸困难，两侧同时阻滞时可发生上呼吸道梗阻。
7 . Homer 综合征多见于肌间沟法，表现为同侧眼睑下垂、瞳孔缩小、面部无汗、眼结膜充血，一般不需特殊处理。

第十九章神经阻滞及毁损· 403

三、腹腔神经丛阻滞及毁损

（一）应用解剖
腹腔神经丛（图19 一20 ）位于厢肌下的后腹膜内，围绕在从腹主动脉上部发出的肾动脉及肠系膜上动脉的起始部。腹腔神经丛的主要组成部分是位于腹主动脉起始部两侧的左右腹腔神经节，各由形态、大小各异的1 一4 个扁平的神经节构成。神经节之间有许多交通支相联络，它们进人腹腔神经丛而终止，腹腔神经丛向周围发出许多分支，形如太阳的光芒，因而腹腔神经丛也称太阳丛。腹腔神经丛接受来自内脏大、小神经，即下胸（胸5 _ ，户及上腰（腰1 _ : ）段的椎旁交感神经纤维，同时也有迷走神经的纤维加人。起自肝、胃肠、脾、大网膜等上腹部脏器的向心性交感神经纤维，也经腹腔神经丛进人脊髓后根。腹腔神经丛发出的分支经许多副丛如服神经丛、肝神经丛、胃神经丛、肾神经丛、肾上腺神经丛、腹主动脉神经丛、肠系膜上动脉神经丛、肠系膜下动脉神经丛等与大部分腹腔脏器相连系。因而腹腔神经丛与内脏痛和血管痉挛有关，阻断腹腔神经丛可以消除这些器官的疼痛。

迷走神经后千

肠下动脉

内脏大神经

腹腔神经节

艘腔丛

内脏最下神经

下腔静脉股主动脉

图19 一为腹腔交感神经丛

腹腔神经丛上端始于第12 胸椎，覆盖第1 腰椎前面，下端止于第2 腰椎上缘，其中心部位是第1 腰椎。由于它位于疏松结缔组织内，容易被局麻药阻滞。
〔 二）操作方法
自1 卯1 年JOU 肠d 即首次试图为一脊髓疥患者行腹腔神经丛阻滞（倪h 朗plexUSbl 倪k ordan 鸿旷）以缓解疼痛，以及K 甲pi 。于1919 年报道首例背侧人路经皮腹腔神经丛阻滞以来，这项技术已作了许多改进。目前常用的方法是手术的方式开腹后行腹腔神经丛阻滞（图19 一21 ）和在背部经皮穿刺行腹腔神经丛阻滞。在疼痛治疗中，后者更常用。
1 ．后方入路阻滞法
( l ）术前通过cr 片明确腹腔神经丛与周围脏器的关系，确定穿刺点的位置。穿刺的体位、途径、角度及深度等。术前禁食6 、sh ，术前3 一4h 最好不用任何镇痛药或镇痛措施，以利于判断阻滞效果。操作前建立输液通道。
( 2 ）患者侧卧位或俯卧位，俯卧位时腹下垫一薄枕。取第1 腰椎棘突上缘向外旁开5 一6 ．处为穿刺点。常规消毒皮肤、局麻，用长10 ? 12cm 的7 一9 号穿刺针，从穿刺点稍向内斜刺进针3 - 4cm ，触及第l 腰椎横突，然后退针至皮下，再把针尖向内侧、向上方（100 一150 ）重新刺人，紧靠第1

404 · 第三篇诊断治疗方法

腰椎上缘滑过直达第1 腰椎椎体的侧面，将针尖朝向内侧，使针沿椎体骨面滑过，如滑过椎体时阻力过大，则将针稍向外侧重新穿刺至滑动感消失，再进针1 一1 . 5 Cm 即到达腹腔神经丛，成人的距离一般为7 一8 Cm ，回吸无血和脑脊液即可注人局麻药10 一巧血。若阻滞效果良好，数分钟后，原有的疼痛应减轻，腹部出现温暖感及血压下降等。血压下降是判断阻滞效果的主要指标，若注药时阻力过大或注人局麻药后血压下降不明显，说明针尖仍在腰肌或隔肌角内，可再进针少许到达腹膜后间隙内。
晚期癌痛患者为获得较长时间的阻滞效果，常用乙醇等使腹腔神经丛毁损（神经变性）。由于乙醇对周围组织也有损害，因而穿刺最好在X 线监视下进行。穿刺成功后先注人造影

腹主动脉下碎静脉

刀嵘身T12 夕叹蟒〕 L ' 以匕几里pL " 图19 一21 腹腔神经丛阻滞

剂，观察造影剂有无进人血管或向脏器内扩散，造影剂在腹膜后间隙扩散呈头尾方向的条索状阴影，证明针的位置正确，注入局麻药3 . 5 而，出现满意的阻滞效果后再注人75 ％的乙醇每侧巧词或95 ％的乙醇每侧8 一10d ，拔针前注人0 . 1 一0 . 2 祖空气或生理盐水以防拔针过程中针内残留的乙醇泄露，引起周围组织损伤或神经炎。
2 ．经椎间盘腹腔神经丛阻滞法
( l ）此操作应在X 线监视下进行。体位同后方人路阻滞法。
( 2 ）取腰；_ 2 椎体间隙水平，正中线旁开3 一4cm 处为穿刺点。常规消毒皮肤，用ro 一12 cm 长的7 一9 号穿刺针，在x 线透视引导下，先将穿刺针刺人椎间盘，然后向椎间盘前缘推进，到达椎间盘前缘时，将装有生理盐水的注射器与穿刺针相连，边推注射器边进针，至注水时阻力消失，注人少量造影剂，可见造影剂沿椎体腹侧扩散的阴影，注人试验量局麻药阻滞效果满意后，再注入局麻药或神经毁损药。此方法适用于从后方人路困难或无法明确腹腔神经丛与周围脏器关系的患者。3 ．前方人路穿刺法手术开腹后切开小网膜，触及腰；椎体，用10 一12 Cm 长的7 一9 号穿刺针，穿刺到椎体前方，触及骨质感回吸无血，注人试验量局麻药，出现血压下降等征象后，再注入局麻药或神经毁损药。此方法主要用于无法从背侧人路进行穿刺的患者。
（三）适应证
此法适用于胃、胰腺、肝、胆等上腹部脏器引起的疼痛。也有作者指出，凡硬膜外阻滞范围在胸5 _ 10 范围内能消失或明显减轻的疼痛，均可用腹腔神经丛阻滞。据文献报道腹腔神经丛阻滞使用最多、效果最好的是胰腺癌引起的腹痛。
近年来有学者认为，硬膜外阻滞效果确切是确定实施腹腔神经丛阻滞的必要条件，硬膜外注人局麻药后，腹部产生温暖感时疼痛消失的患者最适于应用腹腔神经丛阻滞。而硬膜外阻滞镇痛无效的患者，腹腔神经丛阻滞的效果也不佳。此外，与内脏神经纤维（向心性纤维）无关的疼痛，如食管、胸壁、腹壁、肠系膜根部、宫颈、膀胧等处产生的疼痛，腹腔神经丛阻滞的镇痛效果不佳或无效。（四）并发症及防治
1 ．穿刺过程中的副作用和并发症
( l ）出血常因穿刺方向不正确刺破腹主动脉或肾血管所致，除非有出血倾向或应用抗凝药物

