内容开始：
/SPAN>．症状、体征及影像学不吻合者。
2 ．已出现马尾神经综合征者。
3 ．伴有骨性椎管狭窄者（黄韧带肥厚除外）。
4 ．游离型（死骨型）椎间盘突出症。
5 ．中央型椎间盘突出症。
6 ．钙化突出的椎间盘。
7 ．纤维软骨性突出，即椎间盘纤维变性突出或筋板骨软骨病性突出。
8 ．患者顾虑重重或求治不迫切者。
9 ．患者合并感染或重要脏器功能不全者。
10 ．有严重过敏史者。
11 ．孕妇及16 岁以下青少年。
12 ．精神不正常者。
（三）术前准备
1 ．备好清晰标准的腰能椎正侧位X 线平片。
2 ．检查血常规、出凝血时间、肝功能、’肾功能、血糖、心电图等。
3 ．与家属谈清治疗中可能发生的不良反应、危险及治疗效果的3 种可能性（显效、无效、加重甚至需急诊手术），并办理签字手续。
4 ．术前Zd 训练床上大小便。
5 ．术前Zd 静脉注射抗生素。
6 ．口服息斯敏，首次溶盘病例溶盘前Zh 口服1 次romg ，再次溶盘病例溶盘前Zd 开始，每日l 次10 呢，连服3d 。
7 ．术前禁食4 一6h ，以免术后发生腹胀。
8 ．术前静脉注射50 ％葡萄糖Zod （内加地塞米松smg ）。
9 ．反复核实病变间隙，方法有4 种：① 根据X 线平片正侧位的骼蜻水平确定；② 根据压痛点的位置确定；③ 自骸裂孔向上触诊能中蜻，第一个凹陷为腰能间隙；④ 必要时测量病变间隙与能骨角连线的距离，并与X 线平片对比确定。
10 ．神经根炎严重病例，或诊断有疑问者，3d 前侧隐窝注射消炎镇痛液消除病变侧隐窝的炎症或做诊断性治疗。
（四）操作方法
患者取俯卧位，腹下垫枕，再次核实病变间隙。确定穿刺点并做标记，常规消毒、铺巾。经小关节内侧缘或椎板外切迹进路穿刺，穿刺成功证实到达侧隐窝后，注人2 ％利多卡因4ml 加地塞米松smg ，观察20 而n ，测量患者的阻滞平面与侧别，证实病变神经根被阻滞而无腰麻征象。缓慢注人2 耐生理盐水溶解的胶原酶12 加u ，拔针敷创可贴。观察20 而n 无异常，用平板担架将患者（俯卧
430 · 第三篇诊断治疗方法
位）抬回病房。在搬动患者时，避免患者用力而增加椎管内压和扭动脊柱。
（五）术后处理
1 ．保持俯卧位6h ，以使胶原酶溶液积聚在突出物局部，充分发挥药物的溶解作用。2 ．卧床3d ，避免对溶解过程中的椎间盘增加压力。
3 ．术后痛的防治（见并发症）。
4 ．残留症状处理下床后仍感患肢疼痛、麻木、硬，根据不同情况，给以相应处理。( l ）如因神经根粘连所致，用小针刀做椎间孔松解，分离神经根周围组织，并注射消炎镇痛液。( 2 ）如系脊神经后支症状，可做脊神经后支阻滞，必要时小针刀剥离。
( 3 ）合并肌筋膜综合征者，行痛点阻滞松解，理疗（热敷、按摩、红外线、超激光）等。( 4 ）神经干症状，可做神经干阻滞，必要时针刀松解。
( 5 ）如有痛性结节，可用针刀做结节切碎，并注射消炎镇痛液。
（六）再次溶盘问题
如首次溶盘后症状、体征无改变需再次溶盘，可于首次溶盘后2 周重复注射胶原酶。若症状、体征消除不理想，可在8 周后追加注射。
（七）盘内盘外注射的选择与注射方法
1 ．盘内盘外注射的选择：90 ％以上的病例采取盘外注射，若属弥漫性膨出，可行盘内注射。2 ．盘内注射方法根据CT 断层扫描的图像分析，判断椎间盘在椎间隙内突出的上下部位，确定进针点的上下位置。开始，操作与盘外注射溶盘术方法相同，突破黄韧带后，继续缓慢向前进针，并随时询问患者的感觉。若患者出现明显剧烈的神经根刺激症状，应退针至黄韧带之外，重调方向后再进针（如小关节内侧缘人路可稍向中线移针0 . 1 cm 左右，使穿刺针从神经根腋部穿过），直至进入韧性椎间盘。吸取过滤空气3 而，加压推注，阻力较大，全部返回，证实穿刺针进人椎间盘。将针尖从盘内退出至硬膜外腔，快速注入2 ％利多卡因4 耐加地塞米松smg 。观察20 而n ，测平面证实针的位置正确，再缓慢进针，根据椎间盘突出程度，使针尖刺人盘内0 . 5 一1 cm ，再做压力弹性试验证实确在盘中。将生理盐水1 . 5 一2 耐溶解的胶原酶以刃一12 ( X ) u 加压力缓慢推人突出的椎间盘内。留针lO 而n ，以防止立刻出针后胶原酶溶液顺针孔流出。
（八）双间隙突出的处理
有以下3 种方法：
