注射胶原蛋白酶溶解突出的腰椎间盘，是治疗腰椎间盘突出症的有效方法。近20 年来，国内外资料报道优良率在so ％左右，如此有效的方法应在国内推广应用。作者经过近3 年的研究，设计了新的穿刺进路，解决了溶盘术的有关问题，将有利于溶盘术的推广。
一、溶盘穿刺新进路
传统穿刺方法进针点远离后正中线8 一H Cm ，穿刺径路长，损伤组织多，并需在大型设备C - 型臂X 光机监视下进行。因设备限制和X 线损伤，影响了溶盘术的推广应用。为解决上述问题，作者探索出两种穿刺径路短、骨性标志明确、操作不需要X 线监视的新进路。
（一）小关节内缘穿刺进路
1 ．应用解剖根据尸检、影像学研究发现，侧隐窝是硬膜囊侧壁至椎间孔内的间隙，内有神经根穿过，是椎间盘最易突出的部位。腰椎小关节内缘是到达侧隐窝的最短径路（5 . 27 cm 土0 . 61 cm ) ，且骨性标志明确。突破黄韧带的阻力消失感清楚。腰4 _ 5 、腰5 一能．小关节内侧缘间距均大于同水平硬膜囊横径4 ～以上，垂直进针不会损伤硬脊膜而误入蛛网膜下隙。
2 ．穿刺点定位（图20 一l ）在体表很难触及小关节。但腰椎小关节与棘突间隙在同一水平线上，棘突间隙可在人体上清楚触及，故可借助X 线平片找出棘间隙与小关节内缘的关系，利用这种关系确定关节内缘的皮肤投影即定位点。根据cr 扫描椎间盘突出的椎间隙层次，结合X 线平片确定病变棘间隙定出B 点（与棘突中线处于同一矢状面）。测量等比例或换算成等比例的X 线平片上B 点至小关节内侧缘的距离，在患者身上算出病变棘间隙B 点，根据AB 长度在患侧确定A 点，即穿刺点。

椎板外切迹

小关节内缘
图20 一1 溶盘穿刺定位

第二十章溶盘新疗法427

3 ．穿刺方法（图2o 一2 、图20 一3 ）经A 点，用7 号8 cm 长穿刺针向外倾斜50 “进针，可触到小关节突（C 点），测量深度，注射1 ％的利多卡因或镇痛液3 耐，退针至皮下，垂直进针深达AC 长度时，针尖触及小关节内侧缘的黄韧带，有刺橡皮样韧感和明显阻力，边加压边进针，一旦阻力消失有落空感时，便进入侧隐窝。不再继续进针，以免损伤神经根袖。回抽无血无脑脊液，快速注人3 而生理盐水，患者出现患肢放射痛或触电感，证明针达硬膜外腔侧隐窝。

后正中进路小关节内缘进路

卜后外侧进路

图20 一2 溶盘穿刺进路

此进路适用于凰一5 ，腰5 一能，椎间盘突出症的治疗，腰3 _ 4 及其以上小关节内侧缘间距与同水平硬膜囊横径差别较小，故不用此进路穿刺。
（二）椎板外切迹穿刺进路
1 ．应用解剖椎板外切迹是板外缘向中线凹陷的部位，由此处进针穿透黄韧带可直达椎间孔内口，自皮肤经腰椎椎板外切迹到达侧隐窝的距离为4 . 8 一6 . 2 cm 。胸3 及其以上腰椎椎板外切迹的垂直投影均在椎体的侧后缘，即左右椎板间距小于椎体横径。左右椎板间距为30 一4OInln ，而同水平硬膜囊横径均在25 ～以下，故经此路穿刺时穿刺针均在硬膜囊外侧3 一4 ～处，不会损伤硬膜囊而误人蛛网膜下隙。
2 ．穿刺点定位根据cr 扫描椎间盘突出的椎间隙层次，结合x 线平片确定病变棘间隙定出上腰椎椎板外切迹中点为A 点，将A 点的水平线与棘突交点定为B 点，棘突上缘定为C 点，测量AB 及BC 的长度，从患者身上触及C 点即棘突上缘，根据BC 长度确定B 点，再根据妞长度确定A 点，即进针点。
3 ．穿刺方法（图20 一l ）用7 号8 cm 长穿刺针经A 点快速进皮向内倾斜5o 一1 伊直达椎板，测量进针深度，退针至皮下，垂直进针达原深度，注射1 ％利多卡因Zd ，寻找到椎板外切迹并触到黄韧带，以下操作与小关节内侧缘入路同。
此进路适用于腰4 _ 5 椎间盘突出部位偏上患者及腰4 _ 5 以上间隙椎间盘突出症的治疗。因玩一5 椎板外切迹间距与其椎体横径相近，故腰5 一能l 间隙穿刺不用此进路。
（三）穿刺过程中的注意事项
1 ．当穿刺针触及黄韧带后，右手拇指在针栓稍加压力，边加压边进针，则突破黄韧带时落空感

428 · 第三篇诊断治疗方法

图20 一3 进针方法

2 ．当穿刺针突破黄韧带后应反复回吸，如回吸有脑脊液，说明已穿透神经根袖。若穿刺过程中患者有明显触电感，亦有损伤根袖的可能。若出现以上两种情况或其中任何一种，均应放弃此次治疗。3 一sd 后再行穿刺。