第十九章神经阻滞及毁损· 405

者，一般不导致严重的出血。
( 2 ）损伤内脏最常见为肾脏损伤。表现为穿刺后血尿。
( 3 ）局麻药毒性反应多见于局麻药用量过大、注人血管或由于恶病质、低蛋白血症、局麻药耐量降低的患者。注药时注意回吸并根据患者的具体情况选择局麻药的用量。
( 4 ）低血压注人局麻药后即可出现血压降低，注人乙醇时更明显，一般在注药后巧一20 而。血压最低。因此，阻滞前一定要建立输液通道并予以补液，阻滞中常规监测血压，一旦出现血压降低或低血压休克，应快速输液、应用升压药。术毕lh 内密切观察心率、血压等生命体征的变化。( 5 ）醉酒（一过性酒精中毒）表现为注人乙醇后心率加快、面色潮红、呼吸急促、恶心、呕吐等，常见于饮酒量少或无饮酒经历者。
( 6 ）下肢温暖感原因是由于同时阻滞了腰交感神经。
2 ．阻滞后的副作用和并发症
( l ）腹部症状交感神经阻滞后肠蠕动增强，可出现腹痛、腹泻、腹胀等。一般持续数日能自行消失。出现一过性腹痛不应认为阻滞无效。
( 2 ）安静时低血压有的患者阻滞后出现安静时持续性低血压，一般经输液、使用升压药后，在24h 内恢复正常。阻滞后低血压应与出血和低血糖相鉴别。
( 3 ）体位性低血压安静时低血压恢复后，有的患者在阻滞后2 一3d ，甚至1 周内出现坐位或立位时低血压，必要时可口服升压药治疗。
( 4 ）胸痛、气胸腼肌根部胸膜腔受乙醇浸润，可出现胸痛或气胸。
( 5 ）非治疗目的的神经阻滞局麻药或乙醇扩散引起其他神经阻滞时，会出现相应的症状，如腰交感神经阻滞时出现下肢温暖感。也有硬膜外及蛛网膜下隙阻滞的报道。因此，有条件者，应在X 线监视下进行操作并行造影，根据造影及局麻药阻滞的征象，判断穿刺针的位置，对于预防并发症的发生是非常必要的。
( 6 ）截瘫是腹腔神经丛乙醇毁损术最严重的并发症。原因可能是乙醇损害了向腰段脊髓供血的动脉。尽管发生率极低（各国作者25 年中报道仅刃例腹腔神经丛阻滞中仅发生4 例），但也应注意预防。
( 7 ）其他有文献报道腹腔神经丛阻滞后出现排尿困难、性功能障碍和急性胃扩张的病例。此外，行腹腔神经丛阻滞后1 年内，接受全麻或硬膜外麻醉时应警惕严重低血压的发生。治疗前严格检查，复习口片、掌握腹腔神经丛与周围脏器的解剖关系，对预防并发症的发生极其有益。

四、腰骸丛阻滞

（一）应用解剖
腰骼部脊神经穿出椎间孔后即分为前支、后支和脊膜支。其前支组成腰能丛（图19 一22 ) ，然后再分支支配腰能部及下肢的相应部位。
腰丛由腰．_ 3 脊神经的前支和凰脊神经前支的大部组成，有时也接受胸12 脊神经的部分纤维。腰4 脊神经的余部和腰5 脊神经的前支合为腰骸干。腰丛除分出肌支支配骼腰肌和腰方肌外，还有分支分布于腹股沟区及大腿的前部和内侧。其主要分支有骼腹下神经（胸。：、腰．）、骼腹股沟神经（腰1 ）、股外侧皮神经（腰2 _ 3 ) ，股神经（腰2 _ 4 ）、闭孔神经（胸2 _ 4 ) ，生殖股神经（腰。＿2 ）。骸丛由腰骼干（蹂＿5 ）及能神经〔 能1 _ 5 ）、和尾神经的前支组成。能丛分支分布于盆壁、臀部、会阴部、股后部、小腿及足部皮肤，除直接发出肌支支配梨状肌、闭孔内肌、股方肌外，还发出下列分支坐

406 · 第三篇诊断治疗方法

肋下神经铭腹下神经骼腹股沟神经，

腰从

股神夔彗嫉

鬃藻犷

图19 一22 腰能丛的组成模式图

骨神经（腰4 一5 ，能，_ 3 ）、臀上神经（腰4 _ 5 、s , ）、臀下神经（腰5 ，骸l _ 2 ）、阴部神经（低＿4 ）、股后皮神经（能，_ 3 ）等。
腰大肌间沟（图19 一23 ）是位于腰大肌后方的肌筋膜间隙，其前面是腰大肌及其筋膜，后面为腰椎横突、横突间肌及横突间韧带，外侧为腰大肌及腰方肌。该肌间沟上达第12 肋水平，下至盆腔的骸前间隙，从此沟注入局麻药后药物沿该沟扩散，可以阻滞腰能丛。

尽孰女众

腹直肌

腹内斜肌腹外斜肌一腹横肌r 腹横筋膜

腹膜

嗯舀私二二：. ,

菠惫然

下后锯肌背阔肌腰方肌

～腰背筋膜深层能棘肌

腰背筋膜浅层图19 一23 腰大肌肌沟的解剖

第十九章神经阻滞及毁损· 钓7

（二）操作方法
1 ．患者侧卧位，患侧在上并屈膝屈箭。取腰3 _ 4 棘突间隙向能部3cm 再向患侧旁开5 cm 处为穿刺点（图19 一24 ）。
2 ．常规消毒皮肤，用10 。m 长7 号穿刺针垂直刺入皮肤，然后稍偏向头端进针至横突后，退针少许，向头端倾斜25 。进针，从横突上缘滑过后再进针1 一2 cm ，有抵抗感时即达腰方肌及其筋膜，接装有空气的注射器，再向前推进1 cm ，抵抗感消失，说明针尖已达腰大肌间沟。一般从皮肤至腰大肌间沟的距离为5 一7cm ，回吸无血和脑脊液，注人局麻药巧一Zoml 。注药后保持侧卧位15 一2O 而n ，然后改平卧位。
3 ．为使药液在肌间沟内充分扩散，注药前可先注人10d 空气；也可用粗的穿刺针穿刺置管连续注药。（三）适应证与并发症
适用于坐骨神经痛、股神经痛、股外侧皮神经痛、腰肌劳损、腰椎骨质增生等以及下肢血管性疾病等。并发症除常见的出血、局麻药毒性反应、椎管内阻滞等并发症外，应注意防止穿刺过深进人腹腔，损伤腹腔脏器。

