软组织松解术治疗陈旧性跟骨骨折后遗痛
陈旧性跟骨骨折常后遗疼痛，临床上并不少见。本文指的是波及距下关节引起跟骨结节关节角（简称Boehler 角）变化的一种最为严重的陈旧性跟骨骨折。1973 年起，作者应用踩关节周围软组织松解手术治疗这类骨折共2 注病例，取得满意的远期疗效，现报告如F 。
l 庙床资料
（一）一般资料
男14 例，女7 例。年龄23 一78 岁，平均47 . 62 岁。伤程4 个月一2 年以上。左侧8 例，右侧10 例，双侧3 例，共24 个躁。全部病例均有自高处坠（跌）下足跟着地的外伤史。骨折类型全属波及距下关节引起BOehler 角变化的陈旧性跟骨骨折。
（二）既往息诊处理情况
经外院治疗者12 例，共15 个躁。其中Boehler 角有不同程度的变小，消失或变负者共14 个踩，均未作骨折复位而只作石膏外固定治疗，故残留躁痛；1 个躁属Boehlor 角消失者用中药外敷治疗无效，1 年后外院再行三关节融合术，症象也未改善。本院治疗者9 例，共9 个躁，其中Boehler 角变小1 例，因属开放性骨折，故在急诊处理中仅作清创术、创口缝合和石膏外固定而放弃骨折复位治疗；Boe 】 ：ler 角变小3 例，因病人不接受骨折的复位和内固定治疗而只作石膏外固定处理；勘ehle ：角消失或变负5 例，均在传导麻醉下行长斯氏钉撬拨复位、短斯氏钉内固定、Boehler 跟骨夹挤夹和尤垫小腿管形石膏外固定，虽则骨折达到接近解剖复位的要求，确实固定足够的时间和有系统的功能锻炼，但骨折愈合后仍残留严重的踩痛。本组病例均经针刺、推拿、理疗、氢泼尼松局封、中西药物内服、外敷、薰、洗等久治无效。（三）临床表现
患足多浮肿。疼痛位于跺关节周围，但以内外跺后下方最突出：仅3 例属单独的严重外躁后下方痛。内（外）躁后方痛向下传导可引出跟底内矽卜）侧边缘痛；如果内外侧痛同时并存，则两者向下的传导痛常集中于跟底中部，引出跟底痛（n 个蹂），致足跟不能着地荷重，影响站立和行走。内（外）躁后下方痛向前传导可引出内（外）蹂前方痛（3 个躁〕 ；如果内外躁向前的传导痛同时并存，则两者也常集中为前足痛和趾痛，影响其功能摊个躁）。无跟底痛的躁关节周围软组织损害病例，其前足常因躁痛严重而不敢踞地，需用足跟荷重。内（外）躁后下方痛可沿胫骨后肌（排骨肌）健向上传导，引出小腿后方深层疼痛（小腿外侧酸痛）。内外躁后下方痛也会向后传导，引出躁后方痛，此痛可沿跟健向上传导，引出排肠肌
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腹不适、酸胀、疼痛或抽搐等症象，有时可影响到胭窝。跟骨骨折愈合后视畸形的轻重而出现不同程度的足弓下垂，严重者因纵弓、横弓完全下垂和跟骨外翻形成典型的创伤性平踌足：_ L 述的躁痛、足痛以及跟骨畸形均会影响患足功能。有的多站、多走疼痛增剧，出现跋行步伐；有的不能自主性站立或行走。畸形特别严重者，如跟骨粉碎性骨折畸形愈合的病例由于Boehle ：角过度变负致站立时足跟无法与地面接触，需用跟垫垫高；因痛不能荷重，需双拐支撑勉强缓慢移行。
（四）诊断
本组24 个躁均作常规的跟骨轴位和躁关节侧位X 线摄片，必要时加摄斜位片，提示全部病例的跟骨骨折已骨性愈合，距下关节面不规则或呈严重紊乱，患足诸骨均呈不同程度的缺钙现象二除经本院斯氏钉撬拨和内固定的5 个躁其骨性愈合达到接近解剖位置以外，其余19 个跺在轴位片上提示跟骨两侧膨出增宽和侧位片上Boehler 角有不同程度的变小（17 个躁）、消失（3 个蹊）或变负（4 个躁）。全部病例结合上述的X 线表现再根据内躁后下方（胫骨后肌腿鞘）、外躁后下方（朋卜骨肌总键鞘）、跄骨窦（脂肪垫）、躁前〔 关节囊附着处）和蹂后（脂肪垫）等软组织损害性压痛点的阳性体征作出陈旧性跟骨骨折合并躁关节周围软组织损害的诊断。