二、溶盘术的有关问题

（一）适应证的选择
1 ．临床症状、体征与影像学相一致的腰椎间盘突出症。其一致性表现在三个方面：( l ）侧别一致例如患者感腰及左腿痛，查体表现为左侧神经根受压的体征，cr 应显示椎间盘间左后侧突出。
( 2 ）水平一致一般来讲，突出椎间盘压迫下一位神经根，如：腰3 _ 4 椎间盘突出，压迫腰4 神经根，腰4 _ 5 椎间盘突出，压迫腰5 神经根，腰5 一能1 椎间盘突出压迫骸神经根。但若椎间盘突出为极外侧型，则压迫同序数神经根。如腰椎间盘突出压迫腰神经根。若为近中央型椎间盘突出，则压迫下二位神经根甚至马尾。所以，症状、体征与影像学相一致的“水平一致”表现为：
l ）一般情况，如x 线片显示腰4 _ 5 间隙有异常改变，cT 证实腰4 _ 5 椎间盘间侧后方突出，其临床表现为腰5 神经根受压的症状体征。
2 ）椎间盘突出为极外侧型，如患者表现为腰4 神经根受压的症状体征，x 平片显示腰4 _ 5 间隙有异常改变，cT 显示腰4 一5 椎间盘突向椎间孔或椎间孔之外，其临床表现为腰4 神经根受压的症状体征。

第二十章溶盘新疗法429

3 ）中央型椎间盘突出：患者出现能1 或能，、既神经根受压的症状体征，甚至多根马尾神经受压的临床表现，x 线平片显示腰4 _ 5 间隙的异常表现，Cr 证实为腰4 _ 5 椎间盘向正后方突出，则临床表现为骸1 神经根或马尾神经受压的症状、体征。
2 ．经过其他非手术治疗无效，症状较重者。
3 ．患者能充分理解溶盘术，求治心情迫切者。
4 ．某些术后症状复发不能再次手术的病例。
（二）禁忌证的控制
1 ．症状、体征及影像学不吻合者。
2 ．已出现马尾神经综合征者。
3 ．伴有骨性椎管狭窄者（黄韧带肥厚除外）。
4 ．游离型（死骨型）椎间盘突出症。
5 ．中央型椎间盘突出症。
6 ．钙化突出的椎间盘。
7 ．纤维软骨性突出，即椎间盘纤维变性突出或筋板骨软骨病性突出。
8 ．患者顾虑重重或求治不迫切者。
9 ．患者合并感染或重要脏器功能不全者。
10 ．有严重过敏史者。
11 ．孕妇及16 岁以下青少年。
12 ．精神不正常者。
（三）术前准备
1 ．备好清晰标准的腰能椎正侧位X 线平片。
2 ．检查血常规、出凝血时间、肝功能、’肾功能、血糖、心电图等。
3 ．与家属谈清治疗中可能发生的不良反应、危险及治疗效果的3 种可能性（显效、无效、加重甚至需急诊手术），并办理签字手续。
4 ．术前Zd 训练床上大小便。
5 ．术前Zd 静脉注射抗生素。
6 ．口服息斯敏，首次溶盘病例溶盘前Zh 口服1 次romg ，再次溶盘病例溶盘前Zd 开始，每日l 次10 呢，连服3d 。
7 ．术前禁食4 一6h ，以免术后发生腹胀。
8 ．术前静脉注射50 ％葡萄糖Zod （内加地塞米松smg ）。
9 ．反复核实病变间隙，方法有4 种：① 根据X 线平片正侧位的骼蜻水平确定；② 根据压痛点的位置确定；③ 自骸裂孔向上触诊能中蜻，第一个凹陷为腰能间隙；④ 必要时测量病变间隙与能骨角连线的距离，并与X 线平片对比确定。
10 ．神经根炎严重病例，或诊断有疑问者，3d 前侧隐窝注射消炎镇痛液消除病变侧隐窝的炎症或做诊断性治疗。
（四）操作方法
患者取俯卧位，腹下垫枕，再次核实病变间隙。确定穿刺点并做标记，常规消毒、铺巾。经小关节内侧缘或椎板外切迹进路穿刺，穿刺成功证实到达侧隐窝后，注人2 ％利多卡因4ml 加地塞米松smg ，观察20 而n ，测量患者的阻滞平面与侧别，证实病变神经根被阻滞而无腰麻征象。缓慢注人2 耐生理盐水溶解的胶原酶12 加u ，拔针敷创可贴。观察20 而n 无异常，用平板担架将患者（俯卧

430 · 第三篇诊断治疗方法

位）抬回病房。在搬动患者时，避免患者用力而增加椎管内压和扭动脊柱。
（五）术后处理
1 ．保持俯卧位6h ，以使胶原酶溶液积聚在突出物局部，充分发挥药物的溶解作用。2 ．卧床3d ，避免对溶解过程中的椎间盘增加压力。
3 ．术后痛的防治（见并发症）。
4 ．残留症状处理下床后仍感患肢疼痛、麻木、硬，根据不同情况，给以相应处理。( l ）如因神经根粘连所致，用小针刀做椎间孔松解，分离神经根周围组织，并注射消炎镇痛液。( 2 ）如系脊神经后支症状，可做脊神经后支阻滞，必要时小针刀剥离。
( 3 ）合并肌筋膜综合征者，行痛点阻滞松解，理疗（热敷、按摩、红外线、超激光）等。( 4 ）神经干症状，可做神经干阻滞，必要时针刀松解。
( 5 ）如有痛性结节，可用针刀做结节切碎，并注射消炎镇痛液。
（六）再次溶盘问题
如首次溶盘后症状、体征无改变需再次溶盘，可于首次溶盘后2 周重复注射胶原酶。若症状、体征消除不理想，可在8 周后追加注射。
（七）盘内盘外注射的选择与注射方法
1 ．盘内盘外注射的选择：90 ％以上的病例采取盘外注射，若属弥漫性膨出，可行盘内注射。2 ．盘内注射方法根据CT 断层扫描的图像分析，判断椎间盘在椎间隙内突出的上下部位，确定进针点的上下位置。开始，操作与盘外注射溶盘术方法相同，突破黄韧带后，继续缓慢向前进针，并随时询问患者的感觉。若患者出现明显剧烈的神经根刺激症状，应退针至黄韧带之外，重调方向后再进针（如小关节内侧缘人路可稍向中线移针0 . 1 cm 左右，使穿刺针从神经根腋部穿过），直至进入韧性椎间盘。吸取过滤空气3 而，加压推注，阻力较大，全部返回，证实穿刺针进人椎间盘。将针尖从盘内退出至硬膜外腔，快速注入2 ％利多卡因4 耐加地塞米松smg 。观察20 而n ，测平面证实针的位置正确，再缓慢进针，根据椎间盘突出程度，使针尖刺人盘内0 . 5 一1 cm ，再做压力弹性试验证实确在盘中。将生理盐水1 . 5 一2 耐溶解的胶原酶以刃一12 ( X ) u 加压力缓慢推人突出的椎间盘内。留针lO 而n ，以防止立刻出针后胶原酶溶液顺针孔流出。
（八）双间隙突出的处理
有以下3 种方法：
1 ．根据症状、体征、影像、注药试验确定致病的主要间隙，行单间隙溶盘，再根据病情变化考虑是否再行另一间隙溶盘。
2 ．一次盘外注射，兼顾两个间隙：1 Zoou 胶原酶溶于5 一6 间生理盐水，一次注人。3 ．一次分别注射两个间隙，胶原酶总量不变。
（九）并发症及其防治
综合国内外有关文献，木瓜凝乳蛋白酶的并发症在2 ％一3 ％左右，胶原蛋白水解酶在0 . 2 % ? 0 . 5 ％之间。
1 ．过敏反应胶原酶是一种异体蛋白生物制剂，理论上有发生过敏反应的可能。临床多为轻微皮肤过敏反应、低热等，发生率低，有自限性。作者经治《 刃例中，只1 例在第二次溶盘时发生皮肤痛痒，未经处理好转。过敏性休克患者中，50 ％患者的症状发生于给药后5 rnin 内，lo ％出现于半小时后，故注射胶原酶后lh 内要严密观察患者，以便及时发现过敏性休克的早期征象，及时处理。一旦发生过敏性休克，应争分夺秒，紧急抢救。
2 ．神经损伤实验证明．脊神经根接触胶原酶后不会受到损害。但是：① 在穿刺讨程中针尖