图19 一解腰大肌间沟穿刺点定位法

第四节神经节阻滞

一、星状神经节阻滞
1883 年uve 甲001 和川曰班记e ：在结扎椎动脉治疗癌痛时误伤颈部交感神经，取得明显治疗效果，在以后的许多年中，一直采用外科手术的方法切断交感神经。从1920 年开始应用非手术的方式经皮星状神经节阻滞术（stelha 群mglion block , SGB ）后的几十年中，对星状神经节的研究不断深人，星状神经节阻滞已成为一种适应证广泛、治疗效果确切的疼痛治疗方法。据1992 年日本学者的调查，在疼痛治疗的方法中，70 ％一84 ％应用星状神经节阻滞，随着对星状神经节研究的深人，其应用越来越广泛。
（一）应用解剖
颈部交感神经干位于颈血管鞘的后方，颈椎横突的前方。一般每侧有3 个交感节，分别称颈上、中、下节。颈上神经节最大，呈梭形，位于第2 、3 颈椎横突的前方。颈中神经节位于第6 颈椎横突处，有时缺如。颈下神经节位于第7 颈椎横突前方，椎动脉起始处的后方，常与第1 胸交感神经合并呈星状，故名星状神经节（图19 一25 ）或颈胸节。星状神经节位于第7 颈椎横突基底部前面至第1 肋骨颈前面，斜角肌内侧，肺尖上方，其毗邻有肺尖、斜角肌、锁骨下动脉、颈总动脉和椎动脉等。
星状神经节发出分支经灰交通支连接第7 、8 颈神经和第1 胸神经，并随之分布至头颈及上肢的血管、汗腺、竖毛肌等，还发出分支至邻近的动脉，形成锁骨上动脉丛、颈内动脉丛、颈外动脉丛、

408 · 第三篇诊断治疗方法

第l 肋骨

图29 一25 星状神经节解剖

椎动脉丛，沿这些动脉分支分布于头、颈和上肢的平滑肌及腺体，椎动脉丛沿椎动脉上行进人颅腔，与起自颈内动脉的神经丛汇合。此外，颈交感神经节发出咽支，直接进人咽后壁与迷走神经、舌咽神经的咽支共同组成咽丛；星状神经节发出的心下神经沿锁骨下动脉后方、气管的前方下降，加人心丛，参与支配心脏活动。由此看到，星状神经节的直接支配区有头、颈、肩、上肢、脑膜、眼、耳鼻咽喉、汗腺、泪腺、腮腺、舌下腺、心脏血管、肺、支气管及胸壁等。
星状神经节具有交感神经的生理功能：① 增强心肌收缩力；② 增加心率；③ 收缩冠状血管；④ 扩张支气管；⑤ 增加腺体分泌；③ 扩瞳；③ 松弛睫状肌；③ 促进肾上腺髓质激素分泌；⑨ 促进肝糖原分解，使血糖升高；⑩ 增加红细胞等。
星状神经节阻滞（图19 一26 ）由于阻滞部位的节前和节后神经纤维功能受到抑制，分布区内的交感神经纤维支配的心血管运动、腺体分泌、肌肉紧张、支气管收缩及痛觉传导也受到抑制，这些外周作用一直被用来治疗头、颈、上肢、肩、心脏和肺部的一些疾病。近年来，对星状神经节阻滞机制研究的进一步深入，结果表明，除以上外周作用外，星状神经节阻滞还通过下丘脑机制对机体的自主神经系统、内分泌系统和免疫系统的功能具有调节作用，从而有助于维持机体内环境的稳定。因而星状神经节阻滞已广泛应用于许多自主物神经功能失调性疾病的治疗。

图19 一26 星状神经节阻滞

A ．星状神经节穿刺点B ．星状神经节阻滞

（二｝操作方法（以右侧为例）
1 ．前侧人路法患者取仰卧位，肩下垫一薄枕或不垫，稍伸展颈部，令患者微张口，以消除肌紧张。在胸锁关节上方2 . 5 cm （即两横指处），正中线外侧1 . 5 Cm 处，相当于第6 颈椎横突所在，其尾

第十九章神经阻滞及毁损· 礴09

侧1 . 3cm 为穿刺点（即第7 颈椎横突所在）。先用左手示指和中指在胸锁乳突肌内缘，把颈总动脉和胸锁乳突肌推向外侧与气管分开，在穿刺点处用5 号或7 号穿刺针垂直刺人2 一3 , ，触及骨质，表明针尖已达第7 颈椎横突基底部，退针0 . 2 一o . 4cm 后固定针头，回吸无血和脑脊液即可注人1 ％利多卡因或阻滞液5 一10 初。穿刺时不必勉强寻找异感，如未触及骨质而出现上肢放散感，说明进针过深，已经从横突间穿入，应调整针的方向后再行穿刺。
2 ．高位侧人穿刺法患者仰卧，头转向对侧，取胸锁乳突肌后缘与颈外静脉交叉点处（相当于环状软骨或第6 颈椎横突水平）为穿刺点。常规消毒皮肤，用7 号穿刺针垂直皮肤刺人，针尖触及第6 颈椎横突后，退针少许，针尾向头端倾斜450 再进针，使针在第6 颈椎横突前侧通过，进针Icm , 回吸无血和脑脊液，即可注人局麻药或阻滞液。
星状神经节阻滞成功的标志为阻滞侧出现物欣r 综合征的表现。
（三）适应证
1 ．头面部偏头痛、紧张性头痛、丛集性头痛、脑血管疾病（如脑血管痉挛、栓塞及脑外伤后遗症等）、视网膜血管栓塞、视神经炎、角膜溃疡、青光眼、面神经麻痹、不典型面神经痛、三叉神经痛、带状疙疹后神经痛、颖下领关节症候群、咀嗯肌痉挛、突发性耳聋、过敏性鼻炎、萎缩性鼻炎、鼻窦炎、耳鸣等。
2 ．颈、肩、上肢疾患颈椎病、肩周炎、胸廓出口综合征、上肢血管性疾病、臂丛神经病变、幻肢痛、带状疤疹后神经痛、乳房切除后综合征等。
3 ．呼吸循环系统疾患哮喘、支气管炎、肺水肿、心绞痛、心神经官能症等。
4 ．妇科疾患痛经、更年期综合征、经前紧张征、子宫或卵巢切除术后自主神经功能紊乱、女性不孕症等。
5 ．消化、泌尿系疾病过敏性结肠炎、溃疡性结肠炎、胃肠功能紊乱、阳痰、神经性尿频、男性不育症等。
6 ．全身性疾病不定陈诉、反射性交感神经萎缩症、原发性高血压、原发性低血压、体位性低血压、甲状腺功能亢进、甲状腺功能低下、皮肤痉痒、慢性疲劳综合征、失眠、多汗症、冻伤等等。（四）并发症及防治
1 ．与局麻药有关的并发症药物误人血管会引起局麻药毒性反应，少数出现过敏或超敏反应。2 ．出血、局部血肿穿刺过程中误伤邻近血管，可引起出血或局部血肿，尤其是损伤颈部大血管时，应立即拔针压迫止血。
3 ．气胸或血气胸穿刺位置过低或方向不正确，可误伤胸膜或肺，引起气胸或血气胸，尤其是右侧胸膜顶较左侧高，更容易损伤。穿刺过程中一旦出现咳嗽、胸痛，应警惕误伤肺或胸膜的可能，出现缺氧或呼吸困难者，应给予对症处理。
4 ．硬膜外间隙或蛛网膜下隙阻滞是一种较严重的并发症，应注意预防。
5 ．喉返神经阻滞表现为患者声音嘶哑，针尖靠近内侧或过浅时容易发生，一般不需特殊处理即可自行恢复。
6 ．上肢麻痹系臂丛神经受阻滞所致。
7 ．星状神经节损伤有报道多次接受星状神经节阻滞后，发生持续不能恢复的病例，分析原因可能与操作不熟练、反复穿刺损伤交感神经链有关。也有右侧星状神经节阻滞后，突然站立诱发挛性停搏的报道。
星状神经节阻滞是常用的疼痛治疗手段之一，报道的其并发症发生率差异较大，显然与操作者的熟练程度有关。对于经验不足的初学者，前侧人路更容易掌握。穿刺过程中反复寻找骨质感会