（五）治疗
本组病例均根据压痛点所在部位施行躁关节周围软组织松解手术，计外躁后万方软组织结合附骨窦脂肪垫的松解术3 个躁；内外躁软组织松解术21 个踩，其中结合跄骨窦脂肪垫松解术12 个躁，未结合跄骨窦脂肪垫手术7 个躁，后期补行附骨窦脂肪垫银质针针刺治疗1 个躁和棵后脂肪垫松解术结合蹂前方关节囊松解术1 个躁。全部病例术后症象消失或缓解。1 986 年6 一12 月间随访，计治愈16 个躁（66 67 % ) ，显效6 个躁（25 环），有效2 个躁（8 . 33 夕（) , 治愈显效率达91 . 67 荡。显效组6 例均为内外躁后下方软组织松解术病例，当气候改变时或过度劳累后常出现外躁前方、棵后方或躁前方酸胀不适等反应，但休．息后即消失。压痛点多在跄骨窦脂肪垫、躁后脂肪垫、躁前方关节囊附着处，因症象极轻，不需处理。有效组2 例中，l 例为内外踩后下方软组织松解术后遗外躁前方痛，经附骨窦银质针针刺而消除症象：另1 例为内外躁后下方软组织松解术后遗外躁前方痛和躁后方痛，经补行附骨窦脂肪垫结合躁后脂肪垫的松解术获得治愈。从而使手术补课后的最后疗效提高为治愈18 个躁（75 % ）和显效6 个踩（25 肠），治愈显效率达10 。％。
本组病例无手术并发症，无切口感染，观察时间最长15 年10 个月，最短4 年，’砰均为9 · 01 年。远期疗效满意。
〔 六）疗效评定标准
治愈：疼痛完全消失，从事原工作，未复发，无后遗症。显效：疼痛消失，平时无症象，仅在气候变化时或劳累后出现踩部酸胀、乏力等感觉，能从事原工作。有效：经常性痛，但较术前减轻，能坚持原工作。无效：一症象和功能均无改善，与术前相同。
二、典型病例
例l ：李义德，男，62 岁，退休工人。n 个月前高处坠下发生左跟骨骨折nX 线提示Boehler 角变小，外院作石膏外固定3 个月，拆除后残留左外躁后下方痛，逐渐加重，影川石了走，不
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能〔 作，久治未愈，来我院治疗．口检查：左外躁后下方徘骨肌键鞘压痛敏感。躁内翻位引出外躁痛增重，外翻位内躁无痛。诊断为左陈旧性跟骨骨折合并外棵后下方软组织损害。1 977 年2 月17 日局麻下行左外躁后下方软组织松解术和小腿石膏外固定，2 周后拆除，症象消失口10 年10 个月后复查，疗效属治愈。
例2 ．裴x 良，男，30 岁，体育教师。半年前自高处坠’厂发生右跟骨骨折。外院石膏外固定l 个月，拆除后，躁痛和跟底痛未减，影响行走和生活。久治未愈，转来我院。检查：X 线片提示Roehler 角变小和跟骨向两侧膨出增宽；左内外跟后下方的胫骨后肌键鞘和膝骨肌总键鞘压痛敏感。诊断为左陈旧性跟骨骨折合并内外跟后下方软组织损害。1977 年3 月23 口局麻下行左内外躁后下方软组积松解术和小腿石膏外固定，2 周后拆除，症象消失。11 年9 个月复查，疗效属治愈。
例3 ：吴x 林，男，52 岁，教师。8 个月前自高处坠下发生双跟骨粉碎性骨折。X 线提示氏。hle ：角均极度变负和跟骨向两侧膨出移位严重。外省有关医院仅作石膏外固定。3 个月拆除再X 线摄片，提示骨拆骨性愈合畸形严重。但仍残留双躁痛，不能多站，站立时足跟不能与地面直接接触，需用跟垫垫高和双拐支撑，缓慢移行。1 977 年12 月间笔者在昆明讲学时被邀会诊，查得双内外躁后下方胫骨后肌健鞘，胖骨肌总健鞘和跄骨窦脂肪垫压痛敏感。诊断为双陈旧性跟骨骨折合并躁关节周围软组织损害。同月12 日局麻下行双内外躁后下方软组织松解术结合附骨窦脂肪垫松解术和小腿石膏外固定，2 周后拆除，疼痛消失，能丢拐快跑或起跳。但因Boehler 角明显变负，足跟与地面的距离仍需跟垫垫高矫正。1982 年魂月笔者去昆明复查，疗效属治愈。