第二十章溶盘新疗法431

可直接刺伤神经根；② 脊神经根鞘膜及神经外膜被刺破后，高浓度的胶原酶溶液就可使神经根发生脱水变化；③ 如果胶原酶误入蛛网膜下隙，即可发生严重的神经系统综合征。
对此，应采取如下防治措施：① 熟悉解剖，操作规范、轻巧。一旦刺中神经根或回吸有脑脊液，应放弃注射。3 一sd 后再行穿刺。② 如出现神经损伤体征，应每天检查受累的神经根分布区的感觉、肌力、生理反射、病理反射、脑膜刺激症状、腰背痛情况、体温变化等。同时投以大剂量营养神经药物，并同时选用针灸、电刺激、穴位注射等辅助治疗手段。肌肉萎缩者应及时进行功能锻炼，神经性肌肉瘫痪者在经肌电图检查证实后，可择期行肌键移位术或相应关节的融合术。
另外，神经损伤的另一原因是脱落物卡压，即尚未溶解部分的椎间盘组织如纤维环脱离嵌顿在侧隐窝，卡压神经根。其表现为患者突感剧烈腰痛，受累神经支配区症状、体征加重，如不及时处理，受压神经根可因缺血而坏死，后果严重。故诊断明确后应急诊手术。
3 ．尿储留和肠麻痹这两种副反应偶见于盘内注射后的患者。其机制可能是由于椎间盘内压增加后窦椎神经受到刺激引起自主神经系统功能紊乱所致。防治办法是：术前空腹，训练床上排尿，出现症状后，应用胃动力药，术后热敷、按摩、针灸、诱导等，必要时导尿。
4 ．术后疼痛发生率，盘内注射66 . 9 % ( 1 士6 . 34 % ) ，持续10 ? 14d ；盘外注射22 % ，持续l 一3 d 。机制是：① 胶原酶在作用于椎间盘组织的过程中，首先使其膨胀，体积增大，从而加重了对神经根的压迫症状。② 胶原酶注人盘外会引起椎管内暂时充血水肿，血管通透性加大。预防的办法是穿刺成功后硬膜外先注人2 ％利多卡因4 而加地塞米松5 叱，一旦发生术后痛，轻者口服镇痛药，重者肌内注射镇痛剂，必要时硬膜外腔注射消炎镇痛液。
5 ．继发性腰椎管狭窄髓核及纤维环溶解，椎间隙变窄，1 一2 个月最明显，3 、6 个月变宽，6 个月后不变。sus ～的动物实验证明，溶解的椎间盘被透明纤维软骨替代，溶盘术后患者应有3 个月的恢复和适应，此期间可逐渐进行腰背肌力锻炼，逐渐适应生活和工作。
6 ．椎间隙感染如无菌条件差，无菌技术控制不严，可发生椎间隙感染。其症状是：剧烈腰痛，腰背廓肌痉挛明显，白细胞计数和分类正常，但血沉明显增快。早期X 线检查无特异征象，3 - 4 个月左右出现椎体融合。约在19 个月左右出现注药间隙变窄，椎体骨质破坏，伴有硬化。处理上重点在于预防：① 在无菌条件好的环境下操作，严格无菌技术；② 术前术后应用抗生素。治疗：全身局部注射足量、敏感抗生素，配合应用中药、理疗等。
（宋文阁万兆星）