410 · 第三篇诊断治疗方法

增加并发症的发生率，注药前和注药过程中反复回吸防止药物误人血管和椎管内，可以减少局麻药毒性反应和全脊髓麻醉等严重并发症的发生。一般不应两侧同时进行阻滞。随意应用神经毁损药也是很危险的。
行星状神经节阻滞时，局麻药是最主要的和最常用的药物，近年来，不少研究者为提高治疗效果，在阻滞液中加人维生素、激素、吗啡甚至中药制剂等，但目前其作用尚未得到证实。有出血倾向及严重心肺功能障碍者慎用星状神经节阻滞。
二、腰交感神经节阻滞
（一）应用解剖
腰交感神经干由3 一5 对腰交感神经节组成，位于腰椎的前外侧，沿腰大肌的内侧缘和脊柱走行。右侧被下腔静脉所掩盖，左侧与腹主动脉相毗邻。腰交感节上与胸交感干相连，向下延伸至盆腔。左右腰交感干之间以横的交通支相连。腰交感节的主要分支有：① 灰、白交通支，见于腰3 、4 交感节，灰交通支进人腰神经。② 腰内脏神经，它是起自腰段脊髓侧角的节前神经纤维，穿过腰神经节后主要终于腹主动脉丛和肠系膜丛，并在这些神经丛中换元，其节后纤维分布于结肠左曲以下的消化道器官及盆腔脏器，并有纤维伴随血管分布至下肢，腰；_ 4 交感神经节主要分支支配下肢的交感神经。腰交感神经节的位置和数目变异较大，但位于腰2 _ 4 水平的两个节比较恒定，其中，腰：神经节起重要作用。因此，下肢血管性疾病进行腰交感神经节阻滞（l 训曲ar 卿甲以hetic 脚衫ion 曰ck )

或切断腰：神经节常可以缓解。
（二）操作方法
取侧卧位或俯卧位（下腹部垫枕头，使背突出）。取腰：或腰3 棘突上缘外侧3 . 5 一scm 处为穿刺点（图19 一27 ）。常规皮肤消毒局麻后，用10cm 长7 号带标尺的穿刺针垂直皮肤刺人，然后使针与皮肤呈200 向内侧推进，寻找横突，一般进针3 . 5 一scm 时触及横突，将标记后移scm ，以防刺人过深，然后退针至皮下，稍偏内侧再进针，使针从横突上缘穿过，进针2 一2 . 5 cm 到达椎体的后外侧面，退针少许，将针尖斜面对准椎体侧面，针尖比刚才略偏外方向刺人，试探针尖已滑过椎体侧面，抽吸无血和脑脊液，注入局麻药5 一10ml 。拟注入神经毁损药时，可先注人试验量局麻药3 一sd , 观察有无下肢皮温逐渐升高、皮肤潮红等血管扩张的征象，以确定针尖是否在交感神经节处，确定后再注人神经毁损药。注入乙醇的病例，拔针前应注人少量空气，防止拔针过程中乙醇漏入周围组织引起疼痛。（三）适应证
1 ．下肢血管疾病及伴发的疼痛血栓闭塞性脉管

腰主动脉

图19 一27 腰交感神经节阻滞

炎、下肢静脉栓塞、下肢难治性溃疡、下肢雷诺病、多汗症及肢端紫给症等。2 ．外伤、手术后下肢疼痛手术、外伤后下肢幻肢痛、灼痛、神经炎、下肢水肿等。3 ．也可用来预测腰交感神经节切断术的治疗效果。

第十九章神经阻滞及毁损· 411

（四）并发症及防治
1 ．局麻药毒性反应。
2 ．局部出血、血肿，因腰交感神经节邻近大血管，穿刺过深有刺破大血管出血的危险。穿刺中，应注意寻找骨性标志，穿刺不宜过深，一旦出血，应注意观察生命体征的变化，一般不需特殊处理。3 ．蛛网膜下隙阻滞多因穿刺方向不准确，药物注人蛛网膜下隙或药物通过损伤的神经根袖进人蛛网膜下隙所致。注药前一定要回吸，观察有无脑脊液，注要后观察15 一30 而n ，以防蛛网膜下隙阻滞。
4 ．腰神经阻滞表现为单侧下肢暂时性麻痹，原因是由于药物注射到椎间孔附近而未注射到椎体前方所致。
（王振元）第五节神经干、神经支阻滞