1 ．根据症状、体征、影像、注药试验确定致病的主要间隙，行单间隙溶盘，再根据病情变化考虑是否再行另一间隙溶盘。
2 ．一次盘外注射，兼顾两个间隙：1 Zoou 胶原酶溶于5 一6 间生理盐水，一次注人。3 ．一次分别注射两个间隙，胶原酶总量不变。
（九）并发症及其防治
综合国内外有关文献，木瓜凝乳蛋白酶的并发症在2 ％一3 ％左右，胶原蛋白水解酶在0 . 2 % ? 0 . 5 ％之间。
1 ．过敏反应胶原酶是一种异体蛋白生物制剂，理论上有发生过敏反应的可能。临床多为轻微皮肤过敏反应、低热等，发生率低，有自限性。作者经治《 刃例中，只1 例在第二次溶盘时发生皮肤痛痒，未经处理好转。过敏性休克患者中，50 ％患者的症状发生于给药后5 rnin 内，lo ％出现于半小时后，故注射胶原酶后lh 内要严密观察患者，以便及时发现过敏性休克的早期征象，及时处理。一旦发生过敏性休克，应争分夺秒，紧急抢救。
2 ．神经损伤实验证明．脊神经根接触胶原酶后不会受到损害。但是：① 在穿刺讨程中针尖
第二十章溶盘新疗法431
可直接刺伤神经根；② 脊神经根鞘膜及神经外膜被刺破后，高浓度的胶原酶溶液就可使神经根发生脱水变化；③ 如果胶原酶误入蛛网膜下隙，即可发生严重的神经系统综合征。
对此，应采取如下防治措施：① 熟悉解剖，操作规范、轻巧。一旦刺中神经根或回吸有脑脊液，应放弃注射。3 一sd 后再行穿刺。② 如出现神经损伤体征，应每天检查受累的神经根分布区的感觉、肌力、生理反射、病理反射、脑膜刺激症状、腰背痛情况、体温变化等。同时投以大剂量营养神经药物，并同时选用针灸、电刺激、穴位注射等辅助治疗手段。肌肉萎缩者应及时进行功能锻炼，神经性肌肉瘫痪者在经肌电图检查证实后，可择期行肌键移位术或相应关节的融合术。
另外，神经损伤的另一原因是脱落物卡压，即尚未溶解部分的椎间盘组织如纤维环脱离嵌顿在侧隐窝，卡压神经根。其表现为患者突感剧烈腰痛，受累神经支配区症状、体征加重，如不及时处理，受压神经根可因缺血而坏死，后果严重。故诊断明确后应急诊手术。
3 ．尿储留和肠麻痹这两种副反应偶见于盘内注射后的患者。其机制可能是由于椎间盘内压增加后窦椎神经受到刺激引起自主神经系统功能紊乱所致。防治办法是：术前空腹，训练床上排尿，出现症状后，应用胃动力药，术后热敷、按摩、针灸、诱导等，必要时导尿。
4 ．术后疼痛发生率，盘内注射66 . 9 % ( 1 士6 . 34 % ) ，持续10 ? 14d ；盘外注射22 % ，持续l 一3 d 。机制是：① 胶原酶在作用于椎间盘组织的过程中，首先使其膨胀，体积增大，从而加重了对神经根的压迫症状。② 胶原酶注人盘外会引起椎管内暂时充血水肿，血管通透性加大。预防的办法是穿刺成功后硬膜外先注人2 ％利多卡因4 而加地塞米松5 叱，一旦发生术后痛，轻者口服镇痛药，重者肌内注射镇痛剂，必要时硬膜外腔注射消炎镇痛液。
5 ．继发性腰椎管狭窄髓核及纤维环溶解，椎间隙变窄，1 一2 个月最明显，3 、6 个月变宽，6 个月后不变。sus ～的动物实验证明，溶解的椎间盘被透明纤维软骨替代，溶盘术后患者应有3 个月的恢复和适应，此期间可逐渐进行腰背肌力锻炼，逐渐适应生活和工作。
6 ．椎间隙感染如无菌条件差，无菌技术控制不严，可发生椎间隙感染。其症状是：剧烈腰痛，腰背廓肌痉挛明显，白细胞计数和分类正常，但血沉明显增快。早期X 线检查无特异征象，3 - 4 个月左右出现椎体融合。约在19 个月左右出现注药间隙变窄，椎体骨质破坏，伴有硬化。处理上重点在于预防：① 在无菌条件好的环境下操作，严格无菌技术；② 术前术后应用抗生素。治疗：全身局部注射足量、敏感抗生素，配合应用中药、理疗等。
（宋文阁万兆星）
432 · 第三篇诊断治疗方法
第二十一章物理疗法
物理治疗是应用各种人工或天然物理因素如电、热、声、气、水等作用于人体治疗疾病。这类疗法在疼痛治疗中常用。物理治疗的作用机制是利用物理因素对机体的刺激作用，引起机体各种反应，利用这些反应来调整生理功能，影响病理过程，去除和抑制病因而达到治疗的目的。实验证明各种人工或自然的物理因子，可引起细胞组织的理化反应，如细胞膜通透性、生物电活动、局部组织血管扩张、血流增快、组织
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