432 · 第三篇诊断治疗方法

第二十一章物理疗法

物理治疗是应用各种人工或天然物理因素如电、热、声、气、水等作用于人体治疗疾病。这类疗法在疼痛治疗中常用。物理治疗的作用机制是利用物理因素对机体的刺激作用，引起机体各种反应，利用这些反应来调整生理功能，影响病理过程，去除和抑制病因而达到治疗的目的。实验证明各种人工或自然的物理因子，可引起细胞组织的理化反应，如细胞膜通透性、生物电活动、局部组织血管扩张、血流增快、组织温度上升、组织内物质代谢改变、神经兴奋性变化、红斑反应、肌肉松弛、血液内有形成分的集中及游离等。也可以通过神经反射作用和体液调节机制，产生全身的继发反应。临床上借助这些功能变化，达到病因的抑制或消失，提高机体非特异性免疫防御功能，促进局部病理过程的好转，促使功能状态的正常化，从而起到镇痛、解痉、消炎、恢复功能等治疗作用。物理疗法的主要种类有：
1 ．光疗法有红外线疗法、可见光疗法、紫外线疗法、激光疗法。
2 ．电疗法有静电疗法、直流电疗法、低频电疗法、中频电疗法（包括“音频电疗”）、高频电疗法、超高频电疗法（超短波电疗）、特高频电疗法（微波电疗）、离子导人疗法等。
3 ．磁疗法有敷磁疗法、脉动磁场疗法及低、中、高频电磁场疗法。
4 ．超声波疗法包括超声疗法、超声一间动电疗法、超声雾化吸人和超声药物透人等。5 ．水疗法。
6 ．传导热疗法如蜡疗、泥疗等。
7 ．冷冻和按摩疗法。
8 ．运动疗法有机械疗法和医疗体育疗法等。
9 ．拔罐疗法。
10 ．电子生物反馈疗法。

第一节光疗法

凡是用日光或人工光源治疗疾病的统称光疗法。光疗法的治疗作用是通过对光线波长及能量的调节，实现热、光化学等刺激作用，使组织发生物理和化学变化，从而刺激和调节有关系统的生命活动。在分子水平上，调节蛋白质核酸合成，影响DNA 复制，调节酶的功能；在细胞水平上，动员代偿、营养、免疫和其他再生防御机制来消除病理过程，使机体恢复健康。
人体有关组织吸收适当参量的光能量，可引起同类型的和不同反应水平热的、加强的、电磁场的、光化学或生物刺激的生物作用，其主要是光的波长、功率、面积、工作方式与吸收；波长＜以X ) run ，皮肤有强烈的散射与吸收；波长＞1 300nln ，皮肤中的水分有强吸收，波长日刃一1 300nln 的光为人体透射窗口。目前临床常用的有红外线、超激光和其他激光等可见光线和不可见光线。一、超激光疗法
超激光的全名为直线偏振光近红外线，商品名SUPER LIZER （简称SL ) ，是日本东京医研株式会社研制的最新型的利用激光发生器、光波过滤器、光导纤维、透镜组等光疗仪器。其特别：波长

第二十一章物理治疗· 433 翩）一1 以x ）二，输出功率高达1 . 800 Inw ，透射人体组织5 cm 以上。吸取并改进和发展了针灸的原理，有效地用于疼痛治疗和其他临床科室。由于适应范围广，无创伤，无痛苦，疗效高，复发率低而可望成为21 世纪重要的治疗和预防疾病的一种新方法。
（一）SL 的治疗作用
1 ．降低神经兴奋性，减弱肌张力，达到解除肌肉痉挛、缓解疼痛的目的。
2 ．促进加速组织活性物质的生成和疼痛物质的代谢，尽快消除炎症。
3 ．扩张血管，增加血流量，改善局部微循环，加强组织营养，促进创伤愈合。
4 ．调节自律神经系统，促进淋巴系统循环，稳定机体的内环境，增加机体免疫力。5 ．星状神经节的照射可“代替”星状神经节阻滞，避免副作用的发生。
（二）适应证
1 ．骨科适应证
( l ）疼痛性疾患各种慢性肌肉痛和关节痛、神经痛、肌健炎、膛鞘炎、腰痛、颈肩腕综合征、肩关节周围炎、关节炎、风湿性关节炎。上肢外侧上裸炎、膝关节韧带炎、躁骨骨垢炎、鹅足炎等。( 2 ）创伤恢复过程中疾患术后刀口不愈合，慢性皮肤溃疡、褥疮、坏死。
( 3 ）腰、颈椎间盘脱出及增生引起的疼痛。
2 ．疼痛科适应证颜面神经痛、三叉神经痛、带状疙疹后神经痛、雷诺病、术后神经痛等。3 ．脑出血后遗症，各种外伤后遗症。
4 ．颜面神经麻痹、血管性头痛、紧张性头痛。
5 ．带状疤疹、秃发、过敏性皮炎、湿疹。
6 ．过敏性鼻炎、突发性耳聋、扁桃体炎、下领关节紊乱症、牙眼炎、复发性口腔溃疡、中耳炎、外耳道炎。
7 ．不定陈诉综合征、失眠、盆腔炎、神经功能紊乱等。
（四）禁忌证及注意事项
眼及性腺部位，带有心脏起搏器的心脏病患者，出血性疾病，新生儿，注意照射中根据每个病人的耐受能力而随时调整输出功率以免造成局部烫伤。
（五）照射方法
根据照射方法可分为穴位照射、局部照射、星状神经节照射、痛点照射和特殊照射法。紧贴皮肤使用。
1 ．星状神经节照射使用SG 型透镜组，选择70 ％一so ％的输出功率，照射25 、停45 ，每侧8 - 10 而n ，每日1 次，10 一15d 为一个疗程。头痛、三叉神经痛及一些疾病再配合穴位照射效果更好。2 ．穴位照射每个病症每次选3 一4 个穴位，使用A 型透镜组，so ％一100 ％输出功率照射25 停35 ，每个穴位5 而n ，每日1 次。
3 ．痛点照射根据病情找出4 一5 处明显的压痛点，用B 型透镜组，100 ％输出功率，每点5 而n ，每日1 次。
4 ．局部照射主要用于皮肤溃疡，刀口不愈合，在照射前必须认真清洗创面，然后用C 型照射镜组，选100 ％输出功率，照射35 停15 ，每次5 一10 而n ，每天1 次。
5 ．特殊照射法① 过敏性鼻炎，选SG 透镜组直接插在鼻孔内，深度因病人而宜，用80 ％输出功率，每个鼻孔每次10 而n ，照25 停35 , 15d 为一个疗程。② 外耳道炎，选SG 透镜组直接插人耳道，照射前要清洗耳道。③ 口腔溃疡用A 型透镜组，手持照射，选择连续照射。脂滋性脱发和班秃的病人除照射星状神经节外，在脱发处扫描式、手持法照射。每个病症照射后，镜头要用1 ％戊二