一、枕大、枕小神经阻滞

适用于枕大、小神经痛，枕部肌筋膜综合症。
（一）应用解剖
枕大神经是由现脊神经后支纤维构成。于寰椎后弓与枢椎弓板之间出椎管。经头下斜肌外缘向上穿过半棘肌和斜方肌胜及颈固有筋膜，分布于枕后及顶部的皮肤。枕小神经是由现一3 脊神经前支纤维构成。沿胸锁乳突肌后缘上升至头部，穿出深筋膜，越过胸锁乳突肌止点到头部的侧前方，分布于耳廓后方。
（二）操作方法（图19 一28 )
1 ．体位患者骑跨治疗椅（19 一29 ) ，头前屈位，额部放在重叠于治疗椅背板的双臂上。2 ．穿刺方法
( l ）枕大神经阻滞（城罗r 二iPi 回～bk 犯k ）在枕后结节与乳突尖连线中点，用拇指尖按压，找出向头顶及前额的放射性痛点，即为穿刺点，常规皮肤消毒，用5 号scm 针垂直皮肤进针，达枕骨或出现放射感后，回抽无血，注人镇痛液3 一scln 。
( 2 ）枕小神经阻滞（leSSer 佣ciPi 回～H 佣k ）在乳突后胸锁乳突肌附着点后缘处定点，其余同枕大神经阻滞。
3 ．注意事项在枕大、小神经寻找异感时避免损伤神经
二、肠神经阻滞

脆神经阻滞（砷此苗c ? b 】 ock ）适用于肠肌痉挛、服神经痛。
（一）应用解剖
腑神经由感觉、运动神经纤维组成，主要是现脊神经的前支。也接受颈3 和玩脊神经的分支。脆神经在颈部，自前斜角肌上部外缘向下斜跨前斜角肌的前面，在胸锁乳突肌的深面，经锁骨下动、静脉之间，由胸锁关节的后方进人胸腔，然后经纵隔垂直下行到达肠肌。
（二）操作方法（19 一30 、19 一31 )
1 ．体位患者平卧位，去枕，头转向对侧，抬头显露胸锁乳突肌。在胸锁乳突肌外侧缘中点作进针点标记（玩横突处）
2 ．穿刺方法常规皮肤消毒，术者左手拇、示指提起胸锁乳突肌，用7 号短针于胸锁乳突肌的

412 · 第三篇诊断治疗方法

枕动脉

枕小神经

枕结节

图19 一29 治疗椅

, / /

图19 一30 服神经解剖与穿刺点

深面，向内后方进针约2 . 5 一3 cm ，有穿过浅筋膜的突破感，同时可感到前斜角肌筋膜的阻力。回抽无血，注人1 ％利多卡因lo 耐或0 . 35 ％布比卡因5 一8 而。
3 ．注意事项穿刺不宜太深，一般不过中线，避免损伤食管、气管。可出现暂时性喉返神经阻

第十九章神经阻滞及毁损· 413

易

脚锁乳突肌

了

迷走神经

前斜角肌

肠神经

嘴丛

颈总神经

圈19 ? 31 肠神经阻浦

滞。该神经不宜两侧同时阻滞。

三、肋间神经阻滞

肋间神经阻滞（interC 佣tal nerve block ）适用于肋间神经痛，带状疤疹后神经痛，胸、腹部手术后痛，晚期癌痛。
（一）应用解剖
胸神经前支有12 对，除第12 对走行于第12 肋的下侧外，上n 对都行经于肋间。胸神经的前支与后支分离后，伴随动、静脉走行于相应肋骨的下缘。神经和血管的排列从上而下依次为静脉、动脉、神经，上6 对胸神经的前支分布于胸部，下6 对分布于胸、腹部。
（二）操作方法（图19 一32 、图19 一33 )
1 ．体位患者取侧卧位。
2 ．穿刺方法穿刺点选在肋骨角处，常规皮肤消毒，左手拇、示指固定好肋骨，取5 号针接10 mI 注射器，在拇、示指间垂直皮肤刺入直达肋骨，然后用左手拇、示指摄住针头一起向肋下滑动达肋骨下缘后进针o . Zcm ，回抽无气体、血，注射镇痛液2 一3d 。
3 ．注意事项操作时，穿刺针切勿过深，以免损伤胸膜或肺组织，从而造成气胸。四、肩钾上神经阻滞
肩脚上神经阻滞（翎pra8Cpular ? hi 诚）适用于颈肩综合征、肩周炎、肩背部肌筋膜综合征。（一）应用解剖
肩脚上神经来源于玩＿6 脊神经，起自臂丛上干，经斜方肌和肩脚舌骨肌的深层，至肩脚切迹处，穿过肩脚横韧带下侧至冈上窝，继而绕过肩脾颈切迹至冈下窝，分布于肩关节、肩锁关节、冈上及冈下肌。
（二）操作方法（图19 一34 )
1 ．体位让患者骑跨于椅子上，双手自然下垂。

414 · 第三篇诊断治疗方法

后支

脚神经前支

卿

肋间神经

外侧皮支

肋骨

前皮支

脚骨

图19 一32 肋间神经阻滞

图19 一33 肋间神经阻滞

2 ．穿刺方法从肩脚冈内端至肩脾冈外端分别取A 、B 两点，两点连一条直线，在A 、B 线上取中点O ，在O 点上画一条后正中线的平行线on , AB 与oD 两线形成一个外上角，做该角平分线，在平分线上距离0 点2 一2 . 5 Cm 处定为穿刺点，常规皮肤消毒，选7 号长针头，自穿刺点垂直皮肤进

第十九章神经阻滞及毁损· 415

针，针向内、下前方至4 一5 cm 时达肩脚切迹，此时患者可出现异感，为防进针过深致气胸，不需寻找异感，回抽无血、气，注射镇痛液10d 。
3 ．注意事项进针不宜过深，达到切迹处即可。不宜一定要寻找异感。

五、腋神经阻滞
腋神经阻滞适用于肩周炎、颈肩综合征。
（一）应用解剖
腋神经由颈5 _ 6 脊神经纤维组成，起自臂丛后束，初位于挠神经外侧，腋动脉后侧，肩脚下肌之前侧，伴同旋脓后动脉，穿过四边孔，绕胶骨外裸颈，向后至三角肌深面。
（二）操作方法
1 ．体位患者取坐位，患侧上臂外展45 度。