例4 ：夏K 娣，女，59 岁，退休工人。2 年前高处跌下发生左跟骨骨折。X 线提示BOehler 角轻度变小。病人不接受撬拨复位，故仅作小腿石膏外固定。3 个月后拆除，X 线片提示骨折已骨性愈合，畸形不重。但仍有躁痛，逐步增重，影响行走和生活。左内外躁后下方胫骨后肌键鞘和排骨肌总键鞘压痛敏感口诊断为左陈旧性跟骨骨折合并躁关节周围软组织损害。1984 年4 月14 日局麻下行左内外踩后厂方软组织松解术，2 周拆除石膏，症象减轻。4 年后复查，残留外躁前方痛和踩后方痛，疗效属有效。1988 年4 月12 日局麻下补行左跄骨窦脂肪垫和躁后脂肪垫的松解术，症象消失。8 个月后再复查，疗效提高为治愈。
三、讨论
高处坠（跌）下足跟着地的压缩作用可引起跟骨骨折。骨折类型较多，简略地叮分为不波及距下关节与波及距下关节两大类型。前者的跟骨骨折因无Boehler 角改变，治疗卜并不困难：后者的跟骨骨折因有BOehlor 角变化，其骨折线涉及或损毁跟骨的距下关节面，骨折变位导致Boehle ，角发生变化以及骨折块向两侧膨出移位等情况，会给治疗带来复杂性。这类波及距F 关节的跟骨骨折治疗原则的重点除恢复距下关节的对位关系和BOehler 角以外，还要纠正跟骨骨折块向两侧的影出移位。如果对新鲜跟骨骨折一期施行长斯氏钉撬拨复位和短斯氏钉内同定以力争满意的Boehler 角，应用Boehler 跟骨夹纠正骨折块的侧方膨出变位，再加以无垫小腿管形石膏外固定和装置步行铁蹬进行徒手行走的功能锻炼，则可保证骨折在理想的位置上骨性愈合口在近40 年中，经本院如此正规治疗的大量跟骨骨析病例多收到满意的治疗效果，很少有后遗症发生。如果不及时争取骨折一期复位和固定或放弃复位而只作石膏外固
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定，则口后骨折畸形愈合是势所难免的。由于跟骨在足部整体功能上具有重要作用，即使最轻的畸形也会在一定程度上影响足部功能。因此，跟骨骨折力求达到解剖或接近解剖的整复位置和正确的足够长时间的骨折固定，是保证良好的足部功能和减少后遗疼痛的重要措施。其次，陈旧性跟骨骨折的后遗疼痛，按传统概念认为是破损和变位的距下关节骨性愈合后会产生距下关节创伤性关节炎的结果，因此对晚期症象严重、荷重困难者采用距下关节乃至三关节融合术是常规的治疗手段。但手术疗效并非例例满意，术后因躁痛影响工作者临床中经常遇到。所以探索陈旧性跟骨骨折后遗痛的治疗这个研究课题，仍属骨科界的当务之急口自从软组织外科学间世以后，我们对上述传统概念有如厂的新认识。众所周知，跟骨骨折时必附带躁关节周围软组织损伤。这种骨组织和软组织的破坏会导致出血，其血肿和坏死组织的分解会产生躁关节周围软组织的无菌性炎症病变。如果骨折复位后在正确的和足够长时间的固定下这种炎症病变多会自行消失。如果治疗不当（特别是骨折对位不正）或损伤严重，则骨折愈合后仍会在软组织中残留炎症的病理基础，其无菌性炎症的化学性刺激作用于踩部韧带、腿鞘、肌健、脂肪垫等处的神经末梢，就会发生疼痛。距下关节的软骨区无神经感觉纤维存在即使出现创伤性骨关节变化，也不会引起疼痛。所以本病的治疗原则仍与腰椎滑脱症、髓关节骨关节病、股骨头缺血性坏死等疼痛一样，也不处理骨骼畸形，仅切开、剥离、游离躁关节周围的韧带、键鞘、肌健、脂肪垫等病变组织。通过手术松解阻断了该处神经末梢对无菌性炎症化学性刺激的传导，达到无痛。综上所述，可以明确跟骨畸形只是躁关节功能障碍的原发因素，而不是疼痛的原发因素；疼痛仍来源于躁关节周围软组织无菌性炎症的病变组织口有关这一新的认识，通过本文的临床实践的验证，是完全符合客观实践的，为此我们把此提供给疼痛理论研究工作者作参考。此外裸关节周围软组织松解术治疗陈旧性跟骨骨折后遗痛的疗效远较距下关节或三关节融合术优越得多，且操作简单，容易掌握，出血极少，疗效保证。这一新的治疗方法可在临床上推广应用。