434 · 第三篇诊断治疗方法

醛浸泡消毒。

二、其他激光疗法

（一）氦氖激光
工作物质是氦氖原子，用高频高压场激励，辐射出来的波长为632 . snm 的红色激光，连续式发射，功率1 一100 硼，理疗中常用输出功率为2 一20 n1w 。① 其作用主要是效应和光化作用。能使血管扩张，促进代谢过程，有改善循环，增强免疫力，消炎止痛，促进伤口愈合等。② 临床上用于伤口及其感染，皮肤粘膜及溃疡、褥疮、凄管、扭挫伤、冻伤、眼外伤、附件炎等，但治疗过程有不适感觉应停止使用。③ 操作方法。将光斑对准治疗部位和穴位进行照射，距皮肤3 一70 cm ，光束垂直，每次5 ? 15 而no
（二）二氧化碳激光
工作物质为二氧化碳分子，输出波长为10 . 6 脚，属远红外线激光，有连续及脉冲输出2 种，功率可达2 田W 以上。其主要作用是热效应，使组织温度升高，小功率的可使皮肤温度上升几度，大功率的可使被照射的组织在几毫秒的瞬间升高到200 一1 《 XX ）℃ ，致使组织烧灼、凝固、炭化，甚至气化。临床上多用于扭挫伤、烧伤、皮肤溃疡等。损伤方法为用散焦光束照射，与皮肤距离一般为100 一150 Cm ，以局部有舒适的热感为度。每次ro 一巧而n ，治疗中切勿过热，防止发生烫伤。（三）氮激光
工作物质为氮分子，输出波长为337 . lrun ，属紫外线激光，连续输出功率可达100 mw 。主要是光化学效应，能激发一些酶的活性。使血液中的吞噬细胞、红细胞的数目和血红蛋白的含量增加，能增加抗体非特异性免疫。如同紫外线一样，具有较明显的消炎、止痛、促进伤口愈合等作用。多用于皮肤粘膜溃疡、皮肤癣病、白瘫风等。操作方法为病灶区照射，低功率（ro nlw ) ，每次10 一巧】 1 】 Ino

三、红外线疗法
在太阳光谱中从波长7 印一粼刃脚的一段称为红外线，是不可见光，由热光源产生，对视网膜不产生光感，但有强烈的热效应。根据波长的不同分为：① 短红外线：波长7 印一1 . 5 脚，透入组织2 一3 Cm 。② 长波红外线：波长巾加一1 . 5 脚，透人组织能力较弱，大部分被皮肤表层组织所吸收。（一）治疗作用
1 ．热作用红外线对机体的主要作用是热作用，热作用是使局部毛细血管及小动脉扩张，血流加速促进血液及淋巴循环，加强局部组织营养，加速代谢产物的吸收，使细胞活力加强，促进代谢。2 ，消炎作用在红外线作用下，局部周围白细胞浸润，网状内皮细胞吞噬能力增强，使生物免疫过程加强。
3 ．镇痛作用温和热量使肌肉松弛，解除肌肉痉挛，降低神经的兴奋性。
（二）适应证
胃痉挛、慢性胃肠炎，各种类型的关节炎，神经及末梢神经炎，软组织损伤和肌肉劳损，腔鞘炎，皮肤溃疡及瘫痕挛缩，气管炎，面神经麻痹后遗症等。
（三）治疗方法
1 ．红外线辐射器，包括红外线灯、白炽灯、石英红外线灯。小部位治疗选择功率＜300w ，大部位治疗选择功率＞soow 。
2 ．剂量大小可通过灯与皮肤间的距离来调节，照射距离一般为30 一60 cm ，照射时间巧一30

第二十一章物理治疗· 435

而n ，使病人有舒适热感，皮肤出现排红色红斑为宜。
3 一般病症每日1 次，急性病可每日2 次，6 一12 次为一疗程；慢性病12 一24 次为一疗程。（四）禁忌证及注意事项
1 ．恶性肿瘤有出血倾向者、肝硬化、心功能不全、活动性肺结核及任何原因引起的高热病人禁用。
2 ．防止烫伤，对皮肤知觉迟钝、瘫痕或缺血肢体者，应严密注意局部情况，必要时调整距离。3 ．治疗过程中如有疲乏无力、睡眠不好及头晕现象应停止治疗。
4 ．红外线照射对眼有损害作用，可引起视力障碍，因此进行治疗时必须保护眼睛。四、紫外线疗法
紫外线是一种光化学辐射线，为不可见光，其波长可分为三个波段① 波长为《 幻一320 脚，其生物作用弱，但有明显的色素沉着，能产生荧光反应，适于过敏性疾病及询楼病。② 波长为320 - 280 四，能调节机体代谢，增强免疫，刺激组织再生和上皮愈合过程。③ 波长为230 一150 脚，此波段可引起蛋白质和类脂体结构的变化，特别可作用于染色体，破坏其叶酸代谢，故对病毒与细菌有明显的杀灭或抑制其生长繁殖的作用。
（一）治疗作用
1 · 消炎、杀菌作用紫外线照射皮肤出皿红斑反应后，能加速局部的血液及淋巴循环，改善组织营养状况，新陈代谢旺盛，提高网状内皮细胞功能，加强机体防御功能，有明显的消炎作用。一定强度下的紫外线照射后，还能抑制甚至杀死细菌及病毒的生长。
2 ．止痛作用对神经系统有直接及反射作用。红斑反应可提高局部痛闹。
3 ．刺激生长作用紫外线红斑所产生的细胞分解产物（类组胺物质）是一种刺激生物的活性物质。能加强组织再生能力，促进伤口及溃疡面愈合。
4 ．免疫与脱敏作用照射后能使中枢神经的活动功能增强，机体的代谢功能提高，提高机体对毒性物质的抵抗能力以及组织的防御能力。多次照射有脱敏作用，因此对变态反应性疾病有治疗作用。
（三）适应证
1 ．外科疾病急慢性炎症、软组织损伤与溃疡、冻伤、烫伤、骨关节结核、结核性淋巴腺炎、褥疮等。
2 ．内科疾病慢性支气管炎、哮喘、慢性风湿性关节炎、骨软化、肌炎、肌痛等。
3 ．神经科疾病神经性疼痛、外科手术后末梢神经损伤、风湿性外伤性神经炎、神经性皮炎等。（四）照射方法
用紫外线灯，有全身照射、局部照射和体腔照射3 种方法。根据不同方法及照射部位，确定照射距离与剂量。
1 ．全身照射法成人分4 区照射，中心点分别在胸前、双膝、肩押间及双胸和双胭窝。儿童分前后两区照射，中心点分别在腹部和腰部，灯距50cm 。剂量从小到大递增，每日1 次，10 ? 2o 次为一疗程。
2 ．局部照射法按灯距30cm 时测得的平均生物剂量值计算治疗剂量。一般应待红斑反应基本消退后再行第二次照射，第二次剂量比第一次增加1 / 3 一1 / 2 。照射时灯要垂直对准治疗部位，不需要照射的部位必须用布巾遮盖严密。
3 ．体腔照射法用体腔紫外线灯进行。治疗时根据治疗部位选用合适的石英玻璃导子，放置