圈19 一34 脚脚上神经阻渝

2 ．穿刺方法于肩峰背侧下方约4 . Ocln 的凹陷处作标记，常规皮肤消毒，用5 号5 。长针在标记处快速进皮，针头方向对准味突，进针约4cm ，即达四边孔。如遇骨质即肪骨外科颈，应退针少许，回抽无血，可注入镇静液5 一8 血。
3 ．注意事项穿刺过程中避免损伤胸膜。
六、挠神经阻滞
挠神经阻滞（找庙日nerve block ）适用于挠神经麻痹、肘以下骨和软组织痛。
（一）应用解剖
挠神经由CS 、6 、7 、8 脊神经纤维组成。起自臂丛后束至上臂与胧深动脉伴行，沿挠神经沟至上臂外侧，穿过臂外侧肌间隔至肘前外侧沟下行，在肤骨外上裸前方分为浅、深两终支：① 浅支：分出后于肘关节前方挠动脉外侧下行，至前臂中下l / 3 交界处，经脓挠肌腔的深面，转向背侧至手背，支配手腕、手背以及挠侧三手指皮肤。② 深支：在肘关节及挠侧肪动脉的前方经过，绕挠骨的外侧向后，在深、浅伸肌之间下行至腕部，分布于前臂伸肌和腕关节处。
《 二）操作方法
1 ．上臂挠神经阻滞（拍击司阮erveblock )
( l ）体位患者平卧或坐位。
( 2 ）操作方法于胧骨外上裸上方10 一12 Cm 处用scm 针头垂直进针，达胧骨，出现异感后，回抽无血，注人镇痛液8 · 10 耐。
2 ．肘部挠神经阻滞
( l ）体位患者骑跨治疗椅，前臂掌面向上置于治疗椅背板。
( 2 ）操作方法于肘窝外侧，肪骨外上裸上方作标记。常规皮肤消毒，用5 号5 。针头直刺肤骨，出现异感后，回抽无血，注人镇痛液6 一8 耐。
3 ．腕部挠神经阻滞
( 1 ）体位患者坐位，屈肘，手中间位，拇指外展。
( 2 ）操作方法于腕背挠凹处作标记，用5 号scm 针头直刺，进针0 . 8 一1 . 2cm ，注人镇痛液4 ? 6 Inlo

416 · 第三篇诊断抬疗方法

（三）注意事项
1 ．反复回抽，避免注人血液。2 ．操作轻柔，避免损伤神经。

七、尺神经阻滞

尺神经阻滞（汕lar nerveb 城k ）适用于尺神经麻痹、肘管综合征、腕部损伤。
（一）应用解剖
尺神经由颈7 一胸1 脊神经前支组成，起自臂丛内侧束。自胸小肌下缘发出后，沿脑二、三肌间隔下行，在上臂中部穿间隔下行至尺神经沟，转至前臂内侧，于尺侧屈腕肌二头之间下降至腕部，在尺动脉尺侧进人手掌，分布于尺侧掌背面，小指，无名指掌侧的一半及无名指与中指背侧的一部分皮肤。
（二）操作方法
1 ．肘部尺神经阻滞（ulnar nerve block )
( l ）体位患者坐位，屈肘90 。，置于治疗
( 2 ）穿刺方法在尺神经沟触及的痛点作标记，常规皮肤消毒，用5 号5 Cm 的针头，直刺尺神经沟下缘，深达1 一2 Cm ，出现异感，回抽无血，注人镇痛液3 一5 而。
2 ．腕部尺神经阻滞
( 1 ）体位患者坐位，前臂外旋，掌面向上，置于治疗台。
( 2 ）穿刺方法在尺骨茎突上方尺动脉尺侧作标记，常规皮肤消毒，左手示指将尺侧屈腕肌腔及尺动脉压向挠侧，用5 号3 一5 cm 针头贴示指指甲快速进皮，刺人0 . 5 一1 . 0 cm ，出现异感，回抽无血，注人镇痛液2 一4 而。
3 ．注意事项无需寻找异感；操作轻柔，回抽无误后方可注药。

八、正中神经阻滞
正中神经阻滞（median ? block ）适用于腕管综合征、正中神经麻痹。
（一）应用解剖
正中神经（图19 一35 ）是由颈6 一胸，脊神经根前支组成，正中神经初行于胸小肌下缘，肪动脉外侧，在咏肤肌止点处，斜过肪动脉的浅面达其内侧，并沿该动脉下降至肘部，继而穿旋前圆肌两头间，下行于指浅屈肌与指深屈肌之间，然后沿中线降至腕部，穿过腕管于掌筋膜深面达手掌，分布于手掌，示指、中指及无名指背侧一部分皮肤。
（二）操作方法
1 ．肘部正中神经阻滞
( l ）体位患者仰卧，患臂外展，手掌向上置于治疗台。
( 2 ）穿刺方法穿刺点于肤骨内外裸连线与肚动脉交点内侧0 . 5 一0 . 8 cm 处作标记，常规皮肤消毒，用5 号针垂直皮肤进针，出现异感，回抽无血；注射镇痛液5 一sd 。
2 ．腕部正中神经阻滞
( l ）体位同肘部。
( 2 ）穿刺方法于挠侧屈腕肌与掌长肌两肌腔之间相当尺骨茎突水平作标记，穿刺同上。3 ．注意事项同尺神经阻滞。

第十九章神经阻滞及毁损· 417

指掌侧固有神经

指掌侧总神经

掌浅弓

正中神经

尺动‘礁黝尺神～寸省｝厂万、

正中神经

图19 一35 正中神经阻滞

九、指总神经阻滞
指总神经阻滞（to 回fi 玛笋nerve blOCk ）适用于类风湿性关节炎、健鞘炎。
（一）应用解剖
正中神经、尺神经在腕部屈肌支持带缘各分出一条指掌侧总神经，指掌侧总神经在手指侧缘又分别分出指掌侧固有神经，支配挠侧3 个半指掌面积和1 个半指掌面感觉。
（二）操作方法（图19 一35 )
1 ．体位将患者手掌向上平放于治疗面。
2 ．穿刺方法术者左手从患肢挠侧向尺侧依次可触到挠侧腕屈肌、掌长肌、尺侧腕屈肌的肌键、尺骨茎突、第二腕横纹处，常规皮肤消毒，在上述3 条肌健之间垂直皮肤进针，出现异感后注射镇痛液3 一sd ，在手指掌侧缘可分别行指掌侧固有神经阻滞。
3 ．注意事项同尺神经。
十、坐骨神经阻滞
坐骨神经阻滞（sciatic ? b 】 ock ）适用于坐骨神经痛的诊断与治疗。
（一）应用解剖
坐骨神经是全身最大的神经，由腰4 一能3 的大部分脊神经组成，起始处横宽约Zcm 。坐骨神经总干多数情况下（66 . 3 % ）从梨状肌下缘穿出坐骨大孔，于坐骨结节与股骨大转子之间经上开肌、闭

418 · 第三篇诊断治疗方法

孔内肌腿、下开肌及股方肌的后方下行，在股部行于大收肌与股二头肌长头之间，降至胭窝，一般于胭窝上角处分为胫神经和膝总神经。坐骨神经分布于大腿后侧以及膝关节以下的小腿和足。

（二）操作方法（图19 一36 )
1 ．体位患者俯卧位，腹下垫软枕。
2 ．穿刺方法于患侧骼后上棘与股骨大转子顶点连线中点向下约3 cm 处作标记，常规皮肤消毒，用7 号8 em 长针，垂直皮肤快速进针，深度大约7 cm ，出现异感后稍退针2 一3 ? ，回抽无血，注人镇痛液10 ? 12 Inlo
3 ．注意事项不宜寻找异感，以免损伤血管、神经。反复回抽，以免注人血管。
十一、臀上皮神经阻滞
臀上皮神经阻滞适用于臀上皮神经炎、腰臀部肌筋膜综合征。
（一）应用解剖
臀上皮神经来自腰，_ 3 脊神经后支的外侧皮支，