宣奎人姚德明赵龙海（原载全国中西医结合软组织疼痛学术会议论文汇编（上海）1989 ; 63 ～弱）
软组织松解术治疗三关节融合术后遗严重跺痛
三关节融合术是一富有成效的足部矫形手术。通过切除距下关节、跟散关节和距舟关节使3 骨融合一体，为矫正先天性、创伤性或儿麻后遗的足内翻、足外翻、足下垂等畸形和重建肢体功能作出重大贡献。但是临床上仍有部分病例术后残留或轻或重的躁痛，严重者影响工作和生活，成为骨科界觅需解决的问题。1975 年起，笔者应用躁关节周围软组织松解手术治疗10 例三关节融合术后遗严重躁痛，取得满意的远期疗效．兹报告如下。
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一、临床资料
（一）一般资料
男2 例，女8 例。年龄刽一43 岁，平均27 . 6 岁。工人8 例，职员2 例。左侧2 例，右侧8 例。外伤后遗跺痛1 例，陈旧性跟骨骨折后遗跺痛1 例和儿麻后遗疼痛8 例（下垂足2 例，马蹄足2 例和马蹄内翻足4 例）。除1 例马蹄足和2 例马蹄内翻足由本院施行三关节融合术外，其余7 例均由外院行相同手术，全部的畸形足均达到理想的矫正要求。术后病程5 个月～11 年，平均4 . 18 年。本组10 便的术后残留痛，经针刺、推拿、理疗、氢泼尼松局封、中西药物内服、外敷，薰、洗等多种非手术疗法医治无效，因失却工作能力或生活能力而要求进一步手术治疗。
〔 二）症象和体征
患跺多呈肿胀。疼痛在跺关节周围，但以内外躁后卜方明显。有的合并跟底痛，致足跟不能着地荷重，出现跋行步态；严重者需扶拐支撑，勉强行走。压痛点位于内躁后卜方胫骨后肌膜鞘、外蹂后下方胖骨肌总健鞘、棵前关节囊附着处和踩后脂肪垫等处。跄骨窦脂肪垫由于三关节手术中早作切除，故不再现疼痛和压痛。
（三）‘诊断
作躁关节正侧位X 线摄片，观察有无缺血性骨坏死、假关节形成或其它骨性疾患。然后根据压痛点的阳性体征决定躁关节周围软组织损害的诊断。
（四）治疗
皮内麻醉下施行内外躁后盯方软组织松解手术。术中触压和切开未被麻醉的胫骨后叽或膝骨长短肌的键鞘可引出敏感的疼痛；游离肌键周围附着的炎性粘连结缔组织，则疼痛更剧；松解后触压这些原有疼痛的软组织却再无症象引出。此时患足感觉轻松舒服，前足用力踩时无痛引出，说明手术松解彻底，可缝合创口和小腿管形石膏外固定。2 周拆除，症象明显缓解。1985 年6 一12 月间复查，计治愈6 例（60 % ）、显效3 例（30 % ）、有效l 例（10 % ) ，无无效病例，治愈显效率占叨％。显效组3 例，平时无症象，但当天气改变时或过度劳累后会出现躁前方（2 例）和躁后方（1 例）的酸胀、乏力感，休息即好转口系躁前关节囊附着处和躁后脂肪垫的损害所引起。因症象极轻，不需处理。有效组1 例为躁前和躁后两处软组织损害并存，弓｝出棵前方痛和躁后方痛，压痛．点强刺激推拿可使症象明显缓解，嘱其症象严重时再手术补课。
本组无手术并发症，无切口感染，观察时间最长13 沁年，最短5 玛年，平均9 ．弱年，远期疗效满意。
（五）疗效评定标准
治愈：疼痛完全消失，从事原工作，未复发，无后遗症。显效：疼痛消失，' l 乙时无症象，，仅在气候改变时或劳累后出现躁部酸胀、乏力等感觉，能从事原工作。有效：经常性痛，但较术前减轻，能坚持原工作。无效：症象和功能均无改善，与术前相同。
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二、典型病例