436 · 第三篇诊断治疗方法

到体腔内或窦道内进行照射治疗，照射膜剂量一般以用皮肤照生物剂量加1 一1 . 5 倍来计算。（五）禁忌证及注意事项
1 ．活动性肺结核，重症心、肝、肾功能障碍者，甲状腺功能亢进者，有出血倾向者禁用。2 ．红斑狼疮、急性泛发性湿疹、急性牛皮癣、光敏性皮炎，放疗后1 一3d 内不宜做紫外线治疗者应慎用。
3 ．照射时，病人及工作人员必须戴护目镜，经常接触需戴手套，室内要通风良好。

第二节电疗法

电疗法是应用电能作为治疗疾病的一种方法，每一种电能由于其物理性质不同，当它们作用于人体时，在组织中产生不同的物理化学过程，使机体产生特有的生理反应。现用于医疗上的电能有直流电、静电和交流电3 种。
一、直流电疗法
在电场作用下，自由电荷按一定方向有规律地移动，便形成了电流。金属导体内的自由电荷就是自由电子，液体内的自由电荷是阳、阴离子，气体在特殊情况下亦能成为导体，其自由电荷是阳、阴离子和电子。方向不变的电流是直流电。
（一）主要作用
1 ．离子浓度的改变通电后体内同时进行电解、电泳和电渗。在阴极下，由于一价金属离子的移动速度比二价金属离子的要快，Na ＋、K 十离子浓度相对比c 扩＋、M 梦＋大，并由于离子的移动使阴极下有碱性电解产物积聚导致蛋白质不易聚集而使细胞膜疏松，通透性增加。另外，由于K ＋能抑制胆碱醋酶的活性，使乙酞胆碱含量相对升高，组织兴奋性增强，传导性增加。阳极下则相反。当组织功能活动降低时，不强的直流电阴极能使之增高，相反不强的直流电阳极有降低兴奋性、达到镇静和减少渗出的作用。在感觉神经则表现为镇痛作用，所以针对神经炎，达到镇静和减少渗出的作用。在感觉神经则表现为镇痛作用，所以针对神经炎、神经痛和肌痛有较好的疗效。2 ．改善末梢循环使皮肤或末梢血管扩张，促进血液循环。直流电经汗腺导管排泄孔进人，沿着淋巴管和血管扩散，同时作用于感觉神经末梢和管壁上的许多感受器，经自主神经中枢反射（轴突反射和节段反射）到局部，使得毛细血管扩张。直流电引起血管扩张，还和皮肤受刺激后可释放组胺有关。另外，由于电解作用，体内的微量蛋白质分解引起组胺及血管活性肤等物质的释放。实验证明，在直流电作用后，皮肤中组胺的含量增加，阴极下升高更为明显。组胺要直接或通过轴突反射使小动脉舒张，并作用于毛细血管，使内皮细胞间隙加宽，血管通透性增高。由于直流电使血管舒张，促进血液循环，因而可加速代谢产物的排除，这有利于促使慢性炎症消散，疼痛减轻。直流电还可通过节段反射，使相应节段深部脏器的血液循环加强，从而达到治疗目的。还发现直流电对静脉血栓形成后的再通有一定的作用。
3 ，对组织的营养和代谢的影响直流电能促进局部血液循环和改变细胞膜的通透性，从而使局部组织营养改善，代谢过程加强。由于电解和电渗的作用，阴极下蛋白质易于分解，水分增加，细胞膜变疏松，通透性增加，致使物质经膜的交换增快，代谢加强。这有利于改善局部营养，加速代谢产物的排除。因此，可治疗营养不良性溃疡，促进神经再生、骨折愈合等。
4 ．神经系统的反应
( l ）对中枢神经系统的影响直流电对神经系统的作用是多方面的，因极性、刺激强度、持续时