铭后上棘

坐骨大孔

股骨粗隆

坐骨神经

图19 一36 坐骨神经阻滞

分出后分别移行于能棘肌内，并在骼骨岭上方穿出骼棘肌和腰筋膜下行，跨过骼骨中部至臀部，分布于臀上外侧皮肤。受压及损伤的部位以入臀点较常见。
（二）操作方法
1 ．体位患者侧卧位或腹下垫软枕俯卧位。
2 ．穿刺方法在骼肌中点向尾侧2 一4 。m 处，寻找明显压痛点，并标记，常规皮肤消毒，用7 号针头，于定点处快速进皮，然后针头向头侧斜刺，由浅人深或边退边注药，向皮下及肌肉作扇形注射。一般注人镇痛液8 一12 以。
3 ．注意事项注药过程中要不断回抽，以免注入血管。
十二、股神经阻滞

股神经阻滞（介mo 间nerve block ）适用于股神经痛、股部前侧痛。
（一）应用解剖
股神经由腰2 _ 4 脊神经前支的后股组成，自腰大肌下部外侧缘穿出，沿骼肌前方下降，经腹股沟韧带中点稍外侧进人股三角，先分成前后二股，再各分为肌支和皮支，肌支支配缝匠肌。（二）操作方法
1 ．体位患者仰卧位，患肢稍外展、外旋。
2 ．穿刺方法于腹股沟韧带中点下方1 Cm 、股动脉搏动点外侧0 . scm 处作标记，常规皮肤消毒，左手示指触及股动脉搏动，用7 号针头于标记处，快速进针，出现异感，回抽无血，注人镇痛液5 ? 8 而。
3 ．注意事项回抽无血无误后方可注药。
十三、闭孔神经阻滞
闭孔神经阻滞（obtu 而or nerve block ）适用于：① 脆及大腿内侧、膝部内侧痛；② 股骨头缺血的治

第十九章神经阻滞及毁损· 419

疗；③ 髓部痛的鉴别诊断。
（一）应用解剖
闭孔神经由腰2 _ 4 脊神经前支组成，在腰3 _ ，横突前方、腰大肌肌沟内下降入骨盆，与同名血管同行于耻骨上支下面斜行向前内方的闭孔沟内，在闭孔的上部出骨盆到大腿并分成前、后两支。前支又分出关节支到镜关节，肌支到长收肌、股薄肌、短收肌，有时也到耻骨肌；有的前支也可分出到膝部及小腿上1 / 3 内侧的皮支。后支分出肌支到闭孔外肌、大收肌和短收肌，分出关节支到膝关节。（二）操作方法（图19 一37 、19 一38 )
1 ．体位患者取仰卧位，两手放于头后，大腿稍外展。

耻骨结节

耻骨上支

耻骨结节

闭孔神经闭孔耻骨下支

默巡神经

图19 一37 闭孔神经阻滞定位

圈19 一38 闭孔神经阻浦穿侧法

2 ．穿刺方法在耻骨结节外下方1 . 3 一2 . ocm 处作标记，常规皮肤消毒，用7 号8 。m 长针垂直皮肤进针，直达耻骨下支，此进针深度为3 . 5 ? 6 . 3cm ，因患者体型而定。退针到皮下，调整进针方向，使针尖向上（头端）、向外，使针体与皮肤呈so 。角，继续进针。重复这种做法，调整进针角度，直至感到针头滑人闭孔内；再进针1 一1 . scm ，注人镇痛液或1 ％利多卡因，或0 . 375 ％布比卡因8 - ro 耐（可含1 : 1 《 X 旧肾上腺素），边退针边注药。
3 ．注意事项‘不宜进针过深，以免损伤膀脱等器官。注药前回抽，以免误人血管。

十四、股外侧皮神经阻滞

股外侧皮神经阻滞（late 面企咖司cutaneous ? bl 倪k ）适用于股外侧皮神经炎等。（一）应用解剖
股外侧皮神经由腰：_ 3 脊神经后根发出，自腰大肌外缘伸出后，斜越骼肌前面至铭前上棘，并在其内侧通过腹股沟韧带下方，越过缝匠肌，并在其外侧下行，在约距骼前上棘5 一rocm 处穿出大腿阔筋膜，并分成前后支到股前外侧皮肤司理该区皮肤感觉。
（二）操作方法（图19 一39 )
1 ．体位患者平卧位。
2 ．穿刺方法穿刺点在骼前上棘内、下2 一3cm 处作标记，常规皮肤消毒，用7 号针垂直皮肤刺人，针到位时，出现异感，回抽无血，注射镇痛液5 一lo 而。
3 ．注意事项操作轻柔，避免反复寻找异感，损伤神经。

420 · 第三篇诊断治疗方法

十五、胫神经阻滞胫神经阻滞（tibial ? bl 倪k ）适用于胫前区及足底部疼痛。（一）应用解剖
胫神经在胭窝上角由坐骨神经分出，经胭窝中间与动、静脉伴行，垂直下降，于膝肠肌及比目鱼肌的深面下行，在内裸后侧穿过分裂韧带进人足底，分布于小腿后侧，足底诸肌和皮肤。（二）操作方法
1 ．体位患者俯卧位。
2 ．操作方法于胭窝皱褶上方5 cm 、胭动脉搏动点的外侧0 . 5 一0 . 8 Cm 处作标记，常规皮肤消毒，用5 号5 cm 长针垂直快速进皮，进针1 . 5 一3 . 0 cm ，出现异感，回抽无血，注入镇痛液5 一Slul 。
3 ．注意事项同股外侧皮神经阻滞。
十六、排总神经队滞
排总神经阻滞（c ? n peroneal nerve bl 倪k ）适用于：① 胖总神经炎；② 小腿外侧及足背区疼痛。
（一）应用解剖，
排总神经是坐骨神经在胭窝部的分支，此神经发

股外侧皮神经股神经

股动脉

闭孔神经

图19 一39 股外侧皮神经阻滞

黝毓脚

出后在股二头肌内缘下行至胖骨小头后方，绕过排骨颈向前穿膝骨长肌起始部，在此分成胖浅、深神经。① 排深神经支配小腿前群肌、足背肌，皮支分布于足1 、2 趾背侧皮肤。② 排浅神经背支支配胖骨长短肌至小腿前外侧及足背趾间的皮肤。
（二）操作方法（图19 一钓）
1 ．体位患者俯卧位。
2 ．穿刺方法于胖骨小头内下侧1 Cm 处作标记，常规皮肤消毒，用5 号针快速进针，然后针尖向外下方刺入，出现异感或达骨面后，退针0 . 2rm ，回抽无血，注射镇痛液3 一5 耐。
3 ．注意事项同股外侧皮神经阻滞。

