软组织松解术治疗陈旧性跟骨骨折后遗痛

陈旧性跟骨骨折常后遗疼痛，临床上并不少见。本文指的是波及距下关节引起跟骨结节关节角（简称Boehler 角）变化的一种最为严重的陈旧性跟骨骨折。1973 年起，作者应用踩关节周围软组织松解手术治疗这类骨折共2 注病例，取得满意的远期疗效，现报告如F 。

l 庙床资料

（一）一般资料
男14 例，女7 例。年龄23 一78 岁，平均47 . 62 岁。伤程4 个月一2 年以上。左侧8 例，右侧10 例，双侧3 例，共24 个躁。全部病例均有自高处坠（跌）下足跟着地的外伤史。骨折类型全属波及距下关节引起BOehler 角变化的陈旧性跟骨骨折。
（二）既往息诊处理情况
经外院治疗者12 例，共15 个躁。其中Boehler 角有不同程度的变小，消失或变负者共14 个踩，均未作骨折复位而只作石膏外固定治疗，故残留躁痛；1 个躁属Boehlor 角消失者用中药外敷治疗无效，1 年后外院再行三关节融合术，症象也未改善。本院治疗者9 例，共9 个躁，其中Boehler 角变小1 例，因属开放性骨折，故在急诊处理中仅作清创术、创口缝合和石膏外固定而放弃骨折复位治疗；Boe 】 ：ler 角变小3 例，因病人不接受骨折的复位和内固定治疗而只作石膏外固定处理；勘ehle ：角消失或变负5 例，均在传导麻醉下行长斯氏钉撬拨复位、短斯氏钉内固定、Boehler 跟骨夹挤夹和尤垫小腿管形石膏外固定，虽则骨折达到接近解剖复位的要求，确实固定足够的时间和有系统的功能锻炼，但骨折愈合后仍残留严重的踩痛。本组病例均经针刺、推拿、理疗、氢泼尼松局封、中西药物内服、外敷、薰、洗等久治无效。（三）临床表现
患足多浮肿。疼痛位于跺关节周围，但以内外跺后下方最突出：仅3 例属单独的严重外躁后下方痛。内（外）躁后方痛向下传导可引出跟底内矽卜）侧边缘痛；如果内外侧痛同时并存，则两者向下的传导痛常集中于跟底中部，引出跟底痛（n 个蹂），致足跟不能着地荷重，影响站立和行走。内（外）躁后下方痛向前传导可引出内（外）蹂前方痛（3 个躁〕 ；如果内外躁向前的传导痛同时并存，则两者也常集中为前足痛和趾痛，影响其功能摊个躁）。无跟底痛的躁关节周围软组织损害病例，其前足常因躁痛严重而不敢踞地，需用足跟荷重。内（外）躁后下方痛可沿胫骨后肌（排骨肌）健向上传导，引出小腿后方深层疼痛（小腿外侧酸痛）。内外躁后下方痛也会向后传导，引出躁后方痛，此痛可沿跟健向上传导，引出排肠肌

241

腹不适、酸胀、疼痛或抽搐等症象，有时可影响到胭窝。跟骨骨折愈合后视畸形的轻重而出现不同程度的足弓下垂，严重者因纵弓、横弓完全下垂和跟骨外翻形成典型的创伤性平踌足：_ L 述的躁痛、足痛以及跟骨畸形均会影响患足功能。有的多站、多走疼痛增剧，出现跋行步伐；有的不能自主性站立或行走。畸形特别严重者，如跟骨粉碎性骨折畸形愈合的病例由于Boehle ：角过度变负致站立时足跟无法与地面接触，需用跟垫垫高；因痛不能荷重，需双拐支撑勉强缓慢移行。
（四）诊断
本组24 个躁均作常规的跟骨轴位和躁关节侧位X 线摄片，必要时加摄斜位片，提示全部病例的跟骨骨折已骨性愈合，距下关节面不规则或呈严重紊乱，患足诸骨均呈不同程度的缺钙现象二除经本院斯氏钉撬拨和内固定的5 个躁其骨性愈合达到接近解剖位置以外，其余19 个跺在轴位片上提示跟骨两侧膨出增宽和侧位片上Boehler 角有不同程度的变小（17 个躁）、消失（3 个蹊）或变负（4 个躁）。全部病例结合上述的X 线表现再根据内躁后下方（胫骨后肌腿鞘）、外躁后下方（朋卜骨肌总键鞘）、跄骨窦（脂肪垫）、躁前〔 关节囊附着处）和蹂后（脂肪垫）等软组织损害性压痛点的阳性体征作出陈旧性跟骨骨折合并躁关节周围软组织损害的诊断。
（五）治疗
本组病例均根据压痛点所在部位施行躁关节周围软组织松解手术，计外躁后万方软组织结合附骨窦脂肪垫的松解术3 个躁；内外躁软组织松解术21 个踩，其中结合跄骨窦脂肪垫松解术12 个躁，未结合跄骨窦脂肪垫手术7 个躁，后期补行附骨窦脂肪垫银质针针刺治疗1 个躁和棵后脂肪垫松解术结合蹂前方关节囊松解术1 个躁。全部病例术后症象消失或缓解。1 986 年6 一12 月间随访，计治愈16 个躁（66 67 % ) ，显效6 个躁（25 环），有效2 个躁（8 . 33 夕（) , 治愈显效率达91 . 67 荡。显效组6 例均为内外躁后下方软组织松解术病例，当气候改变时或过度劳累后常出现外躁前方、棵后方或躁前方酸胀不适等反应，但休．息后即消失。压痛点多在跄骨窦脂肪垫、躁后脂肪垫、躁前方关节囊附着处，因症象极轻，不需处理。有效组2 例中，l 例为内外踩后下方软组织松解术后遗外躁前方痛，经附骨窦银质针针刺而消除症象：另1 例为内外躁后下方软组织松解术后遗外躁前方痛和躁后方痛，经补行附骨窦脂肪垫结合躁后脂肪垫的松解术获得治愈。从而使手术补课后的最后疗效提高为治愈18 个躁（75 % ）和显效6 个踩（25 肠），治愈显效率达10 。％。
本组病例无手术并发症，无切口感染，观察时间最长15 年10 个月，最短4 年，’砰均为9 · 01 年。远期疗效满意。
〔 六）疗效评定标准
治愈：疼痛完全消失，从事原工作，未复发，无后遗症。显效：疼痛消失，平时无症象，仅在气候变化时或劳累后出现踩部酸胀、乏力等感觉，能从事原工作。有效：经常性痛，但较术前减轻，能坚持原工作。无效：一症象和功能均无改善，与术前相同。

二、典型病例

例l ：李义德，男，62 岁，退休工人。n 个月前高处坠下发生左跟骨骨折nX 线提示Boehler 角变小，外院作石膏外固定3 个月，拆除后残留左外躁后下方痛，逐渐加重，影川石了走，不

242

能〔 作，久治未愈，来我院治疗．口检查：左外躁后下方徘骨肌键鞘压痛敏感。躁内翻位引出外躁痛增重，外翻位内躁无痛。诊断为左陈旧性跟骨骨折合并外棵后下方软组织损害。1 977 年2 月17 日局麻下行左外躁后下方软组织松解术和小腿石膏外固定，2 周后拆除，症象消失口10 年10 个月后复查，疗效属治愈。
例2 ．裴x 良，男，30 岁，体育教师。半年前自高处坠’厂发生右跟骨骨折。外院石膏外固定l 个月，拆除后，躁痛和跟底痛未减，影响行走和生活。久治未愈，转来我院。检查：X