第二十一章物理治疗· 437

间以及机体功能状态的不同，可引起兴奋或抑制甚至组织的功能完全停顿。实验证明，直流电作用于中枢神经时，可使机体内某些器官和组织的功能发生改变。
( 2 ）对自主神经的影响直流电能调节自主神经功能，使之趋于平衡。同时刺激皮肤感受器，经相应节段，到达自主神经高级中枢，并影响大脑皮质的功能，引起全身性反应。或通过节段反射机制而使远隔部位内脏组织发生功能改变，如促使血液循环加强，提高代谢，改善组织营养。( 3 ）对运动神经的影响应用连续平稳的直流电刺激，运动神经并无明显的反应，但在通、断电时则可引起所支配的骨骼肌的收缩，直流电强度改变的速度越快，受刺激的部分离子变化越大，则神经越易兴奋。故运动神经和肌肉组织的反应因直流电极性、电流强弱、通断电等变化而异。( 4 ）对感觉神经的影响直流电对皮肤感觉神经末梢有刺激作用，其密度和强度增加的速度不同，所发生的感觉在性质上和强度上亦各不相同。电流强度由弱到强，可出现蚁走感、针刺感、刺痛、灼痛等感觉，若变化过快，可引起明显的灼痛感，反之不然。随通电时间的延长，所引起的针刺感逐渐减弱，而出现轻微的温热感。身体不同部位的皮肤对直流电刺激敏感程度并不相同，这与皮肤的电阻神经末梢的丰富与否有关。
（二）适应证
1 ．末梢神经炎、臂丛神经炎、神经根炎、关节炎、周围神经炎等慢性炎症。
2 ．三叉神经痛、坐骨神经痛、肋间神经痛、功能性头痛、肌痛及肌痉挛等。
3 ．面神经麻痹、周围神经损伤、自主神经功能紊乱、神经官能症及术后瘫痕粘连等。（三）治疗方法
1 ．全身直流电疗法电极置于肩脚区，另外两个电极分别置于两侧胖肠肌部。
电极与衬垫：直流电通过导线、电极而作用于人体，导线需要有柔韧及良好的绝缘性。输出电压为50 一loomv ，电极用0 ．乃一0 . 5 ～厚的铅片制成。形态大小按治疗部位而定。衬垫用无色吸水性好的棉织品制成，厚度不少于Icm 。
2 ．局部直流电疗法电极可置于躯体或四肢两侧，也可以2 个电极放置在身体同一侧，多用于背部及四肢。
3 ．体腔直流电疗法特制电极置于阴道直肠等体腔，另一电极置于下腹部或腰能部。4 ．直流电离子导人法通过直流电将药物引入机体，可应用衬垫法、水槽法、体腔法等将药物导人体内。根据直流电场内同性电荷相斥、异性电荷相吸的原理，使药物离子通过完整的皮肤或粘膜导人人体。阳离子从阳极导入，反之亦然。皮肤汗腺导管排泄孔是药物离子导人人体的主要人口。可用衬垫法、水浴法、体腔法等。离子导人治疗常用药物有氯化钙、硫酸镁、硫酸铜、硫酸银、氯化钾、碘化钾、澳化钾、氯化钠、亚硫酸钠、磷酸钠、水杨酸钠、安息香酸钠、咖啡因、氨茶碱、盐酸婴粟碱、盐酸狄奥宁、磷酸组胺、苯海拉明、普鲁卡因、利多卡因、氯丙嗦、毒扁豆碱、新斯的明、加兰他敏、阿托品、嗅化六甲双胺、肾上腺素、妥拉苏林、麻黄碱、磺胺类药物、青霉素、链霉素、氯霉素、土霉素、新霉素、庆大霉素、对氨水杨酸、异烟脐、维生素B , （盐酸硫胺）、烟酸、维生素C 、谷氨酸钠、氢化考的松、促皮质素、透明质酸酶、结核菌素、黄连素、草乌总生物碱、延胡索乙素、钩藤总生物碱。直流电导人疗法具有提高药效、综合直流电和药物两者的作用效果以及神经反射治疗作用。目前很少单独应用直流电疗法，国内外广泛应用间动电流、半波正弦调制中频电流等低中频直流电作药物离子导入治疗。
5 ．剂量电流量以作用极的衬垫面积计算。一般电流强度，成人为0 . 05 一0 . 2 mA / c 时，并参考个体耐受性，最大不超过0 . 3 mA 厂c 扩，小儿一般为0 . 02 一o . 05n 认丫cmZ ，治疗时一般为巧一30 而n , 儿童不超过巧而n ，每日1 次，10 一20 次为一疗程。