排总神经排骨小头

图19 一40 用乍总神经阻滞

十七、脊神经后支阻滞脊神经后支阻滞见有关章节。

第十九章神经阻滞及毁损· 421

第六节常见痛点阻滞

一、颈部痛点阻滞
颈部痛点阻滞（图19 一41 ）适用于寰枢椎失稳症（半脱位）、颈部肌筋膜综合症、棘突过敏症、落枕、项韧带损伤等。

（一）常见痛点
寰枕筋膜，颈：一颈7 棘间、棘突，椎旁小关节，颈：、颈：横突。
（二）操作方法
1 ．体位同枕大神经阻滞。
2 ．穿刺方法根据病变特点，找出压痛点，并作标记，常规皮肤消毒，用5 号针垂直皮肤进针，进针深度应按穿刺部位而定，有时能触及硬结，回抽无血及脑积液，注射镇痛液3 - 5 mlo
3 ．注意事项① 上颈段，枕部治疗前要洗

圈19 一41 甄部痛点阻滞

头、理发；② 寰枕筋膜阻滞时，先将7 号针头向枕骨斜坡穿刺，然后沿骨面下滑达筋膜部位。注药时边注药边观察患者反应，如有不适应立即停止注药；③ 治疗前备好抢救药、器械、氧气等；④ 颈：、颈7 横突和椎旁小关节阻滞时应回抽无误后，再注药，避免致气胸和药物误人蛛网膜下隙。二、肩背部痛点阻滞
肩背部痛点阻滞（图19 一42 、19 一43 、19 一44 ）适用于肩背部肌筋膜综合征、颈肩综合征、肩周炎。
（一）常见痛点
① 肩部咏突，肚骨大、小结节，结节间沟，冈上、下窝；② 斜方肌顶点，肩脚提肌止点，三角肌，大、小菱形肌；③ 肩峰上、下滑囊，三角肌下滑囊等。
（二）操作方法
1 ．体位同颈部痛点阻滞。
2 ．穿刺方法将痛点作标记，常规皮肤消毒，取5 号scm 长针，垂直皮肤进人，达病变处，回抽无血、气，注镇痛液sml 。
3 ．注意事项位于肩背部痛点进针深度不易过深，致气胸。

422 · 第三篇诊断治疗方法

肩峰下小结节

咏突小关节结节间沟

头夹肌肩脚提肌冈上肌冈下肌小圆肌大圆肌

图19 一43 背部肌肉

图19 一42 肩部常见痛点

颈挠突

颈椎棘旁

斜方肌

冈上肌

之全忿竺言法

肩脚冈内上角

V 勺寸众

冈下肌

肩脚与脚椎棘突之间

小圆肌

中脚段棘间

脚7 、8 脚椎棘突

门肌圆大

图19 一44 背部常见痛点

三、腰骸臀部痛点阻滞

（一）常见痛点
双脊肋角，双腰3 横突，腰能棘突、棘间，椎旁小关节，骼腰角，骼后上棘，臀大肌、臀中肌，坐骨结节下滑囊，尾骨等。
（二）操作方法（图19 一45 )

第十九章神经阻滞及毁损· 423

脊肋角

棘间韧带

腰3 横突能棘肌腰能关节能棘肌起点能骼关节臀上皮神经梨状肌下孔

下段腰椎旁

骼腰角

件大肌起点

坐骨切迹

能骨背面能尾交界

骼胫束

坐骨神经干

圈19 一45 腰部常见痛点

1 ．体位俯卧位，腹下垫薄枕。
2 ．穿刺方法将腰、能、臀部痛点找出作标记，常规皮肤消毒，取5 号或7 号scln 长针，垂直皮肤进针，针达病变部位时，患者出现酸、沉、胀的感觉，回抽无血及脑积液，注射镇痛液3 一5 血。（三）适应证
腰、骼、臀部肌筋膜综合征，腰椎间盘突出症，脊神经后支嵌压症，强直性脊柱炎，腰椎棘突过敏，棘上、棘间韧带损伤等。
（四）注惫事项
1 ．腰3 横突痛点阻滞时避免进针过深。
2 ．作棘间、黄韧带和椎旁小关节阻滞时避免误入蛛网膜下隙。
四、砚部痛，点阻滞
适用于股骨头缺血坏死。
（一）常见痛点
骼胫束、股骨大转子滑囊、股内收肌起点等。
（二）操作方法
1 ．体位仰卧位。
2 ．穿刺方法耽关节痛点阻滞时，穿刺点选择腹股沟韧带中点向下、外2 . 5 。，常规皮肤消毒，取7 号scm 长针，垂直快速进针进入关节囊，注射镇痛液8 一10d ，其余痛点阻滞方法同腰部痛点阻滞。
3 ．注意事项同股外侧皮神经阻滞。

424 · 第三篇诊断治疗方法

五、膝部痛适用于膝骨性关节炎、膝关节滑膜炎。
（一）常见痛点（图19 一46 )
胫骨内、外上裸及前缘、双膝眼，内、外侧韧带及关节缝，骸下滑囊，膝后侧股二头肌，半键、半膜肌止点，胭窝滑囊等。
（二）操作方法
1 ．体位仰卧位（膝前）、俯卧位（膝后）2 ．穿刺方法① 膝前痛点阻滞：胭窝处垫薄垫，膝关节屈曲巧一30 " ，定点作标记；② 膝后痛点阻滞将下肢伸直，选好痛点，常规皮肤消毒，取5 号5 cm 针，垂直皮肤进针，到位后回抽无血，注射镇痛液3 ? 5 Inlo
3 ．注意事项定位准确，避免损伤血管和神经。六、课足部痛，点阻滞
躁足部痛点阻滞适应于跟痛症、跟骨刺。（一）常见痛点（图19 一47 )
距下关节、跟键、跟骨滑囊、跟骨前沿等。（二）操作方法
1 ，体位据痛点定仰卧位或俯卧位。
2 ．穿刺方法同膝关节痛点阻滞。

点阻滞

正位

侧位

图19 一46 膝部常见痛点1 ．膝脂肪垫2 ．膝眼3 ．半月板前角4 ．侧副韧带5 ．骸骨6 ．胫骨粗隆7 ．半月板侧面角8 . 半月板后角

肠管

跟骨刺

图19 一47 跟足部常见压痛点

A ．躁部B ．足部

3 ．注意事项同膝部痛点阻滞。

七、肘部痛，汽阻滞

（一）常见痛点
胧骨内、外上裸，脓挠滑囊，尺骨鹰嘴。