注射胶原蛋白酶溶解突出的腰椎间盘，是治疗腰椎间盘突出症的有效方法。近20 年来，国内外资料报道优良率在so ％左右，如此有效的方法应在国内推广应用。作者经过近3 年的研究，设计了新的穿刺进路，解决了溶盘术的有关问题，将有利于溶盘术的推广。
一、溶盘穿刺新进路
传统穿刺方法进针点远离后正中线8 一H Cm ，穿刺径路长，损伤组织多，并需在大型设备C - 型臂X 光机监视下进行。因设备限制和X 线损伤，影响了溶盘术的推广应用。为解决上述问题，作者探索出两种穿刺径路短、骨性标志明确、操作不需要X 线监视的新进路。
（一）小关节内缘穿刺进路
1 ．应用解剖根据尸检、影像学研究发现，侧隐窝是硬膜囊侧壁至椎间孔内的间隙，内有神经根穿过，是椎间盘最易突出的部位。腰椎小关节内缘是到达侧隐窝的最短径路（5 . 27 cm 土0 . 61 cm ) ，且骨性标志明确。突破黄韧带的阻力消失感清楚。腰4 _ 5 、腰5 一能．小关节内侧缘间距均大于同水平硬膜囊横径4 ～以上，垂直进针不会损伤硬脊膜而误入蛛网膜下隙。
2 ．穿刺点定位（图20 一l ）在体表很难触及小关节。但腰椎小关节与棘突间隙在同一水平线上，棘突间隙可在人体上清楚触及，故可借助X 线平片找出棘间隙与小关节内缘的关系，利用这种关系确定关节内缘的皮肤投影即定位点。根据cr 扫描椎间盘突出的椎间隙层次，结合X 线平片确定病变棘间隙定出B 点（与棘突中线处于同一矢状面）。测量等比例或换算成等比例的X 线平片上B 点至小关节内侧缘的距离，在患者身上算出病变棘间隙B 点，根据AB 长度在患侧确定A 点，即穿刺点。

椎板外切迹

小关节内缘
图20 一1 溶盘穿刺定位

第二十章溶盘新疗法427

3 ．穿刺方法（图2o 一2 、图20 一3 ）经A 点，用7 号8 cm 长穿刺针向外倾斜50 “进针，可触到小关节突（C 点），测量深度，注射1 ％的利多卡因或镇痛液3 耐，退针至皮下，垂直进针深达AC 长度时，针尖触及小关节内侧缘的黄韧带，有刺橡皮样韧感和明显阻力，边加压边进针，一旦阻力消失有落空感时，便进入侧隐窝。不再继续进针，以免损伤神经根袖。回抽无血无脑脊液，快速注人3 而生理盐水，患者出现患肢放射痛或触电感，证明针达硬膜外腔侧隐窝。

后正中进路小关节内缘进路

卜后外侧进路

图20 一2 溶盘穿刺进路

此进路适用于凰一5 ，腰5 一能，椎间盘突出症的治疗，腰3 _ 4 及其以上小关节内侧缘间距与同水平硬膜囊横径差别较小，故不用此进路穿刺。
（二）椎板外切迹穿刺进路
1 ．应用解剖椎板外切迹是板外缘向中线凹陷的部位，由此处进针穿透黄韧带可直达椎间孔内口，自皮肤经腰椎椎板外切迹到达侧隐窝的距离为4 . 8 一6 . 2 cm 。胸3 及其以上腰椎椎板外切迹的垂直投影均在椎体的侧后缘，即左右椎板间距小于椎体横径。左右椎板间距为30 一4OInln ，而同水平硬膜囊横径均在25 ～以下，故经此路穿刺时穿刺针均在硬膜囊外侧3 一4 ～处，不会损伤硬膜囊而误人蛛网膜下隙。
2 ．穿刺点定位根据cr 扫描椎间盘突出的椎间隙层次，结合x 线平片确定病变棘间隙定出上腰椎椎板外切迹中点为A 点，将A 点的水平线与棘突交点定为B 点，棘突上缘定为C 点，测量AB 及BC 的长度，从患者身上触及C 点即棘突上缘，根据BC 长度确定B 点，再根据妞长度确定A 点，即进针点。
3 ．穿刺方法（图20 一l ）用7 号8 cm 长穿刺针经A 点快速进皮向内倾斜5o 一1 伊直达椎板，测量进针深度，退针至皮下，垂直进针达原深度，注射1 ％利多卡因Zd ，寻找到椎板外切迹并触到黄韧带，以下操作与小关节内侧缘入路同。
此进路适用于腰4 _ 5 椎间盘突出部位偏上患者及腰4 _ 5 以上间隙椎间盘突出症的治疗。因玩一5 椎板外切迹间距与其椎体横径相近，故腰5 一能l 间隙穿刺不用此进路。
（三）穿刺过程中的注意事项
1 ．当穿刺针触及黄韧带后，右手拇指在针栓稍加压力，边加压边进针，则突破黄韧带时落空感

428 · 第三篇诊断治疗方法

图20 一3 进针方法

2 ．当穿刺针突破黄韧带后应反复回吸，如回吸有脑脊液，说明已穿透神经根袖。若穿刺过程中患者有明显触电感，亦有损伤根袖的可能。若出现以上两种情况或其中任何一种，均应放弃此次治疗。3 一sd 后再行穿刺。

二、溶盘术的有关问题

（一）适应证的选择
1 ．临床症状、体征与影像学相一致的腰椎间盘突出症。其一致性表现在三个方面：( l ）侧别一致例如患者感腰及左腿痛，查体表现为左侧神经根受压的体征，cr 应显示椎间盘间左后侧突出。
( 2 ）水平一致一般来讲，突出椎间盘压迫下一位神经根，如：腰3 _ 4 椎间盘突出，压迫腰4 神经根，腰4 _ 5 椎间盘突出，压迫腰5 神经根，腰5 一能1 椎间盘突出压迫骸神经根。但若椎间盘突出为极外侧型，则压迫同序数神经根。如腰椎间盘突出压迫腰神经根。若为近中央型椎间盘突出，则压迫下二位神经根甚至马尾。所以，症状、体征与影像学相一致的“水平一致”表现为：
l ）一般情况，如x 线片显示腰4 _ 5 间隙有异常改变，cT 证实腰4 _ 5 椎间盘间侧后方突出，其临床表现为腰5 神经根受压的症状体征。
2 ）椎间盘突出为极外侧型，如患者表现为腰4 神经根受压的症状体征，x 平片显示腰4 _ 5 间隙有异常改变，cT 显示腰4 一5 椎间盘突向椎间孔或椎间孔之外，其临床表现为腰4 神经根受压的症状体征。

第二十章溶盘新疗法429

3 ）中央型椎间盘突出：患者出现能1 或能，、既神经根受压的症状体征，甚至多根马尾神经受压的临床表现，x 线平片显示腰4 _ 5 间隙的异常表现，Cr 证实为腰4 _ 5 椎间盘向正后方突出，则临床表现为骸1 神经根或马尾神经受压的症状、体征。
2 ．经过其他非手术治疗无效，症状较重者。
3 ．患者能充分理解溶盘术，求治心情迫切者。
4 ．某些术后症状复发不能再次手术的病例。
（二）禁忌证的控制
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