例1 ：曹x 泽，男，30 岁，职员。3 岁时小儿麻痹后遗右马蹄内翻足。1975 年5 月12 日我院行右三关节融合术和小腿石膏外固定。3 个月拆除，畸形完全矫正。但仍残留躁痛，跟底痛，足跟不能着地，需扶拐跋行。右内外踩后下方软组织压痛敏感。诊断为右躁关节周围软组织损害。1975 年10 月18 日行右内外躁后下方软组织松解术，2 周拆除石膏，症象消失。13 年2 个月后复查，疗效属治愈。
例2 ：秦x 花，女，21 岁，工人。3 岁时患小儿麻痹症，后遗右马蹄内翻足。1973 年外院行右三关节融合术，畸形完全矫正。残留右躁隐痛，能坚持工作。不久，疼痛逐渐加剧，影响行走，转来我院治疗。右内外踩后下方软组织压痛敏感。诊断为右躁关节周围软组织损害。1978 年4 月15 日行右内外躁后下方软组织松解术，2 周拆除石膏，症象消失。10 年8 个月后复查，疗效属治愈。
例3 ：聂x 彬，女，21 岁，工人。2 岁时因小儿麻痹症后遗马蹄内翻足。8 岁时曾在外院行两侧肌健移植手术，畸形均未完全矫正，行走不便，且有躁痛。1976 年11 月16 日在我院行左三关节融合术，3 个月拆除石膏畸形完全矫正，躁痛消失，行走方便。因左膝前下方痛明显突出，遂于1977 年6 月4 日补行左殡下脂肪垫松解术，膝痛也消失。由于左侧手术疗效优越，在病人的主动要求下，于1977 年n 月23 日再行右三关节融合术，畸形完全矫正，但1 年多后出现右躁痛。右内外躁后下方软组织压痛敏感。诊断为右躁关节周围软组织损害。1988 年12 月行右内外躁后下方软组织松解术。2 周拆除石膏，症象消失。8 年后复查，疗效属治愈。
例4 ：黄x 敏，男，25 岁，工人。小儿麻痹症后遗右马蹄足。1975 年本院施行右三关节固定术。3 个月拆除石膏，畸形完全矫正，但行走时出现右躁痛，足跟不敢着地，只能前足路起跋行，症象逐渐增重。右内外躁后下方软组织压痛敏感。诊断为右踩关节周围软组织损害。1981 年8 月3 日行右内外跺后下方软组织松解术。2 周拆除石膏，症象消失。7 年半后复查，疗效属治愈。
三、讨论
传统概念认为，三关节融合术后遗跺痛的发生原因可概括为下列3 点。① 距骨体的缺血性坏死。距骨的血供本来就很少，距骨头和颈的大部分被切除后，影响血循环。如果出现此并发症而早期荷重，则跺关节会继发退行性病变，引起疼痛。② 踩关节退行性关节炎。手术使原来分散在跄骨各关节的许多微小的内翻、外翻的牵拉应力和旋转应力均集中到躁关节。日久约有半数病人出现此并发症，使躁关节疼痛和活动限制。③ 假关节形成。绝大多数发生在距舟关节，主要与骨的两切面接触不良，对位不佳或固定时间不足等有关。手术后遗的躁痛大都由此并发症引起口我们对本组10 病例的长期观察中，既无距骨体缺血性坏死发现，也无距舟关节的假关节形成见到，因此其手术后遗的躁痛与这些并发症无关。故对躁关节退行性关节炎引起疼痛的理论，恐需深入探讨。因为以软组织外科学的观点来看，所谓的退行性关节炎，其骨质增生的机械因素是会引起关节活动障碍的，但它决非疼痛的原发因素。通过本
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组病例的临床实践的验证，疼痛来源于躁关节周围病变软组织无菌性炎症的化学性刺激。这种刺激作用于踩部韧带、键鞘、肌健、关节囊，脂肪垫等附着处或所在部位的神经末梢．才引起疼痛。软组织松解术中切痕、切开、切断、分离、剥离、游离等操作在放松病变软组织的同时，也切断了所有神经末梢，从而阻断了疼痛的传导，达到无痛。本组病例虽少，但其远期疗效足可证明这一客观现象。为此我们应该重新认识对骨组织的退行性关节炎或骨骼畸形等引起三关节融合术后遗跺痛的传统论据。
宣赞人法国贤赵龙海（原载全国中西医结合软组织疼痛学术会议论文汇编（上海）1989 ; 7 。～71 )