438 · 第三篇诊断治疗方法

（四）禁忌证及注意事项
术后瘫痕粘连、血栓性静脉炎等。高热、恶病质、癌肿、急性湿疹、心力衰竭、有出血倾向和对直流电不能耐受者不用。

二、低频低压脉冲电疗法

（一）概述
电流强度和方向呈周期性变化的电流称为交流电。强度和方向在短促的时间间隔内迅速变换的电流为脉冲电流。利用频率较低（低于1 （洲）比）或电压较小的脉冲电流来治疗疾病即为低频低压脉冲电流疗法。由于这种电流对感觉与运动神经系统具有强刺激作用，又称为刺激电流疗法。常用的低频脉冲电疗法有感应电疗法、间动电疗法、超刺激疗法、神经肌肉电刺激疗法、电睡眠疗法和经皮神经电刺激疗法等。
（二）作用特点
① 兴奋神经肌肉组织：是各种低频脉冲电流的共性特点。哺乳类动物的运动神经的绝对不应期在Ilns 左右，因此频率在1 〕 阳凡以下的低频脉冲电流的每个脉冲都有可能引起一次运动反应。电刺激可以破坏膜的极化状态，因而能引起神经肌肉的兴奋，感应电、三角波、方波更适于作神经肌肉刺激治疗，但感应电仅适于治疗神经无变性的病例（如废用性肌萎缩）。② 改善局部血液循环：促进水肿吸收，以间动电流作用最显著。③ 镇痛作用：低频电的镇痛效果，间动电优于方波（超刺激），方波优于感应电。④ 镇静作用：以方波电流作用最好，其生理作用是刺激中枢神经引起大脑皮质的泛化性抑制，如电睡眠疗法。
（三）感应电疗法
感应电流又称法拉第电流，系由电磁感应原理产生的双相、不对称的低频脉冲电流。感应电选用频率为50 一100 比、脉宽为1 一Zrns ，持续时间较短，呈双相交替变化，离子移动亦随感应电流的频率而交替改变，通过组织时引起的电解作用较弱，尤其皮肤对这种电流电阻较小，很容易通过皮肤扩散到组织器官中。新感应电流由电子管或晶体管振荡电路产生，其波形类似传统感应电流的高尖部分而没有反向的低平部分。
（四）主要作用
1 ．对神经肌肉的作用感应电流波宽达0 . 03 一Ilns 时，可兴奋正常的运动神经或肌肉，产生节律性收缩，可促进肢体的静脉和淋巴回流，改善局部血液循环和组织营养，促进神经再生，肌肉纤维体积增大，同时向中枢神经传递冲动，改善神经系统功能状态。在神经受压迫或挫伤时，虽然神经本身并无断裂和变性，但可影响来自大脑的冲动传导到所支配的肌肉。感应电流刺激暂时丧失随意运动的肌肉，使之发生被动收缩，使代谢增强，从而防止肌肉萎缩。对已出现的肌萎缩或由于损伤、发炎等引起的疼痛，反射性地抑制有关脊髓节段的前角细胞，妨碍了冲动的传导而影响肌肉收缩，感应电流可使之恢复正常功能。但对完全丧失神经支配的肌肉无作用。
2 ．对感觉神经作用感应电流可刺激感觉神经末梢，帮助知觉恢复。小量的感应电流可降低感觉兴奋性，解除皮肤神经疼痛。
3 ．对自主神经作用兴奋自主神经，提高周围血管紧张度，刺激自主神经支配的平滑肌，提高其张力并使之收缩，同时可使肌肉内血管扩张，促进静脉和淋巴回流。
（五）治疗方法
操作方法基本与直流电疗法相似。由于感应电无明显的电解作用，衬垫厚度可在1 cm 以下。申，极分片状电极、手柄电极和碾式电极。主要有单极刺激法、肌群刺激法、神经传导刺激法、活动刺

第二十一章物理治疗· 439

激法和穴位刺激法。
（六）适应证
1 ．废用性萎缩，下运动神经元部分损害后的弛缓性麻痹（对感应电有反应者）、声带、眼睑、膀胧和肛门括约肌松弛，胃下垂，弛缓性便秘，胆道蛔虫症，肌无力等。
2 ．手术后及损伤后的知觉障碍、皮肤神经痛等。
3 ．兴奋性神经衰弱、庶病性麻痹和腰肌扭伤后的肌紧张。
4 ．软组织粘连。
（七）禁忌证
急性炎症、化脓性疾患、痉挛性麻痹、出血性疾患。

三、间动电疗法

（一）概述
将经过半波或全波整流的低频正弦电流叠加在直流电基础上，就称为间动电流。用于临床治疗即为间动电疗法。常用的间动电流有6 种：疏波，止痛，可治疗肌肉及血管痉挛性疼痛；密波，有止痛、促进局部血液循环，降低肌肉的张力，用于治疗扭伤、挫伤和关节痛、神经痛以及局部循环营养不良；间升波，临床用于肌痛、关节痛和神经痛；断续波，对神经肌肉有明显的刺激作用，使正常支配的肌肉呈强直收缩，用于锻炼废用性萎缩的肌肉；起伏波，与前者相似，但刺激作用小。作用特点：① 有直流电及低频脉冲电流的双重和协同作用。② 电流强度大、作用深在，克服了单一低频脉冲电流作用表浅和电流强度小的弱点。③ 具有明显的止痛、改善外周循环、消除水肿及刺激神经肌肉等作用。
（二）主要作用
1 ．止痛作用间动电止痛作用明显，效果优于直流电和感应电。其即时止痛作用有以下学说。① 掩盖效应：即在神经系统内部，由于传人一种新的冲动而使原有刺激引起的兴奋受到干扰的现象。间动电流中直流成分所引起的紧张，感觉神经受刺激产生麻感和正弦电流刺激运动神经引起的肌肉颤动感，并通过轴突反射引起局部皮肤充血，均为适宜的刺激。这些刺激进人疼痛的传导环路，感觉和运动神经受到抑制，造成痛觉的传导抑制或中断，并使痛闭升高，从而达到止痛作用。② 闸门假说：外周神经中的粗纤维主要传导非痛性感觉，细纤维主要传导痛觉。粗纤维的兴奋阂低，传导速度快，兴奋的同时使脊髓后角的胶质细胞兴奋，使痛觉冲动难于传人（闸门关闭），因此粗纤维兴奋可产生止痛作用。颤动、摩擦等刺激都是易于使粗纤维兴奋的适宜刺激。此外，正弦波动成分同时作用于中枢连接部位，也可抑制疼痛。在间动电流作用后数小时，由于局部血循环的好转，使神经纤维间水肿得以消除，组织营养改善，从而获得较持久的止痛效果。
2 ．促进周围血液循环间动电流有明显的促进周围血液循环的作用。由于间动电流抑制交感神经，并使电流通过处的组织蛋白发生微量变性分解形成血管活性肤等物质，因而在间动电流作用停止后，尚有改善局部血液循环和后期的止痛作用。临床治疗后常见局部皮肤发红充血。临床研究发现，间动电流治疗动脉内膜炎和动脉硬化后均有供血量增加，与其他阻断交感神经的治疗效果类似；若电极置于星状神经节上，可使上肢供血量增加4D ％。这些都说明间动电流的扩张血管作用与降低交感神经的兴奋性以及引起的轴突反射有关。
3 ．调节神经肌肉组织的紧张度因电流对神经肌肉组织的刺激性与电流强度在单位时间内的变化速度有关，故整流后的正弦电流刺激作用大于未整流的正弦电流，而只有强度不断变化的电流才能刺激神经肌肉组织引起肌肉收缩。间动电流每个正弦半波的宽度为10ms ，对兴奋神经肌肉来

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